Graves眼病

甲狀腺相關性眼?。ê喎QTED）是一種自身免疫性疾病，也是一種極為復雜的眼病，在臨床上TED常被誤診為斜視、青光眼、眼眶腫物等。患者大多數(shù)出現(xiàn)甲狀腺亢進（90%），極少數(shù)為甲狀腺功能低下或甲功正常（10%），身體將自己的甲狀腺和（或）眼部肌肉視為異物并攻擊它，當抗體攻擊眼部肌肉時會導致周圍脂肪和肌肉腫脹，出現(xiàn)眼干、眼紅、眼球突出、眼瞼后退、視力喪失（出現(xiàn)角膜潰瘍和壓迫性視神經病變時）；女性在TED發(fā)病是男性的5～6倍，吸煙者患病風險顯著增加，甲狀腺眼病的活躍期通常可持續(xù)6個月～2年，故控制眼部肌肉的炎癥至關重要，TED治療上通常按病情嚴重程度采用階梯式治療??眼表保護（佩戴濕房鏡）、球周注藥、大劑量激素沖擊治療、放射療法、眶減壓手術、眼肌手術；當然控制甲狀腺功能和戒煙同樣重要??左圖：正常眼、甲狀腺和眼外肌肉右圖：TED的眼（眼球突出、眼紅、眼瞼后退）、甲狀腺（變大）和眼外肌肉（增粗導致眼眶內容物增多、視神經受壓）

甲狀腺眼病的自身免疫反應，可以導致眼眶組織出現(xiàn)三種病理結局：①炎癥浸潤；②脂肪生成；③眼外肌增粗。甲狀腺眼病的后期，病情穩(wěn)定，但往往遺留眼科并發(fā)癥，包括眼球突出、斜視、眼瞼退縮等，可以造成不同程度的面容毀損和視覺損害，嚴重影響生活質量，需要進行康復性手術?？祻托允中g，目的是矯正穩(wěn)定的面容毀損，盡可能的恢復面部外觀至被疾病所破壞的甲狀腺眼病發(fā)作前個體正常狀態(tài)或功能狀態(tài)，不是改變面容狀態(tài)而使之更為美麗。如果稱之為“美容性手術”，不能恰當?shù)姆从呈中g的真正目的。甲狀腺眼病的康復性手術，包括眼眶減壓手術、斜視手術、眼瞼延長手術、眼瞼成形術、眉毛整形術，依據(jù)疾病的嚴重程度，可以實施一種或多種手術方式。康復性手術的合適時機甲狀腺眼病的康復性手術，原則上是在疾病的靜止期或穩(wěn)定期，有針對性地進行，以改善眼部外觀?；蛟S會有疑問，既然要到靜止期，才適合進行康復性手術，那么，是不是越晚地進行康復性手術，效果會越好呢？由于眼眶病的長期效應，或活動期放射治療干預的可能后果，纖維化已經成為大問題，可能會導致眼眶軟組織更重的膨脹和更差的可塑性。然而，近期的相當多研究均表明長病程的甲狀腺眼病，或手術前的放射治療，并不會產生眼眶減壓手術效應的負面影響。因此，一旦Graves’病和眼病達到穩(wěn)定狀態(tài)，康復性手術可以在任何時機開展。一旦疾病穩(wěn)定，即可早期干預。常規(guī)而言，甲狀腺眼病發(fā)病一年以后，或者是激素沖擊治療、放射治療等免疫抑制治療三個月以后，即可開展首個康復性手術：眼眶減壓手術。康復性手術的三部曲原則針對甲狀腺眼病的康復性手術，國際公認的指南推薦：如需行多項手術，眼眶減壓手術須先于斜視矯正手術，眼瞼延長手術隨之。眼眶減壓手術，不僅可以降低眼球突出，而且可以降低上、下眼瞼的位置異常。另外，眼眶減壓手術可能會影響眼外肌的限制性，但是，眼眶減壓手術造成的軟組織移位，也可能會導致斜視。因此，如果需要，眼眶減壓手術，一定是首個康復性手術。眼眶減壓手術造成的內斜惡化可能的話，斜視手術應該在眼眶減壓手術之后。斜視手術的一個影響需要考慮，即垂直斜視可能影響眼瞼位置，因此，斜視手術需要在眼瞼位置的可能矯正手術之前。最后，如果有必要的話，可以順序開展眉毛整形術、眼瞼成形術。康復性手術的聯(lián)合手術甲狀腺相關眼病的修復性手術需要按照既定順序，即眼眶減壓手術、斜視手術、眼瞼延長手術、眼瞼成形術、眉毛整形術。如果所有的修復性手術均實施，整個療程大約需要1.5年~2年。如此長的療程，需要數(shù)次手術，不僅會造成患者的多次手術創(chuàng)傷，而且長療程的外觀變化、眼位改變等諸多因素，同樣會影響患者的生活質量。因此，近年來，開始越來越多的嘗試康復性手術的聯(lián)合手術：眼眶減壓手術聯(lián)合斜視術手術或/和眼瞼手術等等方案?？祻托允中g的聯(lián)合手術，可以加快康復周期，減少多次手術的創(chuàng)傷。當然，康復性手術的聯(lián)合手術，需要有相當經驗的眼眶病?？漆t(yī)生開始嘗試，熟悉康復性手術的原則和目的，充分認知患者的康復性手術需求，科學規(guī)劃康復性手術的聯(lián)合策略，方可取得令人滿意的手術結局。一例甲狀腺眼病患者，存在單眼眼球突出+斜視：右眼球突出（右眼突出度19mm、左眼突出度16mm），右眼球向下偏斜15度，右眼球向上轉動功能顯著障礙。一期行眼眶減壓手術聯(lián)合斜視矯正手術。一年隨訪：右眼球突出完全改善，雙眼突出度均達到16mm；右眼下斜視完全矯正，雙眼眼位正，雙眼球運動功能恢復正常。

正常上瞼位置應該遮擋角膜（眼黑）1~2mm。當出現(xiàn)雙眼不對稱或者雙眼上方鞏膜（眼白）露白的時候，會對患者的外觀和心理產生較大的影響。術前進行必要的病因判斷。眼瞼退縮和遲滯都是甲狀腺眼病的重要眼征。hering的法則的充分理解對于診斷和手術效果非常重要。醫(yī)生有必要明確到底是眼瞼退縮，還是對側眼上瞼下垂所帶來的“蹺蹺板反應”。臨床上線下線上不止好多次糾正了患者的想法，找到問題到底出在哪個眼睛，尤其病變早期和輕度時，否則“開錯眼別”也并非不可能。本例患者只是甲狀腺眼病的眼瞼型。不存在眼球突出，眼外肌增粗等可改變。主觀上感覺眼位有異常，請相關專業(yè)會診，排除斜視等眼位不正。因此無需行美容性眼眶減壓或者眼位矯正手術。眼瞼退縮手術可以從皮膚面進行，也可以從結膜面進行，對于手術的預測性、術后后反應各有利弊。本例手術采用提上瞼肌后退和muller肌切除的方案。這一類手術的最大難點在于最終的雙眼對稱性和一定比例的回退。術中沒有具體的手術定量和測算公式，術中臨場判斷是對醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

北京大學人民醫(yī)院內分泌科通州院區(qū)開設至今，專業(yè)化的甲狀腺診療團隊為通州地區(qū)的甲狀腺疾病患者帶來規(guī)范化診療。北京大學人民醫(yī)院內分泌科（通州院區(qū)），出診時間為，周一至周五，上午8:30-11:30；下午1:00-4:00。歡迎各位通過北京大學人民醫(yī)院APP自助掛號系統(tǒng)掛號，或者到北京大學人民醫(yī)院通州院區(qū)現(xiàn)場直接掛號。通州甲狀腺患者們的福音真的來了！

該例男性患者的特點是：眼球突出并不明顯，因此很長一段時間里疾病并未得到確診。直到患者視力驟然下降，眼部充血加重，才通過眼眶CT得以明確。眼眶CT顯示眼球旁的四條直肌都非常增粗肥大，在眶深部相對狹小的空間里對視神經產生壓迫導致視物不清，直到“量變到質變”視力急劇減低。同時因為回流障礙引起眼部充血，所以臨床上“眼紅”可能涉及多種疾病，絕非只是“發(fā)炎”。黃色箭頭為增粗的內外直肌之間壓迫的視神經，眼眶為錐形結構，越到深部空間越小在我們專業(yè)的手術當中，眼眶減壓手術屬于耗時耗力的。這也是為什么我們在安排手術日程、順序時必須考慮周全。讓工作有效率，但保持足夠的體力和追求完美的耐心！很多來組里輪轉學習的年輕眼科醫(yī)生和進修醫(yī)生參與這類手術后，嘴上或許不說心里難免嘀咕：這難道是傳說中的金眼科嗎？怎么會做到手抽筋，眼發(fā)澀，汗直冒！性價比好低?。〉?，總有這樣的疾病需要如此辛勞的手術！和腦外科、鼻顱底外科的某些動輒8-16小時的手術而言，我們其實還是輕松的。醫(yī)生這個職業(yè)有時候是拿自己的健康換取患者的健康。從提供的術后CT可以看到內外壁平衡減壓的好處是：眼眶內的軟組織和肌肉組織能夠相對平衡地疝出到內側的篩竇以及眼眶外側壁去除后所遺留下的空間里，術后復視的概率相對最低。通常來說，手術中骨壁去除范圍越大，眼球回退越明顯；骨壁去除越深，眶尖擁擠壓迫解除越明顯，患者的得益越多，但隨之而來的手術的風險也會升高；眼眶深壁的去除時部分腦膜是暴露的，甚至有小概率顱內病變發(fā)生的概率，但這些嚴重的病例也無其他更好的選擇！部分顱底骨壁磨除，腦膜暴露，病情如果需要，需要更大范圍的骨壁減壓

GO是一種免疫性疾病，隨著科學的進展，采用生物制劑進行特異性、靶向性精準治療，可以增加療效、減少副作用。1. 什么是利妥昔單抗？ 利妥昔單抗是一種生物制劑，就是一種蛋白質。和鑰匙開鎖一樣，只針對人體中一種特殊的細胞，起治療疾病。 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院眼科王梅2. 利妥昔單抗在什么情況下使用？ 目前，國際上的建議是對具有活動性的、中重度的病人使用，特別是已經使用了激素治療，病情卻沒有好轉、甚至加重 的病人。3. 利妥昔單抗治療GO的目的是什么？ 目的是把具有活動性的疾病，轉變?yōu)椴痪哂谢顒有缘募膊。钃跫膊〖又叵氯?。打個比喻，藥物相當于滅火器，用來 滅火，創(chuàng)造機會來重建家園。4. 利妥昔單抗治療GO的療效如何？ 臨床研究顯示，GO早期，即病情多短于1215 個月，使用療效好；而病程較晚期成功率則不高。另外使用利妥昔單抗有效后，病情再次復發(fā)的機會很少。5. 利妥昔單抗治療GO的使用劑量是多少？ 用法有幾種，治療GO大多采用1000mg 或500mg 2次，2次給藥時間間隔2周。無論是否有效，不再進行后續(xù)的利妥昔 單抗的給藥。 也有更低劑量，如單次100mg，或單次500mg，具有相同的療效的報道。6. 利妥昔單抗的不良反應有哪些？ 利妥昔單抗最常見的不良反應是感染和侵犯，其次是輸液反應。 治療GO報道的不良反應有：輕度體溫升高、鼻子咽喉癢、頭痛、視神經病變、肌肉疼痛、眼眶水腫、視力降低、消化 不良等。7. 如果使用利妥昔單抗，需要哪些措施？ 使用利妥昔單抗之前，（1）進行全面的眼科檢查，（2）進行全面體格檢查，排除其他感染性疾病等等之后，才開始 進行治療。這段時間，病人需要住院。 使用利妥昔單抗之后，（1）定期眼科檢查，（2）定期化驗、體格檢查，監(jiān)測病情，一般需要半年，可以在門診進行。