家族性結(jié)腸息肉病

是由于APC基因(5q21)缺陷導致的常染色體顯性家族性息肉病綜合征，結(jié)腸內(nèi)通常會有大量(>100個)結(jié)腸腺瘤性息肉。終生患結(jié)直腸腺癌的風險基本上為100%。因此建議在20-30歲左右做預防性全結(jié)腸切除術(shù)。如果保留直腸，必須直腸鏡監(jiān)測殘端。有家族史APC基因突變的兒童應從10-12歲開始每1-2年接受一次乙狀結(jié)腸鏡檢查。患者還可能發(fā)生胃、小腸、骨等處腫瘤。非結(jié)直腸癌死亡的最常見原因是十二指腸/壺腹癌和硬纖維瘤并發(fā)癥。

一、概述家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP)是一組以結(jié)直腸多發(fā)腺瘤為特征的常染色體顯性遺傳的綜合征，該病的特征是結(jié)腸和直腸內(nèi)生腺瘤可達100-1000個，也有結(jié)腸外表現(xiàn)。過去，此病常常被稱為結(jié)腸息肉病(Multiplepolyposisofthecolon)、遺傳性結(jié)腸息肉病(hereditarypolyposiscoli)、家族性多發(fā)性息肉病(familialmultiplepolyposis)、結(jié)腸家族性息肉病(famlalpolyposisofthecolon，F(xiàn)PC)、結(jié)腸腺瘤性息肉病(adenomatouspolyposiscoli，APC)，現(xiàn)今觀點認為此病有遺傳性家族史、腺瘤并不局限在結(jié)腸、此病常表現(xiàn)為一組疾病群，故多稱為FAP。家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時多原發(fā)性腸癌，屬于遺傳性大腸癌的一種。二、發(fā)病機理FAP由結(jié)腸腺瘤性息肉病(adenomatouspolyposiscoliAPC）基因突變造成，該基因位于5q21-22，屬抑癌基因，突變方式繁多。最常見的APC基因突變?yōu)榛蛐蛄械淖兓鴮е陆K止密碼提前出現(xiàn)，產(chǎn)生無功能的截縮蛋白。超過80％的FAP患者可檢測到突變的APC基因，但約20％的患者應用現(xiàn)有的基因檢測技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)APC基因的突變。三、臨床表現(xiàn)????FAP主要表現(xiàn)為腸道息肉生長后才出現(xiàn)胃腸道癥狀。主要的臨床特征是大腸黏膜上廣泛分布大量小型腺瘤，息肉的數(shù)量隨著年齡增大而增多，嚴重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達數(shù)千個。該病患者嬰兒時期多無息肉，僅少數(shù)患者在幼兒時期就開始生長息肉，大多數(shù)患者息肉青少年時才出現(xiàn)，一般在15-25歲左右才出現(xiàn)癥狀。?發(fā)病初期無明顯癥狀，隨著息肉的增多、增大，患者可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、大便帶血或帶黏液、大便次數(shù)增多等表現(xiàn)。常見的癥狀是腹部隱痛、腹瀉、粘液血便或少量血便、偶有大量便血，便血多為間歇性，肛門部下墜感，常誤診為內(nèi)痔或慢性結(jié)腸炎。息肉逐漸增大，增多，上述癥狀加重。個別患者由于息肉較大，出現(xiàn)腸套疊時，患者出現(xiàn)腹痛，腹脹，惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，有的腸套疊可自行復位，癥狀可以緩解，但套疊可反復出現(xiàn)。患者由于長期腹瀉，粘液血便，故可出現(xiàn)貧血、乏力、低蛋白血癥等。四、病理特征??FAP的病理特征是胃結(jié)腸多發(fā)腺瘤，平均發(fā)生年齡約為16歲。主要是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達數(shù)千個。息肉常密集排列，有時成串、成簇。組織學類型包括管狀腺瘤、管狀-絨毛狀腺瘤或絨毛狀腺瘤，以管狀腺瘤最多見，呈絨毛狀腺瘤結(jié)構(gòu)的十分少見。息肉越大并且越呈絨毛狀，發(fā)生局灶性癌的可能性越大。其發(fā)生大腸癌年齡約為40歲，終身罹患腸癌的風險非常高。五、分類典型FAP和輕型FAP兩種類型。典型FAP的特點是出現(xiàn)數(shù)目眾多的息肉樣腺瘤，通常達數(shù)千個，遍布于整個結(jié)腸。輕型FAP的特點是出現(xiàn)較少的結(jié)腸息肉，通常少于一百個，息肉常為扁平狀，往往分布在右半結(jié)腸。95％的家族成員在平均35歲時出現(xiàn)結(jié)腸腺瘤，多數(shù)成員40歲左右發(fā)生癌變。80％的患者同時出現(xiàn)小腸腺瘤，5-10％發(fā)生小腸腺癌，50％有胃息肉。還有部分病人合并.胃腸外疾病，如：甲狀腺腫瘤、腹部硬纖維瘤、骨瘤、表皮樣囊腫和肝胚細胞瘤、還有的合并天性視網(wǎng)膜色素上皮增生、軟組織腫瘤、骨瘤和牙齒發(fā)育不良及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。六、主要檢查?????內(nèi)鏡檢查是FAP的主要檢查手段，包括胃腸鏡。內(nèi)鏡下FAP患者可見多發(fā)腺瘤樣息肉，難以見到正常粘膜，息肉僅累及大腸。息肉的分布以直腸最多，其次是乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸、橫結(jié)腸等。??????內(nèi)鏡檢查不但可以明確息肉的大小，分布及形態(tài)，而且還可以活檢明確息肉的性質(zhì)，內(nèi)鏡下見大腸息肉多如黃豆大小，即≤12.5px。半球型或廣基底，息肉密集分布的腸段難以看到正常粘膜，在小息肉之間?？煽吹缴⒃诘模?5px的短蒂或?qū)捇椎傧⑷獯嬖?，呈分葉狀或絨毛狀，常有充血、水腫、糜爛、出血。小息肉多無充血、水腫。有以下一些癥狀或狀況的人需要進行腸鏡檢查：a?不明原因便血、特別是暗紅色血便或有血塊的患者；b?不典型的腹部疼痛；c?不明原因的腹瀉、膿血便；d?不明原因的便秘；e?有腫瘤家族史且超過35歲的人；f?符合家族性息肉?。‵AP）家族中的患者，需要在10歲后進行定期腸鏡隨訪；g符合遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族中超過18歲以上的人；h?無任何癥狀超過45歲以上的人，需要進行第一次腸鏡檢查，如果無異常發(fā)現(xiàn)需要進行3-5年一次的腸鏡檢查；發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉按照結(jié)腸息肉的隨訪方法進行隨訪。???初次內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤，一律電切活檢，證實為腺瘤者，3年后應隨訪進行結(jié)腸鏡檢查。如第一次隨訪檢查顯示正?；虬l(fā)現(xiàn)單個小型管型腺瘤，則下次隨訪檢查可延至5年之后；相反，如息肉體積大，數(shù)目多，則檢查的間隔時間應縮短。內(nèi)鏡是預防FAP息肉進展演變，預防和治療息肉惡變的最簡單的方法。　七、其他檢查1、肛門指診可觸及多個葡萄串樣大小息肉。2、上消化道鋇餐檢查以發(fā)現(xiàn)上消化道的息肉而進行處理3、糞便隱血試驗大便隱血、粘液血便是早期大腸癌特征之一，但是此方法假陽性率較高，且并非所有的大腸癌均有出血。4、眼底鏡檢查有80-95％以上的FAP患者可見先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大（congenitalhypertrophyofretinalpigmentepithelium，CHRPE），雙側(cè)眼底均可見，即在視網(wǎng)膜上可見一種橢圓形扁平的有邊界的色素變化的病灶，周邊多為透亮光環(huán)，一般均在4只以上，它是FAP的特異表現(xiàn)。作為一種標志，懷疑者可以通過眼睛的檢查（眼底鏡檢查），發(fā)現(xiàn)患有該病的線索。由于這種病有家族積聚性，因而如果家族中有一個人確診，其他成員便應進行相關(guān)檢查（包括眼底檢查）。該方法是具有高度靈敏度和特異性的FAP輔助診斷，是家系成員篩選安全、有效的手段。

家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP）是最常見的息肉病綜合征，占所有腸癌患者的1%，家族性腺瘤性息肉病屬常染色體顯性遺傳，由APC基因胚系變異導致，近1/3病例的基因變異屬新發(fā)。新發(fā)基因變異個體可以將變異基因傳給后代，傳遞概率為50%。家族性腺瘤性息肉病可分為兩大類：經(jīng)典型和衰減型。經(jīng)典型:以遍布整個大腸、數(shù)目>100個的腺瘤性息肉和微腺瘤為臨床表現(xiàn);患者一般十幾歲時開始出現(xiàn)腺瘤,如不治療,至50歲時100%的患者會轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌。衰減型：具有10~99個同時性結(jié)直腸腺瘤,與經(jīng)典型比較,這類患者有腺瘤數(shù)目少、發(fā)病年齡晚、更多地分布于近端結(jié)腸的特點。經(jīng)典型和衰減型鑒別要點是腺瘤性息肉的數(shù)目（100個為界）。經(jīng)典型家族性腺瘤性息肉?。合⑷忾_始生長的平均年齡為15歲,在青少年期,患者整個大腸有成百上千的腺瘤性息肉,息肉惡變的平均年齡為39歲,如不預防性切除大腸,至50歲時100%都可癌變?？砂橛心c外腫瘤,如十二指腸腫瘤(4%~12%)、甲狀腺腫瘤(<2%)和肝母細胞瘤(1%~2%)、硬纖維瘤、先天性視網(wǎng)膜色素細胞肥大等。衰減型家族性腺瘤性息肉?。合⑷鈹?shù)目較少(通常為10~100枚),且呈右半結(jié)腸分布趨勢;息肉發(fā)生晚(平均34歲)、惡變晚(平均57歲)、惡變率稍低(60%),但40歲后惡變概率大幅上升,至80歲時達到70%。如不治療,患者死于大腸癌時間較晚(平均59歲);常伴胃及十二指腸腺瘤(50%~66%),伴發(fā)硬纖維瘤較少(10%)。2003年全國遺傳性大腸癌協(xié)作組推薦臨床診斷FAP的標準為：大腸內(nèi)彌漫腺瘤性息肉≥100個;或腺瘤性息肉<100個者,伴有家族史或先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥厚。由于該病惡變率高,因此,目前臨床上對于家族性腺瘤性息肉病患者一經(jīng)診斷應行外科手術(shù)，避免惡變。對于發(fā)現(xiàn)該病時已有惡變的患者，更應盡快手術(shù)。手術(shù)術(shù)式主要可分為三種：1.全大腸切除術(shù)聯(lián)合末端回腸造瘺術(shù)：切除全部結(jié)腸和直腸及肛門，小腸永久性造口，該術(shù)式為傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)。優(yōu)點是治療的徹底性最好，缺點是永久性造口影響生活質(zhì)量。適用于已有直腸惡變或者直腸息肉較多的患者。2.全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)：切除全部結(jié)腸及部分直腸，保留7-10cm直腸和肛門，小腸與直腸吻合。優(yōu)點是保留肛門功能，術(shù)后生活質(zhì)量好，缺點是殘留的直腸仍有癌變危險,須定期隨診,對發(fā)現(xiàn)的息肉及時進行電灼或手術(shù)切除。此術(shù)式適用于青少年患者或高齡患者、并且直腸息肉少的患者。3.全大腸切除聯(lián)合回腸儲袋肛管吻合術(shù)：該術(shù)式可保留肛門,肛門功能尚可,排便功能相對較好,但手術(shù)相對復雜。隨著手術(shù)技術(shù)的改進,吻合器械的使用,并發(fā)癥得以降低。該術(shù)式適用于直腸息肉較多，但肛門功能良好，且保留肛門意愿強烈的患者。家族性腺瘤性息肉病的患者手術(shù)時機及方式的選擇,除依據(jù)結(jié)直腸腺瘤的嚴重程度外,還需要考慮發(fā)病年齡、纖維瘤病、直腸腺瘤數(shù)目、患者意愿和生育愿望等多種因素。目前認為，直腸息肉＜20個且直腸息肉無惡變的患者可實施全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)；直腸息肉≥20個或直腸息肉有惡變的患者應實施全大腸切除術(shù)聯(lián)合末端回腸造瘺術(shù)或全大腸切除聯(lián)合回腸儲袋肛管吻合術(shù)。家族性腺瘤性息肉病的患者的最早發(fā)病年齡為6歲,多數(shù)家族性腺瘤性息肉病家系成員有致病性突變者通常于青春期發(fā)病。對腺瘤性息肉綜合征的患者或突變攜帶者建議從10~15歲開始每年進行1次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡篩查。

家族性結(jié)腸息肉病（FPC）是一種常染色單體顯性遺傳性疾病，30%～50%的病例有APC基因（位于5號染色體長臂，5q21-22）突變，偶見于無家族史者。新生兒中發(fā)生率為萬分之一，人群中年發(fā)生率不足百萬分之二。全結(jié)腸與直腸均可有多發(fā)性腺瘤。多數(shù)有蒂。息肉數(shù)從100左右到數(shù)千個，大小不等。常密集排列，有時呈串，其余組織結(jié)構(gòu)與一般腺瘤無異。本病息肉并不限于大腸。常在青春期或青年期發(fā)病，多數(shù)在20～40歲時得到診斷。有高度癌變傾向。在息肉發(fā)生的前5年內(nèi)癌變率為12%，在15～20年則＞50%，癌變的平均年齡為40歲。大多數(shù)患者可無癥狀。最早的癥狀為腹瀉，也可有出血、腹痛、貧血、體重減輕和腸梗阻。或伴軟骨瘤等腸道外腫瘤。伴色素斑或色素沉著以及其他組織器官腫瘤，出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻、大出血、失血性休克等并發(fā)癥?；颊邞M早（推薦25歲以前）做全結(jié)腸切除與回腸-肛管吻合術(shù)或回腸-直腸吻合術(shù)?；啬c-直腸吻合術(shù)后應終生每年一次直腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)新的息肉可予電灼、激光、微波、射頻或氬氣刀等治療。從30歲起，有上消化道息肉者，推薦每三年進行一次胃鏡檢查，如果有大量息肉，檢查應更加頻繁。大量十二指腸息肉的患者，每年應進行一次胃鏡檢查。對患有危險性的家族成員，從13～15歲起至30歲，應每三年進行一次結(jié)腸鏡檢查；30～60歲之間應每隔3～5年1次。有報道，應用低劑量選擇性COX-2抑制劑可降低腺瘤性息肉癌變的危險性。伴有全消化道息肉無法根治者，當出現(xiàn)腸套疊、大出血等并發(fā)癥時，可做部分腸切除術(shù)。

今年年初，一位江蘇省揚州的梁先生滿面愁容的來到南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科黃平主任的專家門診。通過仔細問診得知梁先生今年33歲，去年查出了患有家族性腺瘤性息肉病，并且距離肛門2-3cm的息肉已經(jīng)癌變，梁先生通過上網(wǎng)查知這種疾病需要切除全部的結(jié)直腸并且需要用小腸做永久性的腸造口，梁先生還年輕，不能接受這樣的手術(shù)方式。梁先生最后通過病友介紹得知黃平主任是首屈一指的保肛專家，于是帶著一絲希望來到黃平主任的門診。黃平主任經(jīng)過仔細檢查后告知梁先生保肛的可能性非常大，梁先生當即辦理了住院手續(xù)等待黃平主任手術(shù)治療。（術(shù)前胃腸鏡報告單）（術(shù)前胃腸息肉病理結(jié)果）家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為整個結(jié)直腸布滿大小不一的腺瘤樣息肉。初起時息肉為數(shù)不多，隨著年齡增長而增多?？沙霈F(xiàn)腹部不適、腹痛、大便帶血或帶黏液、大便次數(shù)增多等癥狀。家族性腺瘤性息肉病如不及時治療，終將發(fā)生癌變。內(nèi)鏡是診斷家族性息肉病的較好方法，不但可以明確息肉的大小、分布及形態(tài)，而且還可以活檢明確息肉的性質(zhì)。家族性腺瘤性息肉病的癌變率為百分之百，故一經(jīng)診斷應盡早手術(shù)治療。梁先生入院完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥后于2022年2月17日手術(shù)治療，術(shù)中行腸鏡檢查見升結(jié)腸近回盲15cm長度的腸管息肉數(shù)量較少，并且術(shù)前檢查未見此段有癌變息肉，遂保留了此段結(jié)腸，行完全腹腔鏡下NOSES大腸次全切除、升結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)，腹部無手術(shù)切口，待術(shù)后1月腸管與肛周愈合牢靠后切除外置腸管，叮囑患者每日行肛門括約肌鍛煉及擴肛治療，術(shù)后按時復查。（術(shù)后病理結(jié)果）（術(shù)后腹部切口）術(shù)后第三個月，梁先生來就診復查，梁先生肛門外觀正常，肛門括約肌功能良好，現(xiàn)在每日排便5-6次，大便控制尚佳，隨著術(shù)后長時間代償，梁先生最終可養(yǎng)成每日1-2次接近正常人的排便習慣。黃主任安排患者行腸鏡檢查，切除手術(shù)中剩余約15cm左右結(jié)腸的多發(fā)息肉。內(nèi)鏡下切除息肉安全可靠，創(chuàng)傷小，經(jīng)濟效益高，以后梁先生只需每半年至一年復查腸鏡，切除腸道內(nèi)新發(fā)息肉即可。（術(shù)后三月復查胃腸鏡并行內(nèi)鏡下息肉切除）結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)有：乙狀結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)、降結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)、橫結(jié)腸肛門拉出術(shù)。完全腹腔鏡下行升結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)治療家族性息肉病未見文獻報導，黃平主任勇于探索，利用自己獨創(chuàng)的手術(shù)方式治療梁先生這樣的家族性腺瘤性息肉病患者，既可以達到根治效果，又避免了永久性造口給患者帶來的生理及心理的痛苦，保證了病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

什么是家族性腺瘤性息肉??？家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一種罕見的常染色體遺傳性疾病，由大腸腺瘤性息肉病（APC）基因缺陷（突變或缺失）引起。該病人群患病率為3-10/100000。大多數(shù)患者呈家族遺傳性，也就是這種病可能呈家族聚集性，也就是一家人中兄弟姐妹和父母、祖父母中有多個人有結(jié)直腸的大量息肉，家族內(nèi)有多人可能患有結(jié)直腸癌；但有25-30%的人可能是基因自發(fā)出現(xiàn)，也就是說可能家族中不會出現(xiàn)腸癌患者聚集現(xiàn)象。得了家族性腺瘤性息肉病，有什么樣表現(xiàn)？但結(jié)直腸息肉并非出生時即有,多數(shù)患者在兒童或者青少年時期起病,平均發(fā)病年齡16歲。家族性腺瘤性息肉病的主要表現(xiàn)就是整個大腸中可能數(shù)百至上千個息肉，有些大腸中幾乎長滿了密密麻麻，大小不等的息肉（像肉疙瘩）。大多數(shù)患者并無癥狀。但也可能出現(xiàn)腹瀉、大便出血、肚子痛、貧血、頭暈、體重減輕、或伴軟骨瘤等腸道外腫瘤的表現(xiàn)。通常在十幾歲時結(jié)腸鏡檢查就能發(fā)現(xiàn)息肉。如果不處理，到了40歲以上，幾乎100%的人會得大腸癌。文獻中癌變患者年齡16-63歲不等，大部分人于40歲左右發(fā)現(xiàn)。年齡和腺瘤直徑越大，息肉數(shù)目越多癌變率相應增加。除了結(jié)直腸的息肉，身體其他地方不會有問題了吧？因為是遺傳性的，所以這類患者會比其他普通人更容易得：十二指腸及壺腹息肉：十二指腸是指小腸開始部分，也就是連接胃的那段小腸；壺腹大約在十二指腸的中段，是膽管、胰腺導管開口到十二指腸的地方。它里面也可能出現(xiàn)息肉，也有癌變的可能。需要嚴密監(jiān)測，爭取在癌變前可以切除息肉。胃底息肉：胃底就是胃的底部，這些息肉不容易癌變。其他部位，比如甲狀腺、腦、脊髓、腎上腺、肝或其他器官也可能有癌變的可能，也應注意篩查。也有可能有良性骨腫瘤（骨瘤）。牙齒可能有多生牙?？赡馨橛胸氀⒛c套疊；等。有沒有辦法預防呢？對于家族遺傳性疾病，目前還無法有效預防。但是，如果家庭成員中有這樣的患者，應及早咨詢，并進行基因檢測。任何在大腸中有超過20個腺瘤性息肉的人都應該進行基因檢測和遺傳咨詢。一旦在家庭成員中發(fā)現(xiàn)有攜帶基因突變的患者，就應針對家庭其他成員也進行檢查，以及早發(fā)現(xiàn)其他患病成員。當準父母攜帶增加相關(guān)基因變化時，可以采用植入前基因診斷(PGD)是與體外受精(IVF)結(jié)合進行胚胎選擇。即受精卵在體外培養(yǎng)至一定大小時，可以取出1個細胞進行相關(guān)遺傳基因檢測（醫(yī)生會選取一至二個(發(fā)育第三天的胚胎)或3-10個細胞(發(fā)育第五天的胚胎)進行遺傳物質(zhì)的檢測），然后父母可以移植沒有攜帶有病基因的胚胎進行孕育（國內(nèi)目前有多家醫(yī)院已獲批該技術(shù)，具體可以搜索：國家衛(wèi)生健康委?植入前胚胎遺傳學診斷技術(shù)試點單位名單，并向相關(guān)單位咨詢）。確診后需要定期篩查，必要時進行手術(shù)。對有危險性的家族成員，從10-12歲或13～15歲起至30歲，每三年進行一次結(jié)腸鏡檢查；30～60歲之間每3～5年1次。從20歲起，有上消化道（胃、小腸）息肉者，應至少每三年進行一次胃鏡檢查；有較多十二指腸息肉者，每年進行一次胃鏡檢查。也有人建議從10-12歲起每兩年一次做腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)息肉以后需每年一次直至腸切除；如果到了40歲仍未發(fā)現(xiàn)息肉，之后可延長至3-5年一次；50歲仍未出現(xiàn)多發(fā)息肉，以后可按正常人群的方法行結(jié)直腸鏡篩查。但如果有基因突變的兒童一旦出現(xiàn)排便帶血、腹痛和/或腹瀉等癥狀，就應立即進行檢查。手術(shù)可以徹底解決結(jié)腸癌的可能嗎？及早進行手術(shù)切除大腸可以幫助預防結(jié)直腸癌或其他并發(fā)癥。目前指南推薦患者應盡早（推薦25歲以前）做全結(jié)腸切除術(shù)。如果保留有直腸，術(shù)后應終生每年一次直腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)新的息肉應予以切除。但是，雖然預防性結(jié)直腸切除是預防結(jié)腸癌變最有效的方法,但術(shù)后會出現(xiàn)排便能力和生育能力下降、或者伴有吻合腸管處狹窄、繼發(fā)硬纖維瘤、留下的直腸仍有癌變等風險。所以，隨著內(nèi)鏡技術(shù)進步，對部分患者可暫時以定期內(nèi)鏡治療為主,以盡可能延緩結(jié)直腸切除術(shù)的時間，提高生活質(zhì)量。有研究顯示，在定期內(nèi)鏡監(jiān)測的患者中癌變率可僅為3%-10%。因此，有專家認為，對于40歲以下的年輕患者、尤其是女性患者,息肉直徑小于2cm時可選擇內(nèi)鏡下息肉治療,但術(shù)后至少需要每年隨訪復查一次。參考文獻：胡平,湯琪云.家族性腺瘤性息肉病47例臨床分析.?世界華人消化雜志?2018;26(21):1313-1319https://www.cancer.net/cancer-types/familial-adenomatous-polyposishttp://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/07/20170727141539630.pdf

目前結(jié)直腸癌發(fā)病逐年增加，但這種發(fā)病往往是指基于人群的散發(fā)，其發(fā)病原因與飲食，環(huán)境，息肉惡變等因素有關(guān)。但有一部分結(jié)直腸癌其發(fā)病有一定的遺傳傾向，在此介紹3種常見的情形： 1、林奇綜合征：又稱遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌，是由錯配修復基因突變引起的一種顯性遺傳病。遺傳特點：連續(xù)兩代及以上人群發(fā)?。黄渲杏胁±l(fā)病年齡＜50歲。林奇綜合征陽性者患者和（或）直系親屬患直腸癌、胃癌、子宮內(nèi)膜癌、膽囊癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤的風險明顯增高?；驒z測是診斷金標準，當一位病人明確為攜帶錯配修復基因突變時，其直系新屬可通過血液或唾液標本行基因檢測，明確是否同樣攜帶此基因。目前隨著免疫治療抗PD1/PDL1的應用，預后往往較好。 2、家族性腺瘤性息肉病：是由APC基因突變導致的一種顯性遺傳病。腸鏡下表現(xiàn)為結(jié)直腸布滿多發(fā)、大小不一的息肉，部分患者胃及小腸也會出現(xiàn)息肉。此病發(fā)病年齡早，息肉如不切除，終會癌變。病人直系親屬行定期行胃腸鏡檢查。此病治療方法往往為全結(jié)直腸切除。 3、黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）：基因突變導致的的常染色體顯性遺傳。表現(xiàn)為皮膚黏膜色素沉著（以口唇黏膜黑斑常見）和胃腸道多發(fā)息肉。無特殊有效治療方式。單純息肉可嘗試內(nèi)鏡下治療，發(fā)生癌變往往需要手術(shù)治療！

病例 女，29歲，反復腹瀉7年加重1年，4月前剖宮產(chǎn)手術(shù)史。 外院腸鏡提示：全結(jié)腸多發(fā)息肉樣改變伴腸腔狹窄。病理提示：腺瘤伴中重度異型增生。 CT提示：結(jié)直腸多發(fā)占位 臨床考慮：家族性息肉?。‵AP） 遺傳病基因檢測提示：APC基因突變 根據(jù)患者的病情，我們采用腹腔鏡手術(shù)切除患者的全結(jié)直腸，并利用回腸構(gòu)建儲袋與肛管吻合重建消化道。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者整個大腸＞1000 枚大小不等的息肉，較大的已經(jīng)超過3cm。術(shù)后病理提示多發(fā)腺瘤，部分已經(jīng)發(fā)生癌變，所幸沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 回腸儲袋肛管吻合示意圖 患者患者恢復良好，大便控制在3-5次/天。 什么是家族性息肉??？ 家族性息肉病（Familial adenomatous polyposis, FAP）是人類認識的第一種遺傳性結(jié)直腸腫瘤綜合征。FAP的發(fā)生率約 1/10,000 出生嬰兒，男女比例相同，為常染色體顯性遺傳，APC基因胚系缺失表型的病人都會出現(xiàn)這一綜合征。APC基因是5號染色體長臂(5q21)上的一個抑癌基因，它是細胞生長和分化信號的“看門人”。APC基因功能的缺失增加了染色體的不穩(wěn)定性，導致腺瘤-癌變的結(jié)果。FAP的特征表現(xiàn)是結(jié)直腸大量腺瘤息肉，其他還有一些結(jié)腸外表現(xiàn)。 病人首次出現(xiàn)結(jié)腸息肉的年齡不等，15%出現(xiàn)在10歲前，75%出現(xiàn)在20歲前，90%出現(xiàn)在30歲前。在不干預的情況下，在40歲前發(fā)生癌變。臨床上對于結(jié)直腸出現(xiàn)累計超過10枚以上息肉的患者建議進行遺傳學背景分析和基因檢測。多數(shù)病人的FAP遺傳自父母，25%的病人的APC缺失突變是后天出現(xiàn)。 家族性息肉病有哪些腸外表現(xiàn)？ FAP可同時出現(xiàn)腸外的表現(xiàn)，包括如下： 胃十二指腸腺瘤：90%的FAP病人出現(xiàn)十二指腸腺瘤，10%可能出現(xiàn)癌變。 纖維瘤?。?/3的FAP病人可出現(xiàn)纖維瘤病，也是導致病人死亡的第二大原因。纖維瘤病可以表現(xiàn)為腫瘤或白色的系膜斑塊。 甲狀腺癌：2%的FAP病人可以出現(xiàn)甲狀腺乳頭癌，發(fā)生率是普通人群的10倍。 腎上腺腺瘤：13%的FAP病人出現(xiàn)腎上腺腫瘤，是普通人群的2-4倍。 腦腫瘤：APC基因突變的腦腫瘤主要表現(xiàn)為星形細胞瘤和膠質(zhì)瘤。 家族性息肉病的外科手術(shù) 阻斷FAP結(jié)腸癌變最有效的辦法是預防性結(jié)腸切除，目的是阻止癌變并維持盡量正常的生活質(zhì)量。采用最微創(chuàng)、最安全的方式降低病人癌變風險和纖維瘤病的發(fā)生率，需要對不同的病人采用個體化的治療方案。手術(shù)的時機選擇主要取決于腺瘤負荷，一般手術(shù)會在15-25歲之間進行。早期手術(shù)的指征是：腺瘤的快速增大、大于1cm的腺瘤的數(shù)目增多、高級別異型增生以及有癥狀的病人。 手術(shù)的方式：有4種手術(shù)方式可供以選擇：1.全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合器吻合； 2.全結(jié)直腸切除+直腸黏膜剝除+回腸儲袋肛管手工吻合 ；3. 全結(jié)直腸切除+回腸造口；4 .全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合。 目前第一種方式應用最多，保留了正常的排便通道，且生活質(zhì)量較高。如果直腸封套沒有息肉，目前證據(jù)不支持直腸黏膜剝除手術(shù)，因為該手術(shù)術(shù)后排便功能不如采用吻合器吻合的病人?；啬c直腸吻合僅適用于直腸小息肉＜20枚的患者，術(shù)后生活質(zhì)量較高，發(fā)生腹腔纖維瘤病的機會更少，但需要每年監(jiān)測直腸的癌變情況，部分病人需要追加手術(shù)。 家族性息肉病的術(shù)后隨訪 FAP病人行全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻術(shù)后需要每年行儲袋鏡檢查隨訪。吻合口附近的肛管移行區(qū)（ATZ)常會出現(xiàn)息肉，需要及時摘除，避免癌變風險。 術(shù)后還需要多學科團隊合作繼續(xù)監(jiān)測各個系統(tǒng)的持續(xù)可能出現(xiàn)的腫瘤風險，并將醫(yī)療及咨詢延伸至病人家庭，包括健康教育、倫理、遺傳、以及心理支持等方面的問題。

家族性腺瘤性息肉?。‵AP）是一種遺傳性疾病，其與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，以腸道內(nèi)廣泛分布腺瘤為主要特征。按腸道內(nèi)彌漫腺瘤的數(shù)量可以分為經(jīng)典型FAP（腸道腺瘤數(shù)目大于100枚）和衰減型FAP（腺瘤數(shù)量大于20枚但不超過100枚）。嚴重者息肉可遍布整個消化道，若不及時治療，90%以上的FAP可能轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽c癌。FAP也常伴腸外表現(xiàn)，如胃十二指腸息肉，硬纖維瘤，甲狀腺腫瘤，腦腫瘤，骨瘤，先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大癥，多生牙和表皮樣囊腫等。伴腸外表現(xiàn)的FAP又稱為Gardner綜合征，其中伴發(fā)腦腫瘤的FAP又稱Turcot綜合征。只要FAP患者及時接受大腸鏡檢查和手術(shù)治療，就可以有效阻止其發(fā)展為大腸癌。

家族性腺瘤性息肉病簡稱為 FAP (familial adenomatous polyposis)。家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為整個結(jié)直腸（大腸）布滿大小不一的腺瘤。多在15歲前后出現(xiàn)息肉，初起時息肉為數(shù)不多，隨著年齡增長而增多。中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)腫瘤科何義富 FAP是遺傳性疾病 一旦有一個病人發(fā)病，其子女就有50%的可能性遺傳疾病。約2/3的FAP患者來自父母遺傳，而患者的兄弟姐妹也有一半機會得FAP。其余1/3的FAP 患者并不是遺傳自父母，原因是由于新的基因突變而引發(fā)的。FAP病人的家屬需要通過結(jié)腸鏡檢查進行篩查，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)FAP應盡早手術(shù)切除，以免隨著時間的延長而發(fā)生癌變。FAP會演變成大腸癌嗎？如果未及時治療，F(xiàn)AP患者的大腸息肉幾乎100%發(fā)生癌變。FAP引起的結(jié)直腸癌約占所有結(jié)直腸癌患者的1%，病人在出生時并無結(jié)直腸息肉，多數(shù)在15歲前后出現(xiàn)息肉，初起時息肉為數(shù)不多，隨著年齡增長而增多，在病人青少年期整個大腸有成百上千個，息肉越大越容易發(fā)生癌變。FAP的息肉大多在30多歲時發(fā)生癌變，未治療者平均死亡年齡在42歲左右。常見癥狀：腹痛，腹瀉或便頻、便稀，便血，消瘦、貧血、乏力。 FAP出現(xiàn)癥狀的年齡為20歲，發(fā)現(xiàn)癌變的平均年齡為35-40歲，20歲左右出現(xiàn)癌變者為數(shù)極少，因此理想的手術(shù)時間在20歲以前，一旦確診，應立即行手術(shù)治療。全大腸切除+末端回腸造口術(shù)、全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)、全大腸切除+回腸儲袋肛管吻合術(shù)。具體術(shù)式及手術(shù)時機還需結(jié)合患者具體病情進行綜合考慮。對于一些年輕尚未生育，而且直腸息肉較少者，可以考慮保留部分直腸，然后定期隨訪將發(fā)現(xiàn)的息肉摘除，這樣對性功能和大小便功能的影響較小，而且效果也較好。 基因測試能夠檢驗APC的突變基因，幫助診斷。方法安全簡單，只需為病人抽取20毫升的血液則可。當結(jié)果為陽性時，我們便可借著結(jié)果，在病人的家人同意下，也可讓FAP患者盡早進行治療，采取適當?shù)陌┌Y預防措施。在適當?shù)闹委熀皖A防方法下，大多數(shù)FAP患者的壽命與一般人無異。 FAP高危人群通常需要從10～15歲開始進行每年的腸鏡監(jiān)測，直至35歲，然后每3年檢查一次?；驒z測是十分重要的，如果APC基因存在，50％先前的高危人群其實沒有從父母遺傳突變，而即使存在MYH基因，其發(fā)生FAP的幾率也是低的（需要父母雙方攜帶MYH突變基因）。腸外檢查如女性患者的甲狀腺檢查也應包括。在隨診中，可綜合運用各種檢查和分析方法，如體檢、結(jié)腸鏡檢、眼科檢查、牙齒和下頜骨放射學檢查、分子遺傳學檢測等。IPAA和IRA術(shù)后應每3至6個月檢查一次腸鏡，對于直腸腺瘤可以在內(nèi)鏡下消融，如果腺瘤無法用消融或化學預防，則考慮手術(shù)切除直腸。 Familial adenomatous polyposis (FAP) is an autosomal dominant inherited condition in which numerous adenomatous polyps form mainly in the epithelium of the large intestine. While these polyps start out benign, malignant transformation into colon cancer occurs when they are left untreated. Three variants are known to exist, FAP and attenuated FAP (originally called hereditary flat adenoma syndrome[1]) are caused by APC gene defects on chromosome 5 while autosomal recessive FAP (or MUTYH-associated polyposis) is caused by defects in the MUTYH gene on chromosome 1. Of the three, FAP itself is the most severe and most common; although for all three, the resulting colonic polyps and cancers are initially confined to the colon wall. Detection and removal before metastasis outside the colon can greatly reduce and in many cases eliminate the spread of cancer. The root cause of FAP is understood to be a genetic mutation—a change in the body's tumour suppressor genes that prevent development of tumours. The change allows numerous cells of the intestinal wall to develop into potentially cancerous polyps when they would usually reach the end of their life; inevitably one or more will eventually progress and give rise to cancer (7% risk by age 21, rising to 87% by age 45 and 93% by age 50). These gene changes do not trigger cancer, but rather, they reduce the body's ability to prevent cells from becoming cancerous. Even with the gene change, it may still take time before a cell actually does develop that is cancerous as a result, and the gene may in some cases still partially operate to control tumours, therefore cancer from FAP takes many years to develop and is almost always an adult-onset disease.