Graves眼病

甲狀腺相關(guān)性眼病（簡(jiǎn)稱TED）是一種自身免疫性疾病，也是一種極為復(fù)雜的眼病，在臨床上TED常被誤診為斜視、青光眼、眼眶腫物等?；颊叽蠖鄶?shù)出現(xiàn)甲狀腺亢進(jìn)（90%），極少數(shù)為甲狀腺功能低下或甲功正常（10%），身體將自己的甲狀腺和（或）眼部肌肉視為異物并攻擊它，當(dāng)抗體攻擊眼部肌肉時(shí)會(huì)導(dǎo)致周圍脂肪和肌肉腫脹，出現(xiàn)眼干、眼紅、眼球突出、眼瞼后退、視力喪失（出現(xiàn)角膜潰瘍和壓迫性視神經(jīng)病變時(shí)）；女性在TED發(fā)病是男性的5～6倍，吸煙者患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，甲狀腺眼病的活躍期通常可持續(xù)6個(gè)月～2年，故控制眼部肌肉的炎癥至關(guān)重要，TED治療上通常按病情嚴(yán)重程度采用階梯式治療??眼表保護(hù)（佩戴濕房鏡）、球周注藥、大劑量激素沖擊治療、放射療法、眶減壓手術(shù)、眼肌手術(shù)；當(dāng)然控制甲狀腺功能和戒煙同樣重要??左圖：正常眼、甲狀腺和眼外肌肉右圖：TED的眼（眼球突出、眼紅、眼瞼后退）、甲狀腺（變大）和眼外肌肉（增粗導(dǎo)致眼眶內(nèi)容物增多、視神經(jīng)受壓）

甲狀腺眼病的自身免疫反應(yīng)，可以導(dǎo)致眼眶組織出現(xiàn)三種病理結(jié)局：①炎癥浸潤(rùn)；②脂肪生成；③眼外肌增粗。甲狀腺眼病的后期，病情穩(wěn)定，但往往遺留眼科并發(fā)癥，包括眼球突出、斜視、眼瞼退縮等，可以造成不同程度的面容毀損和視覺(jué)損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要進(jìn)行康復(fù)性手術(shù)?？祻?fù)性手術(shù)，目的是矯正穩(wěn)定的面容毀損，盡可能的恢復(fù)面部外觀至被疾病所破壞的甲狀腺眼病發(fā)作前個(gè)體正常狀態(tài)或功能狀態(tài)，不是改變面容狀態(tài)而使之更為美麗。如果稱之為“美容性手術(shù)”，不能恰當(dāng)?shù)姆从呈中g(shù)的真正目的。甲狀腺眼病的康復(fù)性手術(shù)，包括眼眶減壓手術(shù)、斜視手術(shù)、眼瞼延長(zhǎng)手術(shù)、眼瞼成形術(shù)、眉毛整形術(shù)，依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，可以實(shí)施一種或多種手術(shù)方式?？祻?fù)性手術(shù)的合適時(shí)機(jī)甲狀腺眼病的康復(fù)性手術(shù)，原則上是在疾病的靜止期或穩(wěn)定期，有針對(duì)性地進(jìn)行，以改善眼部外觀。或許會(huì)有疑問(wèn)，既然要到靜止期，才適合進(jìn)行康復(fù)性手術(shù)，那么，是不是越晚地進(jìn)行康復(fù)性手術(shù)，效果會(huì)越好呢？由于眼眶病的長(zhǎng)期效應(yīng)，或活動(dòng)期放射治療干預(yù)的可能后果，纖維化已經(jīng)成為大問(wèn)題，可能會(huì)導(dǎo)致眼眶軟組織更重的膨脹和更差的可塑性。然而，近期的相當(dāng)多研究均表明長(zhǎng)病程的甲狀腺眼病，或手術(shù)前的放射治療，并不會(huì)產(chǎn)生眼眶減壓手術(shù)效應(yīng)的負(fù)面影響。因此，一旦Graves’病和眼病達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，康復(fù)性手術(shù)可以在任何時(shí)機(jī)開(kāi)展。一旦疾病穩(wěn)定，即可早期干預(yù)。常規(guī)而言，甲狀腺眼病發(fā)病一年以后，或者是激素沖擊治療、放射治療等免疫抑制治療三個(gè)月以后，即可開(kāi)展首個(gè)康復(fù)性手術(shù)：眼眶減壓手術(shù)?？祻?fù)性手術(shù)的三部曲原則針對(duì)甲狀腺眼病的康復(fù)性手術(shù)，國(guó)際公認(rèn)的指南推薦：如需行多項(xiàng)手術(shù)，眼眶減壓手術(shù)須先于斜視矯正手術(shù)，眼瞼延長(zhǎng)手術(shù)隨之。眼眶減壓手術(shù)，不僅可以降低眼球突出，而且可以降低上、下眼瞼的位置異常。另外，眼眶減壓手術(shù)可能會(huì)影響眼外肌的限制性，但是，眼眶減壓手術(shù)造成的軟組織移位，也可能會(huì)導(dǎo)致斜視。因此，如果需要，眼眶減壓手術(shù)，一定是首個(gè)康復(fù)性手術(shù)。眼眶減壓手術(shù)造成的內(nèi)斜惡化可能的話，斜視手術(shù)應(yīng)該在眼眶減壓手術(shù)之后。斜視手術(shù)的一個(gè)影響需要考慮，即垂直斜視可能影響眼瞼位置，因此，斜視手術(shù)需要在眼瞼位置的可能矯正手術(shù)之前。最后，如果有必要的話，可以順序開(kāi)展眉毛整形術(shù)、眼瞼成形術(shù)。康復(fù)性手術(shù)的聯(lián)合手術(shù)甲狀腺相關(guān)眼病的修復(fù)性手術(shù)需要按照既定順序，即眼眶減壓手術(shù)、斜視手術(shù)、眼瞼延長(zhǎng)手術(shù)、眼瞼成形術(shù)、眉毛整形術(shù)。如果所有的修復(fù)性手術(shù)均實(shí)施，整個(gè)療程大約需要1.5年~2年。如此長(zhǎng)的療程，需要數(shù)次手術(shù)，不僅會(huì)造成患者的多次手術(shù)創(chuàng)傷，而且長(zhǎng)療程的外觀變化、眼位改變等諸多因素，同樣會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。因此，近年來(lái)，開(kāi)始越來(lái)越多的嘗試康復(fù)性手術(shù)的聯(lián)合手術(shù)：眼眶減壓手術(shù)聯(lián)合斜視術(shù)手術(shù)或/和眼瞼手術(shù)等等方案。康復(fù)性手術(shù)的聯(lián)合手術(shù)，可以加快康復(fù)周期，減少多次手術(shù)的創(chuàng)傷。當(dāng)然，康復(fù)性手術(shù)的聯(lián)合手術(shù)，需要有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的眼眶病?？漆t(yī)生開(kāi)始嘗試，熟悉康復(fù)性手術(shù)的原則和目的，充分認(rèn)知患者的康復(fù)性手術(shù)需求，科學(xué)規(guī)劃康復(fù)性手術(shù)的聯(lián)合策略，方可取得令人滿意的手術(shù)結(jié)局。一例甲狀腺眼病患者，存在單眼眼球突出+斜視：右眼球突出（右眼突出度19mm、左眼突出度16mm），右眼球向下偏斜15度，右眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)功能顯著障礙。一期行眼眶減壓手術(shù)聯(lián)合斜視矯正手術(shù)。一年隨訪：右眼球突出完全改善，雙眼突出度均達(dá)到16mm；右眼下斜視完全矯正，雙眼眼位正，雙眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。

正常上瞼位置應(yīng)該遮擋角膜（眼黑）1~2mm。當(dāng)出現(xiàn)雙眼不對(duì)稱或者雙眼上方鞏膜（眼白）露白的時(shí)候，會(huì)對(duì)患者的外觀和心理產(chǎn)生較大的影響。術(shù)前進(jìn)行必要的病因判斷。眼瞼退縮和遲滯都是甲狀腺眼病的重要眼征。hering的法則的充分理解對(duì)于診斷和手術(shù)效果非常重要。醫(yī)生有必要明確到底是眼瞼退縮，還是對(duì)側(cè)眼上瞼下垂所帶來(lái)的“蹺蹺板反應(yīng)”。臨床上線下線上不止好多次糾正了患者的想法，找到問(wèn)題到底出在哪個(gè)眼睛，尤其病變?cè)缙诤洼p度時(shí)，否則“開(kāi)錯(cuò)眼別”也并非不可能。本例患者只是甲狀腺眼病的眼瞼型。不存在眼球突出，眼外肌增粗等可改變。主觀上感覺(jué)眼位有異常，請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診，排除斜視等眼位不正。因此無(wú)需行美容性眼眶減壓或者眼位矯正手術(shù)。眼瞼退縮手術(shù)可以從皮膚面進(jìn)行，也可以從結(jié)膜面進(jìn)行，對(duì)于手術(shù)的預(yù)測(cè)性、術(shù)后后反應(yīng)各有利弊。本例手術(shù)采用提上瞼肌后退和muller肌切除的方案。這一類手術(shù)的最大難點(diǎn)在于最終的雙眼對(duì)稱性和一定比例的回退。術(shù)中沒(méi)有具體的手術(shù)定量和測(cè)算公式，術(shù)中臨場(chǎng)判斷是對(duì)醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

育齡女性甲亢（Graves?。﹤湓衅凇⑷焉锲凇a(chǎn)后哺乳期如何管理？ 一、育齡期女性發(fā)生Graves病的比例？ Graves?。℅D）常見(jiàn)于育齡期女性，妊娠前發(fā)病率為0.4%~1.3%，妊娠期發(fā)病率為0.2%。Graves病甲亢發(fā)生/復(fù)發(fā)更可能發(fā)生在孕早期和產(chǎn)后。若甲狀腺功能控制不佳可能會(huì)導(dǎo)致多種不良后果，包括流產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、甲狀腺危象、死產(chǎn)和母體充血性心力衰竭。 妊娠期GD通常表現(xiàn)為臨床甲狀腺機(jī)能亢進(jìn), 檢測(cè)TRAb水平有助于GD的診斷，因帶來(lái)放射性核素暴露，禁止使用甲狀腺閃爍掃描用于診斷。 二、備孕期GD女性應(yīng)注意哪些方面？ 從醫(yī)生的角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)對(duì)所有具有生育可能的GD女性做好科普知識(shí)的普及。 若疾病處于不穩(wěn)定狀態(tài)強(qiáng)烈建議避孕； 對(duì)于已確診GD的女性來(lái)說(shuō)，應(yīng)在妊娠前實(shí)現(xiàn)GD的穩(wěn)定控制（甲功水平正常≥1個(gè)月，至少進(jìn)行兩次檢測(cè)）； 若患者接受了I131治療，需要推遲懷孕至少6個(gè)月。 圖1 GD病管理流程圖（妊娠前、中、后） 三、育齡期GD的治療策略及注意事項(xiàng) 1.治療目標(biāo) 實(shí)現(xiàn)甲狀腺功能正常且穩(wěn)定的狀態(tài)，理想狀態(tài)是追求孕前TRAb的正?；壳皼](méi)有特定治療方法能百分百實(shí)現(xiàn)）。70%-80%的患者在藥物治療和甲狀腺切除術(shù)后TRAb恢復(fù)正常，而接受RAI治療后，可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月TRAb水平增加。 2.治療策略及注意事項(xiàng) GD的治療方法包括抗甲狀腺藥物（ATD）、放射碘治療以及手術(shù)治療，表1對(duì)不同治療方案進(jìn)行了對(duì)比。 表1 育齡期GD女性患者的治療選擇對(duì)比 注意事項(xiàng)： 所有接受ATD治療的患者都應(yīng)了解甲巰咪唑（MMI）或其前體卡比馬唑（CBZ）和丙基硫氧嘧啶（PTU）在妊娠早期的潛在不良反應(yīng)。 對(duì)于使用MMI/CBZ的患者，建議在懷孕前改為PTU。 RAI治療帶來(lái)的TRAb升高可能會(huì)增加胎兒甲亢的風(fēng)險(xiǎn)。 四、妊娠期禁止使用放射性碘治療 妊娠早期給予RAI，會(huì)導(dǎo)致患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。此外，有報(bào)道稱RAI接觸會(huì)增加出生缺陷和低智商風(fēng)險(xiǎn)，故： 在決定行RAI之前必須排除患者已懷孕； 行RAI后，懷孕計(jì)劃應(yīng)推遲至少6個(gè)月，以消除輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，并使甲狀腺機(jī)能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定； 若懷孕期間無(wú)意中接觸了RAI，需要核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌醫(yī)生共同來(lái)評(píng)估胎兒輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。 五、妊娠期GD治療之“ATD” 當(dāng)GD患者確認(rèn)懷孕后，應(yīng)立即對(duì)當(dāng)前甲狀腺狀態(tài)（包括TRAb水平）進(jìn)行臨床和生化評(píng)估。如果明顯緩解，可考慮停用ATD，并在妊娠后的前三個(gè)月每1-2周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。以下患者GD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)注意密切隨訪： 服用ATDs少于6個(gè)月； 每天服用超過(guò)10毫克的MMI或超過(guò)200毫克的PTU； 低TSH水平； 存在TRAb； 伴有活動(dòng)性眼??； 甲狀腺明顯腫大。 1.ATD于妊娠期的應(yīng)用 盡可能使用最低劑量的ATD控制母體甲狀腺功能亢進(jìn)，將游離甲狀腺素（FT4）維持在正常范圍的上三分之一。在整個(gè)懷孕期間，可能的話應(yīng)考慮減少或停止ATD，因?yàn)?Graves甲亢進(jìn)可以隨著TRAb水平的下降而改善或緩解。 應(yīng)考慮在懷孕前或確認(rèn)懷孕后將MMI轉(zhuǎn)換為PTU，以降低致畸風(fēng)險(xiǎn)； 妊娠前三個(gè)月過(guò)后，可將PTU改為MMI（50 mg PTU相當(dāng)于5 mg CBZ或3 mg MMI），以降低產(chǎn)婦肝毒性風(fēng)險(xiǎn)； 應(yīng)對(duì)藥物轉(zhuǎn)換帶來(lái)的潛在甲功不穩(wěn)定性以及ATD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。 對(duì)于在孕早期診斷為臨床GD的患者，建議起始PTU，對(duì)于在之后確診為GD的患者，建議起始MMI。 2.ATD的風(fēng)險(xiǎn) 高劑量的ATD：可穿過(guò)胎盤可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退，孕早期的高劑量暴露會(huì)增加先天畸形風(fēng)險(xiǎn)； MMI：與胎兒表皮發(fā)育不全、后鼻孔閉鎖、臍腔膨出和畸形特征相關(guān)，其發(fā)生率比未暴露的新生兒高2%-4%； PTU：與尿路、面部和頸部畸形有關(guān)，但還需要更多的證據(jù)來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)程度。PTU具有潛在的肝毒性，可引起暴發(fā)性肝衰竭，因此PTU僅在妊娠早期、MMI不耐受或甲狀腺風(fēng)暴中被推薦使用。 六、妊娠期GD治療之“手術(shù)” 但妊娠期GD患者存在嚴(yán)重甲亢（ATD劑量較大或ATD治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥），可以考慮甲狀腺全切除術(shù)。甲狀腺全切除術(shù)最好在妊娠中期進(jìn)行，以避免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。 七、妊娠期對(duì)甲狀腺功能和TRAB的監(jiān)測(cè) 甲狀腺功能：應(yīng)每4周檢測(cè)一次甲狀腺功能，尤其對(duì)于孕早期停用ATD的患者。 TRAB：無(wú)論狀態(tài)是否緩解，所有GD女性均應(yīng)進(jìn)行TRAb檢測(cè)，因?yàn)榧谞钕俟δ苷５幕颊逿RAb仍有可能持續(xù)存在相關(guān)。血清TRAb＞5IU/L或正常上限的三倍會(huì)增加胎兒和隨后新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)。孕中期和孕晚期TRAb＞5IU/L，可預(yù)測(cè)新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥，敏感性為100%，特異性為43%。 八、產(chǎn)后3、6個(gè)月對(duì)GD進(jìn)行監(jiān)測(cè) 在經(jīng)ATD治療后先前處于緩解狀態(tài)的GD女性患者中，產(chǎn)后2年內(nèi)甲亢發(fā)生率高達(dá)84%。建議復(fù)發(fā)高發(fā)期（產(chǎn)后3、6個(gè)月）對(duì)甲功進(jìn)行檢測(cè)。產(chǎn)后甲狀腺炎的特點(diǎn)是通常發(fā)病較早，TRAb呈陰性，T4/T3比值較高，無(wú)GD皮膚紅斑。 九、哺乳期ATD的最大推薦劑量與使用注意 MMI和PTU都以低劑量在母乳中轉(zhuǎn)移（MMI和PTU分別為0.1%-0.2%和0.007%-0.077%）。故應(yīng)在母乳喂養(yǎng)后立即服用ATD，以盡量減少嬰兒的藥物接觸。 哺乳期間每日推薦的最大劑量ATD是MMI 20 mg或PTU 450 mg，并監(jiān)測(cè)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科通州院區(qū)開(kāi)設(shè)至今，專業(yè)化的甲狀腺診療團(tuán)隊(duì)為通州地區(qū)的甲狀腺疾病患者帶來(lái)規(guī)范化診療。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（通州院區(qū)），出診時(shí)間為，周一至周五，上午8:30-11:30；下午1:00-4:00。歡迎各位通過(guò)北京大學(xué)人民醫(yī)院APP自助掛號(hào)系統(tǒng)掛號(hào)，或者到北京大學(xué)人民醫(yī)院通州院區(qū)現(xiàn)場(chǎng)直接掛號(hào)。通州甲狀腺患者們的福音真的來(lái)了！

該例男性患者的特點(diǎn)是：眼球突出并不明顯，因此很長(zhǎng)一段時(shí)間里疾病并未得到確診。直到患者視力驟然下降，眼部充血加重，才通過(guò)眼眶CT得以明確。眼眶CT顯示眼球旁的四條直肌都非常增粗肥大，在眶深部相對(duì)狹小的空間里對(duì)視神經(jīng)產(chǎn)生壓迫導(dǎo)致視物不清，直到“量變到質(zhì)變”視力急劇減低。同時(shí)因?yàn)榛亓髡系K引起眼部充血，所以臨床上“眼紅”可能涉及多種疾病，絕非只是“發(fā)炎”。黃色箭頭為增粗的內(nèi)外直肌之間壓迫的視神經(jīng)，眼眶為錐形結(jié)構(gòu)，越到深部空間越小在我們專業(yè)的手術(shù)當(dāng)中，眼眶減壓手術(shù)屬于耗時(shí)耗力的。這也是為什么我們?cè)诎才攀中g(shù)日程、順序時(shí)必須考慮周全。讓工作有效率，但保持足夠的體力和追求完美的耐心！很多來(lái)組里輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的年輕眼科醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生參與這類手術(shù)后，嘴上或許不說(shuō)心里難免嘀咕：這難道是傳說(shuō)中的金眼科嗎？怎么會(huì)做到手抽筋，眼發(fā)澀，汗直冒！性價(jià)比好低啊！但是，總有這樣的疾病需要如此辛勞的手術(shù)！和腦外科、鼻顱底外科的某些動(dòng)輒8-16小時(shí)的手術(shù)而言，我們其實(shí)還是輕松的。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)有時(shí)候是拿自己的健康換取患者的健康。從提供的術(shù)后CT可以看到內(nèi)外壁平衡減壓的好處是：眼眶內(nèi)的軟組織和肌肉組織能夠相對(duì)平衡地疝出到內(nèi)側(cè)的篩竇以及眼眶外側(cè)壁去除后所遺留下的空間里，術(shù)后復(fù)視的概率相對(duì)最低。通常來(lái)說(shuō)，手術(shù)中骨壁去除范圍越大，眼球回退越明顯；骨壁去除越深，眶尖擁擠壓迫解除越明顯，患者的得益越多，但隨之而來(lái)的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高；眼眶深壁的去除時(shí)部分腦膜是暴露的，甚至有小概率顱內(nèi)病變發(fā)生的概率，但這些嚴(yán)重的病例也無(wú)其他更好的選擇！部分顱底骨壁磨除，腦膜暴露，病情如果需要，需要更大范圍的骨壁減壓