甲亢

在內(nèi)分泌門診或甲狀腺門診經(jīng)常會(huì)遇到一些初步化驗(yàn)結(jié)果為TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲狀腺疾病患者，他們究竟是不是橋本甲亢？熟練掌握下列甲狀腺疾病診斷術(shù)語的內(nèi)涵，將有助于TPOAb陽性「甲亢」患者的臨診應(yīng)對(duì)。1什么是橋本甲狀腺炎、橋本甲狀腺毒癥？（1）橋本甲狀腺炎（HT）HT是以各種細(xì)胞免疫和抗體免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞破壞為特征的慢性疾病，HT最初是一個(gè)組織學(xué)診斷，于1912年由在德國(guó)柏林工作的日裔外科醫(yī)生HakaruHashimoto首次發(fā)現(xiàn)報(bào)導(dǎo)。HT最常見的抗體包括抗甲狀腺過氧化物酶（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白（TGAb），以及較少見的TSH受體阻斷抗體，然而，大約10~15%HT患者的血清抗體檢查呈陰性。HT的病因至今尚不完全清楚，HT患者的甲狀腺通常腫大，但也可能大小正?；蛭s。自身免疫反應(yīng)對(duì)甲狀腺細(xì)胞的破壞以及TBII對(duì)甲狀腺功能的抑制，都導(dǎo)致甲狀腺功能受損，所以，HT的最終結(jié)局是甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌不足，甲狀腺功能減退。目前，HT是美國(guó)6歲以上人口甲狀腺功能減退的最常見病因，也是世界上碘攝入充足國(guó)家和地區(qū)甲狀腺功能減退的主要原因。進(jìn)入甲狀腺功能減退期的HT患者應(yīng)進(jìn)行左甲狀腺素替代治療。（2）橋本甲狀腺毒癥（HT甲狀腺毒癥）HT甲狀腺毒癥發(fā)生率不足5%，主要見于HT發(fā)病初期，患者年齡往往較小，臨床癥狀通常呈一過性和典型的自限性。在HT發(fā)病初期，甲狀腺內(nèi)預(yù)先已經(jīng)形成的T4和T3從因自身免疫性炎癥而受損的甲狀腺濾泡細(xì)胞裂隙中「泄漏」到血液循環(huán)中，出現(xiàn)一過性的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為TPOAb陽性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓，這種情況就稱為HT甲狀腺毒癥。極少數(shù)的HT甲狀腺毒癥表現(xiàn)為TPOAb陰性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓。HT甲狀腺毒癥發(fā)生時(shí)的甲狀腺功能是低下的，因?yàn)榉从臣谞钕俟δ軤顟B(tài)的放射性碘攝?。≧AIU）此時(shí)明顯降低，這也是HT甲狀腺毒癥時(shí)甲狀腺功能不亢進(jìn)的證據(jù)，是HT甲狀腺毒癥與甲亢的重要鑒別點(diǎn)。HT甲狀腺毒癥的治療是對(duì)癥治療，不使用抗甲狀腺藥物（ATD)治療。2什么是甲亢、Graves病、甲狀腺毒癥、橋本甲亢？（1）甲亢（Hyperthyroidism）甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是一組因甲狀腺合成和分泌過多的甲狀腺激素，導(dǎo)致血FT3↑、FT4↑、TSH↓，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和高代謝狀態(tài)的綜合癥。彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。⒍拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer?。┖投拘韵倭觯╰oxicadenoma，TA）等是常見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，不同病因的甲亢治療方案不一樣。（2）Graves?。℅D）Graves病（GD）是一種由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）引起的自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，是最常見的一種甲亢和甲狀腺毒癥，Graves病占世界不同地區(qū)甲狀腺毒癥所有病因的60~90%。Graves病的特征包括甲狀腺?gòu)浡阅[大、甲狀腺眼病、脛前粘液水腫、高代謝狀態(tài)、交感神經(jīng)興奮綜合癥、TRAb陽性，RAIU常明顯升高或高峰前移。GD患者TRAb的陽性率為90%，大約10%的GD患者TRAb持續(xù)陰性，還有不少GD患者除了TRAb陽性外，還伴有TPOAb、TGAb陽性。根據(jù)病情和醫(yī)生的治療習(xí)慣，GD的治療可以選擇抗甲狀腺藥物治療（ATD）、放射性碘治療或手術(shù)治療，目前多數(shù)研究認(rèn)為，ATD治療是GD的一線治療。（3）甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）甲狀腺毒癥是一組由各種不同病因?qū)е碌难谞钕偌に?T3、T4)濃度增高綜合癥，常見的病因有甲亢、甲狀腺炎、服用過量的甲狀腺素、食用動(dòng)物甲狀腺等。不同病因的甲狀腺毒癥選擇不同的治療方案。（4）橋本甲亢橋本甲亢是指Graves病患者合并橋本甲狀腺炎，患者的甲狀腺吸碘率不降低，F(xiàn)T3↑、FT4↑、TSH↓，TRAb陽性，同時(shí)患者血TPOAb或TGAb也呈強(qiáng)陽性；橋本甲亢的FT3↑、FT4↑、TSH↓是甲狀腺自身合成和分泌T3、T4過多所致，與橋本甲狀腺毒癥的那種漏出性FT3↑、FT4↑完全不同。橋本甲亢很常見，手術(shù)后病理證實(shí)的橋本甲亢發(fā)生率為20%~37%。與Graves病相比，橋本甲亢自發(fā)性甲減的發(fā)生率很高，最新的《Graves病患者抗甲狀腺藥物治療后25年結(jié)局研究》發(fā)現(xiàn)，未接受放射性碘消融、手術(shù)治療，僅接受ATD治療的90名Graves病患者25年后有23名（26%）發(fā)生甲減，其中的21名（91%）25年前TPOAb就呈強(qiáng)陽性，是橋本甲亢患者。橋本甲亢患者對(duì)ATD治療敏感，首選治療是小劑量ATD治療，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的變化。橋本甲亢的甲亢緩解后自發(fā)性甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)告知患者并牢記這一點(diǎn)，終生隨訪。3TPOAb陽性「甲亢」的臨診應(yīng)對(duì)（1）首先進(jìn)行TRAb檢查熟悉以上這些TPOAb陽性「甲亢」患者臨診應(yīng)對(duì)過程中常見甲狀腺疾病的診斷術(shù)語后，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲狀腺疾病患者臨診應(yīng)對(duì)的第一步是檢查血TRAb。如果TRAb呈陽性，患者有明顯甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)，一般來講，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb陽性患者，首先考慮GD診斷，按GD處理。如果TRAb呈陽性，但患者無明顯的甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)，對(duì)這一類TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb陽性患者，首先考慮橋本甲亢診斷，按橋本甲亢處理。注意TPOAb、TGAb的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)做甲狀腺針穿刺活檢(FNAC)，明確診斷。（2）如果，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者TRAb陰性，該如何應(yīng)對(duì)呢？研究發(fā)現(xiàn)，90%的GD患者TRAb陽性，大約10%的GD患者表現(xiàn)為TRAb持續(xù)陰性，不少GD患者伴有TPOAb、TGAb弱陽性。因此，TRAb陰性、TPOAb陽性的FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，既可能是橋本甲狀腺毒癥，也可能是不同病因的甲亢，或者是HT合并不同的甲狀腺疾病。所以，在甲狀腺疾病的臨診應(yīng)對(duì)時(shí)，在全面收集病史、體檢資料基礎(chǔ)上，合理選擇甲狀腺彩超、甲狀腺吸碘率（RAIU）、甲狀腺ECT、甲狀腺FNAC等檢查，才能得出正確合理的診斷。（3）進(jìn)一步檢查后，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的臨診應(yīng)對(duì)根據(jù)患者的病史、體檢資料，以及患者甲狀腺吸碘率、甲狀腺掃描、甲狀腺彩超、甲狀腺ECT等相關(guān)檢查的結(jié)果，合理的確定TPOAb陽性甲狀腺毒癥患者的診斷。①對(duì)于甲狀腺?gòu)浡阅[大、高代謝狀態(tài)、甲狀腺眼病、脛前粘液水腫，24小時(shí)RAIU明顯增高或高峰前移，甲狀腺彩超、甲狀腺ECT沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，雖然TRAb陰性，仍應(yīng)考慮Graves病診斷，建議抗甲狀腺藥物治療觀察。②對(duì)于TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，如果彩超、ECT求發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，RAIU降低，考慮橋本甲狀腺毒癥診斷，建議對(duì)癥治療。③對(duì)于TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓，在呼吸道感染史后頸部壓痛、血沉降率升高、RAIU低或測(cè)不出的患者，應(yīng)考慮HT合并亞急性甲狀腺炎的診斷，這類患者的病程為自限性，對(duì)癥治療觀察即可。④如果是老年患者，除了血檢發(fā)現(xiàn)TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，甲狀腺觸診或彩超檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，甲狀腺ECT或放射性碘掃描發(fā)現(xiàn)多個(gè)熱結(jié)節(jié)，但患者的甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)很輕或不明顯。這類患者應(yīng)考慮HT合并多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（Plummerdisease）診斷，建議選擇手術(shù)治療。⑤如果TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的甲狀腺觸診、甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺ECT或放射性碘掃描明確是孤立的熱結(jié)節(jié)，考慮HT合并毒性腺瘤（Toxicadenoma）診斷，優(yōu)先選擇放射性同位素碘治療。⑥無甲狀腺腫、無甲狀腺壓痛及結(jié)節(jié)，TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，血甲狀腺球蛋白水平低，RAIU低或測(cè)不出，但有甲狀腺毒癥表現(xiàn)的患者，如果發(fā)現(xiàn)有服用甲狀腺制品、左甲狀腺素藥物的證據(jù)，應(yīng)考慮HT合并人為性或醫(yī)源性甲狀腺毒癥診斷，對(duì)癥治療觀察。⑦除了TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，患者如果有葡萄胎、絨毛膜癌和睪丸胚胎癌病史，妊娠試驗(yàn)陽性，應(yīng)考慮HT并β-人絨毛膜促性腺激素誘導(dǎo)的甲狀腺毒癥，建議轉(zhuǎn)診到婦瘤科治療。

亞臨床甲亢要不要用藥？亞臨床甲亢亞臨床甲亢是指無明顯臨床癥狀，TSH水平低于正常范圍，而FT4、TT3和FT3水平正常同時(shí)排除其他導(dǎo)致TSH降低的甲狀腺疾病。亞臨床甲亢包括外源性亞臨床甲亢即由藥物（主要包括超生理劑量的甲狀腺激素、胺碘酮及干擾素等）引起的及內(nèi)源性亞臨床甲亢即由于甲狀腺疾?。ㄖ饕℅raves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及自主功能性甲狀腺腺瘤）而引起的。臨床危害：（1）亞臨床甲亢其中50%患者的TSH可恢復(fù)正常，但每年仍有5%的患者進(jìn)展為臨床甲亢；（2）增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）可能增加骨中礦物質(zhì)的丟失，顯著增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)；（4）亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性。治療建議：亞臨床甲亢是否需要治療，一般根據(jù)分類及病因決定。（1）外源性亞臨床甲亢一般根據(jù)患者服用L-T4的目的來決定處理原則。對(duì)于因服用L-T4進(jìn)行生理性的替代治療而出現(xiàn)亞臨床甲亢。一般將L-T4劑量適當(dāng)減少，通過劑量調(diào)整將血清TSH濃度維持在正常范圍內(nèi)即可。對(duì)于服用L-T4進(jìn)行抑制治療預(yù)防甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)而出現(xiàn)的亞臨床甲亢，由于該結(jié)果恰恰是部分甲狀腺癌患者手術(shù)后L-T4抑制治療的目的（用于減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），因而該類患者需要根據(jù)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層及服用L-T4致骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)程度來制定患者個(gè)體化的TSH控制目標(biāo)，L-T4劑量有可能減少或維持原劑量。（2）內(nèi)源性亞臨床甲亢內(nèi)源性亞臨床甲亢的病因眾多，目前并沒有明確的臨床治療決策。一般是根據(jù)病因及內(nèi)源性亞臨床甲亢并發(fā)癥的臨床風(fēng)險(xiǎn)和TSH抑制程度決定是否需要治療，并根據(jù)不同的病因采取不同的治療方法。對(duì)于危害風(fēng)險(xiǎn)高的患者即存在骨質(zhì)疏松或心臟并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)高的患者，例如年齡≥65歲、有心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)因素存在、存在骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性。TSH水平持續(xù)低下（3~6個(gè)月后復(fù)查TSH仍異常）<0.1mU/L；或?yàn)?.1~0.5mU/L但存在基礎(chǔ)心血管疾病、骨密度減低或有甲亢臨床癥狀，此類患者要給予治療；對(duì)于危害風(fēng)險(xiǎn)低的患者即不伴骨質(zhì)疏松或心臟并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素的患者，包括年齡<65歲、絕經(jīng)前女性，尤其是伴有甲狀腺毒癥的臨床癥狀時(shí)，如果患者血清TSH持續(xù)<0.1mU/L者，須給予治療。無癥狀者可以觀察，TSH介于0.1~0.5mU/L者，亦密切觀察，每6個(gè)月檢測(cè)一次TSH、游離T4和游離T3。具體治療方法如下：對(duì)于>65歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的內(nèi)源性亞臨床甲亢患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選碘131或手術(shù)治療；Graves病引起的亞臨床甲亢可給予小劑量抗甲狀腺藥物治療，如甲巰咪唑每天5~10mg，將血清TSH維持在正常水平；病因不明且TSH<0.1mU/L的老年患者，可給予抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑，每天5~10mg，輔以β受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療；此外對(duì)于無法明確亞臨床甲亢病因的一類患者如果TSH持續(xù)低于0.1mU/L，可考慮小劑量甲巰咪唑治療，TSH為0.1~0.5mU/L的患者如果亞臨床甲亢危害風(fēng)險(xiǎn)高也考慮給予小劑量甲巰咪唑治療，風(fēng)險(xiǎn)低的患者可以密切觀察。特別提示：甲狀腺炎引起的亞臨床甲亢一般無需處理，因?yàn)榧谞钕傺滓鸬膩喤R床甲亢一般是暫時(shí)性的，隨時(shí)間延長(zhǎng)TSH會(huì)恢復(fù)正常甚至高于正常出現(xiàn)亞臨床甲減或臨床甲減；妊娠期亞臨床甲亢不增加妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，為胎兒安全，切勿服用抗甲狀腺藥物治療。參考來源內(nèi)分泌時(shí)間

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，可發(fā)生于任何年齡，其中20-40歲是發(fā)病的高峰期，女性多于男性。甲亢患者可出現(xiàn)心率改變、怕熱出汗、饑餓感、消瘦、乏力等表現(xiàn)，具體如下：1、一般表現(xiàn)：一般患者有神經(jīng)質(zhì)、怕熱多汗、皮膚潮濕、心悸乏力和體重減輕等。2、甲狀腺腫大：不少患者是以甲狀腺腫大為主訴就診，甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動(dòng)。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對(duì)稱或者腫大不明顯。3、心動(dòng)過速：心動(dòng)過速是心血管系統(tǒng)最早最突出的表現(xiàn)。絕大多數(shù)為竇性心動(dòng)過速，心率多在90~120/分鐘。有的患者癥狀并不十分明顯，或者僅感到胸部不適，常常不被病人注意。有些患者可僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫，尤其以老年人多見。老年甲亢和病史較久未能良好控制的甲亢患者，可有明顯心律失常，甚至心臟擴(kuò)大和心力衰竭。。4、怕熱出汗：病人表現(xiàn)出比平時(shí)或比別人怕熱，稍微活動(dòng)就出汗，特別是在夜間常有大汗，以胸、頸、腹部更明顯，體溫偏高但不超過38℃。5、饑餓感明顯：食欲亢進(jìn)是甲亢的突出表現(xiàn)之一，吃的多還常有饑餓感，常與心煩混合在一起。但少數(shù)老年患者可出現(xiàn)厭食。腸蠕動(dòng)增加使得大便次數(shù)增多，呈軟便或糊狀便。6、消瘦無力：肌無力、肌肉萎縮。消瘦在不知不覺中發(fā)生，病人稍活動(dòng)后則感到無力。7、細(xì)震顫：由于神經(jīng)肌肉興奮性增高，可出現(xiàn)雙手細(xì)震顫。8、情緒及內(nèi)分泌功能變化：病人情緒易激動(dòng)、失眠、性功能降低，女性可發(fā)生閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)。男性多陽痿。9、眼球突出：是甲亢相關(guān)眼病的常見表現(xiàn)之一，有的患者可能會(huì)出現(xiàn)單側(cè)眼球突出或進(jìn)行性雙側(cè)眼球突出。有的嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼睛不能閉合，結(jié)膜角膜外露，充血水腫，角膜潰瘍，眼球炎等。

顧名思義，橋本甲亢就是橋本甲狀腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是橋本甲狀腺炎引起的甲狀腺破壞，甲狀腺激素釋放入血引起的暫時(shí)性甲亢，這是完全不同的兩個(gè)概念！爭(zhēng)議臨床上是否存在橋本甲亢？目前還存在爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為，橋本甲亢其實(shí)就是Graves病甲亢，不過是由于甲狀腺自身免疫紊亂，所以同時(shí)出現(xiàn)了橋本甲狀腺炎相關(guān)的自身抗體如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等。但也有學(xué)者認(rèn)為，橋本甲亢的臨床特征與Graves病甲亢并不完全一樣，臨床上橋本甲亢還是存在的！橋本甲亢目前還沒有一個(gè)相對(duì)應(yīng)的比較準(zhǔn)確的英文名稱，雖然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis翻譯成橋本甲狀腺毒癥更加合適。橋本甲狀腺毒癥是新出現(xiàn)的概念，指一類比較罕見的自身免疫性甲狀腺疾病。該病最初表現(xiàn)為甲亢和甲狀腺碘攝取增高，原因?yàn)轶w內(nèi)存在促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)，隨后淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺，導(dǎo)致出現(xiàn)橋本甲狀腺炎自身免疫介導(dǎo)的甲狀腺組織破壞，有可能引起甲狀腺功能減退。但橋本甲狀腺毒癥還包括由于炎癥破壞甲狀腺細(xì)胞所引起的一過性甲亢。而橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢這兩種疾病共存的一種疾病。所以橋本甲狀腺毒癥并不完全等同于橋本甲亢。雖然沒有一個(gè)準(zhǔn)確的英文名稱，但是橋本甲亢這個(gè)術(shù)語更加合適！觀點(diǎn)糖甲大院認(rèn)為：橋本甲亢臨床上是存在的！首先，橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢都屬于甲狀腺自身免疫性疾病，二者的發(fā)病機(jī)制是一樣的，都是由于甲狀腺自身免疫紊亂導(dǎo)致。因此，共同的發(fā)病機(jī)制是可以導(dǎo)致這兩種疾病共存的。第二，甲狀腺病理可以看到橋本甲亢患者的甲狀腺同時(shí)具有橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢的病理表現(xiàn)。梅奧診所在1971年首次回顧分析了做過甲狀腺手術(shù)的甲亢患者的甲狀腺病理，發(fā)現(xiàn)其中一些患者的甲狀腺組織可見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等典型的橋本甲狀腺炎的表現(xiàn)，同時(shí)局部或混合存在濾泡細(xì)胞乳頭狀、高柱狀增生等Graves病的典型表現(xiàn)。這些是最早被認(rèn)定為“橋本甲亢”的患者，具有甲亢的臨床特征，同時(shí)有Graves病甲亢和HT的病理表現(xiàn)。第三，臨床上常見部分橋本甲狀腺炎患者在病程中可轉(zhuǎn)變成真正的甲亢，有典型的甲亢臨床表現(xiàn)如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲狀腺攝碘率增高，Graves病甲亢特異性的抗體包括促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)和促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)明顯增高。同樣地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自發(fā)地轉(zhuǎn)變成甲減，出現(xiàn)典型的甲減癥狀，即使停用抗甲狀腺藥物，但仍然出現(xiàn)明顯的甲減。上述Graves病甲亢和橋本甲狀腺炎間的轉(zhuǎn)換，其實(shí)就是橋本甲亢不同的表型，這取決于Graves病甲亢和橋本哪個(gè)占優(yōu)勢(shì)，如果甲亢占優(yōu)勢(shì)，就以Graves病甲亢的臨床表現(xiàn)為主，相反，如果橋本占優(yōu)勢(shì)，就以橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)為主。雖然存在橋本甲亢，但是臨床診斷橋本甲亢有一定難度。雖然橋本甲亢往往同時(shí)存在高滴度的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。但是單純通過甲狀腺抗體來診斷橋本甲亢并不是十分可靠。因?yàn)閱渭僄raves病甲亢患者TPOAb和TGAb也可出現(xiàn)陽性，而單純橋本甲狀腺炎患者中也可出現(xiàn)TRAb陽性。線索那么，臨床上如何診斷橋本甲亢呢？糖甲大院認(rèn)為，如果患者有以下特點(diǎn)，往往提示橋本甲亢的可能：1.橋本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游離T3和游離T4一定是增高的，而促甲狀腺激素(TSH)是降低的，甲狀腺攝碘率正常或增高，如果甲狀腺攝碘率降低，則基本排除橋本甲亢的診斷。2.初診橋本甲亢患者甲狀腺觸診，甲狀腺質(zhì)地往往偏韌，而初診Graves病甲亢患者的甲狀腺質(zhì)地往往偏軟。3.橋本甲亢患者同時(shí)存在高滴度的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，而且持續(xù)時(shí)間久。單純Graves病甲亢患者以促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)增高為主，即使伴甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)增高，但滴度較低而且持續(xù)時(shí)間短。4.甲狀腺病理可同時(shí)出現(xiàn)橋本甲狀腺炎的病理改變?nèi)绱罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)和Graves病甲亢的病理改變?nèi)缂谞钕贋V泡細(xì)胞呈功能亢進(jìn)的高柱狀等。5.橋本甲亢對(duì)抗甲狀腺藥物比較敏感，故橋本甲亢患者服用較小劑量的抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑每天15mg，一個(gè)月后往往甲狀腺功能可以恢復(fù)正常。相反，如果是橋本甲狀腺炎引起的暫時(shí)性甲亢，服用甲巰咪唑1個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的甲減?？傊?，糖甲大院認(rèn)為，橋本甲亢在臨床上是存在的，但臨床診斷有一定難度，臨床上懷疑橋本甲亢時(shí)，即使甲亢比較嚴(yán)重，但抗甲狀腺藥物的劑量切忌太大，建議小劑量治療，因?yàn)闃虮炯卓簩?duì)抗甲狀腺藥物是比較敏感的。糖甲大院的朋友們?nèi)绻胁煌^點(diǎn)，歡迎在評(píng)論區(qū)留言探討，共同提高！參考文獻(xiàn)：FatourechiV,McConaheyWM,WoolnerLB.HyperthyroidismassociatedwithhistologicHashimoto'sthyroiditis[C]//MayoClinicProceedings.1971,46(10):682-689.TakasuN,YamadaT,SatoA,etal.Graves'diseasefollowinghypothyroidismduetoHashimoto'sdisease:studiesofeightcases[J].Clinicalendocrinology,1990,33(6):687-698.李玉姝.橋本甲亢的鑒別與處理[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2019(4):332-335.KralemZ,BaronE,KahanaL,etal.ChangesinstimulatingandblockingTSHreceptorantibodiesinapatientundergoingthreecyclesoftransitionfromhypotohyper‐thyroidismandbacktohypothyroidism[J].Clinicalendocrinology,1992,36(2):211-214.DouglasSRoss.引起甲狀腺功能亢進(jìn)的疾病.UpToDate臨床顧問.

經(jīng)常有患者拿著其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室的甲狀腺功能化驗(yàn)結(jié)果到內(nèi)分泌科就診，結(jié)果提示FT3及FT4升高，TSH降低，說想來治療“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要進(jìn)一步完善更全面的甲狀腺功能檢查，同時(shí)查甲狀腺彩超、血常規(guī)、血沉及肝功能，根據(jù)結(jié)果，可能還需要做甲狀腺顯像，先明確是“真甲亢”還是“假甲亢”，再?zèng)Q定治療方案。一、甲狀腺毒癥????甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，包括怕熱多汗、失眠易激動(dòng)、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕、大便次數(shù)增多等癥狀。導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平增高的原因主要有兩種：一種是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多，釋放大量的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致血中甲狀腺激素水平升高；另一種是由于甲狀腺濾泡細(xì)胞被破壞，儲(chǔ)存在濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放增加，致使血中甲狀腺激素水平升高。這兩種情況均可引起血循環(huán)中甲狀腺激素水平升高及“甲亢”表現(xiàn)，但兩者的本質(zhì)及治療方案完全不同，前者是真正的甲亢，后者是甲狀腺被破壞導(dǎo)致甲狀腺激素一過性增加，隨后很可能發(fā)展為甲減，實(shí)為“假甲亢”。?二、“真假”甲亢分別見于哪些疾??？????臨床最常見的“真甲亢”是彌漫性毒性甲狀腺腫（也叫Graves病，約占60-90%），其他還包括橋本甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、毒性甲狀腺腺瘤（Plummer?。⒋贵w性甲亢等?！凹偌卓骸敝饕怯捎诩谞钕贋V泡被破壞所致，主要見于各種甲狀腺炎的早期階段，如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等。三、如何辨別真假甲亢？1、臨床表現(xiàn)????一般說來，“真甲亢”患者怕熱多汗、失眠易激動(dòng)、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕等高代謝癥狀較重，病程較長(zhǎng)；“假甲亢”患者高代謝癥狀相對(duì)較輕，癥狀多呈一過性。亞急性甲狀腺炎除上訴癥狀以外，起病前多有上呼吸道感染病史，伴有頸前區(qū)或咽喉部疼痛不適，吞咽及觸摸時(shí)疼痛加重。2、實(shí)驗(yàn)室檢查????常見指標(biāo)包括TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、促甲狀腺素受體抗體（TRAb，包括甲狀腺刺激抗體TSAb和甲狀腺刺激阻斷抗體TSBAb兩種，在臨床中，一般將Graves病患者血清中檢出的TRAb視為TSAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）及血沉（ESR）等。真假甲亢患者甲狀腺功能均可表現(xiàn)為：TSH降低，F(xiàn)T3、FT4、TT3及TT4升高。而TRAb、TPOAb及TgAb等可輔助鑒別真假甲亢，例如，Graves病甲亢患者TRAb升高，TPOAb、TgAb多為輕度升高，TRAb水平是Graves病診斷的重要標(biāo)志物，能區(qū)別于別的病因引起的甲亢；亞急性甲狀腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb一般正常，但ESR顯著增快；而橋本氏甲狀腺炎TRAb呈陰性，TPOAb、TGAb顯著升高。3、甲狀腺彩超????“真甲亢”患者，如Graves病甲狀腺彩超顯示甲狀腺血流信號(hào)豐富，可見“火海征”。“假甲亢”患者，如亞急性甲狀腺炎甲狀腺彩超提示受累區(qū)域回聲減低，呈局灶、多灶或片狀彌漫低回聲。4、甲狀腺核素顯像或攝碘率????“真甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能顯著增強(qiáng)，“假甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能明顯減低。因此，臨床上可以通過甲狀腺核素顯像或甲狀腺攝碘131率試驗(yàn)對(duì)真假甲亢加以鑒別。同時(shí)，甲狀腺核素顯像對(duì)甲狀腺自主高功能腺瘤診斷有重要意義，腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對(duì)側(cè)甲狀腺無核素吸收。四、真假甲亢的治療????真正的甲亢，根據(jù)患者的具體病情，可以選擇抗甲亢藥物（常用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶，由于該類藥物有導(dǎo)致白細(xì)胞減少及肝功能受損風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥前后均需密切隨訪血常規(guī)及肝功能）或放射性碘131等治療；“假甲亢”患者甲狀腺毒癥呈一過性，其自身合成甲狀腺激素的能力是降低的，本身就有發(fā)展為甲減的趨勢(shì)，因此，通常不建議給予抗甲狀腺藥物治療，如果患者有心率快、頸部疼痛不適等，可予以普萘洛爾及非甾體類抗炎藥等對(duì)癥處理。????最后，提醒各位患友，如果出現(xiàn)甲狀腺功能異常，請(qǐng)到正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。

如何根據(jù)不同甲功（FT3、FT4、TSH）結(jié)果考慮什么?。縼碓瘁t(yī)學(xué)界醫(yī)生站甲狀腺功能的判讀看似簡(jiǎn)單，實(shí)則不易。甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三條：一要有高代謝癥狀和體征；二是甲狀腺腫大；三是血清甲狀腺激素水平升高，TSH的降低。一般正常值：FT3：（3.9~6.8），F(xiàn)T4：（12~22），TSH：（0.27~4.2）。敲黑板！重點(diǎn)來啦！下面以TSH正常和不正常的狀態(tài)，來分組探討可能出現(xiàn)的甲功變化（甲狀腺素水平以FT3和FT4為主）。1.TSH正常1）FT3?和FT4均↓：①亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎的甲減早期；②中樞性甲減。結(jié)合TRH興奮試驗(yàn)、垂體MRI診斷；③低T3–T4綜合征。同時(shí)TT3↓。見于無甲狀腺疾病，而長(zhǎng)期患有嚴(yán)重疾病如營(yíng)養(yǎng)不良、肝病、糖尿病等及長(zhǎng)期使用胺碘酮、糖皮質(zhì)激素者；④碘不足或缺乏。2）僅FT3↓：低T3綜合征，同時(shí)TT3↓，F(xiàn)T4正?；蜉p度↑。意義同低T3–T4綜合征。3）僅FT4↓：碘不足或缺乏；也有人認(rèn)為是因碘足量或超量?？山Y(jié)合尿碘判斷。4）FT3和FT4均↑：①亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎的一過性甲狀腺毒癥的早期。結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素掃描等綜合診斷；②碘攝入足量或超量；③垂體性甲亢，多見于TSH瘤。注意TSH瘤患者血清TSH水平不一定升高。如FT3和FT4均↑，TSH水平“正?！奔词钱惓＃虎芗谞钕偌に氐挚咕C合征，屬罕見的常染色體顯性遺傳性疾病。有時(shí)僅FT3或FT4↑，TSH水平不適當(dāng)正常，也可升高。2.?TSH升高1）FT4↓，伴或不伴FT3↓：臨床甲減，見于各類甲狀腺炎、放射碘治療后、甲狀腺手術(shù)等。2）FT3和FT4均正常：亞臨床甲減，意義同臨床甲減。3）FT3?和（或）FT4↑：①垂體性甲亢，多見于TSH瘤；②甲狀腺激素抵抗綜合征。TSH降低1）FT4↑，伴或不伴FT3↓：①一過性甲狀腺毒癥，見于各種甲狀腺炎；②妊娠甲亢綜合征；③臨床甲亢，見于Graves病、甲狀腺高功能腺瘤等。2）僅FT3↑：T3?型甲亢，可伴TT3↑。3）FT3和FT4均↓：中樞性甲減，見于垂體瘤、顱咽管瘤、席漢綜合征、顱腦腫瘤術(shù)后或放療后等。4）FT3和FT4均正常：①一過性甲狀腺毒癥或妊娠甲亢綜合征，意義同前；②亞臨床甲亢，意義同臨床甲亢。小結(jié)1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷流程：2.甲狀腺功能減退癥診斷流程：3.FT3和FT4的測(cè)定也受疾病影響，比如家族性異常蛋白血癥、腎衰、存在內(nèi)源性T4抗體等；胺碘酮、肝素等可升高FT4，苯妥英鈉、利福平等降低FT4。4.如發(fā)生不能解釋的甲功變化，或者甲功變化與癥狀不符，一定要反復(fù)復(fù)查甲狀腺功能，排查實(shí)驗(yàn)誤差、藥物和疾病影響，也是為證明甲狀腺功能異常屬持續(xù)性。5.疑為甲狀腺炎、原發(fā)于甲狀腺的甲亢或甲減時(shí)，需結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素掃描等綜合診斷病因。6.TSH瘤與甲狀腺激素抵抗綜合征的甲功指標(biāo)類似，但前者垂體核磁提示占位、血清TSH–α亞單位升高、TRH興奮試驗(yàn)多數(shù)無反應(yīng)，后者垂體核磁無異常、血清TSH–α亞單位降低、TRH興奮試驗(yàn)正?；蛟鰪?qiáng)。7.判讀甲功勿忘結(jié)合患者癥狀，做出診斷。

患者女，19歲，在校大學(xué)生，來自外地?；颊咦允鲈谏闲W(xué)三年級(jí)時(shí)、也就是九歲的時(shí)候，晚上睡覺時(shí)出汗、煩躁、坐臥不安?；颊吒改赴l(fā)現(xiàn)其異常表現(xiàn)后，帶患者到醫(yī)院檢查，彩超提示甲狀腺?gòu)浡阅[大，抽血化驗(yàn)甲功T3、T4高、TSH值低，診斷為“甲亢”，隨后開始吃賽制治療。在剛開始吃賽治時(shí)，甲亢癥狀控制得還不錯(cuò)，于是患者開始將藥物劑量減量，但過了一段時(shí)間復(fù)查甲亢癥狀又復(fù)發(fā)了。在患甲亢10年期間，患者一直斷斷續(xù)續(xù)吃抗甲亢藥物，但甲亢癥狀控制不太理想，賽治藥物吃多了就變成甲減、藥吃少了甲亢癥狀就復(fù)發(fā)，不僅甲亢癥狀反反復(fù)復(fù)，而且脖子也逐漸變得越來越粗……近日，患者到北京某著名三甲醫(yī)院找核醫(yī)學(xué)專家就診，專家考慮到患者年輕且脖子粗眼睛突出，建議患者可以采取頸部無疤痕腔鏡甲狀腺手術(shù)治療。于是，患者輾轉(zhuǎn)來到我們醫(yī)院求治。根據(jù)患者的發(fā)病過程及檢查資料來看，診斷為“甲亢”是明確的。對(duì)于該患者來說，由于甲亢10年期間一直內(nèi)科吃藥效果不佳，另外患者對(duì)碘131治療心存困惑，故外科手術(shù)應(yīng)該是不錯(cuò)的治療措施。至于是否可以做“頸部無疤痕腔鏡甲狀腺手術(shù)”，這需要進(jìn)行全面的術(shù)前檢查、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，然后根據(jù)檢查結(jié)果再商量外科手術(shù)方式。患者及家屬表示同意。