脛腓骨骨折

1、踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折本病例由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科提供（術(shù)者:CO接骨專家成主任）【基本資料】患者，男，42歲本病例脛骨遠(yuǎn)端骨折（右）。手術(shù)名稱:右脛骨骨折閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)【治療前影像】【治療中影像】【治療后影像】【手術(shù)資料】【視頻資料】

【脛腓骨骨折?】?本病例中國科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科提供（術(shù)者:CO接骨專家史醫(yī)師）?【基本資料】患者：女，36歲?本病例脛骨骨折。?【術(shù)前X片】?【術(shù)中手術(shù)圖】【術(shù)后X片】

目前治療方式髓內(nèi)釘：固定牢靠，允許早期下地，對軟組織要求相對低，最佳適應(yīng)癥脛腓骨中段閉合骨折，中上段、中下段相對較難，對臨床醫(yī)生的經(jīng)驗有一定要求，需要二次手術(shù)鎖定鋼板：對軟組織要求較高，雖可MIPPO閉合復(fù)位，但難度較大，不敢早期下地，易發(fā)生內(nèi)固定斷裂，需二次手術(shù)，臨床主要用來治療近端或遠(yuǎn)端，髓內(nèi)釘固定困難時使用外固定架：對軟組織要求低，傷后早期即可手術(shù)，無需二次手術(shù)，但復(fù)位困難，術(shù)后帶架不方便，主要用來治療開放傷或做臨時固定，以及治療感染、骨缺損、畸形矯正等石膏、夾板：固定不牢靠，影響膝踝關(guān)節(jié)活動，臨床極少使用，對于無移位的穩(wěn)定骨折，需做好管理，定期復(fù)查，及時調(diào)整松緊度，觀察骨折位置及愈合

小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷，常伴有骨缺損軟組織缺損，甚至血管、神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷。一期處理非常重要。經(jīng)過規(guī)范的早期處理可以縮短治療時間，減少并發(fā)癥。對損傷的評估，修復(fù)方案的設(shè)計，在一期處理中創(chuàng)面的清創(chuàng)是非常關(guān)鍵的。需要有經(jīng)驗的醫(yī)生對創(chuàng)面嚴(yán)格的清創(chuàng)，清除污染，壞死組織。創(chuàng)面大量生理鹽水，稀碘伏液反復(fù)沖洗。根據(jù)病人的身體狀態(tài)決定骨修復(fù)，軟組織修復(fù)的時機。介紹一例我們處理的小腿開發(fā)性創(chuàng)面。同樣是這樣的創(chuàng)面，不同的污染程度，我們可以設(shè)計不同的修復(fù)方案。比如一期帶血供的骨移植＋鋼板內(nèi)固定＋皮瓣移植，一次完成整個創(chuàng)面的修復(fù)。但這需要早期對創(chuàng)面處理。創(chuàng)面污染程度不同，修復(fù)方案也不一樣。

注意事項：1、早期關(guān)節(jié)活動度（屈、伸）練習(xí)，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸，多次練習(xí)。2、關(guān)節(jié)腫脹會伴隨整個練習(xí)過程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動量增加而增加屬正常現(xiàn)象。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少鍛煉量或者鍛煉時間，同時可以冷敷，抬高患肢，一般癥狀在休息半個小時后有改善，如果隔天睡醒癥狀沒有好轉(zhuǎn)及時復(fù)診。階段1:（0~4周）1、在術(shù)后兩三天內(nèi)冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患處),1次冷敷15-20分鐘，2個小時以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有腫痛可以繼續(xù)冰敷，每天冰敷2-3次。2、術(shù)后不需要用支具制動，術(shù)后前6周拄拐患肢不負(fù)重走路。6周后循序漸進負(fù)重走路，可以按照體重1/5、1/4、1/3、1/2，1周后完全脫拐2、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥或坐位，應(yīng)激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷讓膝關(guān)節(jié)更進一步伸展和激活股四頭肌，10次/組，每天2組可用毛巾或者足跟枕3、直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進行此項訓(xùn)練，抬腿時會屈曲膝關(guān)節(jié)。患者可能需要每天2組，10次/組4、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)被動伸展，俯臥在床上進行此訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸展，訓(xùn)練時可以增加足踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/次，每天3組。5、踝泵：應(yīng)盡可能多地進行，以維持血液循環(huán)。6、髕骨松解訓(xùn)練:取仰臥位伸直雙腿，放松大腿肌肉，分別向內(nèi)、向外、向上、向下推動髕骨，在每個方向上維持10秒鐘為一次，每組30次，每日2-3組。7、①仰臥位足跟滑動訓(xùn)練：患者仰臥時，讓患者使用對側(cè)腿或毛巾來輔助膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸直并重復(fù)，目標(biāo)是在4周達(dá)到屈曲90°。每組10次，每天2組。②可以坐在桌子上或床邊，雙腿放松下垂，健腿在上，術(shù)腿在下，用健腿帶動術(shù)腿向下壓，每次在最大角度保持5分鐘，目標(biāo)是在4周達(dá)到90°，如果患者同時進行了半月板修補，則該運動可能被限制在90°以內(nèi)，并且不能超出。每組1-2次。1天2-3組。階段2（4~8周）1、維持全范圍伸膝和110°的屈曲活動范圍→繼續(xù)股四頭肌肌力訓(xùn)練。2、仰臥位足跟滑動訓(xùn)練：患者仰臥，讓患者使用健側(cè)腿或毛巾輔助患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸，并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸展并重復(fù)，目標(biāo)是在8周內(nèi)達(dá)到110°，10次/組，每天3組.4、坐位足跟滑動訓(xùn)練：坐在椅子上，將足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目標(biāo)是在8周內(nèi)達(dá)到110°?；颊呖梢栽谝巫由舷蚯盎瑒由眢w，同時將腳穩(wěn)定在地板上以增加膝關(guān)節(jié)屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重復(fù)，10次/組，每天3組。5、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥位或坐位，激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直并保持5秒。腳跟下方放置一卷毛巾可以使膝關(guān)節(jié)更進一步伸直和激活股四頭肌。20次/組，每天3組。6、直腿抬高：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進行此項訓(xùn)練，拾腿時會屈曲膝關(guān)節(jié)?；颊呖赡苄枰?xùn)練每天3組，10次/組7、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛：膝關(guān)節(jié)被動伸展，俯臥在床上進行這個訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸直，訓(xùn)練時可以增加腳踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/組，每天3組。8、6周后站立位提踵：面對墻站立，同時收縮股四頭肌保持膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖站立抬起足跟保持3秒，然后慢慢回落。讓患者盡可能少地借助墻壁達(dá)到平衡。20次/組，每天3組。7、站立位屈膝：患者應(yīng)該站于平行桿內(nèi)或以墻壁作支撐?；颊邞?yīng)慢慢地屈曲術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使足跟靠近臀部。20次/組，每天3組8、髖關(guān)節(jié)外展運動：健側(cè)臥位，保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位并抬高到45°，保持3秒，然后慢慢降低，每天重復(fù)20次。9、、靠墻蹲訓(xùn)練：患者背靠墻站立，腳尖朝前，足跟離墻壁15~30cm。讓患者通過髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲來降低身體，直到膝關(guān)節(jié)屈曲到45°，在45°時暫停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/組，每天3組。（年紀(jì)較大患者不建議做靜蹲的訓(xùn)練）10、坐位伸膝抗阻鍛煉1.髕骨及腳趾垂直向上2.踝關(guān)節(jié)盡可能的向頭部背伸(勾腳)，踝關(guān)節(jié)處放0.5-3kg的沙袋，3.緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，此過程超過4秒鐘4.保持大腿不離開椅子5.維持5秒鐘6.緩慢放下，此過程超過4秒鐘7.如此循環(huán)10次為1組，每天練習(xí)10-30組，雙腿交替進行。??階段3（8~12周）1、進行正常的跟-趾步態(tài)步行→肌力訓(xùn)練。下角度目標(biāo)：在12周內(nèi)完全屈曲。重復(fù)階段2的訓(xùn)練內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，增加以下訓(xùn)練內(nèi)容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，緩慢蹲下直到臀部接觸座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允許患者坐在椅子上。隨著患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3組，每組重復(fù)20次3、坐位蹬腿：股四頭肌肌力訓(xùn)練。從簡單的小負(fù)荷開始，每周隨著患者的進步增加負(fù)荷。不要超過患者自身的體重。膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過90°。每天3組，每組重復(fù)20次。4、固定式功率自行車：這項訓(xùn)練可以幫助改善膝關(guān)節(jié)活動和肌力。調(diào)整座椅高度，確保手術(shù)側(cè)的踏板在踩到最底部時手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直。從低阻力開始并在4周內(nèi)緩慢增加阻力。每天進行20~30分鐘的訓(xùn)練。5、牽伸：除了肌力訓(xùn)練外，牽伸訓(xùn)練也十分重要。3個主要的牽伸動作是俯臥位股四頭肌牽伸、腘繩肌牽伸和腓腸肌牽伸。每天每個牽伸動作需要進行2組，每組重復(fù)5次，每次維持15~20秒。階段4（12~24周）一、應(yīng)繼續(xù)進行第三階段的訓(xùn)練，但是必須減少組數(shù)和重復(fù)的次數(shù)（2組，10~15次/組），以便有更多的時間進行肌力訓(xùn)練、心血管訓(xùn)練和運動專項訓(xùn)練。二、肌力訓(xùn)練應(yīng)與心血管訓(xùn)練或運動專項訓(xùn)練隔天交替進行。三、肌力訓(xùn)練日（3天/周）1、第三階段訓(xùn)練（2組，10~15次/組）：可適當(dāng)增加少量阻抗。2、上/下臺階：強調(diào)增強肌力、平衡和本體感覺訓(xùn)練。患者將手術(shù)側(cè)下肢置于一個低平、穩(wěn)定的踏板上。非手術(shù)側(cè)下肢離開地面，緩慢屈曲手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使非手術(shù)側(cè)下肢輕觸地面。隨后伸直手術(shù)側(cè)下肢回到起始位置。在訓(xùn)練過程中需保持直立平衡。保持大腿、膝關(guān)節(jié)和足部均指向前方，不允許旋轉(zhuǎn)。踏板的高度可以隨患者功能的改善逐漸增加至8cm、15cm和23cm。根據(jù)條件和平衡情況，重復(fù)2組，每組10~15次。階段5（24周及以后）重返正常的旋轉(zhuǎn)運動（推薦使用ACL支具)能恢復(fù)到這種水平。雖然大多數(shù)人可以恢復(fù)到他們受傷前的活動水平，但有些人只能回到較低的水平。長期而言，許多ACL重建的患者仍可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。臨床醫(yī)師正在研究如何優(yōu)化結(jié)果的技術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥，并預(yù)測出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和再次撕裂的風(fēng)險。