結(jié)膜腫瘤

患者老年女性。發(fā)現(xiàn)角結(jié)膜新生物再次復(fù)發(fā)來診，查閱病史發(fā)現(xiàn)：4年和8年前分別因?yàn)橥瑯蛹膊。瓿蛇^手術(shù)治療。或許是年齡的原因，或許是疫情的原因，或許是行動(dòng)不便……未按照要求定期復(fù)診，每當(dāng)腫物嚴(yán)重到一定程度，患者察覺了或者有眼表刺激癥狀方來就診。回看前兩次病理報(bào)告均提示OSSN，眼表鱗狀細(xì)胞新生物伴局部癌變。之所以復(fù)發(fā)的原因主要是三點(diǎn)：1、缺少足夠的深部安全切緣，因?yàn)檠郾砟[物不可能把眼球壁的一部分切掉。醫(yī)生只能切除肉眼可見的異常，并適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，同時(shí)兼顧術(shù)后的眼表基本狀態(tài)。2、最重要的一點(diǎn)缺少密切隨訪。事實(shí)上，由于病變顏色決定了靠肉眼很難察覺早期復(fù)發(fā)，但醫(yī)生在裂隙燈這一類放大儀器下完全可以做到。眼部專業(yè)拍照視角就是醫(yī)生所見。3、眼表腫瘤是處在淚液濕潤(rùn)環(huán)境的，并無包膜，在眨眼、揉眼睛之時(shí)細(xì)胞是可以脫落種植的，導(dǎo)致多灶復(fù)發(fā)的。無論是角結(jié)膜鱗癌結(jié)膜黑變病還是結(jié)膜乳頭狀瘤這類眼表疾病，都具備這個(gè)特點(diǎn)今后陸續(xù)科普。曾經(jīng)在診室里面打過比方，就像打仗的時(shí)候一樣，當(dāng)敵人的主力部隊(duì)被消滅后，我們發(fā)現(xiàn)有小股游兵散勇，逃出包圍圈，那就應(yīng)該第一時(shí)間“消滅”。只有把各類復(fù)發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)，經(jīng)過幾輪打擊后就能夠做到徹底消滅敵軍，杜絕后患。再次對(duì)比術(shù)前其實(shí)每次小規(guī)模的“戰(zhàn)斗”，只需要單純切除合并冷凍，甚至不需要做結(jié)膜移植、羊膜移植等眼表重建手術(shù)患者術(shù)后的舒適度、恢復(fù)過程都會(huì)改善，治療費(fèi)用也大為降低。有足夠的正確健康知識(shí)，能夠配合醫(yī)生的醫(yī)囑，完成隨訪工作，是完全可以控制病情的，希望患者這一次能夠做到。

眼前段照相： 給眼睛拍個(gè)照，明確腫瘤累及范圍，有無出血破潰，做好基線資料的收集，明確分期 影像學(xué)必查項(xiàng)目包括：區(qū)域淋巴結(jié)B超（眼部腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站是頸部，包括腮腺、頜下、頸淺深淋巴結(jié)）、胸部CT和腹部（B超、CT或MRI）：血常規(guī)、肝腎功能和LDH，如LDH越高則預(yù)后越差，LDH＜0.8倍正常值的患者總生存明顯延長(zhǎng)。 黑色素瘤可以通過血液腫瘤指標(biāo)發(fā)現(xiàn)嗎？ 黑色素瘤尚無特異的血液腫瘤標(biāo)志物，不推薦腫瘤標(biāo)志物檢查。 黑色素瘤可以通過CT或MRI發(fā)現(xiàn)嗎？ 對(duì)于黑色素瘤患者如疑有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)做影像學(xué)檢查，如肺CT、盆腔CT或MRI。有條件者建議每年復(fù)查一個(gè)pet-CT

一、原發(fā)結(jié)膜良性腫瘤 （一）結(jié)膜色素痣(conjunctival nevi)是來源于神經(jīng)外胚層的先天性良性錯(cuò)構(gòu)瘤，極少惡變。組織病理學(xué)見，結(jié)膜痣由痣細(xì)胞或巢組成。1/3的結(jié)膜黑色素痣缺乏色素，一半以上色素痣可見囊腫樣上皮包涵體。 結(jié)膜痣多發(fā)于角膜緣附近及瞼裂部的球結(jié)膜，呈不規(guī)則圓形，大小不等，境界清楚，稍隆起于結(jié)膜面。痣一般為黑色，色素深淺不一，有的為棕紅色。痣內(nèi)無血管。如痣體突然變大且表面粗糙、有血管長(zhǎng)入者提示有惡變的可能。 色素性結(jié)膜色素痣要和原發(fā)性后天性結(jié)膜黑變病相鑒別，后者通常為單側(cè)、不規(guī)則、扁平而彌散的色素沉著，有惡變趨勢(shì)。 一般不需治療。如影響外觀，可予以切除，但要注意切除徹底。切除時(shí)必須常規(guī)送病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有惡變，應(yīng)給予廣泛的徹底切除，以免復(fù)發(fā)。（二）結(jié)膜乳頭狀瘤(conjunctival papilloma)人乳頭瘤病毒（HPV）6或11亞型，可以誘發(fā)眼瞼皮膚表皮細(xì)胞和血管增殖形成尋常疣或者帶柄的結(jié)膜乳頭狀瘤。HPV-16或者HPV-18常常引起基底較寬的結(jié)膜病變。病理顯示乳頭狀瘤有覆蓋以增殖上皮的結(jié)締組織芯，上皮中度角化，偶有不規(guī)則生長(zhǎng)。 常發(fā)生于角膜緣、淚阜及瞼緣部位，瘤體色鮮紅，呈肉樣隆起。帶蒂結(jié)膜乳頭狀瘤由多個(gè)小葉組成，外觀平滑、有很多螺旋狀的血管。寬基底部的乳頭狀瘤，表面不規(guī)則，有時(shí)會(huì)播散及角膜?；顧z有助于診斷。乳頭狀瘤手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，博萊霉素局部注射可降低復(fù)發(fā)率。（三）結(jié)膜皮樣瘤(dermoid tumor)和皮樣脂肪瘤(dermolipoma)是常見的先天性良性腫瘤，皮樣瘤常見于顳下角膜緣，表現(xiàn)為圓形、表面光滑的黃色隆起的腫物，其中常見有毛發(fā)。皮樣脂肪瘤多見于顳上象限近外眥部的球結(jié)膜下，呈黃色、質(zhì)軟的光滑腫塊。一般不需治療，如生長(zhǎng)擴(kuò)大影響美觀，可考慮部分切除，后部切除要謹(jǐn)慎，其與眶脂肪相連，手術(shù)可能會(huì)引起眼眶紊亂等并發(fā)癥，這比原發(fā)病更嚴(yán)重。（四）結(jié)膜血管瘤(conjunctival angioma)多為先天性，出生時(shí)或出生后不久即出現(xiàn)。結(jié)膜血管瘤外觀可以為孤立的、團(tuán)塊狀，或彌漫性擴(kuò)張的海綿血管瘤。通常和眼瞼皮膚、眼眶毛細(xì)血管瘤以及靜脈血管瘤有廣泛聯(lián)系，應(yīng)注意和結(jié)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張相鑒別，如Rendu-Osler-weber病或Louis-Bar綜合征。 化膿性肉芽腫和毛細(xì)血管瘤常共生于瞼板腺囊腫的瞼結(jié)膜面，或者新近施行過手術(shù)的區(qū)域。艾滋病相關(guān)的Kaposi肉瘤，在結(jié)膜上表現(xiàn)為藍(lán)色血管結(jié)節(jié)，放療最有效。（五）結(jié)膜囊腫（conjunctival inclusion cyst） 小的結(jié)膜囊腫可能是由于結(jié)膜皺褶的異位造成的。較大的囊腫常常是由于外傷、手術(shù)或者炎癥導(dǎo)致的結(jié)膜上皮細(xì)胞種植到結(jié)膜上皮下的基質(zhì)中，異常增生引起。結(jié)膜囊腫邊界清楚，周圍是正常結(jié)膜上皮細(xì)胞，多位于下瞼穹窿。單純切開囊腫引流，復(fù)發(fā)率高，手術(shù)完整切除是有效的治療方法，切除后的缺損區(qū)范圍較大時(shí)可行羊膜移植。二、原發(fā)結(jié)膜惡性腫瘤 （一）結(jié)膜上皮內(nèi)新生物（conjunctival epithelial neoplasia,CIN） CIN和眼瞼皮膚的光化性角化病相似，根據(jù)非典型細(xì)胞侵及上皮的廣泛程度劃分為輕度、中度和重度CIN。如果僅局限于部分上皮的病變稱為鱗狀細(xì)胞發(fā)育不良，當(dāng)非典型細(xì)胞發(fā)展到整個(gè)上皮層時(shí)則為原位癌。致病原因與日光過度照射、人乳頭瘤病毒感染等有關(guān)，戶外工作人群、吸煙老年男性人群發(fā)病率較高，免疫抑制患者如AIDS病灶發(fā)展較快。 結(jié)膜上皮內(nèi)新生物多生長(zhǎng)于瞼裂暴露區(qū)，近角膜緣處。可以呈乳頭狀或凝膠狀外觀，生長(zhǎng)緩慢，常伴有輕度炎癥和不同程度的血管異常，如果進(jìn)入病灶區(qū)的新生血管粗大，則意味著結(jié)膜上皮中午有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的趨勢(shì)，可能突破基底膜。 手術(shù)切除是有效的治療方法，但有復(fù)發(fā)的可能，有報(bào)道手術(shù)切除后，切除緣病檢陰性的患者仍存在約30％的復(fù)發(fā)率。因此有學(xué)者建議病灶切除后，切除緣臨近組織進(jìn)行冷凍治療或使用抗代謝藥物如絲裂霉素、5-FU等減少腫瘤的復(fù)發(fā)。（二）結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma)是一種比較常見的結(jié)膜惡性腫瘤，紫外線過度照射是鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生的重要因素，病毒感染和先天因素可能也起作用。鱗狀細(xì)胞癌在HIV陽性患者和色素沉著性干皮病患者中發(fā)生率較高。 多發(fā)生于瞼裂區(qū)的角膜緣處、瞼緣皮膚和結(jié)膜的交界處或內(nèi)眥部淚阜等部位，很少見于結(jié)膜的非暴露區(qū)。一些腫瘤外觀類似胬肉。大多數(shù)腫瘤呈膠質(zhì)樣，上皮異常角化。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，但可向深部組織浸潤(rùn)，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。 因此，徹底切除病灶是最佳的治療方式，創(chuàng)面用粘膜、結(jié)膜或羊膜移植，角膜創(chuàng)面用板層角膜移植修復(fù)。切除不徹底腫瘤可復(fù)發(fā)，此時(shí)需行二次手術(shù)。冷凍可降低復(fù)發(fā)率。有報(bào)告用博萊霉素于癌腫病灶區(qū)行球結(jié)膜下注射可使癌腫萎縮。若病變已侵犯眼瞼或穹隆部無法徹底清除時(shí)應(yīng)考慮做眼眶內(nèi)容物剜出術(shù)。（三）惡性黑色素瘤（malignant melanoma ） 結(jié)膜惡性黑色素瘤是潛在的致命性腫瘤。有報(bào)道26％的患者晚期發(fā)生重要臟器轉(zhuǎn)移，手術(shù)后10年的患者死亡率為13%。惡性黑色素瘤多數(shù)起自后天原發(fā)性黑色瘤，一部分起自結(jié)膜色素痣，極少數(shù)起自正常結(jié)膜。 結(jié)膜黑色素瘤最常見于球結(jié)膜或角鞏膜緣，也可出現(xiàn)于瞼結(jié)膜，呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，腫瘤滋養(yǎng)血管豐富，色素的深淺可以變化。其預(yù)后一定程度上取決于病變部位，生長(zhǎng)于球結(jié)膜的黑色素瘤較發(fā)生于瞼結(jié)膜、穹窿或淚阜處的黑色素瘤預(yù)后好。黑色素瘤能向眼球或眼眶侵襲，并且可向局部淋巴結(jié)、腦及其他部位轉(zhuǎn)移。 對(duì)任何眼球表面可疑的色素性病變應(yīng)進(jìn)行切除活檢，正確的活檢并不會(huì)增加轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。多數(shù)結(jié)膜黑色素瘤可手術(shù)切除，推薦的方法為切除范圍包括腫瘤邊界外4mm處結(jié)膜，以及腫瘤下方薄的板層鞏膜瓣，手術(shù)區(qū)域的鞏膜用無水酒精處理，結(jié)膜創(chuàng)緣進(jìn)行冷凍治療。結(jié)膜切除范圍較大時(shí)可進(jìn)行結(jié)膜或羊膜移植，防止術(shù)后粘連。對(duì)進(jìn)行性病變，不能進(jìn)行局部切除，可考慮眼球摘除或眶內(nèi)容物剜除術(shù)。放療不一定能提高手術(shù)愈后。