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鄭金星醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 解剖學(xué)基礎(chǔ)1、什么是環(huán)杓關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶組成。杓狀軟骨沿著關(guān)節(jié)的垂直軸做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)伴向內(nèi)、外的滑動(dòng)，共同使兩側(cè)的聲帶突相互靠近或分開(kāi)，因此使聲門開(kāi)大或縮小。2、環(huán)杓關(guān)節(jié)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，容易在外力作用下脫位。3、什么是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位？是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊失去正常解剖位置。4、分型按解剖位置：左側(cè)、右側(cè)脫位按脫位方向：前內(nèi)側(cè)脫位、后外側(cè)脫位按脫位程度：半脫位和全脫位臨床以左前內(nèi)側(cè)脫位最常見(jiàn)，這可能與大部分插管操作者為右利手，左側(cè)杓狀軟骨更易受影響脫位，且維持杓狀軟骨向前的肌肉多于向后的肌肉數(shù)量有關(guān)。?目前認(rèn)為如果作用于杓狀軟骨上的外力由后向前，則可能造成環(huán)杓關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)脫位，多發(fā)生于聲門暴露、氣管插管、胃管置入等過(guò)程；如果外力方向由前向后，則可能導(dǎo)致后外側(cè)脫位，常見(jiàn)于拔管時(shí)氣囊未充分放氣等。5、病因及臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因?yàn)槿闅夤懿骞?，表現(xiàn)為患者清醒后，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水及吞咽嗆咳、咽喉痛等。其發(fā)生率在不同醫(yī)院及不同患者群體報(bào)道不一，為0.009%~0.097%。其他的病因還有（1）環(huán)杓關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良（2）體型瘦弱、BMI較小及貧血等。（3）胃管置入、胃鏡置入、經(jīng)食道超聲探頭置入。（4）腎臟疾病晚期、免疫系統(tǒng)功能低下引起的關(guān)節(jié)囊松弛（5）長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、肢端肥大及某些腸道疾病等。（6）喉部外傷，等等。6、檢查方法① 頻閃喉鏡：可見(jiàn)杓狀軟骨黏膜充血、腫脹，聲帶運(yùn)動(dòng)差，聲門裂呈不等腰三角形；兩側(cè)聲帶突不在同一平面上；無(wú)“推擠征”；頻閃喉鏡下還可見(jiàn)正常聲帶的黏膜波，雙側(cè)對(duì)稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。② 喉肌電圖：可鑒別聲帶固定是由于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位還是因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)的損傷造成。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，肌電位正常；喉返神經(jīng)損傷造成的聲帶固定，在喉肌電圖顯示肌電活動(dòng)減弱或消失，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、甲杓肌波幅和轉(zhuǎn)折數(shù)降低。③ 影像學(xué)檢查：喉軟骨動(dòng)態(tài)CT掃描可協(xié)助診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段，在平靜呼吸及發(fā)聲狀態(tài)下掃描，采用不同閾值分別對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶、上呼吸道進(jìn)行容積重建（3D-VR），可以直觀地顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)的情況，通過(guò)圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，可以從不同的視角觀察喉部軟骨及關(guān)節(jié)，從而準(zhǔn)確判斷杓狀軟骨前后、左右的移位，同時(shí)避免因掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對(duì)稱的假象。④ 聯(lián)合影像：對(duì)于部分杓狀軟骨鈣化不良或喉軟骨軟化病的患者，CT掃描無(wú)法清楚的顯示軟骨組織.MRI不僅可以分析軟骨形態(tài)學(xué)，也可以分析軟骨成分，此時(shí)使用CT結(jié)合MRI有利于診斷。治療治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療可分閉合性復(fù)位術(shù)和開(kāi)放性復(fù)位術(shù)；非手術(shù)治療主要是發(fā)聲訓(xùn)練法。A.?閉合性復(fù)位術(shù)閉合復(fù)位為首選治療方法，可在全麻或局麻下進(jìn)行。杓狀軟骨撥動(dòng)后聲音嘶啞可立即改善，故可作為診斷性治療。前脫位：于發(fā)聲時(shí)撥動(dòng)鉗末端向內(nèi)、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨后脫位：于吸氣相向內(nèi)、向前上方撥動(dòng)杓狀軟骨每次復(fù)位可進(jìn)行3-5次彈撥復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)聲帶恢復(fù)活動(dòng)、雙側(cè)聲帶閉合完全及患者發(fā)聲明顯改善，復(fù)位效果不佳者可依據(jù)關(guān)節(jié)黏膜腫脹程度，予2-7天后再次進(jìn)行局麻下復(fù)位，一般可反復(fù)復(fù)位3-4次。（局麻下右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位過(guò)程）因關(guān)節(jié)組織纖維化和強(qiáng)直的發(fā)生可早至脫位后48h，故目前認(rèn)為在24-48h內(nèi)復(fù)位效果最為理想。如全身狀況允許，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù)。若杓狀軟骨黏膜腫脹劇烈，可待腫脹大部分消退后進(jìn)行，但一般不遲于6-8周。我們來(lái)看一下復(fù)位后的效果吧↓↓↓（右側(cè)固定的聲帶復(fù)位后，又恢復(fù)了正常的內(nèi)收及外展運(yùn)動(dòng)）?B.?開(kāi)放性手術(shù)對(duì)于脫位時(shí)間較長(zhǎng)（大于10周）、多次閉合復(fù)位術(shù)無(wú)法成功者，可考慮開(kāi)放性手術(shù)行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位，通常在全麻下進(jìn)行。其他手術(shù)方法包括聲帶注射填充術(shù)、甲狀軟骨成型術(shù)等。C.?發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)于全身情況差、不能耐受手術(shù)者，可進(jìn)行嗓音矯治。部分患者經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自行復(fù)位，或經(jīng)對(duì)側(cè)聲帶代償性偏移后，大部分患者的聲嘶和嗆咳均可恢復(fù)至正常。環(huán)杓關(guān)節(jié)推拿按摩也能一定程度改善聲門閉合情況。D.?抗炎藥物輔助治療包括使用類固醇激素或非類固醇甾體類藥物，可有消除局部水腫的作用。E.?肉毒桿菌毒素注射可在環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位后，肉毒桿菌毒素注射于復(fù)位側(cè)甲杓肌和環(huán)甲肌內(nèi)，以助于復(fù)位后環(huán)杓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，與后續(xù)處理的臨床效果密切相關(guān)，故而強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早確診、早處理。出現(xiàn)聲嘶的表現(xiàn)，不要拖延，建議盡早到廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院嗓音科就診。2022年11月10日
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趙亮副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 肩肘外科 廣義的肩關(guān)節(jié)泛指肩部，狹義的肩關(guān)節(jié)其實(shí)是由四個(gè)關(guān)節(jié)組成：盂肱關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)。大家常說(shuō)的肩關(guān)節(jié)脫臼其實(shí)解剖上是指肩關(guān)節(jié)中的盂肱關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位。當(dāng)肱骨頭部分或完全脫離關(guān)節(jié)盂窩時(shí)，就會(huì)發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)脫位是痛苦的，會(huì)影響肩部的活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能暫時(shí)喪失。肩膀脫臼的人應(yīng)盡快就醫(yī)，以便醫(yī)務(wù)人員可以將關(guān)節(jié)復(fù)回原位。關(guān)節(jié)復(fù)位可以顯著緩解與脫位相關(guān)的劇烈疼痛。然而，穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的組織完全愈合可能需要使用吊帶、物理治療，在更嚴(yán)重的情況下，還需要手術(shù)去穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。什么是脫臼的肩膀？當(dāng)上臂骨的頂部，即肱骨頭，部分或完全脫離關(guān)節(jié)盂時(shí)，就會(huì)發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)的說(shuō)法，肩部是身體中活動(dòng)度最高的關(guān)節(jié)，因此也是最常脫位的關(guān)節(jié)。肱骨相對(duì)于關(guān)節(jié)盂可以向前、向后或向下脫臼。前脫位在所有方向脫位里約占97%。前脫位通常發(fā)生在手臂向外并向后旋轉(zhuǎn)時(shí)，例如在扔球時(shí)。當(dāng)肱骨頭離開(kāi)關(guān)節(jié)盂窩時(shí)，它會(huì)對(duì)有助于穩(wěn)定關(guān)節(jié)的周圍組織造成損害（如關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊、肩袖肌腱等），有時(shí)也會(huì)對(duì)血管神經(jīng)造成壓迫損害（例如臂叢神經(jīng)損傷）。當(dāng)一個(gè)人的肩膀脫臼時(shí)，他們經(jīng)常會(huì)感到肩膀劇烈疼痛和失去活動(dòng)能力。有時(shí)，肩部形狀的變化也很明顯，例如方肩畸形。原因當(dāng)肱骨頭處于關(guān)節(jié)盂的邊緣位置時(shí)，施加在肩關(guān)節(jié)上的力會(huì)導(dǎo)致肱骨頭脫位。可能的原因包括：運(yùn)動(dòng)損傷：是接觸性運(yùn)動(dòng)（例如籃球和冰球）以及經(jīng)常跌倒的運(yùn)動(dòng)（例如滑雪、體操和排球）的常見(jiàn)損傷。非運(yùn)動(dòng)性創(chuàng)傷：在機(jī)動(dòng)車交通事故中受到暴力撞擊。跌倒。好發(fā)人群任何人的肩膀都可能發(fā)生脫臼。但是，它在某些人群中更為常見(jiàn)，包括：參加接觸性運(yùn)動(dòng)的年輕人。老年人，尤其是跌倒后。癲癇發(fā)作和觸電也可能引發(fā)后脫位，因?yàn)榧绮壳安康募∪鈺?huì)強(qiáng)力收縮。由于身體一側(cè)癱瘓，肩關(guān)節(jié)脫位也是中風(fēng)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。遺傳，有些人的身體天生就有松弛、可延展的結(jié)締組織，他們可能會(huì)經(jīng)歷肩關(guān)節(jié)脫位而沒(méi)有嚴(yán)重的傷害或疼痛。這些人也可能更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)自行滑回原位的半脫位。許多患有這種情況或全身松弛的人都學(xué)會(huì)了如何將肩部移回原位。風(fēng)險(xiǎn)因素年齡。在2016年的一篇綜述中，研究人員發(fā)現(xiàn)年輕男性發(fā)生脫臼的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。研究表明一個(gè)人第一次脫臼時(shí)越年輕，他們的肩膀再次脫臼的可能性就越高。這可能是由于年輕人參加了風(fēng)險(xiǎn)較高的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。肩膀脫臼的次數(shù)越多，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的組織就越松弛。性別，男性較女性容易脫位。肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)有時(shí)會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)盂骨折，也是復(fù)發(fā)性脫位的危險(xiǎn)因素。反復(fù)脫位導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂及肱骨頭骨質(zhì)流失缺損，造成后期習(xí)慣性脫位。癥狀突然出現(xiàn)的疼痛肩部活動(dòng)范圍減少有肩膀從窩里掉出來(lái)感覺(jué)肩膀有爆裂感手臂麻木或刺痛肩部形狀的變化肌肉無(wú)力肩膀周圍腫脹何時(shí)聯(lián)系醫(yī)生如果一個(gè)人懷疑自己的肩膀脫臼，受影響的肩部無(wú)法活動(dòng)，肩膀或手臂出現(xiàn)腫脹、疼痛加劇或兩者兼有，則應(yīng)尋求緊急醫(yī)療救助。診斷為了正確診斷肩膀脫臼，醫(yī)生可能會(huì)首先詢問(wèn)癥狀和病史。然后他們將進(jìn)行身體檢查。在某些情況下，醫(yī)生可能能夠根據(jù)癥狀和查體來(lái)確定肩部是否脫臼。但是，為了安全的將肩膀放回原位，醫(yī)生通常需要對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行X光檢查以確定脫位的方向或是否合并骨折。一旦您的醫(yī)生確定您受傷的程度，他們可以幫助您將肩膀恢復(fù)原位并制定護(hù)理計(jì)劃。治療把你的肩膀放回原位是關(guān)鍵。雖然這可以在現(xiàn)場(chǎng)或受傷發(fā)生的任何地方進(jìn)行，但讓醫(yī)生在醫(yī)療辦公室或急診室執(zhí)行這項(xiàng)技術(shù)更安全。醫(yī)生會(huì)使用多種技術(shù)來(lái)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)復(fù)位。將肩關(guān)節(jié)放回其正常位置的確切方法可能略有不同，具體取決于接診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者脫位的方向。在復(fù)位之前，一些醫(yī)生會(huì)在關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部麻醉劑以幫助減輕疼痛?；蛘哚t(yī)生也會(huì)選擇靜脈鎮(zhèn)靜劑，讓肩部周圍的肌肉放松。您的醫(yī)生會(huì)輕輕移動(dòng)并旋轉(zhuǎn)您的手臂，直到肱骨滑回關(guān)節(jié)盂中。一旦復(fù)位成功，疼痛應(yīng)該會(huì)立刻減輕。您的醫(yī)生可能會(huì)在之后進(jìn)行X光檢查，以確保您的肩膀處于正確的位置，并且肩關(guān)節(jié)周圍沒(méi)有其他損傷。（注意，部分難復(fù)位、有骨折風(fēng)險(xiǎn)患者建議手術(shù)室麻醉下復(fù)位；長(zhǎng)期保持脫位的患者可能需要手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。）閉合復(fù)位后，您將佩戴吊帶數(shù)周（2-4周）以保持肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。固定關(guān)節(jié)可防止肱骨頭再次滑出。將肩膀保持在吊帶中，避免在受傷愈合期間過(guò)度拉伸或移動(dòng)它。在佩戴吊帶一段時(shí)間后，醫(yī)生通常會(huì)建議進(jìn)行物理治療，以幫助恢復(fù)運(yùn)動(dòng)范圍并加強(qiáng)肩部周圍的肌肉。并且一定時(shí)間內(nèi)避免高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。在某些情況下，可能需要手術(shù)來(lái)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。大多數(shù)首次脫位不需要手術(shù)。然而，有必要對(duì)持續(xù)脫位的肩部進(jìn)行手術(shù)，以防止進(jìn)一步脫位并將其他長(zhǎng)期問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，例如退行性關(guān)節(jié)炎。肩部手術(shù)可以通過(guò)非常小的切口進(jìn)行。這稱為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。有時(shí)，它需要進(jìn)行切開(kāi)術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位及功能重建。手術(shù)后，您的肩膀大約需要四到六周才能恢復(fù)。你的手臂大部分時(shí)間或全部時(shí)間都在吊帶上。運(yùn)動(dòng)員在手術(shù)后的幾個(gè)月內(nèi)可能無(wú)法完全參與運(yùn)動(dòng)。附常見(jiàn)手術(shù)：前下關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷（Bankart損傷）：關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)前下盂唇及關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體。關(guān)節(jié)盂骨缺損（骨性Bankart損傷）：關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或者聯(lián)合喙突截骨轉(zhuǎn)位術(shù)、移植物行骨性重建。Hill-Sachs損傷：根據(jù)骨性缺損范圍選擇保守、軟組織修復(fù)或骨性重建等。雙極損傷（肩胛盂以及肱骨頭骨缺損）：可根據(jù)骨缺損范圍選擇關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)聯(lián)合Remplissage術(shù)或肱骨頭置換等。對(duì)于老年復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者，如骨缺損嚴(yán)重，同時(shí)伴發(fā)諸多軟組織損傷，甚至合并重度骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，反肩假體置換是最佳手術(shù)方式。家庭治療在大多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位需要醫(yī)療護(hù)理，以幫助降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并最大限度地減少并發(fā)癥的可能性。在等待治療期間，一個(gè)人可能會(huì)采取一些措施來(lái)緩解癥狀。例如，休息、冰敷、限制肩部活動(dòng)。這將有助于保護(hù)關(guān)節(jié)并防止腫脹。他們還可能使用非處方藥，例如非甾體類抗炎藥，以幫助緩解炎癥和疼痛。但是，最好還是尋求緊急醫(yī)療治療。概括盂肱關(guān)節(jié)是人體最常脫位的關(guān)節(jié)。當(dāng)盂肱關(guān)節(jié)處于脆弱位置時(shí)施加在肩關(guān)節(jié)上的力便使其脫位，例如當(dāng)一個(gè)人扔球時(shí)，伸懶腰時(shí)甚至是一個(gè)擁抱。脫位是痛苦的，可能會(huì)暫時(shí)導(dǎo)致活動(dòng)受限。如果一個(gè)人沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)闹委煟赡軙?huì)出現(xiàn)反復(fù)脫位和潛在的長(zhǎng)期問(wèn)題，例如關(guān)節(jié)炎。如果一個(gè)人懷疑自己的肩膀脫臼，應(yīng)該尋求緊急醫(yī)療救助，拍一張X片明確診斷。如果您經(jīng)歷過(guò)肩關(guān)節(jié)脫位并需要專家?guī)椭祻?fù)治療，我們的團(tuán)隊(duì)隨時(shí)準(zhǔn)備為您提供幫助，訪問(wèn)我們的線上工作站，您將邁出康復(fù)之路的第一步。?參考文獻(xiàn)：[1]WassersteinDN,ShethU,ColbensonK,HenryPD,ChahalJ,DwyerT,Kuhn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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，它可以滿足人類生活運(yùn)動(dòng)的需要。但同時(shí)也是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，容易發(fā)生脫位，也就是我們常說(shuō)的肩膀脫臼。文獻(xiàn)報(bào)告的肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率不一樣，普通人最低的也有1.7/萬(wàn)人，好發(fā)于年輕愛(ài)運(yùn)動(dòng)人群。肩關(guān)節(jié)第一次脫位，一般是比較大的暴力引起的。曾經(jīng)有位中年女性患者，因?yàn)樵谠∈一梗焓秩シ鱿词殖?，結(jié)果腳打滑身體繼續(xù)下沉，胳膊被拉住，形成了胳膊向上向后（醫(yī)學(xué)上叫過(guò)度前屈并外旋）的姿勢(shì)而脫位。年輕患者更常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷，比如踢足球時(shí)跌倒手撐地，打籃球爭(zhēng)球時(shí)被對(duì)方拍打甚至拉扯手臂，近些年散打格斗類運(yùn)動(dòng)興起，也增加了肩脫位的發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位后，肩膀立刻會(huì)有“鎖住”的感覺(jué)，動(dòng)彈不得，疼痛劇烈，外觀變形明顯。通常都需要到急診室由醫(yī)生檢查復(fù)位，當(dāng)然也會(huì)有個(gè)別有掌握傳統(tǒng)方法的民間高手能夠復(fù)位。復(fù)位過(guò)程中患者會(huì)感到肩部彈響，疼痛立刻減輕并能逐漸恢復(fù)小范圍活動(dòng)。隨著時(shí)間而恢復(fù)日?；顒?dòng)，很多患者以為肩關(guān)節(jié)就康復(fù)了，結(jié)果下次遭遇很小的暴力，肩關(guān)節(jié)又脫位了。為什么肩關(guān)節(jié)脫位很容易復(fù)發(fā)？肩關(guān)節(jié)之所以一旦脫位，就很容易再次脫位，是由肩關(guān)節(jié)本身的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定的。簡(jiǎn)單地說(shuō)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，頭大窩淺，這兩個(gè)因素都使得肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)后上方因?yàn)橛袀€(gè)骨頭叫肩峰頂著，所以大部分肩關(guān)節(jié)都是肱骨頭向前下方脫位。在脫位的過(guò)程中，肩前下方的結(jié)構(gòu)（盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊甚至骨頭）被肱骨頭撞開(kāi)撕裂，肱骨頭卡在肩盂窩的前下方而鎖住。雖然經(jīng)過(guò)復(fù)位，但這些撕開(kāi)的組織無(wú)法原位愈合，形成了低張力的薄弱通道。每當(dāng)遇到受傷暴力的時(shí)候，很自然又進(jìn)入薄弱部位而脫位。隨著脫位次數(shù)增加，卡住的骨頭被撞擊磨損，脫位就更容易了。所以，肩關(guān)節(jié)一旦脫位，即使復(fù)位了，也留下了無(wú)法愈合的損傷和缺損，留下了再次脫位的病損，也就容易再次脫位。我曾治療過(guò)一位65歲的老婆婆，肩關(guān)節(jié)脫了十幾次。年輕人愛(ài)運(yùn)動(dòng)，工作生活都需要肩關(guān)節(jié)承重，就更容易脫位復(fù)發(fā)了，甚至都記不清脫位多少次了。肩關(guān)節(jié)脫位了該怎么辦？對(duì)于年輕的因創(chuàng)傷而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的患者以及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能需求高的人群，應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的發(fā)生。首次肩關(guān)節(jié)脫位在40歲以上的患者，其肩關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生率較低，但由于中老年患者肩袖肌群往往已經(jīng)退化，容易伴隨肩袖損傷。因此中老年患者肩關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)過(guò)手法復(fù)位后，如果一直存在肩部疼痛，且逐漸加重，尤其夜間疼痛明顯，同時(shí)感覺(jué)肩關(guān)節(jié)向上抬舉無(wú)力，建議及時(shí)到醫(yī)院檢查，以了解有無(wú)肩袖損傷，接受專業(yè)醫(yī)生給予的治療和康復(fù)?？傊?，肩關(guān)節(jié)脫位，不是復(fù)位了就好了，還有很大可能會(huì)再脫位，尤其是年輕人。如果發(fā)生肩脫位的情況，萬(wàn)不可掉以輕心，及時(shí)到專科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科或骨科就診，接受合理正規(guī)的治療。2022年05月19日397
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蔡明主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 Hill-Sachs損傷是指肱骨頭后外側(cè)緣的壓縮性骨折。當(dāng)肩關(guān)節(jié)前下脫位時(shí)，肱骨頭后外側(cè)與肩胛骨關(guān)節(jié)盂前下緣發(fā)生撞擊，形成肱骨頭后外側(cè)骨性缺損，稱為Hill-Sachs損傷。肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)肱骨頭前內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)盂后下緣碰撞， 產(chǎn)生肱骨頭前內(nèi)側(cè)的壓縮性骨折稱為反Hill-Sachs損傷。 40%-90%肩關(guān)節(jié)前脫位患者存在Hill-Sachs損傷，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中Hill-Sachs損傷的可高達(dá)100%，Hill-Sachs損傷可以反復(fù)引起復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。86%的肩關(guān)節(jié)后脫位患者中存在反Hill-Sachs損傷。 Hill-Sachs損傷分為嚙合型Hill-Sachs損傷與非嚙合型Hill-Sachs損傷。嚙合性Hill-Sachs損傷指在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將肩關(guān)節(jié)外展90度并外旋70-100度，若Hill-Sachs損傷處于關(guān)節(jié)盂邊緣平行或接觸，提示該損傷與肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位高度相關(guān)。而非嚙合性Hill-Sachs損傷通常不直接導(dǎo)致習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。 對(duì)于骨缺損比較小的或非嚙合性損傷的患者保守治療是行之有效的治療方法。雖然有的患者存在較大骨缺損并且臨床癥狀明顯，但是由于年齡、高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科疾病等因素不適宜進(jìn)行手術(shù)，這類患者也應(yīng)考慮保守治療。保守治療的同時(shí)應(yīng)非常注意功能康復(fù)訓(xùn)練，尤其是三角肌、旋轉(zhuǎn)肌群的訓(xùn)練，而且還應(yīng)注意保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 手術(shù)治療的指征主要取決于骨缺損的情況和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前有多種關(guān)節(jié)鏡下及切開(kāi)手術(shù)的方案。手術(shù)需解決的問(wèn)題主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而這需要通過(guò)修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊和骨缺損來(lái)實(shí)現(xiàn)。 手術(shù)治療Hill－Sachs損傷同時(shí)需要考慮到關(guān)節(jié)盂和肱骨頭兩個(gè)問(wèn)題。常用的方法有Latarjet術(shù)式和髂骨移植等方法，這樣既可以防止再脫位，又可以防止肱骨頭和關(guān)節(jié)盂再度咬合。肱骨頭側(cè)骨缺損的主要方法有骨移植、軟組織填充、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和假體置換等。 目前常用的方法是肩關(guān)節(jié)鏡下岡下肌填充，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后效果良好。2021年12月20日4552
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)脫位后請(qǐng)予以重視！近日在接診過(guò)程中碰到3位肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的患者，他們都是年輕時(shí)第一次脫位，但沒(méi)有重視，以為當(dāng)時(shí)復(fù)位了，就行了；或害怕手術(shù)，到了每年脫位十幾次甚至幾十次的程度！他們都是刷牙都會(huì)肩關(guān)節(jié)脫位，更別說(shuō)運(yùn)動(dòng)了，非常痛苦。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇都缺失近1/4，肱骨頭缺損近1/5，治療起來(lái)非常困難，需要5-8個(gè)固定錨釘！導(dǎo)致延誤治療的原因，有患者自身的，也有醫(yī)生方面的?；颊?，甚至多數(shù)臨床大夫?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不夠，甚至反對(duì)手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)不能解決問(wèn)題。或認(rèn)為，就算是手術(shù)，也是切開(kāi)進(jìn)行，不僅無(wú)法看清楚全部病變組織，術(shù)后康復(fù)也很艱難。我們一定要防止進(jìn)入此誤區(qū)??！要知道，肩關(guān)節(jié)脫位很重要的原因是自身肩關(guān)節(jié)有或多或少的缺陷，這個(gè)缺陷常常能通過(guò)簡(jiǎn)單的手術(shù)技術(shù)得到矯正。但反復(fù)脫位-損傷后這個(gè)缺陷往往呈倍增加，最后導(dǎo)致大塊骨缺損。所以目前國(guó)際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)上肢委員會(huì)已經(jīng)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)——25歲以下的首次脫位、至少第二次脫位必須關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則80%會(huì)轉(zhuǎn)變成習(xí)慣性脫位。30歲以上的人士，第一次脫位則僅約30%的人會(huì)變成習(xí)慣性脫位。一般來(lái)說(shuō)首次脫位、或骨缺損不大的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間約30分鐘，僅需要1-2個(gè)固定點(diǎn)就可以很好修復(fù)，費(fèi)用相對(duì)低廉；但復(fù)發(fā)脫位至少4個(gè)固定點(diǎn)（國(guó)際上統(tǒng)計(jì)3個(gè)固定點(diǎn)明顯比4個(gè)今后復(fù)發(fā)率高），甚至需要最新的雙排8個(gè)固定點(diǎn)，費(fèi)用翻番甚至翻幾番，難度明顯增大。當(dāng)然，熟練的醫(yī)生對(duì)較復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間一般也在60分鐘左右。所以對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位，大家需要得到足夠重視。另外還要強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)鏡與切開(kāi)手術(shù)時(shí)完全不同的概念！關(guān)節(jié)鏡不僅僅是微創(chuàng)那么簡(jiǎn)單，切開(kāi)手術(shù)絕對(duì)無(wú)法看到肩關(guān)節(jié)后面的病變、更加難以處理肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位后肱骨頭后側(cè)缺損，所以國(guó)內(nèi)外均取得共識(shí)----肩關(guān)節(jié)鏡是處理肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法。但是目前，由于完全、得心應(yīng)手地掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度非常大，對(duì)醫(yī)生的腦-眼-手的技巧要求特別高，在我國(guó),真正掌握肩關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)生屈指可數(shù)!（我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的成為衛(wèi)生部關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)基地、并可以培訓(xùn)肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的單位。）所以，多數(shù)醫(yī)生只會(huì)采用切開(kāi)手術(shù),當(dāng)然如果病例選擇適當(dāng)，切開(kāi)手術(shù)做得好的話，也是可能取得較好的療效的?？傊?，關(guān)節(jié)鏡放大5-50倍的視野，可以將所有的病損組織看得清清楚楚!就像目前膝關(guān)節(jié)半月板切除，完全由關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取代一樣，相信不久的將來(lái)，經(jīng)過(guò)我們努力，肩關(guān)節(jié)鏡得到普及后完全由關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取代！2021年12月12日399
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蔡明主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍大，但容易受傷后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)（肩胛骨與胸壁形成），但以肱盂關(guān)節(jié)的活動(dòng)最為重要。習(xí)慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位。 肱盂關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛盂構(gòu)成。肩胛盂淺，由周圍的纖維軟骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨頭及肩胛盂的上方形成的臼窩樣結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并使肩關(guān)節(jié)有最大范圍的活動(dòng)。 創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多為間接暴力所致。當(dāng)上肢處于外展外旋位跌倒或受到撞擊時(shí)，暴力經(jīng)過(guò)肱骨傳導(dǎo)到肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊為發(fā)生脫位。若上肢處于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞擊在硬物上，也可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。 根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型，以前脫位最多見(jiàn)。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牽拉，前脫位時(shí)，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下。 當(dāng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)可出現(xiàn)傷肩腫脹，疼痛，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限；患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜；肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛；搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性（Dugas試驗(yàn)陽(yáng)性），即患側(cè)手靠胸時(shí)，手掌不能搭在對(duì)側(cè)肩部。 一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)復(fù)位，防止損傷加重，嚴(yán)重者可造成神經(jīng)損傷。確診肩關(guān)節(jié)脫位后，可在急診室復(fù)位；如果復(fù)位困難，特別是年輕人，肌肉力量強(qiáng)大、緊張，復(fù)位所需要的力量大，需在手術(shù)室在靜脈麻醉下復(fù)位。 復(fù)位后需患肢懸吊保護(hù)3周，必要時(shí)需進(jìn)一步完善肩關(guān)節(jié)核磁檢查，以明確是否存在肩袖損傷等。2021年11月23日433
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2021年07月25日1409
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陸偉主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 日前在接診過(guò)程中碰到3位肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的患者，他們都是年輕時(shí)第一次脫位，但沒(méi)有重視，以為當(dāng)時(shí)復(fù)位了，就行了；或害怕手術(shù)，到了每年脫位十幾次甚至幾十次的程度！他們都是刷牙都會(huì)肩關(guān)節(jié)脫位，更別說(shuō)運(yùn)動(dòng)了，是否痛苦。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇都缺失近1/4，肱骨頭缺損近1/5，治療起來(lái)非常困難，需要5-8個(gè)固定錨釘！深圳市第二人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科陸偉深圳市第二人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科陸偉延誤治療的原因，有患者自身的，也有醫(yī)生方面的?；颊撸踔炼鄶?shù)臨床大夫?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不夠，甚至反對(duì)手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)不能解決問(wèn)題?；蛘J(rèn)為，就算是手術(shù)，也是切開(kāi)進(jìn)行，不僅無(wú)法看清楚全部病變組織，術(shù)后康復(fù)也很艱難。我們一定要防止進(jìn)入此誤區(qū)！！要知道，肩關(guān)節(jié)脫位很重要的原因是自身肩關(guān)節(jié)有或多或少的缺陷，這個(gè)缺陷常常能通過(guò)簡(jiǎn)單的手術(shù)技術(shù)得到矯正。但反復(fù)脫位-損傷后這個(gè)缺陷往往呈倍增加，最后導(dǎo)致大塊骨缺損。所以目前本人所在的國(guó)際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)上肢委員會(huì)已經(jīng)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)——25歲以下的首次脫位、至少第二次脫位必須關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則80%會(huì)轉(zhuǎn)變成習(xí)慣性脫位。30歲以上的人士，第一次脫位則僅約30%的人會(huì)變成習(xí)慣性脫位。一般來(lái)說(shuō)首次脫位、或骨缺損不大的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間約30分鐘，僅需要1-2個(gè)固定點(diǎn)就可以很好修復(fù)，費(fèi)用相對(duì)低廉；但復(fù)發(fā)脫位至少4個(gè)固定點(diǎn)（國(guó)際上統(tǒng)計(jì)3個(gè)固定點(diǎn)明顯比4個(gè)今后復(fù)發(fā)率高），甚至需要最新的雙排8個(gè)固定點(diǎn)，費(fèi)用翻番甚至翻幾番，難度明顯增大。當(dāng)然，熟練的醫(yī)生對(duì)較復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間一般也在60分鐘左右。所以對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位，大家需要得到足夠重視。另外還要強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)鏡與切開(kāi)手術(shù)時(shí)完全不同的概念！關(guān)節(jié)鏡不僅僅是微創(chuàng)那么簡(jiǎn)單，切開(kāi)手術(shù)絕對(duì)無(wú)法看到肩關(guān)節(jié)后面的病變、更加難以處理肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位后肱骨頭后側(cè)缺損，所以國(guó)內(nèi)外均取得共識(shí)----肩關(guān)節(jié)鏡是處理肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法。但是目前，由于完全、得心應(yīng)手地掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度非常大，對(duì)醫(yī)生的腦-眼-手的技巧要求特別高，在我國(guó),真正掌握肩關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)生屈指可數(shù)!（我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的成為衛(wèi)生部關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)基地、并可以培訓(xùn)肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的單位。）所以，多數(shù)醫(yī)生只會(huì)采用切開(kāi)手術(shù),當(dāng)然如果病例選擇適當(dāng)，切開(kāi)手術(shù)做得好的話，也是可能取得較好的療效的。總之，關(guān)節(jié)鏡放大5-50倍的視野，可以將所有的病損組織看得清清楚楚!就像目前膝關(guān)節(jié)半月板切除，完全由關(guān)節(jié)鏡取代一樣，相信不久的將來(lái)，經(jīng)過(guò)我們努力，肩關(guān)節(jié)鏡得到普及后完全由關(guān)節(jié)鏡取代！2021年02月26日1034
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吳韌副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 最近我接收了這樣一位患者，一個(gè)20歲的年輕小伙兒，平時(shí)非常喜歡運(yùn)動(dòng)，特別是打籃球。讀高中的時(shí)候因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位，到醫(yī)院骨科急診由醫(yī)生復(fù)位。本以為好了，誰(shuí)知到后來(lái)發(fā)展成舉手就會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位。這是怎么回事呢？為什么肩關(guān)節(jié)脫位會(huì)反反復(fù)復(fù)呢？這需要我們?cè)敿?xì)了解肩關(guān)節(jié)脫位，特別是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的特點(diǎn)。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)脫位一般由外傷引起。脫位發(fā)生后，大部分人不能自行復(fù)位，需要到醫(yī)院由醫(yī)生進(jìn)行復(fù)位。但是，肩關(guān)節(jié)的復(fù)位操作并不是終極治療。很多患者，特別是年輕患者，復(fù)位后會(huì)再次脫位，就稱為復(fù)發(fā)性脫位。肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后之所以會(huì)復(fù)發(fā)，主要是因?yàn)楸M管醫(yī)生通過(guò)復(fù)位操作恢復(fù)了肱骨頭和肩胛盂的對(duì)合狀態(tài)，但肩關(guān)節(jié)脫位所造成結(jié)構(gòu)性損傷并未得到修復(fù)。首先，關(guān)節(jié)囊-盂唇結(jié)構(gòu)一旦從肩胛盂撕脫，往往不能再與肩胛盂自行愈合，對(duì)肱骨頭向前滑出的限制始終未得到恢復(fù)；其次，肩胛盂的骨缺損并未得到修復(fù)，肩胛盂變小了，肱骨頭也更容易從肩胛盂邊緣滑出去；最后，肱骨頭的骨缺損也未得到修復(fù)，也增加了脫位復(fù)發(fā)的可能。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的患者最主要的表現(xiàn)就是肩關(guān)節(jié)經(jīng)常有實(shí)實(shí)在在的脫出。有的在肩后方稍有撞擊時(shí)發(fā)生，有的做揮臂運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，有的在仰臥睡覺(jué)、打哈欠上舉手臂時(shí)發(fā)生，有的趴桌上睡覺(jué)時(shí)發(fā)生，有的乘公交拉上方拉手時(shí)發(fā)生。還有一部分患者沒(méi)有實(shí)實(shí)在在的脫位，但是會(huì)有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也就是在做上述動(dòng)作時(shí)肩關(guān)節(jié)向前有異常錯(cuò)動(dòng)。這部分患者，即使沒(méi)有脫位發(fā)生，但也有肩關(guān)節(jié)向前脫位的感覺(jué)，因而不敢做上述動(dòng)作。另外一部分患者主要表現(xiàn)為做肩關(guān)節(jié)外展外旋（后上方揮臂）動(dòng)作時(shí)肩部疼痛。有研究表明，年輕患者初次脫位后再脫位的幾率超過(guò)90%，那些經(jīng)常做揮臂動(dòng)作或者對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)的患者脫位復(fù)發(fā)的幾率更高。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者除了因?yàn)樯鲜霭Y狀影響日常生活外，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)會(huì)有過(guò)早的老化，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位或者不穩(wěn)，除非能夠嚴(yán)格限制活動(dòng)來(lái)避免復(fù)發(fā)，一般建議進(jìn)行手術(shù)治療。2021年01月30日916
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2021年01月21日906
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