黃褐斑

黃褐斑概述：黃褐斑是一種慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為對稱分布于面頰、前額及下頜的深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，常常見于亞洲育齡期女性，發(fā)病率可高達30%。發(fā)病因素：遺傳易感性：黃褐斑多見于Fitzpatrick分型III-V型的拉丁美洲及亞洲深膚色人種。日光照射：紫外線及可見光暴露會破壞皮膚屏障，引起皮膚光老化，促進黑素合成。性激素：妊娠、口服避孕藥及性激素替代治療患者時黃褐斑發(fā)病的高危人群?；顒悠冢菏侵附谟衅p面積擴大，顏色加深，皮損泛紅，搔抓后皮損發(fā)紅。穩(wěn)定期：近期皮損面積無擴大，顏色無加深，皮損無泛紅，搔抓后皮損不發(fā)紅。哪些因素導(dǎo)致了黃褐斑的產(chǎn)生？"光老化"對黃褐斑的影響黃褐斑的治療：因黃褐斑的致病機制主要包括黑素合成增加、血管增生、炎癥反應(yīng)、皮膚屏障受損及光老化，因此，黃褐斑的治療以減少黑素生成、抑制血管、抗炎、修復(fù)皮膚屏障以及抗光老化為原則?；顒悠邳S褐斑應(yīng)在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，外用配合系統(tǒng)藥物治療。穩(wěn)定期黃褐斑可在上述治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合化學(xué)剝脫、光電等綜合治療?；A(chǔ)治療：防曬時黃褐斑治療的基礎(chǔ)，應(yīng)該貫穿整個黃褐斑的治療和預(yù)防過程。防曬霜的選擇：建議使用廣譜防曬劑，覆蓋對UVA、UVB及可見光全波段的防護。研究表明，含有FeO的防曬霜對可見光誘發(fā)色素沉著的防護功效優(yōu)于僅含有TiO2和ZnO的物理防曬霜，因此更推薦含有FeO的防曬霜。推薦防曬霜全臉使用，涂抹量要足，每日應(yīng)用，及時補涂。對于上述高危人群，防曬霜需要更加嚴格，外用防曬霜的基礎(chǔ)上加強遮擋型防曬更有利于黃褐斑的治療。外用藥物：三聯(lián)復(fù)合藥膏（4%氫醌，0.05%維A酸，0.01%醋酸地塞米松）是國際上推薦的一線外用藥物，但其刺激性較強，容易導(dǎo)致激素依賴，易復(fù)發(fā)，不適用于敏感肌膚，因此不推薦用于亞洲人。氫醌及衍生物：是黃褐斑治療的一線外用藥物，通常每晚用一次，常用濃度2%-5%,治療5-8周起效，主要不良反應(yīng)：接觸性皮炎、色素脫失。氫醌濃度越高脫色效果越強，但是皮膚刺激性也越大，因此為了避免不良反應(yīng)，臨床治療時常用低于2%濃度的氫醌乳膏。維A酸類：每晚用1次，常用濃度0.05%-1%，療程6個月，主要不良反應(yīng)：皮膚干燥、紅斑及瘙癢、灼燒等，主要適用于單純色素型。壬二酸：每日2次,常用濃度15%-20%乳膏，療程6個月，主要不良反應(yīng)：瘙癢、灼燒、針刺和麻木感、干燥、脫屑、可引起接觸性皮炎，主要適用于單純色素型。氨甲環(huán)酸：每日2次，常用濃度2%-5%乳膏或精華，或4-100mg/ml皮內(nèi)注射，療程約4周，不良反應(yīng)包括紅斑、干燥、脫屑。系統(tǒng)藥物：氨甲環(huán)酸：口服用藥，劑量為250mg/天，每日1-2次，用藥2月后起效，臨床上常用劑量為每日2次，每次250mg,用藥2-3個月后減小，不良反應(yīng)包括：月經(jīng)量減少、失眠、腸胃道反應(yīng)，月經(jīng)期要停止用藥。中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認為本病病因機制主要為肝郁氣滯，氣滯血瘀，脾胃虛弱，肝腎不足，常用中成藥包括：逍遙丸、血府逐瘀口服液、參苓白術(shù)散、六味地黃丸。光電治療：不推薦用于活動期患者的治療，推薦與外用藥物和系統(tǒng)藥物聯(lián)合使用，主要用于穩(wěn)定期黃褐斑人群。主要不良反應(yīng)為炎癥后色素沉著，因此，光電治療的參數(shù)設(shè)定均要要求強度溫和，起始能量不宜過高，治療間隔不宜過短，治療終點為輕微紅斑反應(yīng)。Q開關(guān)激光：臨床實踐表明，大光斑（6-10mm）、低能量（<3J/cm2）的1064nmQ開關(guān)Nd:YAG激光可治療黃褐斑。皮秒激光：對色素的機械性破壞能力更強，研究報道755nm皮秒翠綠寶石激光對黃褐斑的治療有確切作用，化學(xué)剝脫：常用果酸、水楊酸等，一般以20%為起始濃度，濃度逐漸遞增，每2周1次，4-6次為1個療程，主要不良反應(yīng)：對皮膚有一定的刺激性，可導(dǎo)致暫時性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感，可能引起炎癥后色素沉著。（圖片：5%氨甲環(huán)酸及30%甘醇酸治療12周后）美塑療法：富血小板血漿注射、微針治療等。（圖片：微針療法+防曬霜+外用三聯(lián)方案）

黃褐斑（Chloasma,Melasma）也稱為肝斑和蝴蝶斑，是由于皮膚黑色素增多而不能有效及時排除，沉積于面部形成的。表現(xiàn)為面部的色素沉著斑，形狀不規(guī)則，對稱分布，大小不定，顏色深淺不一。影響患者的容貌美，一般沒有自覺癥狀。黃褐斑的治療方法有很多，其中氨甲環(huán)酸用于治療黃褐斑已經(jīng)有30多年歷史了，1979年一位日本醫(yī)生在用氨甲環(huán)酸治療成年女性內(nèi)科疾病時發(fā)現(xiàn)有些黃褐斑減輕了，于是他做了大量研究發(fā)現(xiàn)這并不是偶然的?，F(xiàn)今氨甲環(huán)酸在皮膚科治療黃褐斑中是一種不可或缺的藥物。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血藥物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血。而對于黃褐斑的治療也有顯著效果，在黃褐斑的治療中逐漸被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)在我們就氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的問題逐一揭開謎團。?氨甲環(huán)酸口服？外用？注射？氨甲環(huán)酸可以用來口服、外用，也可注射，均顯示出較好的療效?？诜诜奔篆h(huán)酸一般為小劑量維持治療，推薦劑量為250mg每日2次，連續(xù)口服3個月一個療程。有研究顯示氨甲環(huán)酸口服劑量大小與黃褐斑治療效果無明顯差異。服藥時間長短與治療效果有明顯差異。一般服藥1-2個月后色斑開始出現(xiàn)明顯減淡，輕中度者通常服用6-12個月可以明顯改善。為達到抑制色素細胞產(chǎn)生更多黑色素的目的，我們建議黃褐斑患者最少服用三個月，療程越長顯效越高。?外用外用氨甲環(huán)酸的形式多為乳膏，在療效上與氫醌相比并無明顯優(yōu)勢，但不良反應(yīng)較少，僅有少數(shù)患者有刺激感。外用氨甲環(huán)酸常被用作輔助治療，研究顯示局部外用3%氨甲環(huán)酸可以提高1064nmQS-Nd：YAG激光治療黃褐斑的療效。有研究者將氨甲環(huán)酸注射液濕敷使用，早晚使用，卸妝棉或者紗布浸泡氨甲環(huán)酸注射液，直接敷臉，濕敷進行吸收，可配合修復(fù)、保濕類產(chǎn)品，如醫(yī)用面膜等，也顯示出一定的療效。另外，外用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑需要聯(lián)合外用藥物導(dǎo)入、光電治療以及口服氨甲環(huán)酸等方法聯(lián)合治療，效果才會達到更好。注意：對于屏障功能不正常的，早期外用氨甲環(huán)酸會有輕微扎刺感，故建議進行屏障功能的修復(fù)后，再進行使用。注射近年來氨甲環(huán)酸也可以皮內(nèi)注射和微針注射。研究顯示，在常規(guī)氫醌治療的基礎(chǔ)上加用氨甲環(huán)酸注射可以提高局部治療的療效。普通美白劑量用0.1g，祛斑劑量可加大用0.2g。氨甲環(huán)酸治療范圍黃褐斑的臨床分型分為以下幾種1.傳統(tǒng)分型根據(jù)皮損的分布部位可分為：面部中央型、顴骨型、下頜型。2.傳統(tǒng)分型，根據(jù)伍德燈下皮損的不同表現(xiàn)可分為：表皮型、真皮型、混合型、不確定型。3.根據(jù)黃褐斑皮損處皮膚屏障及微環(huán)境的改變和VISIA皮膚評估結(jié)果為根據(jù)將黃褐斑分為：1.皮膚屏障功能正常型診斷要點：紅色區(qū)正常情況下，肉眼色斑及棕色斑的分布狀況。2.皮膚屏障功能非正常型伴血管擴張型黃褐斑、伴炎性刺激型黃褐斑、伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑。伴血管擴張型黃褐斑診斷要點：紅色區(qū)成像改變與棕色斑分布特征。?伴炎性刺激型黃褐斑舉例：黃褐斑伴發(fā)酒渣鼻樣皮炎（如圖）診斷要點：棕色斑分布狀況與紅色區(qū)成像特征。伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑診斷要點：肉眼色斑、棕色斑、血管狀態(tài)3者的吻合度。??根據(jù)目前對黃褐斑的發(fā)病機制與治療難度，發(fā)現(xiàn)皮膚屏障功能在黃褐斑的發(fā)病和治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用，《2015黃褐斑治療專家共識》中明確提出皮膚屏障功能的修復(fù)在黃褐斑中的重要性。?氨甲環(huán)酸聯(lián)合治療黃褐斑氨甲環(huán)酸治療黃褐斑已經(jīng)是一種安全有效的方式，但黃褐斑是一種比較復(fù)雜且容易復(fù)發(fā)的皮膚色素問題，根據(jù)具體情況聯(lián)合其他療法進行治療，效果更快更持久。那通常會聯(lián)合哪些方法一起治療?1、物理治療：物理治療在黃褐斑的治療中尤為重要，藥物離子導(dǎo)入可以通過導(dǎo)入谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、煙酰胺、外用氨甲環(huán)酸、左旋維C等多種藥物達到屏障功能的修復(fù)、大Q1064nm激光、1550/1540點陣激光、強脈沖光等光子和激光治療，在黃褐斑的治療中作用顯著等。2、藥物聯(lián)合：如口服或靜滴還原性谷胱甘肽。3、皮膚的屏障修復(fù)：注意防曬、使用溫和的潔面產(chǎn)品，拒絕使用酒精、香精、防腐劑等刺激性成分的產(chǎn)品等。氨甲環(huán)酸的副作用國內(nèi)報道氨甲環(huán)酸最常見不良反應(yīng)是輕度胃腸道不適和月經(jīng)量減少。長期服用未發(fā)現(xiàn)有血液流變學(xué)明顯改變。胃腸道反應(yīng)可通過餐后服用緩解，月經(jīng)量減少可在經(jīng)期停用緩解。對于原有月經(jīng)量過多患者經(jīng)期不必停服，因為氨甲環(huán)酸是目前治療月經(jīng)量過多最有效的藥物之一。但是值得注意的是美國FDA批準(zhǔn)氨甲環(huán)酸治療月經(jīng)量過多時建議不要與避孕藥同時使用，避免增加血栓、中風(fēng)和心臟病的風(fēng)險。氨甲環(huán)酸禁忌癥氨甲環(huán)酸的禁忌對象是有血栓史患者(腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等)，有消耗性凝血障礙者，以及部分類型的黃褐斑用氨甲環(huán)酸效果不佳者。禁忌癥：(1)孕婦及哺乳期婦女(2)治療前實驗室檢查有凝血傾向者(3)曾經(jīng)有血栓形成，心絞痛、心肌梗塞、腦缺血病史者(4)其他不適者，如對療效期望值過高以及不能配合治療者。

【摘要】黃褐斑是一種常見的色素沉著過度疾病，大量研究揭示了黃褐斑的復(fù)雜性，其與光老化疾病發(fā)病機制相似，因此治療難度大。在既往的研究中，各種治療方法，如局部和系統(tǒng)治療、化學(xué)換膚和激光治療，在治療黃褐斑方面均表現(xiàn)出有效性。然而，盡管治療成功，黃褐斑往往會復(fù)發(fā)，主要原因是其固有的光老化特性。黃褐斑與光老化疾病共同特征包括基底膜破壞、日光彈性纖維增生、血管生成和真皮層肥大細胞浸潤，因此需要制定全面的治療策略。這種方法可能涉及解決表皮色素沉著過度，同時可恢復(fù)真皮正常成分。本文對臨床實踐中常用的傳統(tǒng)治療方法以及目前正在研發(fā)的黃褐斑治療新方法進行了全面綜述。此外，我們還對黃褐斑的發(fā)病機制進行了廣泛的闡述。關(guān)鍵詞：黑變病；黃褐斑；病理學(xué)；皮膚老化；治療/?1?引言?//?黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著過度疾病，其特征是在日曬部位出現(xiàn)無癥狀、邊緣不規(guī)則、對稱沉積的淺至深棕色斑疹和斑塊。眾所周知，它通常會影響30或40歲的FitzpatrickIII-IV型皮膚的女性。黃褐斑最常見的病因是遺傳易感性、性激素和紫外線照射。黃褐斑通常對常規(guī)治療有耐藥性，甚至在成功治療后也經(jīng)常復(fù)發(fā)。為了理解治療黃褐斑的難度，有必要了解其發(fā)病機制。最近的幾項研究更新了我們對黃褐斑的認識。//2?黃褐斑的發(fā)病機制?//?黃褐斑既往被認為是一種黑色素細胞疾病。然而，最近的研究探討了真皮成分，如肥大細胞、日光彈性組織增生和新生血管形成與黑素細胞等成分在黃褐斑發(fā)病機制中的作用。當(dāng)紫外線輻射累積時，就會發(fā)生慢性皮膚炎癥，激活成纖維細胞。隨后，紫外線照射的成纖維細胞分泌干細胞因子（SCF）,其通過與位于表皮中的受體c-kit的信號傳導(dǎo)誘導(dǎo)黑素生成。此外，與病變周圍正常皮膚相比，黃褐斑病變皮膚中衰老的成纖維細胞增多。衰老的成纖維細胞被認為產(chǎn)生更多的皮膚衰老相關(guān)蛋白，例如SCF6。此外，在黃褐斑病變皮膚中，存在與Wnt信號通路相關(guān)的調(diào)節(jié)因子的上調(diào)。而且，黃褐斑患者的色素沉著皮膚中Wnt抑制因子-1（WIF-1）表達減少。WIF-1的下調(diào)可發(fā)生在表皮角質(zhì)形成細胞和真皮成纖維細胞中，由于其通過上調(diào)經(jīng)典和非經(jīng)典Wnt信號通路來刺激黑素生成和黑素小體的轉(zhuǎn)移，從而參與黃褐斑的發(fā)生發(fā)展。同時，卷曲相關(guān)蛋白2（FRP2）的釋放通過激活β-catenin信號通路促進黑素生成。此外，UV誘導(dǎo)的環(huán)氧化酶2（COX-2）被認為可以進一步刺激黑素細胞。在黃褐斑病的皮膚病變中，觀察到懸垂的黑素細胞墜入真皮層，這是該疾病的特征，并且觀察到真皮黑色素吞噬細胞。真皮層的黑色素被認為是由基底膜破壞引起的。使用過碘酸希夫-淀粉酶（D-PAS）染色和抗IV型膠原免疫組織化學(xué)檢測，結(jié)果顯示來自Fitzpatrick皮膚類型IV和V的黃褐斑患者的95.5%和83%的皮膚樣本存在基底膜破壞。慢性紫外線照射激活基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP2）和MMP9，降解基底膜中的IV型和VI型膠原蛋白?；啄ご龠M黑色素細胞和黑色素向真皮的下降，導(dǎo)致對針對表皮色素沉著的黃褐斑治療方法難以奏效。肥大細胞在黃褐斑患者皮膚中比在正常皮膚中更常見，紫外線輻射似乎能促進真皮肥大細胞釋放組胺。組胺在黑色素生成中的作用尚不清楚，但據(jù)認為與生長分化因子-15（GDF-15）相關(guān)，后者屬于轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）超家族。此外，已知組胺通過H2受體激活蛋白激酶A來刺激人類黑素細胞。此外，長期紫外線照射會增加肥大細胞釋放的胰蛋白酶。肥大細胞釋放的胰蛋白酶通過激活MMP的潛在形式或直接破壞細胞外基質(zhì)（ECM）成分來促進IV型膠原蛋白的降解。因此，肥大細胞釋放的胰蛋白酶增加會導(dǎo)致黃褐斑患者基底細胞破壞。此外，肥大細胞釋放多種血管生成因子，包括堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和TGF-β18。此外，長時間暴露于紫外線會導(dǎo)致日光彈性纖維變性，其特征是真皮中彈性組織異常積累，這種現(xiàn)象在黃褐斑患者受損的皮膚中經(jīng)常觀察到。有人提出，肥大細胞分泌的胰蛋白酶通過刺激成纖維細胞產(chǎn)生彈性蛋白，繼而在日光性彈性纖維變性過程中發(fā)揮作用。此外，肥大細胞分泌的顆粒酶B在長時間暴露于紫外線照射后會促進ECM降解。以前的研究報道了黃褐斑患者患處皮膚中的血管數(shù)量和大小顯著增加。在這些改變的血管中，VEGF表達上調(diào)。已知VEGF會觸發(fā)花生四烯酸的釋放以及胞質(zhì)磷脂酶A2的磷酸化和激活。盡管確切機制尚不清楚，但有研究表明VEGF可能通過提高蛋白酶激活受體-2（PAR-2）的表達來誘導(dǎo)黑色素生成。此外，微血管內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)皮素1被認為具有刺激黑色素生成的能力。它通過激活內(nèi)皮素受體B來激活小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（MITF），從而刺激黑色素生成?；诩韧闹R，很明顯黃褐斑不僅僅是一種表皮色素沉著障礙性疾?。幌喾?，它是一種復(fù)雜的疾病，具有光老化疾病的特征（圖1）。這些因素使得有效治療黃褐斑具有挑戰(zhàn)性。為了解決這些問題，研究工作一直致力于開發(fā)針對黃褐斑潛在發(fā)病機制的治療方法。//?3?治療?//?1?防曬霜太陽輻射的波長光譜分為紅外線（780-5,000nm）、可見光（VL）（400-780nm）和紫外線（UV）（290-400nm）段。眾所周知，紫外線和可見光照射都會引起色素變化，這可以通過生理機制來解釋，即活性氧（ROS）的產(chǎn)生導(dǎo)致皮膚中炎癥細胞因子和基質(zhì)降解酶的釋放。最近的研究還表明，VL通過激活視蛋白3調(diào)控的鈣依賴性小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，繼而誘導(dǎo)持久性色素沉著。結(jié)合這一發(fā)現(xiàn)，光保護對黃褐斑患者至關(guān)重要。事實上，Castanedo-Cazares等人將68名黃褐斑患者隨機分為兩組，分別接受UV-VL防曬霜或僅UV防曬霜。在8周時，前一組在黃褐斑面積和嚴重程度指數(shù)（MASI）評分、比色值和黑色素評估方面分別比后一組提高了15%、28%和4%。類似地，Boukari等人設(shè)計了另一項隨機對照試驗，比較了兩種防曬霜組，它們的區(qū)別在于是否含有氧化鐵，氧化鐵是一種吸收紫外線的色素。作者報告了氧化鐵組在6個月時MASI評分顯著降低。鑒于這一系列的證據(jù)，建議使用含有氧化鐵或大粒徑（＞200nm）二氧化鈦和氧化鋅的防曬霜，盡管其存在由假白的不良化妝品問題。2?局部治療1）?美白劑局部皮膚美白劑是治療黃褐斑的主流方法。這些化合物靶向酪氨酸酶，它是黑色素生成途徑中的限速酶。氫醌是酪氨酸酶抑制劑之一，幾十年來一直是治療色素沉著過度的基準(zhǔn)藥物。據(jù)推測，氫醌通過與酶結(jié)合或與酶活性位點的銅分子相互作用來抑制酪氨酸酶。這導(dǎo)致黑色素體形成減少，黑色素體內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，黑色素體降解增加，最終破壞黑色素細胞中膜細胞器。除了這種潛在機制，在臨床檢查中，氫醌確實導(dǎo)致了劑量依賴性的色素沉著減少，其中氫醌以不同的濃度（2%、3%和5%）局部應(yīng)用于患有日光性雀斑樣痣的手背。進一步的研究也表明它具有美白效果。Ennes等人比較了分別使用4%氫醌霜和安慰劑治療黃褐斑的效果，發(fā)現(xiàn)兩組之間臨床完全緩解率存在顯著差異（38%vs8%）。盡管這些積累的證據(jù)保證了它的有效性，但安全問題一直存在，這常常使人們對它的使用猶豫不決。例如，藥物全身吸收和藥物誘導(dǎo)的致癌作用，值得高興的是這兩個問題已經(jīng)得到解決。此外，人們還提出了其他擔(dān)憂，如外源性褐黃病可能是由于使用氫醌引起的。從另一個角度來看，這些安全問題促使研究人員研發(fā)具有低不良事件發(fā)生風(fēng)險的新型化合物。4-正丁基間苯二酚、煙酰胺、抗壞血酸、白藜蘆醇、壬二酸和曲酸被提議作為備選藥劑。2）外用維A類藥物外用維A酸類藥物在治療黃褐斑方面已顯示出其有效性。維A酸類藥物被懷疑可以刺激角質(zhì)形成細胞的更新，抑制黑色素體的轉(zhuǎn)移，并允許其他局部治療藥物經(jīng)皮滲透。Griffiths等人比較了0.1%維A酸乳膏與賦形劑在40周內(nèi)的效果，發(fā)現(xiàn)治療組68%的患者在比色法和組織學(xué)評估方面顯示出改善，而賦形劑組僅有5%的患者顯示出癥狀改善。值得注意的是，這種療法的效果直到24周才變得清晰，并且許多接受治療的患者（88%）出現(xiàn)了副作用，包括紅斑和脫屑。考慮到需要更長時間的治療才能產(chǎn)生臨床益處以及頻繁出現(xiàn)的刺激，維A酸可能不是一種好的單一療法。阿達帕林是一種合成類維生素A，已被應(yīng)用于黃褐斑患者。Dogra等人進行了一項研究，比較了阿達帕林0.1%凝膠與維A酸0.05%膏劑對亞洲印度黃褐斑患者的療效。作者報告了兩個組的療效相似，阿達帕林治療組和維A酸治療組的MASI評分分別降低了37%和41%，并且阿達帕林治療組的耐受性更好。值得注意的是，使用阿達帕林治療的患者報告的副作用明顯更少，并且耐受性更好。3）聯(lián)合外用用藥三聯(lián)復(fù)方軟膏（TCC）由氫醌、維甲酸和外用類固醇組成，廣泛用于黃褐斑治療。Taylor等人在一項大型多中心隨機對照試驗中表明，與三種活性成分的任何雙重組合相比，三聯(lián)復(fù)方軟膏具有更高的療效。接受TCC治療的參與者中，77%的人實現(xiàn)了完全或接近完全清除，而雙重組合組中只有47%的人達到了同樣的效果。FerreiraCestari等人也展示了TCC在療效方面優(yōu)于4%氫醌。使用TCC的受試者中，35%的人觀察到黃褐斑清除，即病灶幾乎等同于周圍皮膚，而單獨使用HQ的受試者中只有5%的人觀察到這種現(xiàn)象。有人解釋，TCC之所以產(chǎn)生更好的療效，可能是因為它的成分具有協(xié)同作用。具體來說，局部類固醇被認為可以改善由另外兩種成分引起的刺激并抑制黑色素合成，而維A酸被認為可以中斷氫醌的氧化并促進其經(jīng)表皮皮滲透。鑒于氫醌濃度超過4%且療效超過3個月可能與新發(fā)褐黃病相關(guān)，因此通過與其他成分的聯(lián)合作用，組合配方將氫醌濃度限制在4%，這可能是褐黃病風(fēng)險較低的原因。4）研究性治療方法由于學(xué)術(shù)研究揭示了黃褐斑發(fā)生和進展的病理生理學(xué)機制，針對皮膚色素沉著各個環(huán)節(jié)的多種外用藥已被提出。通過抑制酪氨酸酶，小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子-siRNA（MITF-siRNA）乳膏有效地減輕了亞洲人面部棕色色素沉著過度的問題。局部質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），例如奧美拉唑，也可能抑制黑色素生成，并為黃褐斑提供一種有希望的治療方法。把奧美拉唑涂抹在紫外線照射的人類受試者皮膚上，與未治療的對照組相比，前者3周后色素水平顯著降低。據(jù)推測，奧美拉唑通過抑制ATP7A增強酪氨酸酶降解來減少黑色素生成。除了這一發(fā)現(xiàn)，值得注意的是，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可能會引發(fā)或加重白癜風(fēng)，臨床病例報告支持了這一觀點，這些報告中患者在口服后出現(xiàn)白癜風(fēng)復(fù)發(fā)或發(fā)展。甲巰咪唑是一種口服抗甲狀腺藥物，常用于治療甲亢。值得注意的是，甲巰咪唑的局部應(yīng)用會導(dǎo)致色素減退，因此可用于治療黃褐斑和炎癥后色素沉著（PIH）患者。據(jù)信，甲巰咪唑作為一種有效的過氧化物酶抑制劑，可以阻斷黑色素的合成。Kasraee等人報道，在一名27歲的男性PIH患者中，使用5%甲巰咪唑局部治療后，色素沉著病變有中度至明顯改善。由于20名患者每天使用5%甲巰咪唑后，血清促甲狀腺激素、游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸水平?jīng)]有明顯變化，因此其對甲狀腺功能的影響可以忽略不計。

黃褐斑的治療方法有很多，其中氨甲環(huán)酸用于治療黃褐斑已經(jīng)有30多年歷史了，1979年一位日本醫(yī)生在用氨甲環(huán)酸治療成年女性內(nèi)科疾病時發(fā)現(xiàn)有些黃褐斑減輕了，于是他做了大量研究發(fā)現(xiàn)這并不是偶然的?，F(xiàn)今氨甲環(huán)酸在皮膚科治療黃褐斑中是一種不可或缺的藥物。氨甲環(huán)酸（傳明酸）治療黃褐斑的方式；口服口服氨甲環(huán)酸推薦劑量為250mg每日2次，連續(xù)口服3個月一個療程。一般服藥1-2個月后色斑開始出現(xiàn)明顯減淡，輕中度者通常服用6-12個月可以明顯改善。建議黃褐斑患者最少服用三個月，療程越長顯效越高。請務(wù)必遵從醫(yī)囑使用。外用濕敷使用：早晚使用卸妝棉或者紗布浸泡氨甲環(huán)酸注射液，直接敷臉，濕敷進行吸收也可配合修復(fù)，保濕類產(chǎn)品，如醫(yī)用面膜等注：對于屏障功能不正常的，早期外用傳明酸會有輕微扎刺感，故建議進行屏障功能的修復(fù)后，再進行使用；可以單獨或者與谷胱甘肽或者VC等成分復(fù)配加在水光里，進行水光注射，也可以通過滾針進行導(dǎo)入常見的氨甲環(huán)酸注射液規(guī)格有5ml:0.25g和10ml:1.0g的，一般每次使用0.1-0.2g左右就夠了。普通美白劑量用0.1g，祛斑劑量可加大用0.2g。例如上圖是5ml:0.25g的規(guī)格，那么2ml就是0.1g，所以我們配美白水光，直接抽2ml配到水光針里即可。如果是祛斑，那就再加大一倍量。聯(lián)合治療氨甲環(huán)酸治療黃褐斑已經(jīng)是一種安全有效的方式，但黃褐斑是一種比較復(fù)雜且容易復(fù)發(fā)的皮膚色素問題，根據(jù)具體情況聯(lián)合其他療法進行治療，效果更快更持久。a.離子導(dǎo)入:可以導(dǎo)入傳明酸精華,左旋VC、氨甲環(huán)酸、煙酰胺等。b.調(diào)Q1064激光、1550/1540點陣激光、強脈沖光等光子和激光治療，在黃褐斑的治療中作用顯著等。C6???????????1550?????????????????????OPT不同類型聯(lián)合治療方案黃褐斑的臨床分型分為以下幾種傳統(tǒng)分型根據(jù)皮損的分布部位可分為：面部中央型、顴骨型、下頜型。根據(jù)伍德燈下皮損的不同表現(xiàn)可分為：表皮型、真皮型、混合型、不確定型。非傳統(tǒng)分型根據(jù)黃褐斑皮損處皮膚屏障及微環(huán)境的改變和VISIA皮膚評估結(jié)果為根據(jù)將黃褐斑分型1.皮膚屏障功能正常型（下圖）診斷要點：紅色區(qū)正常情況下，肉眼色斑及棕色斑的分布狀況。治療方案:a,以調(diào)Q分解色素為主，選擇波長1064nm，大光斑8-10mm，能量200-400mj。b,配合導(dǎo)入傳明酸，5-7天/次c,配合口服氨甲環(huán)酸。2.皮膚屏障功能非正常型（下圖）1.伴血管擴張型黃褐斑、伴炎性刺激型黃褐斑、伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑。診斷要點：紅色區(qū)成像改變與棕色斑分布特征。?2.伴炎性刺激型黃褐斑舉例：黃褐斑伴發(fā)酒渣鼻樣皮炎診斷要點：棕色斑分布狀況與紅色區(qū)成像特征。3.伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑診斷要點：肉眼色斑、棕色斑、血管狀態(tài)3者的吻合度。治療方案:a.以修復(fù)皮膚屏障為主，每天配合外用表皮生長因子，傳明酸精華，3-5天調(diào)導(dǎo)入1次傳明酸并配合修復(fù)敷膜。周期2-3個月，根據(jù)修復(fù)程度調(diào)整修復(fù)周期。b.屏障穩(wěn)定后可介入調(diào)Q1064治療。根據(jù)目前對黃褐斑的發(fā)病機制與治療難度，發(fā)現(xiàn)皮膚屏障功能在黃褐斑的發(fā)病和治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用，《2015黃褐斑治療專家共識》中明確提出皮膚屏障功能的修復(fù)在黃褐斑中的重要性。?氨甲環(huán)酸注意事項適用人群1、膚色暗沉發(fā)黃2、皮膚干燥、膚色不均勻3、老年斑、黃褐斑不適用人群1、重度敏感型肌膚慎用2、孕婦和哺乳期婦女慎用3、月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少的人慎用。4、有血栓史患者(腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等)，有消耗性凝血障礙者。

最近很多患者和我反應(yīng)，做激光治療后，黃褐斑沒有改善，還出現(xiàn)反黑了。如果你還在猶豫黃褐斑如何治療或者黃褐斑治療要不要做激光，那這條視頻你一定要看完。大家都知道，我一直強調(diào)，黃褐斑的治療一定要注意2個關(guān)鍵點。一是避免損傷，二是控制炎癥。避免損傷方面，第一條就是不要隨意的做光電項目，第二就是不要亂用刺激類的祛斑產(chǎn)品控制炎癥，其實我們可以通過中醫(yī)內(nèi)調(diào)，具體看我視頻！！另外，我也一直強調(diào)防曬要貫穿治療黃褐斑的始終，夏天快到了，日光中的長波紫外線、中波紫外線，會間接導(dǎo)致皮膚基底膜帶受損產(chǎn)生黃褐斑，所以治療黃褐斑的同時，一定要注意防曬。另外，我也一直說黃褐斑的產(chǎn)生因素有很多，濫用化妝品，情緒因素等都是導(dǎo)致黃褐斑產(chǎn)生的因素，所以，僅僅治療表皮的損傷還是不夠的。我們也需要內(nèi)調(diào)改善黃褐斑。

氨甲環(huán)酸作為治療黃褐斑的常用藥物，臨床被廣泛使用。它可以降低絡(luò)氨酸酶的活性，從而抑制黑色素細胞黑色素的合成。氨甲環(huán)酸又名止血環(huán)酸，是內(nèi)科常用的止血藥！研究表明，黃褐斑并不是單一表皮色素的問題，還有血管增生、基底膜帶的受損、肥大細胞的增多等等，一系列復(fù)雜的因素共同作用的結(jié)果。所以，光脫掉表皮的色素是沒有用的。那么，氨甲環(huán)酸可以作用于黃褐斑的多個發(fā)病環(huán)節(jié)。針對于血管增生，它有凝血的作用，可以直接抑制血管的增生。針對于基底膜的受損，它可以抑制胰蛋白酶的活性，防止基底膜帶的受損。針對于肥大細胞，它可以抑制肥大細胞的增殖，減少肥大細胞的數(shù)目，從而改善黃褐斑。針對于色素，它可以抑制酪氨酸酶的活性，減少黑色素。那么氨甲環(huán)酸，到底應(yīng)該怎么吃，又有哪些副作用呢。今天李醫(yī)生也給大家總結(jié)一下。我們做了關(guān)于【止血治療黃褐斑的初步臨床觀察】，通過128例黃褐斑病人口服止血環(huán)酸、維生素C/E治療黃褐斑的臨床試驗證實，氨甲環(huán)酸能夠有效治療黃褐斑，口服0.25g，1日2次，連續(xù)費用6到8周，皮損有明顯消退。而且，服用氨甲環(huán)酸的有效率并不隨劑量的增加而提高。所以，一定謹遵醫(yī)囑，不要擅自的加量或者減量。氨甲環(huán)酸，我們擔(dān)心的副作用，第一個是凝血時間，因為我們服務(wù)用的劑量比較小，這個劑量對凝血功能的影響是非常小的，大家沒必要擔(dān)心。第二是氨甲環(huán)酸會引起月經(jīng)量的減少，我們在使用中可以通過避開月經(jīng)期避免這個副作用的發(fā)生。第三個是很多人擔(dān)心氨甲環(huán)酸會造成血栓，我們曾對服藥3個月以上的10名患者進行了血液流變學(xué)測定，發(fā)現(xiàn)90％均為正常。但是，提醒大家的是，服用環(huán)酸期間，一定不能抽煙，這樣可以減少血栓風(fēng)險