漿細(xì)胞性骨髓瘤

骨髓瘤也稱原發(fā)惡性漿細(xì)胞瘤，分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，以多發(fā)性為常見。骨髓瘤是最常見的惡性原發(fā)性骨腫瘤，占所有原發(fā)性骨腫瘤的?45％。本病多見于40歲以上，男性多于女性，主要發(fā)生于?50~70?歲。脊柱為好發(fā)部位，其中腰椎更為常見，其他部位如胸骨、髂骨等也常發(fā)現(xiàn)。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸潤灶，如發(fā)生于肝、脾、腎、淋巴結(jié)等，后者大多見于本病的晚期階段。初期骨髓瘤多發(fā)生于椎體。本病應(yīng)與脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松癥和甲旁亢相鑒別。早期癥狀為局部疼痛，逐漸加重，多在下背部或胸廓，亦可在髖部或下肢。約半數(shù)以上的患者有病理性骨折，多發(fā)生在下胸椎和腰椎，表現(xiàn)為椎體塌陷。約1/3患者發(fā)生肋骨骨折。35%的患者有不同程度的脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀，其中一半發(fā)生截癱。在非炎癥性脊髓壓迫最常見的原因中，骨髓瘤僅次于轉(zhuǎn)移瘤。后期出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、消瘦、乏力、食欲減退、發(fā)熱、脊柱后凸及側(cè)凸畸形。由于腫瘤組織廣泛侵犯骨髓，再加上長期病程，導(dǎo)致不同程度的貧血、血沉明顯增快。約有半數(shù)患者的血清球蛋白增高，白蛋白可正?；蚪档?，A/G?倒置。25%~50%的患者血鈣升高，并可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺增生。骨髓涂片檢查可發(fā)現(xiàn)有少量骨髓瘤細(xì)胞，即畸形漿細(xì)胞。漿細(xì)胞增多而無畸形者，應(yīng)結(jié)合臨床才能做出診斷或改換其他部位再做骨髓穿刺。多數(shù)患者有蛋白尿，少量有血尿和管型尿，伴腎功能不全。由于血鈣升高，尿中草酸鈣結(jié)晶增加，堿性磷酸鹽也明顯增多。60%的患者尿本-周蛋白陽性，這種蛋白是由分化不良的漿細(xì)胞合成和分泌的輕型多肽鏈，早期可間歇出現(xiàn)，晚期可持續(xù)大量排出。本-周蛋白并非骨髓瘤的特異性表現(xiàn)，它可以發(fā)生于慢性白血病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、紅細(xì)胞增多癥、老年性骨質(zhì)軟化癥等，故在做出診斷時，先要將上述病變排除。X線片表現(xiàn)為多個溶骨性破壞和廣泛性骨質(zhì)疏松。溶骨性病灶的邊緣呈穿鑿樣，銳利而清晰，周圍無骨膜反應(yīng)和新骨形成。小的缺損可呈彌漫性的斑點狀，大的缺損可達(dá)4~5cm，骨皮質(zhì)變薄，甚至形成軟組織腫塊。若發(fā)生病理性骨折，可見輕度骨膜反應(yīng)和骨痂形成。CT與MRI可更清楚地顯示溶骨性破壞，進(jìn)一步明確骨皮質(zhì)的破壞程度和椎旁軟組織的侵犯程度。MRI對于骨髓瘤的診斷更為敏感。只有18％的椎體病變既能在MRI上顯影，也可通過平片發(fā)現(xiàn)。治療包括：①支持療法。疼痛劇烈應(yīng)給予止痛。防治感染。輸血，糾正水電解質(zhì)紊亂與維持酸堿平衡。苯丙酸諾龍可改善食欲，糾正貧血。每日靜脈注射羥基二脒銻?250mg，可在2周內(nèi)使骨骼鈣化；也可給予骨化三醇（羅鈣全），每日0.5ug，連續(xù)口服1周，可使疼痛減輕，骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象緩解。②化療。常用的有卡氮芥、馬法侖、環(huán)磷酰胺、長春新堿等，可采用多種藥物聯(lián)合治療。同時可合用腎上腺皮質(zhì)激素和睪酮。③放射治療。骨髓瘤對射線敏感，對單發(fā)病灶、局限病灶或引起嚴(yán)重癥狀的病灶均可行照射，劑量為50Gy左右，效果良好。④手術(shù)治療。孤立性骨髓瘤出現(xiàn)神經(jīng)癥狀可行手術(shù)治療，腫瘤應(yīng)整塊切除，并植骨/骨水泥內(nèi)固定。多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)以某個節(jié)段為主的脊髓受壓癥狀，也可考慮行減壓術(shù)。手術(shù)前后酌情采用化療與放療。

面對骨髓瘤，我們要站著把病看好！多發(fā)性骨髓瘤是中老年人常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著越來越多新藥的問世、并進(jìn)入醫(yī)保，還有自體造血干細(xì)胞移植的推廣普及，骨髓瘤患者的療效及生存都大大得到改善，逐漸轉(zhuǎn)變成一種“慢性病”，越來越多的患者能夠像普通人一樣的正常生活?！熬貌〕舍t(yī)”，疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的普及讓很多骨髓瘤患者都能清楚地分析自己近期的療效、疾病的控制程度等等。今天我要提醒大家的是，不要只是盯著血常規(guī)、腎功能、M蛋白、游離輕鏈、骨髓瘤細(xì)胞比例等，還得留意定期復(fù)查全身、尤其是中軸骨，確保自己能夠站斗不息（這里借用姜文導(dǎo)演電影《讓子彈飛》里的經(jīng)典臺詞、那就是：站著，把病看好?。┏扇说脑煅M織基本保留在胸腰椎和骨盆等部位，恰恰是骨髓瘤經(jīng)常累及的部位，這部分骨骼負(fù)擔(dān)著全身的體重。而骨髓瘤就像白蟻一樣，肆虐地侵蝕著身體的中軸骨（支柱）。想必病友們會記得，在確診之初會被安排做全身的骨骼篩查，摸排全身骨骼受破壞的范圍和程度。但是在后續(xù)的診治過程中，骨骼問題常常會被忽視，這樣就會帶來很大的風(fēng)險。須知骨骼病變的演變和骨髓瘤療效有時并不同步，一旦發(fā)生中軸骨的骨骼、導(dǎo)致脊髓神經(jīng)組織受壓，極易造成截癱，給患者的后續(xù)治療、生活質(zhì)量均帶來不利影響。因此，請切記發(fā)病時的骨骼病變部位，至少每半年對這些累及部位及胸腰椎骨盆等部位骨骼做CT或磁共振檢查，及時發(fā)現(xiàn)病變，除內(nèi)科治療外，必要時還可以采取手術(shù)治療，保持脊柱的穩(wěn)定性，做到“站著，把病看好！”

骨髓瘤患者發(fā)生過高鈣血癥，為什么醫(yī)生還要讓補(bǔ)鈣？骨骼的成分簡單講就是有機(jī)成分I型膠原和無機(jī)成分羥基磷灰石，前者確保了骨骼的彈性，后者維持了骨骼的硬度。骨骼是人體的鈣鹽儲存?zhèn)}庫，正常生理活動所需要的鈣是通過提升血鈣水平的甲狀旁腺激素和降低血鈣水平的降鈣素等內(nèi)分泌機(jī)制來精密調(diào)控的，活性維生素D3則通過對腸道的調(diào)控加強(qiáng)鈣的吸收。大家都知道得了骨髓瘤會對骨骼造成破壞，導(dǎo)致骨骼變脆、容易發(fā)生骨折。當(dāng)發(fā)生比較嚴(yán)重的骨破壞時，膠原成分和羥基磷灰石都會被大量破壞降解，血清里的膠原降解產(chǎn)物和血鈣都會升高，從骨骼里釋放出來的鈣鹽大部分會通過腎臟以尿液的形式流失出體外。骨髓瘤患者做骨密度檢查都會發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，這就是鈣質(zhì)缺乏的整體表現(xiàn)。骨髓瘤患者的高血鈣可以說是身體的報警信號，提醒我們身體里的鈣質(zhì)正在不斷流失。在這種情況下，除了針對骨髓瘤的治療，補(bǔ)充鈣質(zhì)來確保機(jī)體鈣代謝平衡也是必需的。當(dāng)然，并不是說在發(fā)生高血鈣時還要補(bǔ)鈣，這就矯枉過正了。本文系魏道林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

髓外漿細(xì)胞瘤指發(fā)生于骨骼、骨髓之外其他任何部位的漿細(xì)胞瘤。此種漿細(xì)胞瘤占全部漿細(xì)胞瘤的4%,發(fā)病年齡與多發(fā)性骨髓瘤近似，男性患者多于女性。臨床表現(xiàn)取決于髓外漿細(xì)胞瘤發(fā)生的部位。發(fā)生部位最常見于上呼吸道（75%），尤其是鼻咽部和鼻竇，其他發(fā)生部位還包括下呼吸道、淋巴結(jié)、脾臟、皮膚和皮下組織、胃腸道、甲狀腺、睪丸等。除原發(fā)病灶外，本病還可向其他部位擴(kuò)散，以骨骼受侵最為常見。一般不伴有異常免疫球蛋白增多，但當(dāng)發(fā)生廣泛播散時，血和尿中可能出現(xiàn)異常增多的單克隆免疫球蛋白或輕鏈。局限性髓外漿細(xì)胞瘤治療首選放療。對廣泛播散病例或放療后復(fù)發(fā)病例，應(yīng)采用化療，方案同多發(fā)性骨髓瘤，但本病對化療的反應(yīng)較多發(fā)性骨髓瘤好。預(yù)后優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤。約60~70%患者存活10年以上。發(fā)生于上呼吸道和局限性者預(yù)后最好，而發(fā)生于頭頸部之外的巨大或多發(fā)的髓外漿細(xì)胞瘤，易發(fā)生播散，預(yù)后較差。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū)血液與腫瘤科 鐘玉萍(100043 北京市石景山區(qū)京原路5號)漿細(xì)胞是指發(fā)生于骨髓以外的惡性漿細(xì)胞的增生，包括骨的孤立性漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma）髓外漿細(xì)胞瘤（Extramedullary plasmacytoma，EMP）骨的孤立性漿細(xì)胞瘤solitary plasmacytoma原發(fā)于骨骼的、單個孤立的漿細(xì)胞瘤稱為骨的孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma)。孤立性漿細(xì)胞瘤是一種少見的惡性漿細(xì)胞病,約占全部惡性漿細(xì)胞病的3%。發(fā)病年齡較多發(fā)性骨髓瘤小。臨床表現(xiàn)和實驗室檢查在 WHO 2001 年淋巴瘤分類中將其列為 B細(xì)胞淋巴瘤中的一類【1】。1.臨床表現(xiàn)以局部骨骼腫物伴有疼痛為特征。最常受侵犯的部位是脊椎骨骼。2.其他好發(fā)部位依次是骨盆、股骨、肱骨、肋骨,而顱骨受侵罕見。3.在X線影像上,病變多呈“多孔狀”或“肥皂泡狀”溶骨性病變,病變邊界不像多發(fā)性骨髓瘤溶骨性病變那樣銳利、清晰。4.少數(shù)患者表現(xiàn)為受損部位骨質(zhì)硬化。病理性骨折可發(fā)生在受損骨骼部位。5.除孤立的骨骼漿細(xì)胞瘤外,其他骨骼無病變。6.骨髓象和血象正常。7.僅10％~20%的孤立性漿細(xì)胞瘤患者伴有血和尿中單克隆免疫球蛋白或輕鏈增多,大多數(shù)患者無單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位(輕鏈)增多,也無貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征、腎功能損害等癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會/英國 骨 髓 瘤 協(xié) 會 指 南 工 作 組 在2004年提出的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：1.漿細(xì)胞克隆性增殖造成的單一區(qū)域的骨骼破壞;2.局部病變以外的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查和骨髓活檢正常;3.局部病變以外的骨髓檢查包括長骨X線檢查正常；4.沒有因漿細(xì)胞病造成的貧血及高鈣血癥或腎衰；5.血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下；6.脊椎骨MRI掃描沒有發(fā)現(xiàn)其他的損害。治療治療以局部放射治療為首選［3-6］。如果病變局限易于切除,則手術(shù)切除后局部放療效果更佳。當(dāng)脊椎骨受損發(fā)生壓縮性骨折時，尤當(dāng)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害可能導(dǎo)致截癱時，可行病椎切除、人工椎體置換術(shù)，術(shù)后予以局部放射治療，多可獲得滿意效果。預(yù)后本病的預(yù)后優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤，本病可發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤［2］，原發(fā)病變在四肢骨骼者，相對較少向多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)化，進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤后，其臨床表現(xiàn)、治療措施及預(yù)后與多發(fā)性骨髓瘤相同。髓外漿細(xì)胞瘤Extramedullary plasmacytoma，EMP概念 髓外漿細(xì)胞瘤是指原發(fā)于骨髓和骨骼之外其他部位的漿細(xì)胞瘤。病因和發(fā)病機(jī)制 病因不明。因該病好發(fā)于上呼吸道的粘膜，認(rèn)為與慢性吸人性刺激和病毒感染有關(guān)，Wimlewski等認(rèn)為EMP與感染抗原刺激相關(guān) ，也有報道器官移植后患者發(fā)生EMP；認(rèn)為與器官移植后免疫抑制劑治療有關(guān)。臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 1.中位發(fā)病年齡為55歲，男女比例為2:1。2.中位生存期為68個月。3.80%以上發(fā)生于頭頸部，尤以上呼吸道受累多見[8,9]，常見部位包括鼻腔、鼻旁竇、鼻咽部、扁桃體等。臨床癥狀為鼻塞、鼻衄、聲嘶、咯血、流淚、面部腫脹、嗅覺下降、呼吸困難等，尤以鼻塞、鼻衄最為多見。4.無論發(fā)生于何處，漿細(xì)胞瘤均為占位性病變，在鼻腔主要體征是：腫塊呈息肉樣增生或黏膜下彌漫性增厚，色暗紅或灰黃，表面光滑，質(zhì)地中等。5.亦可發(fā)生于甲狀腺、肺、消化道、肝、脾、胰腺、睪丸、皮膚等，但較罕見[10-16]。6.12%的病例可致鄰近骨組織的破壞。7.影像學(xué)檢查可見軟組織塊影，鄰近骨質(zhì)可因腫瘤壓迫、推擠而移位或破壞。 8. 患者無全身表現(xiàn)，骨髓及周圍血象正常，尿中無Bence-Jones蛋白，尿常規(guī)、腎功能無改變，全身骨骼無病變。Ig 含量一般正常，有少數(shù)病例血清中可查見M蛋白。診斷： 1.腫瘤發(fā)生于骨髓、骨髓之外的組織器官。 2.骨髓象正常，骨骼經(jīng)X線和（或）MRI檢查正常（髓外漿細(xì)胞瘤 晚期發(fā)生廣泛播散者除外）。 3.組織活檢證實是漿細(xì)胞瘤。治療 1. 髓外漿細(xì)胞瘤的治療以放射治療為首選，局部放射治療劑量為40~50Gy［10,］［17-19］。 2.若腫瘤局限可切除，則手術(shù)切除后加局部放療效果更佳。 3.若鄰近淋巴結(jié)受累，則放射治療野也應(yīng)將該淋巴結(jié)包括在內(nèi)。 4.對已有廣泛播散的病例或放射治療后復(fù)發(fā)的病例，可采用聯(lián)合化療，化療方案與多發(fā)性骨髓瘤相同。5.綜上所述，考慮到EMP放療敏感性高以及手術(shù)風(fēng)險大，目前治療上首選放療，對于局部腫塊過大或者可以完整地切除病灶，也可考慮手術(shù)治療，對于病變范圍廣泛、有局部淋巴結(jié)受累以及分化不良的髓外淋巴結(jié)采用術(shù)后聯(lián)合放療的方案?；熭^少被選為EMP的治療方法，但是在腫瘤大于5cm、耐藥、復(fù)發(fā)等病例可考慮化療，化療方案推薦多發(fā)性骨髓瘤的化療方案。預(yù)后：早期病變經(jīng)放射治療和（或）手術(shù)切除可能根治。局部治療后復(fù)發(fā)或發(fā)生廣泛擴(kuò)散大多出現(xiàn)在第一個5年內(nèi)，約60%~70%的患者存活10年以上。其中原發(fā)于上呼吸道的局限性髓外漿細(xì)胞瘤預(yù)后較好，而發(fā)生于其他部位的巨大髓外漿細(xì)胞瘤易發(fā)生擴(kuò)散，預(yù)后相對較差。參考文獻(xiàn)1.Grogan TM,van Camp B,Kyle RA,et al.Plasma cell neoplasms. In： Jaffe ES,Harris NL,Stein H,et al. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.WHO classification of tumours.IARC Press,Lyou 2001;1442.Soutar R, Lucraft H, Jackson G, Reece A, Bird J, Low E, Samson D; Working Group of the UK Myeloma Forum; British Committee for Standards in Haematology; British Society for Haematology.Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma.Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004 Sep;16(6):405-13. No abstract available.3.Holland J,Treukner DA,Wasserman TH,et al.Plasmacytoma:treatment results and conversion to myeloma.Cancer，1992，69:15134.Dimopoulos MA,Goldstein J,Fuller L,et al.Curability of solitary bone plasmacytoma.J Clin Oncol，1992，10:5875.鐘玉萍，陳世論，李新等.多發(fā)性骨髓瘤伴髓外浸潤25例臨床分析.中華內(nèi)科雜志。2009,5（48）：396-398

患者：治療經(jīng)過：患者因“進(jìn)行性反復(fù)性出血9月，加重伴鼻阻1月”于2008-11-25日入院后進(jìn)行前鼻孔填塞止血，鼻腔新生物組織活檢提示：鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤。擬定手術(shù)治療，但患者拒絕手術(shù)，故轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療?；颊哂?008年12月11日開始進(jìn)行鼻腔部位病灶放療，具體計劃為“鼻腔調(diào)強(qiáng)放療，前期“40Gy/20f/4w”21次,后復(fù)查鼻咽MRI提示病灶尚有殘留，遂做二次計劃后加量放療至62Gy10次,放療期間予以鼻腔沖洗，增強(qiáng)免疫力、“希美納”放療增敏治療等對癥處理。 重要檢查結(jié)果：鼻咽部MRI回示“鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤放療后：鼻腔及鼻咽腔內(nèi)可見軟組織信號腫塊充填，呈長T1稍長T2信號改變，雙側(cè)上頜竇，蝶竇，乳突及篩竇粘膜增厚，呈長T1長T2信號改變，鼻咽頂后壁無增厚，所見頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，腦實質(zhì)未見明顯異常信號。意見：鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤放療后改變”。2009-01-24出院，一月后復(fù)診。 2009-2-21凌晨2：30分左右，右鼻腔有明顯出血癥狀，期間噴射含有麻黃素的藥物和口服裸花紫珠片止血，并進(jìn)行鼻部填塞，中午12點左右左鼻腔有輕微出血癥狀并伴隨半透明狀膿液流出；下午14：00左右停止流血一直服用止血藥，無異常反映。 復(fù)查日期：2009-3-4 檢查部位：鼻竇、鼻咽部 MRI（平掃+增強(qiáng)）復(fù)查結(jié)果：鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤放療后：鼻咽腔內(nèi)可見軟組織信號腫塊充填，向前長入右側(cè)鼻腔，呈長TI稍長T2信號改變，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化。雙側(cè)上頜竇、蝶竇，乳突及篩竇粘膜增厚，呈長T1長T2信號改變，鼻咽頂后壁無增厚，所見頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，腦實質(zhì)未見明顯異常信號。 請問麥醫(yī)生在家休息期間該用何種藥物消炎控制或有何治療方案？患者年齡78歲，男,由于患者血壓不穩(wěn)定，年歲較高，心里承受能力差，屬于保護(hù)治療，自己不知病情。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院鼻咽癌科麥海強(qiáng)：患者診斷為鼻腔鼻咽部漿細(xì)胞瘤。髓外漿細(xì)胞瘤（EMP）是一種來源于B 淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，由單克隆漿細(xì)胞異常增生形成，可發(fā)生于髓外任何部位，最常見于頭頸部。 髓外漿細(xì)胞瘤在臨床上少見, 具有獨特的生物學(xué)行為和臨床特點。EMP一般生長緩慢，病變多局限或以局部侵犯為主，少數(shù)病例可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或于發(fā)病后數(shù)月到數(shù)年內(nèi)發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。EMP的治療以放射治療為主，手術(shù)治療相結(jié)合。EMP具有較高的放射敏感性，單純放療可以獲得較高的控制率， 故放射治療是EMP 的首選，放射劑量在40 ～ 50 Gy，即可獲得良好的局部控制率。手術(shù)治療是EMP治療的另一重要手段，對于位于軟組織、比較局限的病灶，可以通過單純手術(shù)治療。 患者年齡78歲，已行62Gy的放射治療，現(xiàn)放療結(jié)束接近兩月，MR提示鼻咽腔內(nèi)可見軟組織信號腫塊充填。建議每天生理鹽水鼻咽沖洗。定期內(nèi)鏡檢查和復(fù)查MR，放療后三個月視腫瘤消退情況再確定是否要挽救手術(shù)。