霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤又名霍奇金病，是一種起源于淋巴結(jié)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要侵及淋巴結(jié)、脾、肝臟及骨髓等。是青年人中最常見的惡性腫瘤之一。

通常癥狀為頸部或者鎖骨上、腋窩以及腹股溝出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫脹，出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、夜間盜汗、常感到疲憊等。

根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)和免疫表型，霍奇金淋巴瘤可分為 2 個主要亞組：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。

經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤又可進(jìn)一步分為以下亞型：

• 結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤
• 混合細(xì)胞型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤
• 富于淋巴細(xì)胞型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤
• 淋巴細(xì)胞消減型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤

基本病因

霍奇金淋巴瘤目前的病因不明，但推測與基因變異相關(guān)。

危險因素

• 某些病毒感染：EBV（愛潑斯坦巴爾病毒，又稱人類皰疹病毒第 4 型）感染，會增加霍奇金淋巴瘤的發(fā)生風(fēng)險。
• 年齡：霍奇金淋巴瘤有 2 個發(fā)病高峰，分別為 20 多歲的青年人和 55 歲以上的人群。
• 性別：男性發(fā)病比女性更常見。
• 家族史：家里直系親屬（父母或兄弟姐妹）有淋巴瘤，個體發(fā)生的風(fēng)險也會明顯升高。
• 免疫力低下：艾滋病患者或是移植后長期服用免疫抑制劑的人群，發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險也會明顯升高。

霍奇金淋巴瘤最早的表現(xiàn)是單個或一組淺表淋巴結(jié)無痛性、進(jìn)行性腫大。

隨著病情的進(jìn)展，逐漸向鄰近淋巴結(jié)和組織器官擴(kuò)散，患者可出現(xiàn)肺部、肝臟、骨髓等淋巴結(jié)外組織的癥狀，也可伴有發(fā)熱、食欲減退、惡心、盜汗等全身表現(xiàn)。

典型癥狀

• 皮下腫塊：最常見的是頸部、腋下或腹股溝的腫塊，這些部位也是體表淋巴結(jié)的分布區(qū)域。這類腫塊通常不痛，但酒后或快速長大時，會出現(xiàn)疼痛。
• B 癥狀：這是個醫(yī)生常用的專業(yè)術(shù)語，描述的是霍奇金淋巴瘤患者常出現(xiàn)的一組癥狀——發(fā)燒（沒有發(fā)生感染但卻發(fā)燒了）、盜汗（睡覺時出汗）、不明原因的體重下降（6 個月內(nèi)體重下降了 10%）。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 皮膚瘙癢：部分患者會出現(xiàn)該癥狀。
• 疲勞：部分霍奇金淋巴瘤患者，唯一的癥狀可能就是疲勞。
• 食欲不振。
• 咳嗽、呼吸困難、胸痛：當(dāng)胸部淋巴結(jié)癌變時，可能表現(xiàn)出這列癥狀。

并發(fā)癥

霍奇金淋巴瘤的患者在疾病進(jìn)展和治療的過程中，可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，以第二腫瘤的出現(xiàn)最為常見。

目前沒有確定的方法能夠預(yù)防霍奇金淋巴瘤。大多數(shù)風(fēng)險因素，都是難以人為改變的。但的確有一些措施，能夠起到一定的預(yù)防作用，包括：

• 預(yù)防感染：預(yù)防與淋巴瘤發(fā)生相關(guān)的 EBV（人類皰疹病毒第 4 型）、HIV（人類免疫缺陷病毒）等病毒感染，能降低淋巴瘤的發(fā)生風(fēng)險。
• 超重和肥胖的人群淋巴瘤的風(fēng)險會有所增加，高脂飲食也可能增加淋巴瘤風(fēng)險，因此，減重并維持健康體重，健康飲食，能起一定的預(yù)防作用。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理活檢等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 病理活檢：醫(yī)生要診斷霍奇金淋巴瘤，主要靠活檢病理。活檢的方式包括切開活檢、穿刺活檢、骨髓穿刺活檢。
• 腰穿、胸穿、腹穿：通過這些穿刺檢查，醫(yī)生可以抽取腦積液、胸水、腹水，在其中查找癌細(xì)胞，進(jìn)行病理檢查。
• 影像學(xué)檢查：為明確淋巴瘤的分期，醫(yī)生可能會讓患者進(jìn)行 X 線、CT、磁共振（MRI）、PET-CT、骨 ECT 等檢查。其中，CT 和 MRI 還可用于穿刺時的引導(dǎo)。
• 抽血檢查：血常規(guī)并不能用來診斷淋巴瘤，但可以幫助醫(yī)生了解疾病的進(jìn)展情況。某些淋巴瘤會出現(xiàn) LDH（乳酸脫氫酶）的升高，醫(yī)生如果懷疑這些淋巴瘤，可能會讓患者進(jìn)行檢查。此外，醫(yī)生還可能通過抽血了解 HIV、EBV 等病毒感染情況。
• 心肺功能檢查：淋巴瘤需要用的化療藥可能會伴有心肺副作用，醫(yī)生在用藥前，可能進(jìn)行相關(guān)檢查。

霍奇金淋巴瘤治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的分型、分期、大小以及患者的年齡和癥狀制定。

• 治療方式以化療為主，放療為輔的聯(lián)合治療方案。
• 其他治療手段包括生物免疫治療、造血干細(xì)胞移植等。

化學(xué)治療

化療藥物可以殺死癌細(xì)胞或阻止其生長，可以口服或者通過靜脈使用。

霍奇金淋巴瘤化療效果很好，常用多個化療藥物組成的聯(lián)合方案：

• ABVD 方案：柔紅霉素 ＋ 博來霉素 ＋ 長春新堿 ＋ 達(dá)卡巴嗪
• BEACOPP 方案：博來霉素 ＋ 依托泊苷（VP-16）＋ 柔紅霉素 ＋ 環(huán)磷酰胺 ＋ 長春新堿 ＋ 丙卡巴嗪 ＋ 強(qiáng)的松
• Stanford V 方案：柔紅霉素 ＋ 氮芥 ＋ 長春新堿 ＋ 博來霉素 ＋ 依托泊苷 ＋ 強(qiáng)的松

臨床上，在 Stanford V 方案后通常還需要進(jìn)行放療，其他兩個方案化療后，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情決定是否放療。

放射治療

放療通過高能射線殺死癌細(xì)胞。在霍奇金淋巴瘤的治療中，放療通過與化療聯(lián)合，進(jìn)一步殺死癌細(xì)胞。

霍奇金淋巴瘤常用的放療方式為外照射，包括以下幾大類：

• 累及部位放療：這種放療方式，輻射僅針對受累的淋巴結(jié)以及癌細(xì)胞侵犯的鄰近組織。 這縮小了治療區(qū)域的大小，有助于使附近的正常組織和器官免受輻射。
• 累及野放療：這種放療方式是針對淋巴結(jié)區(qū)域的放療，放療范圍比累及部位放療更大。
• 擴(kuò)大野放療：這種放療過去使用較多，現(xiàn)在已經(jīng)不太用了，因為放射范圍太大，會使附近的正常組織和器官遭受輻射的損傷。
• 全身照射：這種放療方式主要用于大劑量放化療聯(lián)合干細(xì)胞移植的治療中。

免疫治療

免疫療法能夠影響患者自身的免疫系統(tǒng)，從而更有效地識別和殺死癌細(xì)胞。目前免疫治療主要用于復(fù)發(fā)或難治霍奇金淋巴瘤的治療。常用的藥物包括：

• CD30 單抗：大多數(shù)霍奇金淋巴瘤細(xì)胞表面都會表達(dá) CD30，brentuximab vedotin 是一種 CD30 單抗，能夠與 CD30 結(jié)合，使藥物進(jìn)入癌細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行殺傷。
• CD20 單抗：利妥昔單抗是一種 CD20 單抗，主要用于治療特定類型的霍奇金淋巴瘤。
• 免疫檢查點抑制劑：免疫系統(tǒng)不攻擊人體自身是因為有一類“開關(guān)”存在，它們被稱作免疫檢查點。癌細(xì)胞“聰明”地利用這類開關(guān)，逃脫免疫系統(tǒng)的識別和攻擊。免疫檢查點抑制劑能針對這類“開關(guān)”起作用，主要用于化療失敗后的患者。目前霍奇金淋巴瘤中常用的是納武利尤單抗和帕博利珠單抗。

大劑量化療 ＋ 干細(xì)胞移植

有一部分霍奇金淋巴瘤患者，化療放療都效果不佳，這類患者被稱為難治患者。對于這部分患者，可在大劑量化療（可以聯(lián)合放療），使用干細(xì)胞移植重建骨髓。

移植的方式包括自體干細(xì)胞移植（干細(xì)胞來自患者自身）和異體干細(xì)胞移植（干細(xì)胞來自其他人，如患者的直系親屬）。

• 膳食結(jié)構(gòu)均衡，食物種類多樣化，營養(yǎng)豐富。
• 應(yīng)避免吃腌制、油煎、油炸食物。
• 多吃富含維生素的蔬菜和水果，如西藍(lán)花、西紅柿、芹菜、萵筍、獼猴桃、蘋果、香蕉等。
• 多吃富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等。
• 建議不吃刺激胃酸分泌的食物，如過甜、辛辣的食物。

復(fù)查隨診

• 隨診可以更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，第二腫瘤原發(fā)癌，或遲發(fā)型并發(fā)癥（通常在數(shù)年之后）如甲狀腺功能障礙、性腺功能障礙、心肺毒性等，并及時干預(yù)處理，以提高患者的總生存期，改善生活質(zhì)量。
• 淋巴瘤患者需要進(jìn)行的檢查包括抽血檢查腫瘤標(biāo)志物、CT 或 PET-CT 等影像學(xué)檢查。在治療后的前幾年，霍奇金淋巴瘤患者需要每 3 ~ 6 個月隨訪，隨訪 5 年后，即便所有檢查結(jié)果正常，患者仍需要每年隨訪 1 次。

日常

• 不宜過于勞累，勞逸結(jié)合。
• 戒煙。
• 出門注意防曬，特別是放療區(qū)域。
• 盡可能減少共病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥和肥胖癥。

• 腫瘤早期可遵醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動，在增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的同時，還可以緩解疾病帶來的壓力，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)適當(dāng)，避免過度勞累。
• 晚期以臥床休息為主，可在家屬的陪伴下進(jìn)行室內(nèi)活動。
• 對于長期臥床者，家屬要經(jīng)常幫助按摩活動肌肉，防止肌肉的萎縮和下肢靜脈血栓的形成。

霍奇金淋巴瘤的預(yù)后較好。一般而言，約 80% 早期患者及約 60% 晚期患者在接受規(guī)范治療后可被治愈。

患者的治療效果和生存預(yù)后與以下因素相關(guān)：

• 年齡：老年患者的生存率低于青少年患者。
• 性別：男性患者比女性患者的生存率低。
• 腫瘤類型：淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤預(yù)后最好，淋巴細(xì)胞削減型霍奇金淋巴瘤預(yù)后最差。
• 臨床分期：早期接受治療的患者預(yù)后較好，晚期治療的患者預(yù)后相對較差。
• 臨床癥狀：有反復(fù)低熱、盜汗、體重下降的患者預(yù)后較差。