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蔡明主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，活動范圍大，但容易受傷后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。參與肩關(guān)節(jié)運動的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)（肩胛骨與胸壁形成），但以肱盂關(guān)節(jié)的活動最為重要。習慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位。 肱盂關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛盂構(gòu)成。肩胛盂淺，由周圍的纖維軟骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨頭及肩胛盂的上方形成的臼窩樣結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并使肩關(guān)節(jié)有最大范圍的活動。 創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多為間接暴力所致。當上肢處于外展外旋位跌倒或受到撞擊時，暴力經(jīng)過肱骨傳導到肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊為發(fā)生脫位。若上肢處于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞擊在硬物上，也可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。 根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型，以前脫位最多見。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牽拉，前脫位時，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下。 當發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時可出現(xiàn)傷肩腫脹，疼痛，主動和被動活動受限；患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜；肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛；搭肩試驗陽性（Dugas試驗陽性），即患側(cè)手靠胸時，手掌不能搭在對側(cè)肩部。 一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，應及時就醫(yī)，及時復位，防止損傷加重，嚴重者可造成神經(jīng)損傷。確診肩關(guān)節(jié)脫位后，可在急診室復位；如果復位困難，特別是年輕人，肌肉力量強大、緊張，復位所需要的力量大，需在手術(shù)室在靜脈麻醉下復位。 復位后需患肢懸吊保護3周，必要時需進一步完善肩關(guān)節(jié)核磁檢查，以明確是否存在肩袖損傷等。2021年11月23日
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張銀昌副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定現(xiàn)象常與肌肉損傷、力量失衡、韌帶和關(guān)節(jié)囊松動、骨骼異常等原因有關(guān)，主要癥狀包括特定肩關(guān)節(jié)姿勢下的疼痛、半脫位與脫位、關(guān)節(jié)失穩(wěn)（不受控）、彈響等。在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)被確診后，會有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種治療手段。在非手術(shù)治療無效、骨骼創(chuàng)傷無法復位固定、復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位等情況下，手術(shù)治療成為必選項；反之，也可以考慮實施非手術(shù)治療。 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)指征 1、肩關(guān)節(jié)的慢性、復發(fā)性脫位，尤其是年輕的、運動強度較高的患者，更應該考慮實施手術(shù)治療，以防止肩關(guān)節(jié)在劇烈運動過程中再次受傷。 2、第1次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位的年輕患者。年輕患者肩關(guān)節(jié)再次脫位的概率較高，可通過手術(shù)對松弛的、受傷的軟組織進行處理。 3、在創(chuàng)傷中引發(fā)顯著骨損傷的肩關(guān)節(jié)脫位患者；肱骨結(jié)節(jié)發(fā)生骨折和移位的患者；骨折后不可復位或難以固定的患者。上述類型的骨折很難通過非手術(shù)方式進行固定，非手術(shù)的方式很難達到治療目的。 4、在1年內(nèi)出現(xiàn)3次及以上復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位者，或者在非運動、非體力狀態(tài)下發(fā)生脫位者。這類患者通常存在嚴重的關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，也可能存在陳舊性的軟組織損傷，通過非手術(shù)方式很難解決問題。 5、經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者。例如，肩關(guān)節(jié)多方向不穩(wěn)者經(jīng)6個月非手術(shù)治療無效的情況下。 哪些情況下可以考慮實施非手術(shù)治療 1、第1次發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位的中老年患者，以及第一次發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位的非體力工作者。這類患者并不是肩關(guān)節(jié)脫位的高風險患者，在第1次肩關(guān)節(jié)脫位并經(jīng)非手術(shù)治療后，復發(fā)的可能性相對較小。 2、第1次發(fā)生的非創(chuàng)傷型肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定。這類情況非手術(shù)治療的效果相對較好。 3、因軟組織松弛引發(fā)的肩關(guān)節(jié)多方向不穩(wěn)定。 4、運動員在賽季中出現(xiàn)的前方不穩(wěn)定（包括前方脫位和半脫位）?；诼殬I(yè)要求的折衷考慮，可通過非手術(shù)治療最大程度地緩解癥狀并預防復發(fā)，并考慮在賽季結(jié)束實施手術(shù)治療。 5、年紀較大者，以及那些因身體狀況可能出現(xiàn)預后差、康復效果差的患者，可考慮實施非手術(shù)治療。 專家簡介： 張銀昌，皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。 擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下治療運動損傷：膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。肩周炎，凍結(jié)肩，肩峰撞擊癥，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，鈣化性肌腱炎等微創(chuàng)治療，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，撞擊癥等慢性退變性疾病。每周二下午，周五上午門診。2021年07月18日657
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趙道洪副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 骨科 大家好，我是關(guān)節(jié)及運動醫(yī)學?？漆t(yī)生趙道洪。經(jīng)常在看門診的時候，有一些肩膀脫臼的患者來找我，有很多共性的問題：肩膀脫臼后是不是復完位就行了？肩膀脫臼復位后為什么我的肩膀還是抬不起來？我的肩膀脫臼好幾次了，能手術(shù)治療嗎？因為門診時間的原因，不能一一詳細跟每位患者詳細交流。下面我就給大家科普一下有關(guān)肩膀脫臼的一些常識，希望對大家有所幫助。一．肩膀為什么會容易發(fā)生脫臼？肩膀脫臼醫(yī)學上叫肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，同時也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠周圍韌帶，關(guān)節(jié)囊及肌肉維持，缺乏足夠堅強的保護，肱骨頭在肩孟上類似于高爾夫球一樣，極不穩(wěn)定，容易發(fā)生脫位。在人體所有關(guān)節(jié)脫位中，肩關(guān)節(jié)脫位的比例高達45%，在接觸性運動，外傷，交通事故中容易發(fā)生，常見于年輕人及運動員。第一次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時越年輕損傷越重，越有可能發(fā)展成為復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，有部分患者甚至不經(jīng)意的抬手動作或睡覺時就會脫位，脫位次數(shù)多了，自己都會活動后自行復位，不需要去醫(yī)院進行手法復位了。時間長了會影響患者的運動和生活，老是擔心脫位，給患者產(chǎn)生很多心理陰影。 圖1：肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 圖2：肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機制二．肩膀脫臼后是不是復完位就行了？肩膀脫位后當然第一件事就是去醫(yī)院進行復位，復位后如果疼痛緩解，肩膀能活動，一般就提示復位成功了。那復位成功后就完了嗎？這時候急診科醫(yī)生或骨科醫(yī)生的工作就算完成了，但您還需要去運動醫(yī)學?？漆t(yī)生處就診，進一步檢查肩關(guān)節(jié)X片，CT或MRI明確有無肩孟前方關(guān)節(jié)囊撕脫骨折，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，肩袖損傷等。因為肩關(guān)節(jié)脫位后必然會導致關(guān)節(jié)囊以及周圍的肩袖甚至骨頭產(chǎn)生損傷，處理得不好就會導致肩關(guān)節(jié)反復發(fā)生脫位。尤其是老年患者，大部分脫位都會合并肩袖損傷，這個時候如果不對肩袖損傷進行處理，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是無法得到恢復的，極易再次脫位。圖3：脫位后前方損傷的孟唇三．肩膀脫臼復位后為什么我的肩膀還是抬不起來？一般情況下，肩膀脫臼復位后肩膀就能活動，抬起的。如果復位后肩膀還是抬不起來，一般原因有四：1.關(guān)節(jié)并沒有真正復位，尤其是肩關(guān)節(jié)后脫位，普通X片極易漏診，需要進一步行CT或MRI才能明確。2.合并肩袖損傷，尤其是老年肩關(guān)節(jié)脫位患者，失去肩袖的作用后，肩膀就會抬不起來，這時需要進一步行MRI檢查明確。3.合并神經(jīng)損傷，尤其是肩關(guān)節(jié)孟下脫位，有造成腋神經(jīng)損傷可能，神經(jīng)損傷后，肩膀失去支配，自然就無法抬起了，這時需要進一步行肌電圖檢查明確。4.長時間制動后，肩關(guān)節(jié)粘連，形成老百姓所說的“肩周炎”，這時也需要去找運動醫(yī)學?？漆t(yī)生就診。四．我的肩膀脫臼好幾次了，能手術(shù)治療嗎？肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)有傳統(tǒng)的開放手術(shù)和新興的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有相關(guān)器械的飛速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下應用帶線錨釘對損傷的前方孟唇，撕脫的關(guān)節(jié)囊韌帶組織進行縫合修復，具有損傷小，恢復快，效果好等優(yōu)勢，傳統(tǒng)手術(shù)需要10公分左右的口子已被2-3個1公分的小口了取代，已經(jīng)成為了金標準的手術(shù)方式，當然，也不是所有的肩關(guān)節(jié)脫位都可以關(guān)節(jié)鏡治療，這個需要?？漆t(yī)生進行詳細的評估后才能決定。 圖4：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)示意圖 圖5：縫合固定后的孟唇外觀最后，對眾多肩膀脫臼患者，再給一些小建議：1.第一次脫位復位后，如果經(jīng)過專科醫(yī)生檢查，沒有手術(shù)指征，建議嚴格制動固定3周。待損傷的軟組織愈合后可能會減少再次脫位的機率。2.脫位復位后一定要進一步找?？漆t(yī)生就診，進一步行相關(guān)檢查明確有無繼發(fā)的損傷，尤其是復位后肩膀仍抬不起來的患者，盡早就診。3.多次脫位患者，建議找?？漆t(yī)生就診，是完全可以通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)修復來恢復肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的，避免每次脫位造成的進一步損傷和心理陰影。2021年05月23日2827
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陸偉主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 運動醫(yī)學科 日前在接診過程中碰到3位肩關(guān)節(jié)反復脫位的患者，他們都是年輕時第一次脫位，但沒有重視，以為當時復位了，就行了；或害怕手術(shù)，到了每年脫位十幾次甚至幾十次的程度！他們都是刷牙都會肩關(guān)節(jié)脫位，更別說運動了，是否痛苦。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇都缺失近1/4，肱骨頭缺損近1/5，治療起來非常困難，需要5-8個固定錨釘！深圳市第二人民醫(yī)院運動醫(yī)學科陸偉深圳市第二人民醫(yī)院運動醫(yī)學科陸偉延誤治療的原因，有患者自身的，也有醫(yī)生方面的?；颊?，甚至多數(shù)臨床大夫?qū)ζ湔J識不夠，甚至反對手術(shù)，認為手術(shù)不能解決問題。或認為，就算是手術(shù)，也是切開進行，不僅無法看清楚全部病變組織，術(shù)后康復也很艱難。我們一定要防止進入此誤區(qū)?。∫?，肩關(guān)節(jié)脫位很重要的原因是自身肩關(guān)節(jié)有或多或少的缺陷，這個缺陷常常能通過簡單的手術(shù)技術(shù)得到矯正。但反復脫位-損傷后這個缺陷往往呈倍增加，最后導致大塊骨缺損。所以目前本人所在的國際運動醫(yī)學聯(lián)合會上肢委員會已經(jīng)統(tǒng)一認識——25歲以下的首次脫位、至少第二次脫位必須關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則80%會轉(zhuǎn)變成習慣性脫位。30歲以上的人士，第一次脫位則僅約30%的人會變成習慣性脫位。一般來說首次脫位、或骨缺損不大的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時間約30分鐘，僅需要1-2個固定點就可以很好修復，費用相對低廉；但復發(fā)脫位至少4個固定點（國際上統(tǒng)計3個固定點明顯比4個今后復發(fā)率高），甚至需要最新的雙排8個固定點，費用翻番甚至翻幾番，難度明顯增大。當然，熟練的醫(yī)生對較復雜的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時間一般也在60分鐘左右。所以對肩關(guān)節(jié)脫位，大家需要得到足夠重視。另外還要強調(diào)肩關(guān)節(jié)鏡與切開手術(shù)時完全不同的概念！關(guān)節(jié)鏡不僅僅是微創(chuàng)那么簡單，切開手術(shù)絕對無法看到肩關(guān)節(jié)后面的病變、更加難以處理肩關(guān)節(jié)反復脫位后肱骨頭后側(cè)缺損，所以國內(nèi)外均取得共識----肩關(guān)節(jié)鏡是處理肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法。但是目前，由于完全、得心應手地掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度非常大，對醫(yī)生的腦-眼-手的技巧要求特別高，在我國,真正掌握肩關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)生屈指可數(shù)!（我院運動醫(yī)學科是國內(nèi)為數(shù)不多的成為衛(wèi)生部關(guān)節(jié)鏡培訓基地、并可以培訓肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的單位。）所以，多數(shù)醫(yī)生只會采用切開手術(shù),當然如果病例選擇適當，切開手術(shù)做得好的話，也是可能取得較好的療效的?？傊P(guān)節(jié)鏡放大5-50倍的視野，可以將所有的病損組織看得清清楚楚!就像目前膝關(guān)節(jié)半月板切除，完全由關(guān)節(jié)鏡取代一樣，相信不久的將來，經(jīng)過我們努力，肩關(guān)節(jié)鏡得到普及后完全由關(guān)節(jié)鏡取代！2021年02月26日1038
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 手臂是一個籠統(tǒng)的稱呼，根據(jù)各地方言不一樣。上肢脫臼包括肩關(guān)節(jié)脫臼和肘關(guān)節(jié)脫臼，如果肩關(guān)節(jié)脫臼，患者首先表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)無法活動、疼痛。肘關(guān)節(jié)脫位也是同樣的狀況，脫位導致疼痛。肩關(guān)節(jié)脫位會感覺肩部空虛，外展、前伸都受限。肘關(guān)節(jié)脫臼，表現(xiàn)為伸直和屈曲時疼痛和活動障礙，肘后三角是空的。如果條件允許的情況下，不要盲目的立刻復位，需要到最近的醫(yī)院拍片檢查，因為有時脫臼可能合并骨折。在未明確骨折的情況之下盲目復位，可能會增加損傷。所以一般而言，肩關(guān)節(jié)脫位和肘關(guān)節(jié)脫位不存在骨折的情況下，有很多專業(yè)的復位方法。比如肘關(guān)節(jié)可以在局麻下，在醫(yī)生的幫助下進行復位，一般肘關(guān)節(jié)后脫位比較常見。肩關(guān)節(jié)脫位最好在局麻下復位，一般前下方和后下方的肩關(guān)節(jié)脫位比較常見。如果患者出現(xiàn)明確的關(guān)節(jié)脫位，建議患者在局部麻醉下復位，局麻可以緩解患者的疼痛。在醫(yī)院，醫(yī)生常用腳踏閥緩慢的遷移。如果上肢力量比較強壯，需要在全麻下進行復位。2021年01月29日1021
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肩關(guān)節(jié)脫位相關(guān)科普號
陳星佐醫(yī)生的科普號
陳星佐 副主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
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楊渝平醫(yī)生的科普號
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西京醫(yī)院
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