肌攣縮

小腿傷筋醫(yī)案【病者】全女士，51歲，2020年3月22日門診【病名】傷筋；肌肉攣縮【病因】陰血虧虛，加之瘀血阻滯，新血不生，筋脈失濡，至筋肉攣縮?！景Y候】患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)左小腿疼痛，乏力，腓腸肌尤甚，夜晚加重，無發(fā)熱惡寒，無論怎么放置腿部疼痛均不能緩解，影響睡眠，多方求醫(yī)均未能緩解，偶有脘腹疼痛，納食可，二便調(diào)，睡眠不佳。舌質(zhì)紅，舌下脈絡(luò)瘀阻，舌苔白膩，脈細(xì)弦。49歲已停經(jīng)?！警煼ā空{(diào)和肝脾，緩急止痛。芍藥甘草湯加減?！咎幏健可炙幐什轀訙p。白芍甘草牛膝共4劑，每日一劑，水煎早晚服用，每次200ml【二診】4月3日復(fù)診：自述服用藥物第2天，左小腿疼痛，乏力消失，前2日無明顯誘因下，夜間出現(xiàn)左小腿疼痛，疼痛感較前減輕，納食可，二便調(diào)，睡眠不佳。舌質(zhì)紅，舌下脈絡(luò)瘀阻，舌苔白膩，脈細(xì)弦?！径健可炙幐什轀訙p。增加芍藥用量。白芍甘草牛膝共5劑，每日一劑，水煎早晚服用，每次200ml【回訪】上方加減再服用5劑后，回訪患者自述：左小腿疼痛痊愈，無乏力等不適感，納食可，二便調(diào)，睡眠較前好轉(zhuǎn)?！拘Ч靠偣卜?劑藥后諸癥痊愈，指導(dǎo)飲食運(yùn)動，舒暢情志，以善后。【按】患者年過五十，已絕經(jīng)，《素問.上古天真論》“...七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無子也?！标幯澨?，加之瘀血阻滯，新血不生，筋脈失濡，則表現(xiàn)為小腿疼痛，乏力，腓腸肌尤甚，夜晚加重；陰血虧虛，陽不附陰，陰陽失交則眠差。究其根本為陰血虧虛，筋脈失濡所致，方以芍藥甘草湯加減，以調(diào)和肝脾，緩急止痛。服用9劑藥后，困擾患者多日的腿痛，藥到病除?！秱摗氛J(rèn)為，芍藥甘草湯與之，“其腳即伸”，可見張仲景對此方藥解除肌肉攣急的作用是相當(dāng)肯定的，體現(xiàn)了《傷寒論》的“有是證，用是方”、“方證對應(yīng)”的診療思維。失眠科梁家輝醫(yī)生，純中醫(yī)治療失眠。

肌肉痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高，肌肉過度活動的表現(xiàn)形式之一，是上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征(upper motoneumn svndrome，UMN)的常見表現(xiàn)。肌肉痙攣可對患者造成不良影響，例如肌肉過度活躍導(dǎo)致拮抗肌聯(lián)合運(yùn)動，肌痙攣導(dǎo)致肌肉和肌腱攣縮等．最終可導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙和生存質(zhì)量下降。A型肉毒毒素(Botulinum toxin，BTX-A)可改善肌肉痙攣，因而糾正肌肉失衡。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科王茂德西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科王茂德作用機(jī)制肉毒素（BTX）的藥理作用在19世紀(jì)末被發(fā)現(xiàn)。它是一種作用強(qiáng)大的神經(jīng)毒素，從厭氧肉毒桿菌中提煉，其麻痹作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致化學(xué)去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹。肉毒毒素確實(shí)能引起人和動物中毒，且死亡率很高，但臨床應(yīng)用的劑量很小。肉毒毒素在人類的半數(shù)致死量（SD50）約為3000U，而文獻(xiàn)報(bào)道人體肉毒毒素注射劑量一般不超過600U，罕見有超過1000U的報(bào)道，因此其安全性還是比較高的。BTX依其毒性和抗原性的不同，分為A-G7型。BTX-A毒力最強(qiáng)、穩(wěn)定，易于生產(chǎn)、提純和精制。BTX-A局部注射后在肌肉彌散，其中的神經(jīng)毒分子選擇性地高親和力地迅速與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，抑制周圍運(yùn)動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的緊張度。臨床應(yīng)用BTX-A緩解肌肉痙攣的臨床應(yīng)用已超過30年，并取得了良好的臨床療效，證實(shí)其能有效降低局部肌張力、改善關(guān)節(jié)活動度、改善步態(tài)、姿勢等，且無明顯不良反應(yīng)。近年來其適應(yīng)范圍更加廣泛。肉毒素用于肌肉注射，對于表淺大塊的肌肉可直接采用徒手定位注射技術(shù)，而對深部精細(xì)復(fù)雜及定位困難的肌肉可應(yīng)用肌電圖，電刺激或超聲等引導(dǎo)。有研究認(rèn)為，在電刺激引導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動點(diǎn)注射能增加肉毒素的合理分布而提高療效。適應(yīng)癥BTX-A臨床上最常用于局部痙攣的緩解治療，其適應(yīng)癥如下：局部肌張力障礙：眼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、書寫痙攣、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、緊張性頭痛等。痙攣狀態(tài)：腦卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、兒童腦癱后的肢體痙攣狀態(tài)。腦卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉強(qiáng)直程度（改良Ashworth評分變化在0.8-2.0），用于治療腦卒中慢性期患者的上肢痙攣(各種分期)，可使其被動關(guān)節(jié)活動范圍改善約3-4個(gè)月，減輕腦卒中患者肘、腕和指的肌肉痙攣。多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)：伴下肢嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的MS患者，常出現(xiàn)股內(nèi)收肌痙攣模式，導(dǎo)致運(yùn)動范圍減少，疼痛增加，痙攣，功能喪失而干擾步態(tài)和坐姿，經(jīng)在內(nèi)收肌群注射BTx-A治療后，有助于減弱痙攣程度，患者生活照料得到改善。腦外傷：對于腦外傷引起的足下垂和足內(nèi)翻，注射BTX-A于痙攣肌群(腓腸肌，比目魚肌和脛骨后肌)，有助于改善患者的步速，步頻和步長。此外，用BTX-A治療手指屈曲痙攣也是可行而有效的。腦癱：痙攣是腦癱的主要問題，可繼發(fā)攣縮。應(yīng)用肉毒素治療腦癱是近年來的熱點(diǎn)。BTX-A在糾正運(yùn)動不平衡，改善功能位和步態(tài)等方面有潛在的應(yīng)用價(jià)值。聯(lián)合治療：臨床上，神經(jīng)溶解藥物和肉毒素可以被聯(lián)合應(yīng)用，前者可用于大塊的鄰近的肌肉，后者可選擇性地注射于遠(yuǎn)端肌肉。劑量選擇A型肉毒毒素使用說明書中的劑量是比較安全的劑量范圍，但在具體應(yīng)用時(shí)使用者的臨床經(jīng)驗(yàn)也很重要。有時(shí)，安全劑量在某些情況下可能偏大，例如，腓腸肌的劑量100U是安全劑量，但對腦損傷（如腦卒中或顱腦外傷）慢性期患者，由于長期制動、肌肉萎縮，100U劑量就比較大了；而對于肥胖者，100U的劑量可能偏少。因此，在參考說明中推薦劑量時(shí)，還需要考慮到患者自身因素。對于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，建議選擇的劑量稍微保守一些。注意事項(xiàng)1、為減少副作用，BTX-A治療必須在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；2、肌肉注射點(diǎn)不是越多越好，應(yīng)有針對性的精選注射點(diǎn)；3、切不可因療效欠佳而在短期內(nèi)多次重復(fù)注射；4、BTX-A注射是CP康復(fù)訓(xùn)練的一種輔助療法，結(jié)合PT、矯形器和夾板的應(yīng)用，可能會獲得最佳效果；5、在治療痙攣性斜頸病患者時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行與斜頸運(yùn)動相關(guān)聯(lián)的輔助肌肉注射(必要時(shí)雙側(cè)注射)；6、在治療痙攣肌的同時(shí)，注意訓(xùn)練長期處于拉伸狀態(tài)的拮抗??；7、應(yīng)向患者及其家屬充分解釋此項(xiàng)治療的適應(yīng)證、副作用及療效持續(xù)時(shí)間，爭取醫(yī)患雙方正向互動。

前臂缺血性肌攣縮（Volkmann's Contracture）主要是由于供血不足引起前臂肌肉變性、壞死，繼而形成瘢痕、攣縮，從而影響肢體功能的病征。它是肢體創(chuàng)傷后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致終身殘疾。其病因包括血管損傷、前臂直接擠壓傷、尺骨骨折內(nèi)固定，而臨床更常見的致傷因素為兒童肱骨髁上骨折、前臂雙骨折、肘關(guān)節(jié)骨折處置不當(dāng)所致的筋膜間室綜合征。又因神經(jīng)缺血和瘢痕壓迫，常伴有神經(jīng)部分癱瘓，出現(xiàn)手指麻木和手內(nèi)肌萎縮。北京積水潭醫(yī)院前院長榮國威教授常常教導(dǎo)我們，由于Volkmann 攣縮可導(dǎo)致終身殘疾，因此在治療兒童上肢骨折時(shí)，要時(shí)時(shí)警惕、防范筋膜間室綜合征的發(fā)生。北京積水潭醫(yī)院手外科劉坤一、診斷1. 常有肘部或前臂損傷史，或是上肢直接受壓（如石膏、硬物等）或是血管損傷史。2.早期：傷肢出現(xiàn)劇痛，且呈進(jìn)行性加重，手指蒼白、發(fā)涼、麻木和無力，被動伸指疼痛加劇。前臂發(fā)硬、張力大、壓痛嚴(yán)重。橈動脈搏動減弱或消失?？沙霈F(xiàn)張力性水泡。3.晚期：傷肢出現(xiàn)典型的Volkmann畸形，呈爪形手，手指主動及被動伸直障礙，重者手腕亦僵硬，前臂處于旋前位置。（圖1及視頻1） 圖1 繼發(fā)于肱骨髁上骨折的重度前臂缺血性肌攣縮手部形態(tài)。 4.筋膜間室內(nèi)壓力測定示壓力明顯升高。二、根據(jù)損傷嚴(yán)重程度分型（津下分型）1、輕度：損傷僅累及前臂掌側(cè)深層肌肉。2、中度：損傷累及前臂掌側(cè)深層及淺層肌肉。3、重度：損傷累及前臂掌側(cè)深層、淺層及背側(cè)肌肉。三、治療原則1.早期：一旦診斷明確，應(yīng)爭取時(shí)間改善患肢血運(yùn)，盡早去除外在壓迫，如石膏、繃帶等，適當(dāng)伸直屈曲的關(guān)節(jié)。如仍不能改善血運(yùn)時(shí)，則應(yīng)立刻行筋膜切開減壓及探查手術(shù)。術(shù)中敞開傷口不縫合，行VSD臨時(shí)覆蓋，等肢體消腫后，再作傷口二期縫合或植皮?？上У氖?，筆者有一例筋膜間室綜合征患者，即使在發(fā)生8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行筋膜切開減壓，仍然存在輕度的屈肌攣縮。因此，要盡量避免筋膜間室綜合征的發(fā)生。2.全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意壞死物質(zhì)吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎功能衰竭，要給予相應(yīng)的治療。3.晚期：以手術(shù)治療為主。應(yīng)根據(jù)損害時(shí)間、范圍和程度而定。手術(shù)治療的方案仍有爭議，尤其是否早期清創(chuàng)松解神經(jīng)。(1)手術(shù)時(shí)間： 通常傷后6個(gè)月以內(nèi)，肌肉攣縮過程尚未穩(wěn)定，此時(shí)可作功能鍛煉和功能支架固定，可改善輕度患者的功能。待畸形穩(wěn)定后，可行矯形及功能重建手術(shù)。如果存在手指麻木，感覺嚴(yán)重減退，手指屈曲畸形嚴(yán)重者（即重度屈肌攣縮者），在傷后3個(gè)月內(nèi)行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)松解術(shù)，挽救手指的感覺和手內(nèi)肌的功能，對于后來的功能重建至關(guān)重要！(2)手術(shù)方法： 對于輕度患者：常采用肌腱移位法，用屈指淺肌腱代屈指深肌腱，重建屈指功能。單純的屈指深肌腱延長法不太建議，因?yàn)殡m然延長了屈指深肌腱以后手指可以伸直，但是由于屈肌的滑程變短，其屈曲會不足，導(dǎo)致手指不能攥死。（見視頻2）而且，隨著年齡增長和骨骼快速發(fā)育，病變 的肌肉不能跟上骨骼的生長速度，屈指畸形必然會復(fù)發(fā)。 對于中度患者：常采用背側(cè)的肌腱移位來修復(fù)掌側(cè)肌腱，如橈側(cè)伸腕肌腱代屈指深，肱橈肌腱代拇長屈肌腱。有些患者也可采用屈肌起點(diǎn)下移法來治療。對于輕、中度患者，通常能取得較好的療效。 對于重度患者：以往由于手術(shù)技術(shù)所限，大家曾采用尺橈骨短縮、腕關(guān)節(jié)固定、近排腕骨切除術(shù)、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉(zhuǎn)位等方法，囿于損傷的嚴(yán)重而效果較差。隨診顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和成熟，現(xiàn)在比較好的方法是游離股薄肌移植，重建屈指功能，能極大地改善手指的屈伸功能。（圖2-4） 圖2-4 示游離股薄肌移植重建屈指功能，手指處于休息位，手指可被動完全伸直。待恢復(fù)神經(jīng)支配后，手指即可主動屈曲運(yùn)動。此外，由于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)可能受到攣縮肌肉的卡壓而出現(xiàn)手指麻木和手內(nèi)肌萎縮情況，此時(shí)則還需要進(jìn)行神經(jīng)松解。 圖5 術(shù)后5天，皮瓣血運(yùn)良好。 視頻3 顯示術(shù)后9個(gè)月，手指屈曲活動充分，家長訴說可以用手拿筆寫字和吃飯了。四、預(yù)防鑒于前臂缺血性肌攣縮的嚴(yán)重后果，因此在治療兒童上肢骨折時(shí)，要時(shí)時(shí)警惕筋膜間室綜合征的發(fā)生。在小兒骨折復(fù)位、石膏或夾板固定后8小時(shí)內(nèi)，一定要再找醫(yī)生復(fù)查。家長也可被動牽拉患兒手指，如果屈指張力過大，存在被動牽拉痛，則高度懷疑存在筋膜間室綜合征，需要及時(shí)找醫(yī)生復(fù)查。