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2024年07月14日
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 非梗阻性無精子成的一些問題。 那有個患者呢，想問這個講講精子靜脈曲張這個精這個這個太大的一個范疇了啊，精子靜脈曲張首先精子靜脈曲張是男科的這個背書了啊，精索基脈血栓男科的常見病，多發(fā)病啊，啊發(fā)病的概率是10%~20%不等啊，對于不育的患者，尤其是叫原發(fā)性不育，還有說候沒有生育過這種患者，他的概率是30%，對于繼發(fā)性概率已經(jīng)生過孩子了又。 再生二胎的時候遇到問題的這種概率可以高達80%，呃，那靜色靜脈曲張呢，是其實是因為這個人直立行走之后啊，得到的這樣一個病，動物都不存在，也就是說爬行動物或者爬的這種四肢著地的動物都不不會有這個病，只有人是會得這個病啊，而且左側最常見，約占90%，右側比較少見啊，雙側的呢。 雙側的占10%，這樣一種狀態(tài)，那它的影響呢，第一個影響不育啊，再一個呢，會引起疼痛啊，尤其是這個啊。 左側的睪丸的墜脹不適，這個病呢，從青春期之前很少有人發(fā)病，絕大多數(shù)都是青春期開始發(fā)病，尤其是長得個兒比較高的，這個比較快啊，這種瘦子。 特別容易發(fā)靜索靜脈曲張，所以有些人來了之后，30幾歲，我說你的經(jīng)索靜脈曲張起碼20年了，基本上都是這種狀態(tài)，有時候青春期左右開始2024年06月29日41
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2023年12月11日476
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2023年11月20日72
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王彬副主任醫(yī)師 龍馬潭區(qū)人民醫(yī)院 外科 精索靜脈曲張是世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的引起男性不育的頭號殺手，生育問題又是男性的重大問題，且睪丸是男性重要器官，精索靜脈曲張又是最需要手術校正的引起男性不育的疾病，手術處理不容忽視。精索靜脈曲張顯微低位結扎手術是男科手術中復雜，手術時間較長的具有挑戰(zhàn)性的手術，是在顯微鏡下放大10—40倍的情況下手術進行的，能清楚的看清各種肉眼看不到的組織，肉眼下手術根本無分相比，需要手術醫(yī)師精湛的手術技巧和耐心，細致的操作，才能把曲張的10多條甚至20多條靜脈結扎干凈，以達到最佳效果，其他手術方法均達不到顯微鏡手術的效果。一、什么是精索靜脈曲張在夏天，有些男性會發(fā)現(xiàn)自己的睪丸一個高一個低，低的那側睪丸，有時像鐘擺一樣，掛在那里很難受。有些男性有時可以看到陰囊皮膚上，會出現(xiàn)象蚯蚓一樣彎彎曲曲的血管。有的男性用手可觸到陰囊內有一團蚯蚓狀腫物，有時候，站時間長了，還會感覺到了一邊陰囊有墜脹不適的感覺，也許這時候，您到醫(yī)院檢查，醫(yī)生會告訴您，患了精索靜脈曲張。上述癥狀多發(fā)生在左側。精索靜脈曲張是精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。二、精索靜脈曲張的危害：1、與生育的關系：研究表明，正常男性中15%存在精索靜脈曲張，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為40%，在繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%，伴睪丸不適癥狀為15--20%，以前有過生育史，目前不育的男性中，大約有70%的患者，精索靜脈曲張是其基本的病因。世界衛(wèi)生組織的報告也指出，在精液檢查異常的患者中，約有25.4%的患者有精索靜脈曲張，而精液正常的患者僅有11.7%患有精索靜脈曲張。世界衛(wèi)生組織認為精索靜脈曲張是引起男性不育的首要因素。目前對精索靜脈曲張致男性不育的機制已進行了大量臨床及實驗研究，通常認為與精液異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等方面有關，同時研究表明精索靜脈曲張與精液的DNA損害有關，手術可明顯改變精子的DNA質量，提高精液的質量，提高睪酮水平。研究表明，精索靜脈曲張為進展性病變，引起睪丸生長障礙及睪丸功能逐漸衰退導致不育癥，精索靜脈曲張修復手術可以阻止甚至扭轉這一進展，80％的不育男性通過精索靜脈曲張修復可以改善精液質量。2、與疼痛的關系：精索靜脈曲張?zhí)弁窗l(fā)生率為2%-10%。3、與雄激素的關系：有研究認為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平更，亦有文獻報道治療后可提高患者雄激素水平，最新一項隨機對照研究證明精索靜脈曲張可顯著降低患者血清總睪酮水平，術后血清總睪酮有顯著升高。三、精索靜脈曲張最佳治療方法精索靜脈曲張是最需要手術校正的引起男性不育的疾病。目前國內外精索靜脈曲張的手術方法：（一）開放術式：1.精索靜脈高位結扎術。2.經(jīng)腹股溝精索靜脈結扎術。（二）腹腔鏡下精索靜脈結扎術（三）顯微鏡下精索靜脈結扎術：1.經(jīng)腹股溝顯微鏡下精索靜脈結扎術。2.外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結扎術。（四）介入治療。國外及國內的大多數(shù)研究認為，顯微外科手術方式對于不育癥來說最適合，創(chuàng)傷少，恢復快，術后受孕率高，術后并發(fā)癥最少，可以達到最好的效果，這就好像變頻空調和定頻空調的區(qū)別，“變頻空調”可以讓精子更舒服。歐洲泌尿外科協(xié)會多種處理方式結果比較：妊娠率、復發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率，睪丸體積，以顯微鏡下精索靜脈結扎術預后最好推薦：顯微鏡精索靜脈結扎術，1，預后最好，并發(fā)癥最少2，手術時間長（3小時/雙側）四、手術并發(fā)癥1、水腫精索靜脈結扎術后水腫是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3～39％，淋巴管損傷或被誤扎是引起水腫的主要原因。理論上栓塞技術不會產生水腫，顯微精索靜脈結扎術水腫率較低。個別患者術后發(fā)生睪丸鞘膜積液，部分可于數(shù)月后自行消退，反之則需手術治療。2、睪丸動脈損傷術后睪丸萎縮的發(fā)生多數(shù)是由于手術時結扎或損傷睪丸動脈引起，總體睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。由于睪丸血液供應還包括輸精管動脈和提睪肌動脈，對于睪丸動脈的保留仍然存在爭議。但美國泌尿外科協(xié)會明確推薦在精索靜脈結扎術時采用放大技術以便更好地保護睪丸動脈。3、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復發(fā)。精索靜脈結扎術后復發(fā)率為0.6～45％。不同作者、不同手術方式的報道各不相同?，F(xiàn)有研究顯示外環(huán)下途徑顯微精索靜脈結扎術復發(fā)率較低。4、其他腹腔鏡手術可以導致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴重并發(fā)癥。5、術后精液質量不改善或質量下降.五、手術后處理1、術后臥床24小時，1周內盡量臥床休息。2、術后1月內減少活動，不能劇烈活動。3、術后1個月后可以開始同房。4、術后3個月內可適量活動，避免劇烈活動。2023年11月04日352
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 作者：張高岳（上海計生所醫(yī)院），陳善聞VC可造成精液質量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專家的共識，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術治療的主要原因，但是往往一個手術并不能解決全部的問題，所以為VC伴有精液質量異?；颊咧贫巳轿坏纳芾矸桨?，解你的無后之憂：第一步：術前生育力系統(tǒng)評估1.1會引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學會統(tǒng)計：育齡夫婦1年內不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評估項目詳見下圖：第二步：手術治療首選顯微鏡精索靜脈結扎術，特殊類型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術。2.1第一步生育力評估必不可少目前手術是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質量。問題的關鍵在于VC對睪丸的損害程度以及手術干預恢復正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關系?患者能否通過手術治療恢復自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評估必不可少，詳見4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學模式的轉變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對男性不育伴有VC的手術治療選擇權歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對每個家庭來說不是同等重要的。無論是患者對手術治療效果表示疑慮，或是過于理想化，或對手術治療過程比較恐懼，對生育的渴求程度不是很強烈和不很急切的患者，盡管精液質量異常，并可能與VC存在因果關系，仍然可以回避手術治療，首先選擇溫和或簡單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過輔助生殖技術（ART）解決生育問題，尤其是對于嚴重的精液質量異常者，即使選擇手術治療也往往難以恢復自然生育能力，此時選擇體外受精（IVF）技術更可取。此外，治療方法的選擇還應該包括對女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術后藥物治療3.1為什么VC手術之后還要進行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗并結合相關文獻資料，在術后1～2年內，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時，術后配合適當?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對輔助生殖技術（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過3～24個月的時間。3.2為什么VC術后精子質量還是不好呢？手術治療的效果主要取決于病情的嚴重程度，包括曲張的嚴重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關不育因素，手術方式也有一定影響。經(jīng)過手術治療的部分VC者若干年后仍然沒有能夠生育，其可能原因是：1）手術時機選擇過晚，VC屬于進行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復的損害；2）同時存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學尚未認識到的影響生育的潛在因素。因此，對諸多情況應逐一分析并區(qū)別對待。術前應進行全面的生育能力評估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準備，同時對配偶進行檢查治療。對于病情較為嚴重者，如睪丸明顯萎縮且質地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見精子）者，手術預后不好，很難恢復到自然生育程度，此時手術治療未必有利，應該盡量回避。3.2術后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質量復查結果調整藥物或治療方案。合理治療超過6個月無效，需選擇進一步的治療措施，經(jīng)驗性治療不應該超過6～12個月。3.3術后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質量分析和查體結果，針對精子發(fā)生、成熟和獲能的多個環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應用成為共識。下圖介紹一些常見的治療藥物：第四步：輔助生殖技術（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術治療配合藥物治療2年后仍未恢復生育能力，提示手術治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術，幾乎所有嚴重的男性不育患者最終都可能通過ART技術獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當然可以采用ART解決。對于那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴重的患者，對自然懷孕的長久等待是不適宜的，選擇實驗室技術解決生育問題應相對容易。4.1現(xiàn)實條件已具備在我國，ART其實已經(jīng)成為常規(guī)技術，治療成功率穩(wěn)中有升，結合胚胎及囊胚冷凍等新技術，使得每個IVF治療周期的成功率有較大的提高，達到（甚至領先）國際水平；常見的輔助生殖技術（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質內單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學檢測（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術治療仍很重要盡管目前的ART技術非常強大，但是ART中也不能忽視對男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對VC的手術治療，甚至于對于那些遭遇過ART失敗的患者，手術治療可能還有其存在的價值和必然性，成為ART技術的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術治療對于臨床型的VC的不育患者是具有實質性好處的，對于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細胞胞質內單精子注射（ICSI）的少精子癥和無精子癥患者，手術治療臨床型VC可以改善活產率和妊娠率；即使是對于那些手術治療后仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術治療也可以改善精子的獲取回收率。2023年10月31日269
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 作者：張高岳（上海市計生所醫(yī)院），陳善聞精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見于青狀年，青少年中相對較少，是一種常見的血管異常（見圖1），下圖多項數(shù)據(jù)表明不止你一個人在戰(zhàn)斗（見圖2）。平時體檢等一般都不會特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|量異?；虮辉\斷男性不育癥，?？漆t(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機能減退，會導致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過，要求治療后再次參加體檢篩查（見圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會得VC？這方面講解內容比較乏味，但是也是患者最關心的問題，為什么自己就會得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時發(fā)現(xiàn)，盡早干預，避免發(fā)生更嚴重的問題，以下為你講解這方面內容：人體內的血液流動主要靠動脈和靜脈，“動脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽光帥哥；而“靜脈”是艱難對抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導致精索靜脈血管異常擴張、伸長和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團，導致VC：l人類不給力：人類習慣于于站立行走，精索內的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導致后面堵車擁擠，越堵越多，氧分高的動脈血進不來，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說習慣爬行的動物是不會有VC的；l隊友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過度擴張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內靜脈周圍的依托作用；l自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流。精索內靜脈有多個靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關閉不全有關。二、VC的診斷與評估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準確認清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時發(fā)現(xiàn)陰囊內無痛性蚯蚓狀團塊。部分患者可表現(xiàn)為患側陰囊及其內容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點是久立、運動及勞累時加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者常可見患側陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見到突出于皮膚的擴張扭曲呈團塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見圖4）。對于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過B超+Valsalva試驗檢查得到精索靜脈內徑、反流時間（TR）數(shù)據(jù)，評估嚴重程度。同時建議在做仰臥位Valsalva試驗時患者仰臥后應立即行Valsalva試驗，否則胸腹腔內壓減小會增加假陰性率，可疑VC患者應進行仰臥位+站立位Valsalva試驗交替進行，以提高VC的超聲陽性率（見圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進行診斷和分度，還可同時進行栓塞治療，但由于需要特殊的設備和技術，從而限制了其臨床應用，根據(jù)造影結果可分為三級（見圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評估通過以上兩項檢查基本上能滿足VC的診斷和嚴重程度評估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進一步評估VC對自身造成的影響，做到準確評估VC（見圖7）。2.2.1疼痛評分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類，同時根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位。2.2.2陰囊潮濕針對陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過汗液排泄調節(jié)溫度為睪丸中精子產生提供相對低溫條件，就會有潮濕表現(xiàn)，同時，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)病：前列腺炎、VC等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進癥、自發(fā)性多汗癥等內科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時會滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術指征，睪丸的大小必須要測量。采用睪丸測量器測量的中國正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認為B超測量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測量使用Lambert公式：V=長（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評估指標。睪丸萎縮指數(shù)=（右側睪丸體積－左側睪丸體積）/右側睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認為一側睪丸存在萎縮。對于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長，需進行密切監(jiān)測。2.2.4生育功能VC導致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機制主要包括刺激炎癥產生及氧化應激、局部溫度變化、影響內分泌、損害精子線粒體、誘導睪丸細胞凋亡等。主要通過對精子質量相關指標進行評估VC對生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質量精液分析檢查是具有決定性的指導治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動力。2.2.4.2精子形態(tài)學分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問題：對精子內部結構功能和受精能力的評估雖然有報道說精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，?？蓪е聫桶l(fā)性流產。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正?！钡木映Ｒ?guī)參數(shù)報告也并不一定能夠保證有讓人滿意的妊娠結果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預測精子質量與功能。以下檢查可能將有效彌補精子評估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內遺傳物質的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當精子DNA損傷值超過20%時，自然受孕的概率開始下降，超過30~40%時自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評估睪丸生精功能，男性體內每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內分泌激素檢測：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標?？偨Y在實際的臨床工作中，對于VC的檢查與診斷、嚴重程度評估有很多容易忽略的問題，需要引起重視：（1）不要過度依賴B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個陰囊及會陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對于單純右側的VC，要注意腹部的查體；問一問了解詳細的病史情況；（2）在進行體格檢查或B超時，要規(guī)范地做好Valsalva動作；再重復一遍，在做仰臥位Valsalva試驗時患者仰臥后應立即行Valsalva試驗，否則胸腹腔內壓減小會增加假陰性率，可疑VC患者應進行仰臥位和站立位Valsalva試驗交替進行，以提高VC的超聲陽性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結果很難作出解釋，目前在年輕人群中還沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范來解釋比較各項精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點和困難。2023年10月31日1115
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（VC）可造成精液質量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專家的共識，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術治療的主要原因，但是往往一個手術并不能解決全部的問題，所以為VC伴有精液質量異常患者制定了全方位的生育力管理方案，解你的無后之憂：第一步：術前生育力系統(tǒng)評估1.1會引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學會統(tǒng)計：育齡夫婦1年內不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評估項目詳見下圖：第二步：手術治療首選顯微鏡精索靜脈結扎術，特殊類型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術。2.1第一步生育力評估必不可少目前手術是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質量。問題的關鍵在于VC對睪丸的損害程度以及手術干預恢復正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關系?患者能否通過手術治療恢復自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評估必不可少，詳見4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學模式的轉變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對男性不育伴有VC的手術治療選擇權歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對每個家庭來說不是同等重要的。無論是患者對手術治療效果表示疑慮，或是過于理想化，或對手術治療過程比較恐懼，對生育的渴求程度不是很強烈和不很急切的患者，盡管精液質量異常，并可能與VC存在因果關系，仍然可以回避手術治療，首先選擇溫和或簡單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過輔助生殖技術（ART）解決生育問題，尤其是對于嚴重的精液質量異常者，即使選擇手術治療也往往難以恢復自然生育能力，此時選擇體外受精（IVF）技術更可取。此外，治療方法的選擇還應該包括對女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術后藥物治療3.1為什么VC手術之后還要進行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗并結合相關文獻資料，在術后1～2年內，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時，術后配合適當?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對輔助生殖技術（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過3～24個月的時間。3.2為什么VC術后精子質量還是不好呢？手術治療的效果主要取決于病情的嚴重程度，包括曲張的嚴重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關不育因素，手術方式也有一定影響。經(jīng)過手術治療的部分VC者若干年后仍然沒有能夠生育，其可能原因是：1）手術時機選擇過晚，VC屬于進行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復的損害；2）同時存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學尚未認識到的影響生育的潛在因素。因此，對諸多情況應逐一分析并區(qū)別對待。術前應進行全面的生育能力評估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準備，同時對配偶進行檢查治療。對于病情較為嚴重者，如睪丸明顯萎縮且質地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見精子）者，手術預后不好，很難恢復到自然生育程度，此時手術治療未必有利，應該盡量回避。3.2術后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質量復查結果調整藥物或治療方案。合理治療超過6個月無效，需選擇進一步的治療措施，經(jīng)驗性治療不應該超過6～12個月。3.3術后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質量分析和查體結果，針對精子發(fā)生、成熟和獲能的多個環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應用成為共識。下圖介紹一些常見的治療藥物：第四步：輔助生殖技術（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術治療配合藥物治療2年后仍未恢復生育能力，提示手術治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術，幾乎所有嚴重的男性不育患者最終都可能通過ART技術獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當然可以采用ART解決。對于那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴重的患者，對自然懷孕的長久等待是不適宜的，選擇實驗室技術解決生育問題應相對容易。4.1現(xiàn)實條件已具備在我國，ART其實已經(jīng)成為常規(guī)技術，治療成功率穩(wěn)中有升，結合胚胎及囊胚冷凍等新技術，使得每個IVF治療周期的成功率有較大的提高，達到（甚至領先）國際水平；常見的輔助生殖技術（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質內單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學檢測（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術治療仍很重要盡管目前的ART技術非常強大，但是ART中也不能忽視對男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對VC的手術治療，甚至于對于那些遭遇過ART失敗的患者，手術治療可能還有其存在的價值和必然性，成為ART技術的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術治療對于臨床型的VC的不育患者是具有實質性好處的，對于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細胞胞質內單精子注射（ICSI）的少精子癥和無精子癥患者，手術治療臨床型VC可以改善活產率和妊娠率；即使是對于那些手術治療后仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術治療也可以改善精子的獲取回收率。2023年10月29日457
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2023年10月27日75
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?在陳善聞醫(yī)生的診室里，經(jīng)常遇到了一些患者，自訴多年陰囊靜脈曲張，看了很多地方、用了各種藥均不見好。?直至遇到皮膚科醫(yī)生建議立即至泌尿外科就診，才發(fā)現(xiàn)是原本不痛不癢的靜脈曲張惹的禍。?一．靜脈問題；如何影響陰囊皮膚？我們知道，動脈是從心臟發(fā)出的血管，是把我們血液從心臟運輸?shù)侥┥业囊粋€管道；而靜脈則是從末梢再運回心臟的管道。動脈、靜脈加上心臟本身在我們身體里構成一個循環(huán)體系。?而靜脈血是含氧量低的“廢血“，沒有營養(yǎng)，它們通過靜脈回到心臟后再通過肺變成有營養(yǎng)的動脈血，再回到全身去發(fā)揮作用。精索靜脈曲張是由于長期靜脈高壓，靜脈瓣膜破壞，血液反流所導致的結果。??當出現(xiàn)血液反流情況時，就表示這些靜脈血并沒有按時回到“垃圾加工廠”進行處理，而是滯留在了血管里。?久而久之，毛細血管壓力增加，局部細胞間隙變寬，一群不安分的纖維蛋白便趁機跑到血管外，手拉手形成纖維屏障。這就如同在血管外蒙了層塑料布一樣，使得組織局部缺氧、缺營養(yǎng)。?二．那每個人都會出現(xiàn)精索靜脈曲張嗎？?當然不是。精索靜脈曲張最主要的因素是靜脈壁當中的彈力纖維網(wǎng)不夠發(fā)達，這個情況，絕大多數(shù)是天生的，所以，遺傳是靜脈曲張最重要的原因。除此之外，后天的工作狀態(tài)，生活習慣是促進靜脈曲張形成的重要條件。?三．精索靜脈最“怕”什么？?1、精索靜脈怕寂寞，沒有提睪肌的擁抱，靜脈里的血就會流得比較慢，靜脈里的壓力就會逐漸升高，所以，久站久坐，提睪肌收縮少，都是精索靜脈曲張的促進因素。2、靜脈怕壓，站立時精索的靜脈血需要對抗地心引力從下往上流，如果肚子里“油水”太多，或者長期負重（挑擔、舉重等），這些壓力會直接壓在腹腔的靜脈上，使精索靜脈血回流到心臟的路途變得坎坷，精索靜脈里的壓力也順勢增高。3、靜脈怕忽冷忽熱，溫度高的環(huán)境靜脈會擴張，溫度低了會收縮，但是長久頻繁的經(jīng)歷熱脹冷縮的狀態(tài)，就會進一步破壞彈力纖維網(wǎng)，促進曲張的發(fā)生。??所以在生活中就盡量避免做靜脈“怕”的事，多坐坐走走，活動一下肌肉，幫助精索血液回流；避免過冷過熱；還有最重要的方法，就是常穿陰囊托。?四．那已經(jīng)有精索靜脈曲張的人，該怎么辦呢？?精索靜脈曲張在開始的幾年可能沒有什么癥狀。但是，隨著時間延長，會慢慢出現(xiàn)陰囊酸脹、沉重、最嚴重的就是出現(xiàn)不育和性功能障礙，這些癥狀的出現(xiàn)說明精索曲張靜脈的功能已經(jīng)失去代償能力，對人體產生了破壞作用，需要醫(yī)學的干預了。怎么干預？吃藥？打針？還是開刀？?藥，藥物的作用是緩解陰囊酸脹沉重的不適感，但是絕不可能把靜脈曲張吃好。打針，是通過血管介入注射一種泡沫硬化劑，注射藥物后能夠達到消除曲張靜脈的目的。手術—根治目的，顯微鏡下精索靜脈結扎術具有以下優(yōu)勢：更準確、更安全、更有效、更經(jīng)濟、更先進、更美觀。?（1）更準確：精索約成年男性中指粗細，其內有睪丸動脈，精索內外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術目標是結扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5－10倍），這樣淋巴管和動脈看的非常清楚，可以清晰的分辯出睪丸動脈、淋巴管和管徑較小的靜脈，使得結扎靜脈和保留動脈及淋巴管成為可能；（2）更安全：該術是在較低的位置皮膚較表淺的位置開口，不進入腹腔，一般不會傷到腸道，大大減少了手術風險，并且在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5－10倍），這樣淋巴管和動脈看的非常清楚，故術后疼痛、復發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術方式；（3）更有效：精索靜脈曲張導致不育癥的患者，手術后懷孕的概率略有不同，顯微手術后近50%的患者成功懷孕，高位結扎手術后約1/3，腹腔鏡手術后約1/4。從治療的效果來說，顯微鏡下精索靜脈結扎手術更有效；（4）更經(jīng)濟=局麻+住院時間短+恢復更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產生麻醉費用；住院時間一般為1-2天，住院費用減少；更快的恢復以及更少的并發(fā)癥處理費用降低了整體的治療費用；（5）更先進：顯微鏡輔助下手術治療聽起來就覺得科技含量更高，而且國外基本上都采用顯微鏡下的術式；（6）更美觀：切口小且隱匿于陰毛內，不影響美觀，完美！??2023年07月22日172
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