滑膜肉瘤

在我們的認(rèn)知里，惡性腫瘤往往好發(fā)于中老年人。然而有一些惡性腫瘤偏偏好發(fā)于年輕人，甚至是兒童，滑膜肉瘤就是其中之一。說到滑膜肉瘤，相信很多人對它都是陌生的。滑膜肉瘤上一次出現(xiàn)在大眾的視線中，還是2016年發(fā)生的“魏則西事件”，其中的主人公魏則西所患的，就是滑膜肉瘤，最終他也是被這種惡性腫瘤奪去了僅22歲的年輕生命?；と饬龅降资鞘裁?？滑膜肉瘤是一種罕見的間充質(zhì)來源的惡性腫瘤，在任何組織中都有可能發(fā)生，常見于軟組織，通常發(fā)生于四肢和軀干的關(guān)節(jié)周圍?；と饬龅慕M織來源是未知的。曾經(jīng)有一段時間，人們認(rèn)為它來源于關(guān)節(jié)滑膜細胞，并因此命名，但隨后又發(fā)現(xiàn)它實際上與滑膜組織無關(guān)?；と饬隹梢园l(fā)生于任何年齡段，但發(fā)病高峰為15~30歲。為什么會出現(xiàn)滑膜肉瘤？滑膜肉瘤最常發(fā)生于四肢和軀干，也有少數(shù)發(fā)生于頭頸部、心臟、肺部和胸膜、腹膜后腔和縱隔、胃部、腎臟?；と饬鲈谠缙谕ǔ]有明顯癥狀，因而容易被忽略。隨著腫瘤的生長，可能會出現(xiàn)與關(guān)節(jié)炎或滑囊炎相似的癥狀：位于深處的腫脹或腫塊，有時會伴有疼痛。另外有事還會出現(xiàn)腿、手臂、手或腳的活動不便，甚至跛行。在兒童或青少年中，與骨骼和關(guān)節(jié)相關(guān)的疼痛經(jīng)常被誤認(rèn)為“生長痛”，但生長痛多是發(fā)生在雙側(cè)的對稱性疼痛，而病理性的疼痛則往往是單側(cè)。因此，如果在身體區(qū)域，如四肢發(fā)現(xiàn)不明腫塊或出現(xiàn)持續(xù)的、無故的疼痛，應(yīng)及時就醫(yī)?；と饬鍪窃鯓哟_診的？如果醫(yī)生懷疑滑膜肉瘤，會從評估癥狀和進行身體檢查開始，包括常規(guī)的病史問診、體格檢查、生化檢查及各種影像學(xué)診斷（X光、CT、MRI、骨掃描等）。然而，只有通過病理活檢才能確診滑膜肉瘤?；と饬鍪侨绾沃委煹?？滑膜肉瘤的治療方式取決于患者的年齡、腫瘤的大小和位置以及擴散程度等，原發(fā)性局部滑膜肉瘤的首選治療是手術(shù)切除，有時也會根據(jù)需要采取放療和化療。手術(shù)治療包括活檢和手術(shù)切除整個腫瘤、鄰近肌肉和淋巴結(jié)。根據(jù)腫瘤的位置和大小，可能需要切除全部或部分肢體手術(shù)。目前，手術(shù)切除+輔助化療是可手術(shù)切除的滑膜肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。如果腫瘤較大（最大直徑>5cm）、較深或侵犯周圍組織、神經(jīng)或大血管，完全切除比較困難，可以進行術(shù)前放化療，以縮小腫瘤。如果手術(shù)時腫瘤未能完整切除，或切除時腫瘤較大，則術(shù)后需進行輔助放療，殺死殘留的腫瘤細胞。與其它軟組織肉瘤相比，滑膜肉瘤被認(rèn)為是一種相對化療敏感的腫瘤。因此，化療和放療一樣，也經(jīng)常應(yīng)用于滑膜肉瘤的術(shù)前、術(shù)后輔助治療。另外，對于不可切除的局部晩期或轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤，積極有效的化療有利于減輕癥狀、延長生存期和提高生活質(zhì)量。目前，靶向治療和免疫療法也在被廣泛臨床試驗，有望獲得突破，給患者帶來更多生存的希望?；と饬龅念A(yù)后如何？滑膜肉瘤的預(yù)后主要受以下幾個因素的影響：1.腫瘤大小。影響腫瘤預(yù)后的最主要因素，較大（最大直徑>5cm）的腫瘤相對更難完整切除，更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也相對較差。2.患者年齡。兒童患者預(yù)后優(yōu)于成人，10歲以下的兒童預(yù)后更好。3.原發(fā)部位。遠端肢體腫瘤比近端肢體或軀干腫瘤預(yù)后更好。4.組織學(xué)類型。未分化或分化差的滑膜肉瘤，預(yù)后較差。5.轉(zhuǎn)移情況。如果診斷時已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。6.手術(shù)情況。如果首次手術(shù)切除能夠完整切除腫瘤，則預(yù)后較好?？偠灾?，滑膜肉瘤屬于一種不太常見的惡性腫瘤，好發(fā)于15~30歲的青少年和青年人，首選治療方式是手術(shù)切除。當(dāng)然，配合放化療也是提高療效的重要手段。

7月22日，北京肉瘤青年醫(yī)師提升項目系列會議（第3期）—滑膜肉瘤的診治順利召開。本次會議繼續(xù)由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院劉佳勇教授擔(dān)任會議主持，中山大學(xué)腫瘤防治中心張星教授擔(dān)任會議主席。由北京積水潭醫(yī)院丁宜教授、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院彭瑞清教授擔(dān)任會議講者，同時邀請到了北京積水潭醫(yī)院劉巍峰教授、北大人民醫(yī)院謝璐教授、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院徐立斌教授、北大腫瘤醫(yī)院應(yīng)志濤教授等多位大咖嘉賓，就滑膜肉瘤的診治進行探討與分享。會議重點討論了滑膜肉瘤的分子遺傳特點和研究進展、晚期滑膜肉瘤的一線和二線治療選擇、靶向和免疫檢查點抑制劑的應(yīng)用現(xiàn)狀等話題，尤其深入討論了以TCR-T治療為代表的細胞免疫治療在肉瘤中的應(yīng)用前景和局限性。有興趣的病友可以通過以下鏈接觀看回放：https://hmez.huimeihealth.com.cn/hm/scrm/jsmobile/cd/1545340785372540928?aid=1_tid%3D2（該鏈接無法直接復(fù)制和打開，可掃下方二維碼觀看）

案例的亮點與總結(jié)：1.???患者當(dāng)?shù)卮_診滑膜肉瘤，腫瘤巨大20cm，建議截肢。來到我院門診后，經(jīng)過術(shù)前新輔助化療，腫瘤退縮后進行了保肢手術(shù)，為患者減輕了痛苦延長了生命。包括手術(shù)/化療/免疫治療/放療的綜合治療是目前肉瘤的優(yōu)選治療方案。2.???患者方案制定過程中完善了對腫瘤的二代基因測序，修改診斷為多形性未分化肉瘤MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定），在化療過程中增加了PD1抗體免疫治療，腫瘤退縮?；颊咔闆r：60歲男性患者，患者2個月前發(fā)現(xiàn)左大腿巨大腫物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺病理提示：滑膜肉瘤。2022-02-21渭南市中心醫(yī)院核磁提示：左側(cè)股后內(nèi)側(cè)肌群異常信號，大小約1610.111.8cm，考慮滑膜肉瘤；下肢動脈CTA提示：左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)肌群內(nèi)腫瘤，考慮滑膜肉瘤，病變內(nèi)可見股深、股淺動脈血管分支包繞穿行，并可見部分靜脈血管匯入深靜脈。2022-02-22渭南市中心醫(yī)院骨掃描提示：全身骨顯影未見異常，左股骨中段內(nèi)側(cè)軟組織攝取增高，除外惡性病變。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理會診：對渭南市中心醫(yī)院對患者左腿內(nèi)側(cè)包塊穿刺進行會診-間葉源性惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化更傾向多形性未分化肉瘤，建議使用攜帶白片在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科增加FISH檢測SS18基因檢測結(jié)果進一步輔診分型；免疫組化：Bcl-2(+),CD34(+),CD56(－),TLE1(弱+），CK7(－)，Desmin(－)，KI67(+30%)，S100(－)，SMA(－),STAT6(－)。FISH檢測結(jié)果（2022-3-11）：SS18（SYT）基因t(X;18)（p11;q11）雙色分離探針檢測顯示：SS18基因無斷裂。結(jié)論：SS18基因無重排。排除滑膜肉瘤，修正診斷多形性未分化肉瘤。DNA和RNA二代測序結(jié)果（2022-3-24）：MSI-H?SS18基因無融合，修正診斷為多形性未分化肉瘤MSI-H型。2022-3-5（化療前）與2022-5-8（化療后）核磁共振對比：腫瘤信號明顯降低，密度減低。術(shù)后大病理,共四處腫瘤組織:（左大腿軟組織肉瘤擴大切除標(biāo)本）:-高級別肉瘤，形態(tài)考慮為多形性未分化肉瘤，G3；?-伴壞死（約30%）；?-侵及皮下脂肪組織；?-可見脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯；?-各切緣均未見腫瘤；-（股深靜脈內(nèi)腫瘤）:送檢組織為腫瘤組織（考慮為多形性未分化肉瘤）；-（股深動脈+瘤栓）送檢組織為腫瘤組織（考慮為多形性未分化肉瘤）；另見淋巴結(jié)一枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移；-（左大腿外側(cè)軟組織腫瘤）高級別肉瘤，形態(tài)考慮為多形性未分化肉瘤，G3；多灶；伴壞死（約30%）；可見脈管瘤栓，未見神經(jīng)侵犯。治療經(jīng)過：2022-03-09在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院給予AI方案，多柔比星脂質(zhì)體60mgD1+異環(huán)磷酰胺3g/D1-D5方案化療一個周期，過程順利。2022-03-30在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院予AI+PD1抗體方案，多柔比星脂質(zhì)體60mgD1+異環(huán)磷酰胺3g/D1-D5+PD1抗體（安尼可）200mgD1方案化療二個周期，過程順利，患者自覺腫瘤明顯縮小。AI+PD1抗體方案，多柔比星脂質(zhì)體60mgD1+異環(huán)磷酰胺3g/D1-D5+PD1抗體（安尼可）200mgD1方案化療二個周期，過程順利，患者自覺腫瘤較前增大。2022-05-19在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院于全麻下行左大腿軟組織巨大肉瘤廣泛切除+股淺動靜脈探查+股深動靜脈切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢患者恢復(fù)順利出院。術(shù)后病理提示腫瘤壞死30%，股深動脈內(nèi)有瘤栓，需要盡快開始化療。2022-6開始術(shù)后同步局部放療30次，化療方案AI+PD1抗體方案4-6周期，未來PD1抗體維持治療長達兩年。

一、定義：顯示不同程度上皮分化的惡性間葉源性梭形細胞肉瘤，細胞遺傳學(xué)顯示特異性的染色體易位t(X；18)(p11；q11)。二、臨床特征和臨床表現(xiàn)：青年人最常見（多數(shù)10-40歲），較少發(fā)生于50歲以上，男性略多見；好發(fā)于四肢深部軟組織，最常見于關(guān)節(jié)附近（膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等），頭頸部，下咽、口腔、扁桃體，軀干。少見部位：內(nèi)臟（腎臟、胸膜、肺、其他器官）；腹膜后、縱隔；周圍神經(jīng)內(nèi)；男性和女性生殖道；中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨。臨床表現(xiàn)：深部緩慢性生長的腫塊，少數(shù)病例位于淺表軟組織，半數(shù)病例伴有疼痛，部分病例有外傷史，術(shù)前病程數(shù)月至20年（深部位置病變因不容易發(fā)現(xiàn)腫塊容易誤診為外傷，慢性勞損、關(guān)節(jié)炎等，而淺表部位病變?nèi)菀渍`診為腱鞘囊腫或其他良性病變）。三、治療：完整性切除，并使切緣陰性，部分病例予以輔助治療（放療、化療），靶向治療（轉(zhuǎn)移患者）等。四、預(yù)后：局部復(fù)發(fā)常見，高達50%病例發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位為肺，預(yù)后不佳因素（臨床分期高，年齡＞40歲，組織學(xué)上低分化型）。參考文獻：《軟組織腫瘤診斷病理學(xué)》第3版肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應(yīng)該知道的那些事：治療目標(biāo)和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普

軟組織肉瘤類型負責(zé)，分為12大類，100多種亞型，為了方便了解軟組織肉瘤具體亞型，解開其神秘面紗。故按照不同軟組織肉瘤類型，撰寫科普系列文章。軟組織肉瘤科普系列一 ---滑膜肉瘤（Synovial sarcoma ）滑膜肉瘤屬于軟組織肉瘤中常見類型，常見發(fā)病部位: 70%發(fā)生于四肢的大關(guān)節(jié)，滑膜肉瘤多見于成年人，好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)，屬于惡性腫瘤，如發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍，應(yīng)考慮滑膜肉瘤的可能，應(yīng)行CT和同位素掃描檢查，明確范圍和全身狀況，確診依靠活檢病理報告。少見也可以臨床表現(xiàn)滑膜肉瘤為關(guān)節(jié)附近的無痛腫塊，患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹或腫塊，腫塊可沿軟組織伸展至整個前臂。在腫塊皮膚表面可有靜脈怒張。腫塊質(zhì)地為中等，也可偏硬或偏軟。出現(xiàn)不同程度疼痛、隱痛或鈍痛，后期呈劇烈疼痛，夜間疼痛顯著。有些患者局部肢體活動受限。病變在四肢關(guān)節(jié)附近，以膝關(guān)節(jié)最常見，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、前臂軟組織、手指、足部等部位亦多見，也可發(fā)生于肌腱和筋膜上。診斷： 診斷金標(biāo)準(zhǔn)依賴病理：病理上表現(xiàn)特異性的SS18-SSX基因融合，分為單向性和雙向性。部分分化很差類型容易跟部分橫紋肌類型相混淆。影像學(xué)檢查提示腫瘤原發(fā)部位和 明確腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，有利于明確腫瘤分期（不同分期采用不同治療策略），具體包括 常規(guī)X線檢查，CT，磁共振MRI、PET-CT檢查。治療：滑膜肉瘤的治療以手術(shù)切除為主，爭取廣泛切除，如有血管受侵，血管需一并切除，切除不徹底，局部復(fù)發(fā)率高。本病通過血行易向肺部轉(zhuǎn)移，也有淋巴轉(zhuǎn)移，凡引流淋巴結(jié)較大者，在腫瘤切除的時，施行淋巴結(jié)清掃術(shù)。本病5年生存率在20%～50%。術(shù)后輔助治療: 滑膜肉瘤是惡性程度很高的腫瘤，根據(jù)FNCLCC分期均為G3，對于化療藥物，屬于比較中高度敏感類型。對于起源于組織深部及腫瘤較大，外科邊界不足的患者，均建議術(shù)后化療，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高，可考慮局部放療，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險?；と饬鋈菀壮霈F(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，以往對于晚期因遠處轉(zhuǎn)移，病情輕重不一，預(yù)后相對較差?；熕幬飳と饬鲋懈叨让舾校熕幬镉行?0%左右，目前一線化療基礎(chǔ)上聯(lián)合PD-1免疫治療看到較好效果，在好的效果基礎(chǔ)上，也期待看到更好的長期效果。1.手術(shù)對于早期滑膜肉瘤采用根治性手術(shù)，術(shù)后考慮輔助化療和（或）放療。對于部分腫瘤負荷較大，解剖位置特殊，可以考慮術(shù)前的化療或放療，以達到較好的手術(shù)邊界，爭取完整切除腫瘤。2.化療輔助化療和晚期化療對于滑膜肉瘤中高度敏感，60%以上患者有比較好的短期效果。3.放療大部分滑膜肉瘤對放療敏感。在輔助治療患者，或者晚期病灶局限患者可以嘗試局部放療。預(yù)后滑膜肉瘤既可向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可向遠處肺部轉(zhuǎn)移，切除不徹底有較高的復(fù)發(fā)率。本病好向肺部轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也多見，其發(fā)生率20%左右。患者的5年生存率為20%～50%。

1.概述 滑膜肉瘤(Synovial Sarcoma，SS)是一種伴有部分上皮分化的惡性間葉腫瘤，在全部軟組織肉瘤中 約占5％一10％。SS好發(fā)于關(guān)節(jié)附近軟組織，最早誤認(rèn)為來源于滑膜細胞，因此被命名為滑膜肉瘤；但目前SS的病因和來源還不清楚。好發(fā)于年輕人，主要好發(fā)于15～40歲，高峰期在30～40歲， 90％以上患者在60歲前發(fā)病，20歲以下約占30％；男性比女性多見；常見于四肢，特別是膝關(guān)節(jié)附近的軟組織，腫瘤雖然靠近關(guān)節(jié)、腱鞘和滑囊，但極少累及關(guān)節(jié)腔和滑膜；臨床上大多數(shù)的滑膜肉瘤表現(xiàn)為無痛性腫塊，可持續(xù)數(shù)年。2. 病理特點肉眼觀察顯示腫瘤境界較清楚、灰粉色、實性、質(zhì)硬，可伴有局灶鈣化，偶見囊變，囊內(nèi)含黏液或血液；囊內(nèi)面光滑；腫瘤呈不規(guī)則狀侵入周圍軟組織。分化差的SS?？梢姵鲅獕乃?。顯微鏡下，SS可分為3種類型：雙相型 SS、單相型SS及分化差的SS。①雙相型SS是典型的SS組織學(xué)類型，約占SS的 25％。由明確的上皮樣和肉瘤樣成分組成，有時可見大量肥大細胞、玻璃樣變、間質(zhì)黏液樣變性、鈣化及骨化生。②單相型SS由2種成分中的1種組成，絕大多數(shù)是梭形細胞肉瘤成分。單相型梭形細胞型SS比較常見，約占74％。 在組織形態(tài)學(xué)上，很多腫瘤與SS都很相似，需要免疫組織化學(xué)及分子病理進一步鑒別診斷！組織學(xué)形態(tài)與免疫標(biāo)記 符合，分子水平檢測證實有SSl8-SSX融合基因，是 目前公認(rèn)的SS診斷金標(biāo)準(zhǔn)。3.治療方法和預(yù)后滑膜肉瘤屬高級別浸潤性肉瘤，5年和10年的生存率分別是約60％和50％，后期易局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。預(yù)后不良的因素包括：①原發(fā)腫瘤最長徑大于5cm、②組織學(xué)級別高、③腫瘤位于軀干、④位置深、⑤出現(xiàn)壞死、⑥初診時已有轉(zhuǎn)移、⑦第1次手術(shù)時未能廣泛切除等。早期SS的主要治療手段仍是完整廣泛的手術(shù)切除。對于不能完整切除或轉(zhuǎn)移性SS，除了切除原發(fā)腫瘤外，還要進行輔助化療或放療。