頸動脈狹窄

近年來，中國人頸動脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢，最新的中國慢性前瞻性研究顯示，有1/3的中國成年人有不同程度頸動脈粥樣斑塊，隨著年齡增長，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。???頸動脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動脈斑塊。讓我們一起看看頸動脈斑塊究竟是怎么一回事呢？斑塊越大越危險嗎？有了斑塊都需要吃他汀嗎？01頸動脈斑塊是什么？想象一下，你的身體是一個精密的機器，而血液就是流動其中的液體，頸動脈則是其中一條主要的輸液管道?，F(xiàn)在，如果在這條輸液管里堆積了一些雜質(zhì)，比如說“斑塊”，那這臺機器的運轉(zhuǎn)就可能出現(xiàn)問題了。頸動脈斑塊，正是這樣一種在我們身體內(nèi)悄無聲息形成的“雜質(zhì)”。簡單來說，頸動脈斑塊是由脂肪、膽固醇、鈣質(zhì)、細胞殘骸等物質(zhì)在頸動脈內(nèi)壁上積累形成的。它們就像是沉積在水管壁上的水垢，時間長了會讓管道變窄，影響水流。在我們的身體里，頸動脈斑塊的存在意味著血液流向大腦的通道可能會被阻塞，當阻塞不大時，我們可能自己沒有感覺，但是任由發(fā)展，后果可就大了——從頭暈、乏力，到更嚴重的中風、心血管疾病，都有可能因此而起。02頸動脈斑塊的危險因素是什么？導致頸動脈斑塊形成的危險因素很多，其中，有些危險因素是不可控的，如年齡、性別、種族、遺傳等；有些危險因素則是可控的，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征、肥胖、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、缺乏運動等等。因此，生活方式的干預在頸動脈斑塊的防治中具有重要作用。03什么樣的斑塊比較危險？斑塊導致卒中最重要的機制是兩點：（1）斑塊脫落，形成栓子；（2）狹窄造成遠端腦組織供血不足。因此，評估頸動脈斑塊是否危險主要看兩點：一看斑塊性質(zhì)是否穩(wěn)定，二看斑塊引起的頸動脈狹窄程度。當我們拿到頸動脈超聲的檢查報告時，應重點關(guān)注超聲對于斑塊穩(wěn)定性和狹窄程度的描述：如果超聲提示斑塊表面不光滑、形狀不規(guī)則、斑塊呈低回聲或者是混合回聲斑塊但以低回聲為主，提示斑塊為不穩(wěn)定斑塊（又稱軟斑塊），說明卒中風險較高；如果超聲提示斑塊表面光滑、外形規(guī)則、呈強回聲，則提示是穩(wěn)定斑塊（又稱硬斑塊），說明卒中風險較低；混合斑塊的卒中風險介于穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊之間。此外，頸動脈狹窄的程度<50%，為輕度狹窄，狹窄程度在50%~70%，為中度狹窄；70%以上的狹窄為重度狹窄。狹窄程度越高，卒中風險越大。通常情況下，輕度狹窄或穩(wěn)定的斑塊一般不會引起嚴重后果；但如果重度狹窄或伴不穩(wěn)定斑塊的中重度狹窄，則導致卒中的風險較大，需要積極治療（如手術(shù)等）。04是不是斑塊越大越危險？斑塊大小常用「長度（mm）×厚度（mm）」表示。在判斷斑塊是否危險時，斑塊的大小意義不大，重點是看斑塊內(nèi)中膜厚度（或管腔狹窄的程度）以及斑塊的性質(zhì)是否穩(wěn)定。尤其是斑塊的穩(wěn)定性尤為重要，如果斑塊不穩(wěn)定，即使斑塊很小，也容易脫落形成栓子，阻塞血管，引起腦卒中。05頸動脈斑塊都需要治療嗎？根據(jù)《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識2017》，并非所有頸動脈斑塊都需要治療。具體如下：（1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。（2）對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。（3）對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療。（4）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。06如何預防頸動脈斑塊？預防頸動脈斑塊，我們所能做的就是針對可控危險因素進行早期干預，具體方法如下：（1）建立健康生活方式。控制熱量攝入，注意營養(yǎng)均衡，低鹽低脂低糖飲食，增加蔬菜、水果及全谷物類食物的攝入，戒煙限酒，規(guī)律作息，避免熬夜。（2）增加運動，避免久坐，控制體重。保持體重在正常范圍內(nèi)［BMI在18.5~23.9之間，BMI=體重（kg）÷身高（m）2］，有助于降低心血管疾病的風險。（3）積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎病。（4）保持心理平衡，避免過度緊張、焦慮。（5）定期體檢。建議每年進行一次全面的體檢，包括血脂、血糖、血壓、頸動脈超聲等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊和其他心血管疾病的危險因素，及時采取干預措施。???總之，對于頸動脈斑塊，我們應當正確對待，既不能過度恐慌，又不能放任自流。通過科學的診斷和評估、早期生活方式干預和合理的藥物治療，完全可以有效地控制頸動脈斑塊的發(fā)展，保護我們的血管健康。

頸動脈斑塊者何時需要吃他汀、阿司匹林？斑塊能否逆轉(zhuǎn)？近年來，中國人頸動脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢，最新的中國慢性前瞻性研究[1]顯示，有1/3的中國成年人有不同程度頸動脈粥樣斑塊，隨著年齡增長，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。頸動脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動脈斑塊。讓我們一起看看頸動脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進行預防及干預？什么是頸動脈斑塊、頸動脈狹窄、頸動脈硬化，其危害是什么？頸動脈斑塊是頸部的動脈血管動脈硬化后，逐漸加重，進而形成動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化逐漸加重就會形成斑塊。頸動脈斑塊加重就會導致頸動脈血管狹窄，血管狹窄就會導致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動脈斑塊只是頸動脈粥樣硬化的一部分。頸動脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內(nèi)中膜增厚；當IMT局限性?≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少?0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%?以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成。大量研究表明，頸動脈斑塊更容易發(fā)生在頸動脈分叉及起始段，主要是因為這里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國卒中防治報告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動脈病變所致，嚴重時可危及生命。2021年發(fā)表在《美國心臟病學會雜志》（JACC）[3]上的一項研究顯示，頸動脈粥樣硬化斑塊中斑塊內(nèi)出血的存在是卒中和冠心病的獨立危險因素。可見，頸動脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關(guān)系。所以，有頸動脈斑塊的患者應積極治療，預防卒中和冠心病。頸動脈斑塊的分類有哪些？分類一：根據(jù)斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細胞浸潤、細胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強回聲。分類二：根據(jù)血管狹窄程度根據(jù)狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動脈斑塊的危險因素有哪些？2019年一項薈萃分析[4]探討了頸動脈斑塊的可調(diào)控危險因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項相關(guān)性研究，結(jié)果顯示9種危險因素與頸動脈斑塊的存在有顯著相關(guān)性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動脈斑塊的風險提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？狹窄超過50%的，應在醫(yī)生指導下接受藥物治療；狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險因素的，同時經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；狹窄程度超過70%，而且有出現(xiàn)腦根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類及抗血小板類藥物（1）他汀類藥物——最基礎他汀類藥物是調(diào)節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長。且他汀類藥物可以改善血管內(nèi)皮的代謝，使斑塊中脂質(zhì)核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結(jié)實，從而不容易破潰。（2）抗血小板藥物當斑塊破潰時，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般應服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險因素，且無法有效糾正這些危險因素時，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90mmHg）；糖尿??；高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)?。?；吸煙。另外，出血風險增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時應避免服用阿司匹林。2.手術(shù)治療——頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架成形術(shù)（CAS）絕大部分頸動脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當狹窄嚴重到一定程度影響大腦正常血液供應，才需要評估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：（1）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應于有癥狀的頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。（2）頸動脈支架成形術(shù)（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動脈放支架是一個道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預，生活方式的干預對頸動脈斑塊的預防很重要！健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？不管頸動脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的人，更應該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會促使冠狀動脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當進行運動鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進行快走、慢跑等溫和的有氧運動，但要循序漸進，因人制宜，不要超負荷運動，少熬夜。④對基礎疾病積極進行治療糖尿病患者嚴格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動脈超聲。經(jīng)上述積極治療后動脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導下堅持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生活方法干預及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項名為SATURN的研究[6]也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結(jié)總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動脈粥樣硬化引起頸動脈斑塊的主要原因，對于頸動脈斑塊必須是預防為主。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊，一般建議超過狹窄50%的時候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應視具體而定。頸動脈斑塊及頸動脈硬化是目前中老年人的常見病、多發(fā)病，也是目前的一個熱點。流行病學：調(diào)查顯示，我國有將近2億人患有頸動脈斑塊病，40歲以上的成人動脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動脈斑塊的檢出率是90%。分類：臨床上，常把頸動脈斑塊導致頸動脈管腔狹窄的嚴重程度分為四級，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動脈管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動脈管腔的內(nèi)徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動脈管腔的內(nèi)徑縮小70%～99%；頸動脈閉塞，指頸動脈斑塊導致頸動脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險就會增加10%到15%，患腦卒中的危險會增加13%到18%。危害：如果在頸動脈上發(fā)現(xiàn)了一個動脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動脈，如冠狀動脈、腦顱動脈、腎動脈、下肢動脈等，可能都已經(jīng)出現(xiàn)了類似的病變——動脈粥樣硬化，或者都離發(fā)生動脈粥樣硬化不遠了。意義：所以，防控頸動脈斑塊，不但能阻止腦中風的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動脈硬化、尿毒癥、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動脈斑塊的防治應從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化。同時要控制穩(wěn)定性斑塊的生長，減輕頸動脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個體化的原則，頸動脈支架置入及內(nèi)膜的手術(shù)治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學科會診的指導下實施。來源：丁香園用藥指南

頸動脈斑塊是頸部的動脈血管動脈硬化后，逐漸加重，進而形成動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化逐漸加重就會形成斑塊。頸動脈斑塊加重就會導致頸動脈血管狹窄，血管狹窄就會導致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動脈斑塊只是頸動脈粥樣硬化的一部分。頸動脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內(nèi)中膜增厚；當IMT局限性≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成。頸動脈斑塊更容易發(fā)生在頸動脈分叉及起始段，主要是因為這里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動脈狹窄/斑塊患者沒有臨床癥狀。?1、根據(jù)斑塊穩(wěn)定性，頸動脈斑塊分為：⑴易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細胞浸潤、細胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。⑵非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強回聲。?2、頸動脈斑塊形成的危險因素有哪些？危險因素：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動脈斑塊的風險提高至少30%。?3、頸動脈斑塊的臨床表現(xiàn)⑴無癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動脈狹窄。⑵有癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項（如思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟失調(diào)、頭暈、眩暈等）的頸動脈狹窄稱為有癥狀性頸動脈狹窄。?4、所有的斑塊均需要治療嗎？①狹窄超過50%的，應在醫(yī)生指導下接受藥物治療；②狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；③狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險因素的，同時經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；④狹窄程度超過70%，而且患者出現(xiàn)明顯的腦缺血癥狀，可根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C＜1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素即可。?5、頸動脈斑塊的防治⑴健康的生活方式不管頸動脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的人，更應該健康生活。健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？①合理飲食：多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒：抽煙會促使冠狀動脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當進行運動鍛煉，睡眠要規(guī)律：可以進行快走、慢跑等溫和的有氧運動，但要循序漸進，因人制宜，不要超負荷運動，少熬夜。④對基礎疾病積極進行治療：糖尿病患者嚴格控制血糖，非空腹血糖控制于11.1mmol/L以下，治療期間糖化血紅蛋白＜7%。高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查：特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動脈超聲。⑵藥物治療對無癥狀性和癥狀性頸動脈狹窄均應進行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。1）抗血小板治療針對頸動脈中度及以上狹窄患者均推薦行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。針對斑塊很小，沒有形成明顯狹窄（狹窄＜50%），且不合并冠心病、腦梗和下肢動脈嚴重狹窄等情況，可暫不予阿司匹林治療。當斑塊破潰時，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般應服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險因素，且無法有效糾正這些危險因素時，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：①男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；②得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；③糖尿病；④高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）；⑤肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；⑥早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。?；⑦吸煙。另外，出血風險增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時應避免服用阿司匹林。2）降壓治療高血壓是腦卒中最重要的危險因素，降壓治療能有效降低卒中風險。普通高血壓患者控制目標為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應將血壓進一步降低至＜130/80mmHg。各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對預防卒中有一定優(yōu)勢。3）他汀類藥物治療①對于單純頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果血脂在正常范圍內(nèi)，且無冠心病、腦梗、糖尿病等情況，不建議使用他汀類藥物治療；②對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無論是否有缺血性腦卒中癥狀及血脂是否異常，均建議使用他汀類藥物治療，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L；③對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物。④對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議強化他汀類藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤1.8mmol/L。他汀類藥物單藥治療不能達標時，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物。當患者為高甘油三脂血癥時，可考慮給予煙酸類或者貝特類降脂藥。?6、血管重建頸動脈血管重建包括頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架術(shù)（CAS）。指南推薦：⑴對癥狀性頸動脈狹窄70～99%的患者，可考慮行CEA或CAS；⑵對癥狀性頸動脈狹窄50～69%的患者，同樣可考慮行CEA或CAS；⑶對非癥狀性頸動脈狹窄≥70%的患者，在充分評估患者手術(shù)風險和獲益比的情況下，且在圍術(shù)期致殘或致死率能夠控制在3%以下時，可考慮行CEA或CAS；行CAS治療的患者，術(shù)前應給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少3個月。綜上所述，頸動脈粥樣硬化斑塊是全身性動脈硬化在頸動脈的表現(xiàn)，因此對高危人群應定期篩查，及時治療，以降低心腦血管事件的發(fā)病率。

?1.斑塊<1毫米——多為正常?2.斑塊1-1.2毫米——動脈中膜增厚?3.斑塊>1.2毫米——斑塊初步形成?4.斑塊1.2-2.0毫米——輕度斑塊?5.斑塊2.0-3.0毫米——中度斑塊?6.斑塊>3毫米——重度斑塊。另外，如果是強回聲多為硬斑，為穩(wěn)定斑塊，危險性較低。如果是弱回聲，或者等回聲，多為軟斑，為不穩(wěn)定斑塊，危險性較大。?

一、頸動脈斑塊概念頸動脈斑塊是頸動脈壁內(nèi)發(fā)生脂肪聚集，聚集的脂肪逐漸增多，同時合并有含鈣類物質(zhì)的沉積，導致頸動脈血管局部增厚、變硬，最終導致血管內(nèi)產(chǎn)生了外觀呈現(xiàn)黃色，內(nèi)部像粥一樣的斑塊，這一過程在醫(yī)學上又稱作動脈粥樣硬化。二、頸動脈的位置頸動脈，顧名思義，就是位于頸部位置的動脈。在脖子的側(cè)面，左右各有一支頸動脈的主干（頸總動脈），再繼續(xù)從頸部上行至頭部，分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸動脈將血液由心臟輸送到頭、面、頸部，是大腦主要供血的血管之一。它的主要功能是為大腦提供新鮮的血液和氧氣，維持大腦正常運轉(zhuǎn)。說起頸動脈搏動，大家并不陌生，是急救時重要的判斷依據(jù)。頸動脈的解剖結(jié)構(gòu)上有一處“Y”型的分支，在此分支處血流沖刷力量大，很容易造成動脈內(nèi)膜的機械損傷，導致膽固醇從損傷處進入血管內(nèi)膜，形成斑塊。其次，因為頸動脈是距離體表較淺的大型動脈，易于進行超聲檢查。如果出現(xiàn)了斑塊，很容易被發(fā)現(xiàn)。三、動脈解剖結(jié)構(gòu)動脈，由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，血管壁有外膜、中膜、內(nèi)膜，三層膜緊貼在一起，頸部彩超可以通過測量來判斷頸動脈的厚度。●?內(nèi)中膜厚度不超過0.9毫米，屬于正常范疇；●?內(nèi)中膜厚度達到1~1.4毫米，屬于內(nèi)中膜增厚；●?內(nèi)中膜厚度大于1.4毫米，屬于頸動脈斑塊形成。四、動脈斑塊的形成因素絕大部分的頸動脈斑塊是由動脈粥樣硬化引起，而導致動脈粥樣硬化的原因大體分為兩種，一種是無法改變的，比如說遺傳因素，年齡因素，性別因素，地域因素，環(huán)境因素等等。另一種就是可以改變的，比如不健康的飲食，抽煙酗酒，久坐不運動、肥胖、熬夜、壓力大、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等等，這些都是可以加速血管內(nèi)皮損傷。五、頸動脈斑塊的形成動脈硬化是一個慢性發(fā)展的過程，有以下4個階段：1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質(zhì)的紋路；2、纖維斑塊期，這時的斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分較少，以纖維樣的物質(zhì)為主；3、粥樣斑塊期，這個名字聽起來就不太爽，斑塊內(nèi)已經(jīng)有了軟乎乎的脂類物質(zhì)，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質(zhì)作為保護，因此還不會對身體造成什么影響；?4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質(zhì)會有破損，斑塊的局部可能會誘發(fā)血栓形成，脂質(zhì)物質(zhì)也可能會脫落到血管遠端，這個時期才是斑塊會造成危害的階段。當血管內(nèi)膜拱起的程度越來越大，就促使內(nèi)膜管腔變窄，甚至完全堵塞。血流的速度受到擠壓阻滯，變得緩慢，甚至消失。另外，有的不穩(wěn)定斑塊脫落或破損，堵塞腦血管，容易發(fā)生缺血性腦血管疾病，如腦卒中等。六、如何區(qū)分斑塊分類斑塊分三種類型：軟斑、硬斑、混合斑。1、軟斑：也叫“不穩(wěn)定斑塊”，危險系數(shù)較高，它就像剛剛落地的雪花，風吹過的時候，雪花就容易被吹走，飄到其他地方。2、硬斑：也叫“穩(wěn)定斑塊”，危險系數(shù)相對較低，它就像雪花堆積后結(jié)成的冰塊，和地面牢牢貼合，不容易被風吹散。3、混合斑：“軟斑”和“硬斑”的混合體，危險系數(shù)高。斑塊主要含脂質(zhì)，較軟，像“小米粥”一樣呈黃色，這種動脈硬化斑塊又稱“粥樣”硬化斑塊。七、斑塊的分級2020ASE提出的共識中提出斑塊定義的推薦建議：凸起型斑塊：在頸動脈任何部位動脈粥樣硬化所致的局限性增厚；彌漫型斑塊：在頸動脈任何部位出現(xiàn)頸動脈內(nèi)中膜增厚(IMT)≥1.5mm彌漫型血管壁粥樣硬化過程。八、頸動脈斑塊有哪些癥狀大部分頸動脈斑塊沒有任何明顯癥狀，很多人都是在常規(guī)體檢的時候，通過頸部超聲發(fā)現(xiàn)的。當頸動脈血管狹窄進一步加重，可能會導致頭暈、頭昏、記憶力下降等等表現(xiàn)。典型的表現(xiàn)：1、腦部缺血癥狀：頭暈、頭昏、耳鳴、記憶力減退、視物模糊、失眠多夢。2、眼部缺血癥狀：視力下降、偏盲、黑曚。3、短暫腦缺血發(fā)作：一過性失語、偏癱、偏盲等等，一般持續(xù)幾分鐘，大多數(shù)患者1-2小時內(nèi)恢復，少數(shù)24小時內(nèi)恢復，不遺留后遺癥。九、輔助檢查方法頸動脈斑塊篩查方法包括血管造影、經(jīng)顱多普勒、磁共振、CTA等，雖然血管造影是診斷的金標準，但頸動脈超聲檢查為無創(chuàng)性檢查，經(jīng)濟、便捷、可重復性好，可作為首選的篩查方法。1、超聲檢查：目前在臨床上作為篩查的首選檢查方法，可準確診斷顱外段頸動脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。2、計算機斷層血管造影（CTA）或磁共振成像血管造影（MRA）檢查：也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度。3、數(shù)字減影血管造影（DSA）：診斷頸動脈狹窄的“金標準”，DSA作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。十、哪類人群應該進行常規(guī)篩查？①年齡＞65歲；②吸煙人群；③冠狀動脈左主干病變；④嚴重外周動脈疾病；⑤短暫性腦缺血發(fā)作／腦卒中；⑥頸動脈雜音；⑦心血管疾病患者。十一、頸動脈斑塊如何防治？1.健康的生活方式：主要包括合理膳食，身體鍛煉，控制體重，戒煙和限制飲酒等，減少高血壓、高脂血癥等心血管危險因素。（1）合理膳食：主要包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪酸、食鹽（＜5g），控制膽固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪攝入等。一般人群膳食建議如下：全谷物250~400g/天，蔬菜水果≥500g/天，魚類≥300g/周，肉類40~75g/天，蛋類3~6個/周，大豆25g/天，堅果50~70g/周，液態(tài)奶150~300g/天，不喝或少喝含糖飲料。（2）身體鍛煉：成人可采用快走、慢跑、游泳、騎自行車等形式，每周應進行至少150分鐘中等強度或75分鐘高強度身體活動。老年人可選擇太極拳、廣場舞等形式進行活動。（3）控制體重：肥胖及超重人群頸動脈斑塊、心腦血管風險增加，應通過限制熱量攝入、增加身體活動等方式控制體重。2.藥物治療：所有頸動脈狹窄患者，無論有癥狀還是無癥狀，均應進行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為斑塊防治的“三大基石”。（1）抗血小板治療：所有頸動脈狹窄患者均應行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，需要長期口服阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，血小板聚集后容易發(fā)生血栓，阿司匹林通過抗血小板聚集來預防血栓形成。阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。（2）降壓治療：如果有高血壓，可能還需降壓治療，比如：地平、普利、沙坦、洛爾、利尿劑等等降壓藥。如果合并糖尿病還需降糖藥或胰島素控制血糖。目標只有一個血壓平穩(wěn)，血糖達標。普通高血壓患者控制目標為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應將血壓進一步降低至＜130/80mmHg。（3）他汀類藥物治療：最基礎的藥物就是他汀藥物，目前常用的比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等等，至于具體選擇哪一種他汀，要根據(jù)降脂結(jié)果定，也就是我們使用他汀等調(diào)脂藥物把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。一般來說阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂藥物降脂力量最強。他汀不僅是降脂藥物，還能抗炎癥反應，控制動脈粥樣硬化加重，同時還能穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預防血栓形成。對于極個別人甚至還能縮小斑塊。他汀類藥物對頸動脈狹窄的治療至關(guān)重要，應長期堅持規(guī)律用藥。他汀類藥物單藥治療不能達標時，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥。3、手術(shù)治療對于絕大部分頸動脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當狹窄嚴重到一定程度影響大腦正常血液供應，才需要評估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)：即采用傳統(tǒng)手術(shù)的方法，從頸部皮膚進刀，剝離出頸動脈，然后將血管剖開，將內(nèi)壁的斑塊剝離然后切除，后再將血管縫起來。適應于有癥狀的頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。頸動脈支架成形術(shù)(CAS)：即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動脈放支架是一個道理。其實不管是控制血壓、血糖、血脂，以及服用阿司匹林和他汀都是藥物治療，還是手術(shù)治療，都屬于醫(yī)療干預。但對于任何動脈粥樣硬化性疾病，比如頸動脈斑塊、冠心病、腦梗死等等疾病，最基礎最基礎的治療就是健康生活方式。因為不健康的生活方式會導致動脈粥樣硬化加重，而健康的生活方式不但是控制動脈粥樣硬化加重的基礎，還是預防頸動脈斑塊的最有效的方法。

血管外科醫(yī)生頸動脈血運重建的“三板斧”——以患者為中心采用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動脈動脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動脈血運重建(TCAR)進行頸動脈血運重建的技術(shù)和考慮因素。近期米國血管外科界有關(guān)專家對頸動脈血運重建進行了討論分析。頸動脈血運重建適用于頸內(nèi)動脈或頸動脈分叉部閉塞性疾病患者，以預防卒中。CEA于1953年由MichaelDeBakey博士首次提出，至今仍是頸動脈閉塞性疾病的主要治療方法。第一次成功的頸動脈重建(carotidarteryreconstruction)治療閉塞性疾病發(fā)生在1951年的布宜諾斯艾利斯，這是毫無爭議的。神經(jīng)外科醫(yī)生勞爾·卡雷亞(RaulCarrea)和他的同事們將一名患有失語和右側(cè)偏癱的41歲男性送入了實驗醫(yī)學研究所。兩周后進行了兩次血管造影檢查，Carrea和他的團隊部分切除了頸內(nèi)動脈的病變部分，并通過頸外動脈與頸內(nèi)動脈遠端吻合重建了血流?；颊咝g(shù)后恢復良好，39個月后的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常。阿根廷神經(jīng)外科醫(yī)生?RaulCarrea由于兩位心臟和血管外科先驅(qū)DentonA.Cooley和MichaelE.DeBakey之間長達數(shù)十年的競爭，首次頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy,CEA）的作者一直不太清楚。DeBakey聲稱他在1953年8月進行了第一次頸動脈內(nèi)膜切除術(shù);然而，他直到1975年才報告這個病例。在JAMA上一篇題為“成功的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療腦血管功能不全:19年隨訪”的文章中，DeBakey描述了一名有2年以上短暫性腦缺血發(fā)作史的53歲男性公交司機的病例。因為DeBakey在身體其他部位的動脈內(nèi)膜切除術(shù)中有過良好的經(jīng)驗，他相信頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的風險會很小。DeBakey在一期縫合的情況下實施了該手術(shù)，他的患者存活了19年，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)事件。DentonA.?CooleyMichaelE.?DeBakey1956年3月，Cooley讓一名71歲的男子住進衛(wèi)理公會醫(yī)院，因為他抱怨左耳“嗖嗖”的聲音長達4個月?；颊叻裾J神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血管造影顯示頸動脈分叉狹窄。手術(shù)時，將患者的頭部浸入碎冰中，使用兩端帶針頭的聚乙烯分流器繞過頸動脈分叉。通過分叉處的橫切口行動脈內(nèi)膜切除術(shù)，并進行初步修復。術(shù)后，患者說聲音消失了，但他失語并有右側(cè)偏癱。1個月后癥狀好轉(zhuǎn)。在講座和至少一篇后續(xù)出版物中，Cooley稱這是第一次成功的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。頸動脈血管成形術(shù)在20世紀70年代首次被描述用于治療頸部解剖不良或醫(yī)療風險高的頸動脈粥樣硬化患者。從那時起，后一種技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到包括通過不同途徑(經(jīng)股動脈和經(jīng)頸動脈)在栓塞保護下的頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。有三種最常用的頸動脈血運重建手術(shù)的考慮因素和工具：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動脈血運重建(TCAR)。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)經(jīng)股頸動脈支架置入術(shù)(TFCAS):?支架系統(tǒng)進入腹股溝處的動脈;導絲穿過人體內(nèi)的大動脈到達頸動脈;經(jīng)導絲送入防中風裝置;球囊擴張狹窄的頸動脈段并植入支架保持該處頸動脈的通暢。經(jīng)頸動脈血運重建（TCAR），是一種新的頸動脈介入治療方法，將頸動脈切開術(shù)與血流逆轉(zhuǎn)相結(jié)合（導管技術(shù)+血流重建技術(shù)），以最大程度地減少栓塞（中風）的可能性，進行頸動脈狹窄病變的治療。該術(shù)式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術(shù)中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經(jīng)保護系統(tǒng)產(chǎn)品接通動脈的血液流動，這實際上是逆轉(zhuǎn)血液從大腦經(jīng)頸動脈流出，用導管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網(wǎng)過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。隨著頸動脈血運重建不同技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，考慮患者的內(nèi)科、外科和解剖學因素，采用以患者為中心的方法進行頸動脈血運重建非常重要?，F(xiàn)代血管中心配備了所有的工具和足夠熟練的專家，可以為每個患者選擇最佳的治療方案，無論是藥物治療、微創(chuàng)血管內(nèi)手術(shù)、開放手術(shù)血運重建，還是這些選項的混合（雜交方式）。術(shù)前影像學主要包括CTA(CT動脈成像)、MRA(核磁動脈成像)和DUS(多普勒超聲)。CTA顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄99%在決定在進行血運重建之前進行一次影像學檢查是否足夠時，關(guān)鍵是了解擬議的治療方法、適應證以及醫(yī)患雙方關(guān)于治療的討論。有許多研究報告了單獨應用DUS指導治療頸動脈狹窄的有效性，其中許多研究發(fā)表于2000年之前。頸內(nèi)動脈彩色多普勒超聲顯示狹窄然而，最近更多的作者報告了在有癥狀頸動脈狹窄的情況下，單獨應用DUS進行TCAR的安全性，并證實了單獨應用頸動脈DUS進行CEA的安全性。使用單一影像學策略的這種方法更常用，建議用于有癥狀的患者和有CTA影像學禁忌證的患者。雖然軸位成像并非總是必要的，但除單純使用頸動脈DUS外，大多數(shù)頸動脈血運重建都是通過某種形式的術(shù)前軸位成像進行的。DUS診斷頸內(nèi)動脈狹窄的米國放射學共識CEACEA仍然是無癥狀和有癥狀頸動脈閉塞性疾病的主要治療方法，多年來的大量臨床試驗證實了這一點。重要的術(shù)前考慮因素(可改變手術(shù)入路和并發(fā)癥發(fā)生率)包括既往頸部手術(shù)、放療、既往顱頸損傷、頸部活動受限、高頸動脈分叉病變(≥C2椎體)和高危內(nèi)科合并癥。補片材料通常，縱向動脈切開術(shù)后最常行動脈內(nèi)膜切除術(shù)和補片血管成形術(shù)。多項研究已經(jīng)對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后直接縫合和補片縫合進行了評估，不推薦直接縫合，因為它與再狹窄增加以及圍手術(shù)期和長期卒中發(fā)生率增加相關(guān)。各種補片材料(如牛心包、人工材料[滌綸或聚四氟乙烯]和自體靜脈)之間的結(jié)局無差異。一小部分外科醫(yī)師實施外翻式CEA(ECEA)，包括ICA橫斷、外翻式ICA內(nèi)膜切除術(shù)和再植術(shù)。ECEA可用于局灶性分叉病變和頸動脈迂曲/冗余，被認為可減少鉗夾次數(shù)，減少縫線出血，并避免使用人工補片。研究表明，標準CEA和ECEA的圍手術(shù)期和遠期結(jié)局相似。雖然沿頸部折痕的橫切口可以用于美容，但這種方法沒有真正的暴露優(yōu)勢，必須注意避免損傷耳大神經(jīng)。CEA術(shù)中的神經(jīng)監(jiān)測在神經(jīng)監(jiān)測方面，有許多不同的模式被使用：局部/區(qū)域麻醉、ICA殘端壓、腦電圖、體感誘發(fā)電位監(jiān)測、腦氧飽和度測定和經(jīng)顱多普勒。這些方法用于評估頸動脈夾閉期間的腦缺血是否顯著到需要進行分流。另一種替代方法是在手術(shù)時常規(guī)進行分流。研究未能顯示選擇性分流和常規(guī)分流在圍手術(shù)期卒中發(fā)生率方面有任何顯著差異。沒有一種監(jiān)測技術(shù)被證明比另一種更有效，一個具有常規(guī)監(jiān)測和分流的團隊是成功的重要因素。難以觸及的斑塊和向TCAR的轉(zhuǎn)化通過將切口延伸至腮腺后方的下頜角后方，游離舌下神經(jīng)，切斷二腹肌后腹和切斷枕動脈的標準手術(shù)入路可以達到大部分高位斑塊。在極少數(shù)情況下，如果頸動脈病變高度足夠高，遠端頸內(nèi)動脈鉗無法固定，則應考慮頸動脈支架置入術(shù)。通過向腳側(cè)延伸切口并在頸根部解剖頸總動脈(CCA)，可以將這部分血管作為TCAR的接點，從而轉(zhuǎn)換為TCAR。在無法轉(zhuǎn)換為TCAR的罕見情況下，可以使用4mm或4.5mm擴張器、球囊導管或Fogarty導管(EdwardsLifesciences)實現(xiàn)遠端控制。逆行頸動脈支架置入術(shù)雖然不常見，但部分患者除頸動脈分叉病變外，還表現(xiàn)為串聯(lián)的無名或頸總動脈病變。在DUS上可能有近端串聯(lián)病變的間接證據(jù)(如微小遲發(fā)波)，但橫斷面成像可提供流入血流解剖的最佳描述。對于必須在CEA之前或同時處理近端病變的病例，有專家傾向于在CEA的同時對這些病變進行逆行支架置入。通過標準的CEA切口，支架置入可在動脈內(nèi)膜切除術(shù)之前或之后進行。這兩種方法各有優(yōu)缺點，但在開始時必須注意避免對支架的損傷。在整個手術(shù)過程中，必須保持足夠的抗凝，以確保支架無血栓形成。當在內(nèi)膜切除術(shù)完成后進行支架置入術(shù)時，應避免在內(nèi)膜切除術(shù)的近端抬高斑塊。A，術(shù)前CT血管造影重建顯示左頸總動脈(LCCA)和左頸內(nèi)動脈(LICA)狹窄復雜、嚴重、偏心和鈣化。B，左頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后逆行頸動脈造影，頸動脈夾閉標記重度近端狹窄。C，放置LCCA狹窄處的支架。D，放置7mm×22mm裸金屬球囊擴張支架后完成逆行動脈造影。A，在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后，血管內(nèi)介入治療中初始預擴張近端高度狹窄后的左頸總動脈(CCA)夾層。B，在起始部放置6mm×58mm的裸金屬球囊擴張支架，在CCA放置8mm×40mm的自膨式支架，充分處理夾層后完成逆行動脈造影。TFCASTFCAS最初作為一種用于醫(yī)學或解剖學高?；颊叩念i動脈血運重建的微創(chuàng)技術(shù)出現(xiàn)，通常在局部麻醉下進行，鎮(zhèn)靜很少或無鎮(zhèn)靜。在進行TFCAS之前，橫斷面成像是必要的，以評估主動脈弓的解剖及其潛在的動脈粥樣硬化疾病，以及CCA和頸內(nèi)動脈(ICA)的鈣化負荷和迂曲。對于復雜的主動脈弓、廣泛的主動脈弓動脈粥樣硬化病變、支架錨定區(qū)明顯迂曲以及可能妨礙支架充分擴張的環(huán)周或廣泛偏心鈣化，應避免經(jīng)股動脈支架置入。經(jīng)股動脈支架置入術(shù)包括主動脈弓導航、使用引導鞘對CCA插管、穿過病變、展開遠端栓塞保護裝置或使用ECA球囊閉塞CCA近端(近端保護)。隨后是病變穿過、血管成形術(shù)、置入支架(可能應用支架后血管成形術(shù)治療殘余狹窄)，最后是濾器回收或近端保護釋放。TFCAS在腹股溝不良、髂動脈嚴重迂曲或閉塞以及弓解剖不良的患者中，經(jīng)橈動脈和經(jīng)肱動脈上肢入路已成為TFCAS的潛在替代方案。對于左側(cè)頸內(nèi)動脈病變且牛弓解剖的患者，右上肢入路更有優(yōu)勢。TIPS:牛弓是最常見的主動脈弓變異，其特征是無名動脈和左頸總動脈的共同起源。初步研究表明，腦血栓栓塞和入路部位并發(fā)癥的發(fā)生率低得可以接受。術(shù)前軸位影像學檢查可識別可能從手術(shù)入路獲益的患者，并且應根據(jù)術(shù)前影像學檢查提前制定實施該方法的決策。特別是對于使用頸動脈遠端濾器的患者，應采取某種形式的碎片吸入，因為有時顯著的碎片會阻塞濾器，回收很復雜。能夠抽吸濾器內(nèi)的一些碎片應該可以降低栓塞的可能性。TCARTCAR于2015年獲得米國FDA批準，是用于頸動脈血運重建的一種相對新穎的雜交方法，通過以下幾方面提供了腦栓塞的三重保護：避免主動脈弓內(nèi)的導絲操作，在近端CCA夾閉時啟動血流逆轉(zhuǎn)，以及在采用栓塞保護之前消除病變穿過。研究表明，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率與CEA相似，但手術(shù)時間和顱神經(jīng)損傷較低。然而，這些數(shù)據(jù)僅來自觀察性研究，尚未進行直接的頭對頭比較。因此，迫切需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)。與TFCAS相似，TCAR最初用于有高內(nèi)科、外科或解剖學風險的患者。然而，在2022年，TCAR的應用范圍擴大到包括有標準手術(shù)風險的患者。一般而言，如果患者的解剖結(jié)構(gòu)不符合解剖標準、有環(huán)周鈣化病變或血栓性斑塊，且通過支架尖進行栓塞的風險高，則應避免TCAR。對于TCAR解剖不良的患者，特別是鎖骨-頸動脈分叉距離較短(<5cm)的患者，可以將6mm的人工血管(通常為滌綸)端側(cè)縫合到CCA，以延長到頸動脈分叉的工作距離。輸送支架后，導管結(jié)扎。在有其他可行的頸動脈血運重建方案的情況下，這很少是必要的，但如果CEA和TFCAS不是理想方案，這可能是一種有價值的工具。此外，一些外科醫(yī)生使用TCAR(即經(jīng)頸動脈或頸動脈途徑置入支架)，但使用遠端濾器來保護栓塞，而不是使用動態(tài)血流逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)(Enroute經(jīng)頸動脈神經(jīng)保護系統(tǒng)，SilkRoadMedical)。在經(jīng)頸動脈支架置入術(shù)中，將動態(tài)血流逆轉(zhuǎn)與遠端濾器保護相結(jié)合的新裝置正在出現(xiàn)，但這些仍是臨床試驗的一部分。與TFCAS類似，TCAR應提供多種單軌設計的球囊直徑和0.014英寸導絲兼容性。還應提供各種長度和直徑的自膨頸動脈支架。藥物對于接受上述任何操作的患者，血管活性藥物和快速實施這些藥物的能力應該是現(xiàn)成的。心搏停止和嚴重心動過緩伴低血壓以及某些情況下的高血壓會造成極大的壓力，在這些情況下，立即采取行動和給藥的準備工作至關(guān)重要。肝素也應該可以隨時使用，而且監(jiān)測抗凝療效的能力是成功的關(guān)鍵。特別是對于支架置入術(shù)，患者應使用雙聯(lián)抗血小板藥物，如果對這些藥物有過敏反應，則應考慮糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。

1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。需要減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入,增加不飽和脂肪酸的比例。要少吃動物脂肪,多吃魚、堅果、橄欖油等食物。同時,增加膳食纖維的攝入也很重要，少吃的紅燒肉、炸雞等高脂肪食物。2.加強運動。適度的有氧運動可以幫助改善血液循環(huán),降低血壓和膽固醇水平。一般每周至少進行150分鐘中等強度的有氧運動,比如快走、游泳或騎自行車。3.控制危險因素。需要控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病,同時戒煙限酒。因為這些都是頸動脈斑塊形成的危險因素。