急性腹膜炎

媽媽說：魚刺卡喉，吞口饅頭喝口醋就能解決……隔壁老王說：我上次魚刺卡在胃壁上，醫(yī)生給我做胃鏡才夾出來的……那還不算攤上大事兒！其實(shí)“土方法”可能導(dǎo)致魚刺卡得更深、更固定，給醫(yī)生取出魚刺造成困難。不要說我嚇唬你，臨床實(shí)例擺這里！10月15日上午，一位84歲高齡的老太太被送至我院急診。疼痛難忍，體溫38.7攝氏度，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，中上腹尤為明顯，醫(yī)生初步診斷這是急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)?；颊咭酝鶑奈闯霈F(xiàn)過劇烈腹痛，也沒有心臟病等慢性疾病。2天前吃大量魚之后曾出現(xiàn)腹部隱痛不適，疼痛片刻后好轉(zhuǎn)，所以并未在意。10月14日晚上又開始出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性、較劇烈，并伴有惡心、嘔吐。熬了一個(gè)晚上后因疼痛仍不緩解被送至我院。醫(yī)生考慮患者極有可能誤食了魚刺造成腹痛。同時(shí)腹部CT報(bào)告提示患者的十二指腸水平段內(nèi)異物，周圍大片滲出及少量積氣，穿孔可能。結(jié)合血常規(guī)報(bào)告，醫(yī)生診斷明確：十二指腸異物伴穿孔、急性彌漫性腹膜炎。因病情嚴(yán)重，接診醫(yī)生緊急請(qǐng)我院消化內(nèi)外科協(xié)同會(huì)診，考慮到魚刺位于十二指腸水平段，位置較深，內(nèi)鏡下取出十分困難，且患者出現(xiàn)急性腹膜炎。消化外科主任王從俊醫(yī)生了解病情后，為避免發(fā)展為感染性休克，決定立即進(jìn)行手術(shù)。前方高能！戴眼鏡的扶好眼鏡，吃盒飯的托好下巴！老太太誤吞的魚刺在腸道呈游走性，胃腸道多處穿孔可能，甚至有刺傷周圍臟器，如肝臟、胰腺和大血管等風(fēng)險(xiǎn)，患者年事已高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。經(jīng)術(shù)前談話后，王從俊與其他醫(yī)護(hù)人員一起為其行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胰腺后方一直徑約4.0cm膿腫，內(nèi)含大量壞死組織；胰腺鉤突部部分呈黑色壞死；腸系膜根部明顯水腫。十二指腸第四段內(nèi)可見長(zhǎng)約4.0cm魚骨樣尖銳異物。手術(shù)順利，魚骨被取出，并為患者充分清除膿腫及壞死組織。圖為刺破腸壁的魚刺據(jù)王從俊介紹：一般人不小心吞入魚刺，多半會(huì)嵌在食道，吞咽時(shí)疼痛有明顯異物感。而這位患者吞入4公分長(zhǎng)的大魚刺竟能安然通過食道、狹窄的賁門，經(jīng)過胃，再經(jīng)過幽門到十二指腸才刺穿腸壁，很罕見。所幸，老太太目前已基本無恙。魚刺卡在哪里最為兇險(xiǎn)食道第二個(gè)狹窄處緊鄰主動(dòng)脈弓（心臟大血管），內(nèi)部壓力很大。魚刺扎在這里，如刺穿食道壁，進(jìn)而把主動(dòng)脈弓也刺破。病人可發(fā)生體內(nèi)大出血，甚至死亡。醫(yī)生提醒：魚刺（包括肉骨等銳物卡喉）卡喉時(shí)不主張吞大量飯菜，以免擠壓刺破食道，傷及其他組織、器官。魚刺卡喉時(shí)應(yīng)盡量咯咳，盡力將喉部的魚刺咯出，不能咳出請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，通常五官科醫(yī)生就能解決問題，如果卡得部位較深，那么在確診后，消化科醫(yī)生將借助內(nèi)窺鏡技術(shù)幫您解決問題。有些人卡了魚刺好幾天甚至幾個(gè)星期都不去醫(yī)院處理，結(jié)果局部可因異物感染而發(fā)生膿腫，并進(jìn)而發(fā)展成敗血癥、膿毒血癥等。嚴(yán)重者食道壁穿孔、縱隔感染，也會(huì)有生命危險(xiǎn)。

急性腹膜炎是常見的普外科急腹癥之一，以壓痛、腹肌緊張和反跳痛為主要體征，患者主觀感受為腹部急劇疼痛。其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和(或)臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)，多由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或物理損傷所引起。大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。 治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。總的來說，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。 非手術(shù)治療方法 ①體位：在無休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位，經(jīng)常活動(dòng)兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。 ②禁食：對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。 ③胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，是腹膜炎病人不可少的治療。 ④靜脈輸液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復(fù)和酸堿失調(diào)。 ⑤補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)其需要。 ⑥抗菌素的應(yīng)用：早期即應(yīng)選用大量廣譜抗生素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整，給藥途徑以靜脈滴注較好。 ⑦鎮(zhèn)痛：對(duì)于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，為減輕病人痛苦適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑是必要的。 手術(shù)治療 ①病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。 ②清理腹腔：在消除病因后，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)?、糞便、異物等。 ③引流：以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。 急性腹膜炎發(fā)病較重，病情急，需要及時(shí)就診，并明確原發(fā)病因，對(duì)癥對(duì)因治療。

發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯影響。首先，腹膜炎可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從腹腔丟失，引起嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。其次，腹膜炎發(fā)生后可損傷腹膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腹膜功能的改變，甚至出現(xiàn)腹膜對(duì)水和毒素的清除功能衰竭，患者往往因此退出腹膜透析治療。最后，如果腹膜炎不能得到有效控制感染可波及全身，導(dǎo)致敗血癥危及生命。所以我們應(yīng)當(dāng)十分重視腹膜透析相關(guān)腹膜炎的防治。 本文系張赟輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bac te ri al peritonitis，SBP)最早是由Conn提出的，是指無腹腔臟器穿孔、炎癥而發(fā)生的急性腹膜細(xì)菌性感染。 自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生往往有嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)，同時(shí)也是肝硬化患者最常見的感染并發(fā)癥,占肝硬化總感染的 1/3,比泌尿道的感染和肺炎常見。由肝硬化之外的疾病導(dǎo)致的SBP非常少見,但也可以發(fā)生在心源性腹水、腎源性腹水、暴發(fā)性肝衰竭所導(dǎo)致的腹水以及酒精 性和病毒性肝炎,癌性腹水很少伴發(fā)SBP。腹水感染可以有5種不同的表現(xiàn)。SBP是原型, 最為常見。目前認(rèn)為,PMN（多形核粒細(xì)胞）計(jì)數(shù)>250×10 6/L,且腹水培養(yǎng)是單一病原體的話可以診斷為SBP。如果PMN計(jì)數(shù)少于250×10 6/L，但腹水培養(yǎng)到單一病原體的時(shí)候,稱之為單個(gè)病原體無中性粒細(xì)胞的細(xì)菌性腹水(MNB)。培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(CNNA)則是腹水PMN計(jì)數(shù)升高(>250×106/L),但培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。一、發(fā)生機(jī)制基于SBP的病原菌主要是腸道的革蘭陰性細(xì)菌(如大腸埃希菌和克雷白桿菌占到了50%),人們認(rèn)為SBP的病原來自腸道。SBP的一個(gè)發(fā)生機(jī)制是肝硬化可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌的過度生長(zhǎng),同時(shí)由于門靜脈高壓和腸粘膜的水腫,腸道的通 透性增加,有助于細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)。腸道細(xì)菌的移位往往具有特異性,革蘭染色陰性的細(xì)菌要比革蘭染色陽性的細(xì)菌和厭氧菌更為多見。肝硬化患者的網(wǎng)狀 內(nèi)皮系統(tǒng)功能往往有缺陷,細(xì)菌不能被清除,而在血循環(huán)中持續(xù)存在,最終可以定植于腹水。使用PCR技術(shù),可以在腸道的毛細(xì)血管床或硬化肝臟的表面分離到細(xì) 菌?？梢栽谘搴透顾凶C實(shí)有細(xì)菌DNA的存在。SBP另外一個(gè)發(fā)生機(jī)制是免疫屏障被破壞,這主要表現(xiàn)為如果腹水中的蛋白含量太低,調(diào)理素或內(nèi)源性抗 菌物質(zhì)會(huì)減少甚至消失。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性的研究提示,腹水總蛋白濃度<1 g/dl是發(fā)生SBP的重要危險(xiǎn)因素,這些住院患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)性要比那些腹水總蛋白濃度>1 g/dl者高出10倍以上。特別要提到的是,有些能分泌毒素的細(xì)菌,如沙門菌,即使腹水中的蛋白含量高且調(diào)理素活性正常，也會(huì)引起感染。如果調(diào)理素和巨噬 細(xì)胞系統(tǒng)不能消滅細(xì)菌,細(xì)菌性腹水就可以進(jìn)展為中性粒細(xì)胞性腹水，以作為最后一道防線,可以募集中性粒細(xì)胞?？上?，有進(jìn)展期肝病的患者,中性粒細(xì)胞的功能 多是受損的?？傊?SBP的發(fā)生是腸道不能將細(xì)菌局限化和免疫系統(tǒng)不能清除病原體的結(jié)果。根據(jù)在細(xì)菌移位的過程中,在那里細(xì)菌被捕獲和腹水中何時(shí)被檢測(cè)到,可以將情況分為MNB、CNNA和SBP。二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)有SBP的患者有嚴(yán)重的肝功能不全。 Toledo等報(bào)道,發(fā)生了SBP的患者96%的Child-Pugh分級(jí)是B或C。多數(shù)腹水感染的患者有癥狀, 可以表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐等。還可能出現(xiàn)消化道的活動(dòng)功能受影響,如腸梗阻或腹瀉。消化道以外的器官系統(tǒng)也會(huì)被影響,比如有神志的改變或腎 功能的減退等。休克比較少見。也有患者可表現(xiàn)為沒有任何癥狀。體格檢查有部分患者有腹部壓痛，但反跳痛少見，不如繼發(fā)性腹膜炎來得明顯。對(duì)腹腔內(nèi)液體的檢 查可以區(qū)分是來自腹內(nèi)臟器還是來自腹膜壁。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)在1988年由全國(guó)腹水學(xué)術(shù)討論會(huì)制定了 SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但隨著疾病的變化和研究的深入，有些已不能完全滿足臨床要求，目前廣為接受的SBP診斷指標(biāo)為：1）病史、癥狀和/或體征；2）腹水細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；3）腹水 PMN計(jì)數(shù)>250×106/L；4）排除繼發(fā)性感染。四、鑒別診斷及腹水檢查診斷不能僅憑經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)做詳細(xì)的病史詢問、體格檢查，如需要可行診斷性腹腔穿刺，送檢腹水，作腹水性質(zhì)的鑒別診斷。（一）病史如果肝硬化患者伴有腹水,要警惕SBP的可能。尤其注意肝病的危險(xiǎn)因素，如家族史、輸血史、飲酒史、靜脈用毒品、紋身等。非肝病原因的腹水多數(shù)為惡性，腹痛伴快速增長(zhǎng)的腹水常常是惡性腹水。應(yīng)著重排除心肌疾病、縮窄性心包炎、肺源性心臟病、甲狀腺異常、胰腺炎等。（二）體檢高質(zhì)量的體檢十分重要，腹部叩診是臨床鑒別診斷的第一步，移動(dòng)性濁音最為可靠和方便，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在 1000 ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音；B超能發(fā)現(xiàn)100 ml以上的腹水。腹水者有肝掌、蜘蛛痣、脾腫大和側(cè)腹壁及臍周靜脈曲張等體征，往往提示慢性肝??；頸內(nèi)靜脈怒張和肝頸靜脈反流征陽性提示右心衰，奇脈提示 有縮窄性心包炎；鎖骨上淋巴結(jié)腫大應(yīng)懷疑腫瘤。（三）腹水分析一經(jīng)確診腹水存在，應(yīng)常規(guī)做腹水分析，一般抽取25～30 ml腹水送檢，同時(shí)抽血查血清白蛋白以計(jì)算血清腹水白蛋白梯度（SAAG）。1． 腹水的一般性狀檢查1） 顏色漏出液一般為淡黃色，滲出液多呈深黃色。血性腹水源于穿刺損傷較多見，先清后血的情況常見于血管損傷，且 往往腹水靜置后可凝固，非血管性損傷則相反。20%惡性腹水和10%的腹膜癌腹水是血性的，肝硬化伴肝癌則50%為血性。茶色樣外觀的腹水為胰源性，出血 性胰腺炎的腹水往往呈黑色，彌漫性腹腔感染偶可見腐敗性液體。2） 透明度漏出液多為清晰透明，滲出液因含有大量細(xì)胞和細(xì)菌而呈不同程度的渾濁。3） 比重漏出液比重多在1.018以下，滲出液因含有較多的蛋白和細(xì)胞，比重多高于1.018。4） 凝固性漏出液因纖維蛋白含量較少，一般不易凝固。滲出液因含有黏蛋白較多，易自行凝固。2． 細(xì)胞計(jì)數(shù)腹水白細(xì)胞平均值為280×106 /L，最高500×106/L，用利尿劑和腹水快速濃縮后可達(dá)1000 ×106/L，多形核白細(xì)胞（PMN）占27%～30%，絕對(duì)值< 250×106/L ，與白細(xì)胞總數(shù)不同，PMN總數(shù)較穩(wěn)定。SBP可引起白細(xì)胞和PMN上升，且后者比例占70%以上，絕對(duì)值>250×106/L 。結(jié)核和癌性腹水的白細(xì)胞上升以淋巴細(xì)胞為主，淋巴源性白細(xì)胞的溢出可使部分乳糜腹水的白細(xì)胞上升，充血的肝臟或淋巴破裂可使心源性和乳糜腹水紅細(xì)胞上升。3． 腹水培養(yǎng)由于SBP的細(xì)菌負(fù)荷比較低（一個(gè)病原體 /ml），使用傳統(tǒng)瓊脂平板的方法進(jìn)行腹水培養(yǎng)陽性率低。有一項(xiàng)前瞻性的研究將傳統(tǒng)的腹水培養(yǎng)與床旁將10 ml腹水注入血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)進(jìn)行比較，證實(shí)后者可以將檢測(cè)敏感性從43%提升到93%。床旁接種于血培養(yǎng)瓶中獲得的陽性率要高于將標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。應(yīng)同時(shí)做需氧和厭氧菌培養(yǎng)，現(xiàn)采用血培養(yǎng)瓶直接床邊培養(yǎng)，每個(gè)瓶?jī)?nèi)加20～30 ml腹水，做2份，陽性率可達(dá)90%。最常見的感染為大腸埃希菌。4． 化學(xué)檢查1） 白蛋白水平和SAAG應(yīng)用：血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹水白蛋白，與門脈高壓密切相關(guān)，SAAG≥11 g/L， 97%以上為門脈高壓。臨床應(yīng)用SAAG分析時(shí)應(yīng)注意，患者病情不穩(wěn)定或是有休克，梯度值會(huì)有誤差。脂類可以干擾白蛋白測(cè)定，使乳糜性腹水的SAAG過 高。高SAAG（SAAG≥11 g/L）的疾病有肝硬化、酒精性肝炎、HCC、FHF、心源性腹水等。低SAAG （SAAG<11 g/L）的疾病有腹膜癌、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹膜炎等。2） 腹水總蛋白（AFTP）：作為診斷工具定義漏出液和滲出液準(zhǔn)確率只有55.6%。3） 葡萄糖：向腹水彌散速度快，腹水中濃度與血清相近，惟有腸穿孔時(shí)大量細(xì)菌消耗葡萄糖，腹水中濃度明顯降低，對(duì)鑒別繼發(fā)性腹膜炎有用。4） 酶活性測(cè)定① 乳酸脫氫酶（LDH）：相對(duì)分子質(zhì)量很大，不易向腹水彌散，單純性肝硬化的腹水LDH/血清 LDH為0.4～0.5。腸穿孔時(shí)腹水LDH可數(shù)倍高于血清LDH。② 胰淀粉酶：一般為40～50 U/L，在胰性腹水和腸穿孔時(shí)會(huì)上升。5． 其他檢查項(xiàng)目：1） 細(xì)胞學(xué)：2/3的惡性腹水為腹膜腫瘤，易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，余1/3的主要是廣泛肝轉(zhuǎn)移癌、和HCC，細(xì)胞學(xué)檢查往往陰性。為提高陽性率，送檢標(biāo)本不應(yīng)少于50 ml，最好離心后立即涂片檢查。2）膽紅素：腹水棕色并有膽汁溢出或膽瘺跡象，可檢測(cè)腹水膽紅素，若升高并明顯大于血清膽紅素水平，提示腸或膽穿孔。3）三酰甘油：一般腹水中三酰甘油的含量為 0。2 g/L，乳糜性腹水至少2 g/L，通常大于10 g/L。4）腹膜活檢：直接腹水涂片對(duì)診斷結(jié)核性腹膜炎敏感性僅0～2%，腹膜活檢敏感性可達(dá)65%～85%，而腹腔鏡下的腹膜活檢敏感性達(dá)100%。腹水PMN計(jì)數(shù)是最敏感的。近年來，國(guó)外有使用尿試紙來檢測(cè)腹水中的白細(xì)胞酯酶，證實(shí)準(zhǔn)確率可達(dá)97%，這種方法快速，且經(jīng)濟(jì)有效，對(duì)腹水行測(cè)驗(yàn)片的檢測(cè)可對(duì)SBP做出快速診斷和處理。如果PMN計(jì)數(shù)>250×106/L，并且腹水有下列情況中的兩條：1）糖<50 mg/dl；2）總蛋白>1 g/dl；3）乳酸脫氫酶大于血清的正常上限。應(yīng)考慮繼發(fā)性腹膜炎。五、預(yù)后自從SBP被認(rèn)識(shí)以來，SBP的預(yù)后得到明顯改善。院內(nèi)患者的死亡率從20世紀(jì)60年代的100%下降至70年代的60%～70%，80年代降到 30%以下，近十年研究較少。這些改善得益于早期發(fā)現(xiàn)，有效，少副作用的治療。腎功能不全是SBP 預(yù)后最重要的影響因素。六、治療（一）常規(guī)治療1． 限鈉：常規(guī)限鈉每日2 g，住院患者要求更為嚴(yán)格。2． 利尿治療：常用的利尿劑分為兩大類：1）作用于腎小管髓襻段的利尿劑，如速尿等；2）作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管的利尿劑，如螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶等。一般將這兩類利尿劑聯(lián)用，可以避免電解質(zhì)的紊亂，同時(shí)也可以部分改善肝硬化的高醛固酮血癥。3． 補(bǔ)充白蛋白：由于大多數(shù)的SBP是繼發(fā)于肝硬化腹水后，而低蛋白血癥則是引起腹水的重要原因，同時(shí)白蛋白也可以吸附腹水中的細(xì)菌毒素，所以SBP時(shí)可以補(bǔ)充白蛋白，以改善癥狀，如果輸白蛋白后再使用利尿劑，效果更佳。4． 大量腹腔放液，如果有條件還可以行自身腹水濃縮回輸和腹腔靜脈分流術(shù)等，減少腹水形成的機(jī)會(huì)。（二）抗菌治療臨床上一旦懷疑SBP，即行經(jīng)驗(yàn)性的治療（如 PMN計(jì)數(shù)>250×106/L），并不需要等待腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果。如果等待培養(yǎng)結(jié)果而延遲治療，患者可能會(huì)發(fā)展至敗血癥。使用頭孢噻肟后，SBP的緩解率預(yù)計(jì)為83%～93%。國(guó)外有小樣本的研究提示，阿莫西林-克拉維酸的效果與頭孢噻肟相似（靜滴 1g/6h）。氨基糖甙類藥物由于有腎毒性，應(yīng)在SBP的患者中避免使用。研究提示口服可樂必妥的效果和頭孢噻肟相似，且較經(jīng)濟(jì)。七、預(yù)防首先是改善患者的全身情況，比如戒酒和改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。使用利尿劑減少腹水量，增加腹水中的總蛋白含量，食管靜脈曲張的檢查和預(yù)防性措施能減少發(fā)生上消化道出血的機(jī)會(huì)。SBP的幸存者應(yīng)建議行肝移植術(shù)。某些類型的肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，包括：1）上消化道出血；2）既往發(fā)生過SBP；3） 腹水低蛋白（<1 g/dl）。所以針對(duì)這些患者可以考慮試用預(yù)防性的治療。氟哌酸是吸收效率高的喹諾酮類藥物，劑量是400 mg/d，療程7天，一項(xiàng)前瞻性的研究證實(shí)，在肝硬化的住院患者合并上消化道出血，可減少腹水感染和菌血癥的危險(xiǎn)性。這項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，在使用氟哌酸的感染 患者中，許多是由革蘭陽性病原體引起的。對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（534例患者）的meta分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)肝硬化合并消化道出血的患者，使用短程預(yù)防性抗感染治 療，可以顯著減少細(xì)菌感染的發(fā)生率（包括 SBP）并且生存率提高9%。曾經(jīng)發(fā)生過SBP的患者在1年內(nèi)再次發(fā)生 SBP的機(jī)會(huì)有70%。長(zhǎng)期服用氟哌酸（400 mg/d）和復(fù)方新諾明（1片/d）能夠減少SBP的復(fù)發(fā)率。如果患者長(zhǎng)期行喹諾酮類藥物預(yù)防性治療，而發(fā)生了SBP的話，不應(yīng)該再使用原先的藥物治療，而應(yīng)該代之以三代頭孢菌素。

161.什么是美克爾憩室炎？如何治療？美克爾憩室是 因卵黃管部分未閉所遺留的先天性畸形，多發(fā)生于回腸末段距回盲部25～100cm的系膜對(duì)側(cè)。單純性美克爾憩室一般不引起臨床癥狀，一旦發(fā)生病理改變時(shí)，可發(fā)生炎癥、潰瘍、出血、穿孔和腸梗阻等，并有不同的臨床表現(xiàn)。該病診斷比較困難，一般可在鋇劑檢查或術(shù)中明確診斷。美克爾憩室的診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：（1）下腹部疼痛，以右下腹為重，伴有惡心或嘔吐，有不同程度的發(fā)熱；憩室潰瘍，可有不同程度的腸道出血。（2）右下腹近中線有壓痛、反跳痛及肌緊張；當(dāng)化膿穿孔可出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎體征。（3）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。（4）X線消化道鋇劑檢查可顯示憩室。（5）核素掃描，多可顯示異位胃粘膜的憩室影。（6）診斷為急性闌尾炎而術(shù)時(shí)闌尾未見病變時(shí)，應(yīng)常規(guī)探查回腸末段100cm，以免漏診美克爾憩室病變。其治療措施主要是手術(shù)治療：（1）憩室基底直徑小于1.0cm者，可按闌尾切除方法處理。（2）憩室基底部較寬，不能單純結(jié)扎，可切除憩室，再沿腸管橫向縫合，或切除憩室及部分腸管并行腸對(duì)端吻合。162．何謂短腸綜合癥？短腸綜合征是指因各種原因引起廣泛小腸切除,造成剩余的功能性小腸過短而導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂以及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良的綜合征。成人短腸綜合征是由于小腸因反復(fù)發(fā)作性疾病,如克羅恩病或反復(fù)發(fā)作的腸梗阻、腸外瘺而多次被切除所致,也可因血管疾病如腸系膜血管發(fā)生梗塞,腸扭轉(zhuǎn),或是外傷性血管破裂、中斷,大量小腸因缺血壞死而被切除。一般而言,成年人保留小腸100 cm,具有回盲部;或是殘留小腸長(zhǎng)150 cm,但無回盲部,經(jīng)自然代償后,絕大部分病人都能經(jīng)口服飲食維持機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)。也有文獻(xiàn)報(bào)道,殘留小腸短至12～15 cm,而且保留回盲部的病人,有的都能經(jīng)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而維持生命。雖然腸道的代償能力甚強(qiáng),切除50 %的小腸可以并不引起癥狀;但切除75 %以上一般會(huì)因吸收面積減少而出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、吸收不良,水、電解質(zhì)紊亂,代謝障礙和進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良。腸外營(yíng)養(yǎng)問世以前,造成短腸病人死亡的主要原因是原發(fā)病本身(如廣泛的血管病變或腫瘤) 、腸道吸收功能障礙導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良和腸外營(yíng)養(yǎng)及其并發(fā)癥所造成的感染和肝腎功能損害。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)短腸綜合征病理生理過程和腸道代償機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入,該病的病死率已有顯著下降,部分病人已能長(zhǎng)期存活。163.短腸綜合癥有哪些治療手段？短腸綜合征的處理可分為早期與后期兩個(gè)階段,后期含代償期與代償后期。早期的處理一般持續(xù)4周,主要是穩(wěn)定病人的體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)與提供營(yíng)養(yǎng)支持,減少胃腸道的分泌、膽汁的刺激。處理著重在于用藥物控制腹瀉。再就是補(bǔ)充液體、電解質(zhì)以維持酸堿平衡和補(bǔ)充微量元素與維生素等,并開始給予腸外營(yíng)養(yǎng)。這一階段主要是防止大量胃腸液的丟失導(dǎo)致體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、病人進(jìn)入周圍循環(huán)衰竭。可以認(rèn)為,腸外通過靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的應(yīng)用改變了短腸綜合征總的治療效果。后期的處理主要是繼續(xù)維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài),設(shè)法維持病人的營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)腸功能代償,改善腸吸收與消化功能。經(jīng)早期治療后,腸道失代償期過渡到代償期與代償后期,代償期的時(shí)間隨殘留腸段的長(zhǎng)度與機(jī)體代償?shù)哪芰Χ?短者數(shù)月,長(zhǎng)者可達(dá)1～2年。一般以2年為度,超過2年,腸代償功能很少有能進(jìn)一步改善者。自20世紀(jì)70年代后,短腸綜合征的后期處理有顯著的進(jìn)步,可分為四個(gè)方面: ①營(yíng)養(yǎng)支持; ②腸康復(fù)治療; ③手術(shù)治療; ④小腸移植。營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持是短腸綜合征的最主要、最基本的處理方法,其他的處理都是在此基礎(chǔ)上添加,從發(fā)現(xiàn)短腸綜合征開始,即需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持不但是為了維持營(yíng)養(yǎng),并且有促進(jìn)腸黏膜增生代償?shù)淖饔?。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)腸黏膜代償?shù)淖饔脙?yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng),在完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),腸黏膜有萎縮的現(xiàn)象。因此,及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是處理短腸綜合征不可缺少的措施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予,可從少量、等滲、易吸收的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開始,再隨病人適應(yīng)、吸收的情況逐漸增加,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通常是先給予結(jié)晶氨基酸或短肽制劑,等滲濃度,每小時(shí)20 mL的速度,從鼻腸管持續(xù)滴入。鼻腸管滴入較口服或鼻胃管滴入為優(yōu),減少了胃內(nèi)潴留、刺激胃液的分泌。持續(xù)滴入有利于吸收,減少推入法而導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)加快。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的時(shí)間較長(zhǎng),病人難以耐受長(zhǎng)期放置鼻腸管的不適,可進(jìn)行PEG或PEJ(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃置管造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管造口)。當(dāng)病人能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),而且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在逐漸改善后,可逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng),直至全部應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。待腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能很好適應(yīng)后,根據(jù)病人殘留腸段的長(zhǎng)度和代償?shù)那闆r,再在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上增加日?？诜I(yíng)養(yǎng),進(jìn)高糖、高蛋白質(zhì)、低脂肪(40∶40∶20)和低渣的膳食,并注意添加維生素、微量元素和補(bǔ)充電解質(zhì)。由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡到日常飲食同樣需循序漸進(jìn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐漸減量,日常膳食逐漸增加,直至完全食用普通膳食,但不可急于求成。有些病人的消化、吸收功能代償不完全,不能完全停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,而是以其中一種為主,另一種為輔,依病人小腸代償?shù)那闆r而定。腸道代償至能耐受腸道營(yíng)養(yǎng)而不需腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間大致是3～6個(gè)月,也可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。如病人家屬對(duì)腸代償這一過程有較好的了解,并且能自我控制調(diào)節(jié),將有利于代償。反之,將使代償延緩。有些病人由于不能自控,在代償?shù)倪^程中,可因飲食不當(dāng),又出現(xiàn)失代償?shù)默F(xiàn)象,消化、吸收功能被擾亂,腸蠕動(dòng)加快,排便次數(shù)增多,甚至出現(xiàn)失水的現(xiàn)象,治療又得從新開始。如此反復(fù),腸功能代償難以完成。當(dāng)然,殘留小腸過短,無回盲部,腸代償僅能到一定的程度,部分病人仍需依賴腸外營(yíng)養(yǎng)以維持機(jī)體的需要。腸康復(fù)治療：為了促進(jìn)腸功能代償,使更多的病人擺脫腸外營(yíng)養(yǎng), 1995年Byrne等提出,在營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上增用生長(zhǎng)激素(重組人生長(zhǎng)激素)、谷氨酰胺(glutamine)與膳食纖維(dietary fiber)。實(shí)驗(yàn)證明,生長(zhǎng)激素能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增長(zhǎng);谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞的主要能量物質(zhì),稱之為組織特需營(yíng)養(yǎng)( tissue specific nutrient) ;膳食纖維經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌酵解后,能產(chǎn)生乙酸、丙酸和丁酸等短鏈脂肪酸,丁酸不僅可為腸黏膜細(xì)胞提供能量,還能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)。因此,這一組合可促進(jìn)腸黏膜功能的代償。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院于1995至2004年在此基礎(chǔ)上稍加改進(jìn),亦即從短腸綜合征的代償期開始即應(yīng)用這一治療方法,并且在整個(gè)治療過程中,以腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行,逐漸去除腸外營(yíng)養(yǎng),取得滿意的效果。手術(shù)治療：在腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于短腸綜合征以前,曾有作者,至今也仍有作者設(shè)計(jì)用手術(shù)的方法來延長(zhǎng)食糜在殘留腸段通過的時(shí)間或是增加殘留小腸的吸收面積或長(zhǎng)度。因此,有多種手術(shù)方式試用于臨床,如人工構(gòu)建括約肌或瓣膜;間置反蠕動(dòng)的腸段;間置結(jié)腸;構(gòu)建腸圈襻以及縱行切開小腸襻,以延長(zhǎng)腸段等等,但均未能取得滿意的效果。間置逆蠕動(dòng)腸段是一種易行的手術(shù)方式,試用者較多。然而,這一方法顯然不符合生理,是人為造成慢性腸梗阻,時(shí)間稍長(zhǎng),上段腸段擴(kuò)張,腸壁增厚,且有慢性炎癥,食糜貯留的時(shí)間過長(zhǎng)易誘發(fā)細(xì)菌繁殖,食糜腐敗、發(fā)酵,從而產(chǎn)生毒素,導(dǎo)致病人產(chǎn)生一系列癥狀,如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、低熱等,并且有明顯營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象,甚至有骨骼脫鈣、尿路結(jié)石、肝功能受損等現(xiàn)象,不得不再次手術(shù),將間置的逆蠕動(dòng)腸段切除,但病人的機(jī)體已遭受損害,難以逆轉(zhuǎn)。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報(bào)道6例接受逆蠕動(dòng)腸段間置的短腸綜合征病人,因并發(fā)癥嚴(yán)重而不得不再次手術(shù),將逆蠕動(dòng)腸段切除。不幸的是有2例因機(jī)體情況過差,無再次手術(shù)的條件而死亡。因此,在無有效的手術(shù)方式出現(xiàn)以前,短腸綜合征不宜用延長(zhǎng)食糜通過時(shí)間等手術(shù)方式來治療。小腸移植：小腸移植理應(yīng)是治療短腸綜合征的合理方式,但由于小腸移植具有: ①排斥率高; ②感染多而且重; ③腸功能差而且恢復(fù)緩慢,其成功率尚不及其他實(shí)質(zhì)器官移植高。2005年5月第九屆國(guó)際小腸移植會(huì)議的總結(jié)報(bào)告稱:自1985年至2005年全世界登記的小腸移植為1 210例(1 292例次)。全世界能施行腸移植的國(guó)家包括中國(guó)在內(nèi)僅20個(gè), 65所醫(yī)院。發(fā)展的速度遠(yuǎn)不及腎、肝等其他實(shí)質(zhì)器官。1、3、5 年小腸移植的成活率分別為70%、60%和45%,但應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持,病人能耐受者,其1年成活率為90%。該會(huì)議總結(jié)認(rèn)為“當(dāng)病人不能耐受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),腸移植是當(dāng)前短腸綜合征終末期治療的理想方法,但腸衰竭的首選治療仍是營(yíng)養(yǎng)支持”。但是,器官移植的技術(shù)與免疫治療在不斷發(fā)展,小腸移植亦是如此,在繼續(xù)發(fā)展的情況下,它將是那些代償功能不完善短腸綜合征病人的理想治療措施。164.小腸移植是怎么回事？其目前的發(fā)展現(xiàn)狀如何？通俗地講小腸移植就是將一段有活力的異體小腸通過手術(shù)方式將其移植到短腸或無腸病人的腹腔內(nèi)，與其他臟器移植相似，小腸移植也分活體（親屬）小腸移植和腦死亡供者小腸移植兩種，但小腸移植又有區(qū)別于其他臟器移植的特點(diǎn)。實(shí)際上早在1964 年Detterling 即試用小腸移植于臨床，但因排斥反應(yīng)等問題而失敗,其后雖仍有嘗試者但都未獲得成功。由于小腸及其系膜含有大量的淋巴組織，是諸多器官移植中排斥反應(yīng)發(fā)生率最高、最重的臟器。加之小腸移植后腸功能恢復(fù)困難，腸腔細(xì)菌易位和感染等都較其他器官移植為明顯，因此小腸移植的早期研究結(jié)果令人失望，是各種器官移植中起步最早、完成最晚、最為困難的一個(gè)。另一原因是全胃腸外營(yíng)養(yǎng)曾被認(rèn)為可以替代胃腸道而使病人長(zhǎng)期存活，故有“人工胃腸”之稱，對(duì)是否有必要再去研究小腸移植曾有疑議，致使小腸移植的研究被擱置了一段時(shí)間。此后經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)有明顯不足之處，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)將產(chǎn)生肝損害，這也是導(dǎo)致當(dāng)前有些病人需施行肝腸聯(lián)合移植的原因。直到20 世紀(jì)80年代中期，隨著環(huán)胞素A 的問世，臨床小腸移植才開始有了根本性突破。1987 年Starzl 等為一3歲的腸衰竭患兒成功地施行了首例含小腸的多器官移植，術(shù)后存活6 個(gè)月，這是第1例人小腸移植功能性長(zhǎng)期存活的病例。此后Grant 等報(bào)告了首例成功的肝小腸聯(lián)合移植，病人存活58 個(gè)月。1988 年Deltz 等施行了1例活體節(jié)段小腸移植，通過營(yíng)養(yǎng)支持存活了61個(gè)月，這是世界上首例成功的單獨(dú)小腸移植。盡管環(huán)胞素A的應(yīng)用改善了小腸移植的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但其排斥反應(yīng)的防治仍未完全解決，不似腎、心、肝、胰等器官移植總數(shù)已達(dá)數(shù)十萬例，有了成熟的經(jīng)驗(yàn)與完整的處理常規(guī)，臨床小腸移植仍處于試用階段。現(xiàn)代臨床小腸移植的概念已不僅僅局限于傳統(tǒng)的單獨(dú)小腸移植，而是包括三種類型：(1) 單獨(dú)小腸移植，適用于肝功能尚好的腸衰竭者；(2) 肝小腸聯(lián)合移植，適用于腸衰竭合并全胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝功能障礙者；(3) 腹腔(包括小腸) 多器官聯(lián)合移植，適用于由吸收、動(dòng)力和血管病損引起的廣泛胃腸道病變合并肝功能衰竭者。據(jù)調(diào)查單獨(dú)小腸移植約占其中的42%，肝小腸聯(lián)合移植約占44%，腹腔(包括小腸) 多器官聯(lián)合移植約占14%。隨著科技的進(jìn)步，尤其是新型免疫抑制劑研發(fā)的進(jìn)步，小腸移植的效果近年來也有了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。在如抗CD52單抗（Campath，康帕斯）等一些新型免疫抑制劑的應(yīng)用后，目前部分移植中心或醫(yī)院的移植小腸1年存活率超過90%，3年存活率約70%，已經(jīng)達(dá)到或接近目前較為成熟的肝、腎移植的水平，接受小腸移植的病人例數(shù)也有了大幅提高。所以近年來國(guó)際醫(yī)療界對(duì)小腸移植的評(píng)價(jià)大幅提高，其推薦適用病人的范圍已經(jīng)由原來的合并有肝功能障礙的短腸綜合癥病人擴(kuò)大到所有的短腸綜合癥病人。目前國(guó)內(nèi)在此領(lǐng)域保持領(lǐng)先水平的是南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外研究所，該所是我國(guó)最早開始小腸移植研究的單位之一，近2年來施行的數(shù)例小腸移植均取得了良好的療效，多例小腸移植患者目前存活良好，均已恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，生活質(zhì)量接近正常人水平。小腸移植與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)相比，除了上面所說的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致肝功能損害外，小腸移植更符合人的正常生理情況，病人的生活質(zhì)量能有極大的提高，這是小腸移植最主要的優(yōu)勢(shì)。但小腸移植也有明顯的缺點(diǎn)，那就是目前成功率仍未達(dá)到理想水平，花費(fèi)還較大，需終生服用免疫抑制劑，再就是供體來源緊張等。畢竟小腸移植目前仍是高精尖和高風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，所以短腸綜合癥患者及家屬在做決定前還應(yīng)詳細(xì)咨詢?？漆t(yī)生，了解其利弊，以幫助您做出決定。165.腸瘺是怎么回事？腸瘺是指腸壁上有異常穿孔，使腸內(nèi)容物由此漏出體表或漏入腹腔內(nèi)其他空腔臟器，稱為腸瘺，漏出體表者為腸外瘺，漏入其他空腔臟器為腸內(nèi)瘺，一般腸瘺系指腸外瘺而言。腸瘺的發(fā)生原因有：①創(chuàng)傷性引起：如手術(shù)誤傷腸管或腸吻合口的愈合不良，腹部火器傷或刺傷引起腸管損傷造成。②非創(chuàng)傷性：如腸道感染、腹腔感染、腸壁缺血、壞死導(dǎo)致穿孔，腸道惡性腫瘤晚期等。腸瘺按瘺口的形態(tài)分為管狀瘺和唇狀瘺；按部位可分為高位瘺和低位瘺，高位瘺是指空腸起始端100cm以內(nèi)的空腸瘺及十二指腸瘺；在此以下的腸瘺稱低位瘺。按流出的流量分為高流量瘺和低流量瘺，高流量瘺是由瘺口流出的腸液量每日超過500ml，少于此量稱為低流量瘺。腸瘺的局部表現(xiàn)各異，腸壁瘺口處可排出腸液，氣體和食物等排出物，因瘺口大小及部位不同而異，十二指腸瘺常流出大量含膽汁的液體，高位瘺流出黃色蛋花樣液體，低位瘺流出“糞樣”液體，瘺口周圍皮膚糜爛、潮紅、出血及感染。腸瘺全身癥狀常出現(xiàn)在高位大流量腸瘺病人，有脫水并酸中毒、低血鉀、消瘦、惡病質(zhì)等，亦可伴有全身嚴(yán)重感染。低流量腸瘺全身癥狀有時(shí)不明顯。166.腸瘺是如何診治的？腸瘺的診斷多數(shù)并不困難，但為了明確診斷以及了解瘺管的走行，常需要做以下檢查：：①口服染料檢查，常用骨炭末、美藍(lán)等，若在瘺口中出現(xiàn)，可證實(shí)瘺的存在，根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間，可判斷瘺的位置的高低；②瘺管造影及胃腸鋇餐檢查。除了這些針對(duì)腸瘺瘺管的檢查外還有如血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等了解和評(píng)估全身情況的一些檢查。腸外瘺的治療是胃腸外科中比較棘手的問題，需要根據(jù)不同的情況制定不同的方案。一般來說有以下幾個(gè)方面：（1）及早充分引流，控制腹腔感染：在胃腸術(shù)后及腹部創(chuàng)傷的患者出現(xiàn)腹膜炎征象，疑有瘺發(fā)生時(shí)可行剖腹探查，證實(shí)有胃腸道瘺時(shí)，應(yīng)徹底沖洗腹腔，安置引流管充分引流，必要時(shí)進(jìn)行多處引流或安置雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，選用抗生素控制感染。（2）維持營(yíng)養(yǎng)：對(duì)高流量瘺患者，不能恢復(fù)胃腸道進(jìn)飲食時(shí)，可由深靜脈插管進(jìn)行全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)治療。部分高位瘺可將鼻飼管插至瘺之遠(yuǎn)側(cè)腸道或行空腸造瘺或經(jīng)瘺口插管，將管送至瘺口遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行管飼或給予要素飲食，直至能經(jīng)口進(jìn)食。（3）瘺口局部處理：①管狀瘺，經(jīng)2～4周充分引流，腹腔感染得以控制、胃腸道內(nèi)容物排出量逐漸減少，則可逐漸拔出引流管直至瘺自愈。②瘺口大，瘺管較短的管狀瘺及唇狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，內(nèi)堵成功后?？苫謴?fù)患者飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況爭(zhēng)取早日手術(shù)治療。③瘺口周圍皮膚有糜爛時(shí)，可涂敷氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，以防止胃腸內(nèi)容物侵蝕皮膚。（4）手術(shù)治療：①適應(yīng)證：a.經(jīng)上述處理瘺仍長(zhǎng)期不愈或瘺管已上皮化。b.唇狀瘺。c.小腸瘺經(jīng)上述處理，瘺排出量＞5000ml/日。d.瘺遠(yuǎn)側(cè)腸道有梗阻。②手術(shù)時(shí)機(jī)：a.腹腔感染已局限或已控制。b.全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好。c.一般瘺超過3個(gè)月以上者。但排出量大的小腸瘺，可在炎癥控制及營(yíng)養(yǎng)狀況改善后盡早手術(shù)。③手術(shù)方式：目前常用的手術(shù)方式有：a.腸切除吻合術(shù)。適于早期小腸瘺，腹腔感染輕的患者。b.腸瘺曠置術(shù)。將有瘺口的腸段曠置，瘺之近、遠(yuǎn)側(cè)的小腸切端吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性。適于小腸及結(jié)腸瘺。c.帶血管蒂腸漿肌片修補(bǔ)術(shù)：適于修補(bǔ)難于切除腸段的瘺，如十二指腸瘺。（5）防治并發(fā)癥：嚴(yán)格進(jìn)行心、肺功能的監(jiān)護(hù)及血電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)感染性休克、胃腸道大出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)要及時(shí)治療。腸瘺的治療視情況不同有很大的區(qū)別，如有的腸瘺可能自愈，有的需要進(jìn)行一段時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持后行確定性手術(shù)，有的可以早期就可行確定性手術(shù)等等。由于多數(shù)腸瘺病情都比較復(fù)雜，治療方案需因人而異，患者及家屬難以具備選擇治療方案的專業(yè)知識(shí)，故治療上應(yīng)該聽從醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)建議。在治療方面患者及家屬需要了解的方面包括：①腸瘺尤其是復(fù)雜而嚴(yán)重的腸瘺目前仍有較高的致死率。據(jù)報(bào)道，腸外瘺在20世紀(jì)70年代前致死率高達(dá)50%～60%，目前仍有15%～20%的致死率。②腸外瘺的治療時(shí)間一般是以“月”來計(jì)算，一般都有3個(gè)月以上，有的長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)年，故患者及家屬對(duì)此要有充分的思想準(zhǔn)備。另外，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，治療較為復(fù)雜，故一般治療花費(fèi)頗巨。③ 腸瘺病人的病情變化多，臥床、治療時(shí)間長(zhǎng)，腸內(nèi)容液不斷流出，侵蝕皮膚，產(chǎn)生臭味，使病人感到痛苦，失去信心，所以患者家屬要多關(guān)心、體貼、理解患者，幫助患者樹立正確對(duì)待疾病的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)其樹立對(duì)治療的信心。④腸外瘺患者在治療中身上常會(huì)插有較多的管子，如瘺口處沖洗的雙套管、手術(shù)后的引流管、給予營(yíng)養(yǎng)的造口管等，家屬護(hù)理時(shí)要向醫(yī)護(hù)人員了解清除各種管道的用途及注意事項(xiàng)，保持其通暢，妥善固定，定時(shí)記錄其引流量和性狀，有情況及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。⑤家屬應(yīng)學(xué)會(huì)從鼻腸管或其它管道中給病人輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和需要回輸?shù)哪c液等。⑥要學(xué)會(huì)保護(hù)瘺口周圍的皮膚，長(zhǎng)期臥床的病人要鼓勵(lì)其在床上運(yùn)動(dòng)，助其翻身，保持全身皮膚清潔，防治褥瘡。167.什么是急性腹膜炎？常由哪些原因引起？急性腹膜炎（acute peritonitis）是由感染、化學(xué)性物質(zhì)（如胃液、腸液、膽汁、胰液等）或損傷引起的腹膜急性炎癥性病變。其中以細(xì)菌感染引起者最多。產(chǎn)生急性腹膜炎的原因很多，主要有下列幾種：（一）腹內(nèi)臟器的急性穿孔與破裂：大都發(fā)生于已有病變的臟器?？涨慌K器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進(jìn)展而突然發(fā)生，例如急性闌尾炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、傷寒潰瘍、胃或結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性腸結(jié)核、阿米巴腸病、憩室炎等穿孔而導(dǎo)致急性腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器例如肝、脾，也可因膿腫或癌腫而發(fā)生破裂。（二）腹內(nèi)臟器急性感染的擴(kuò)散：例如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染（如產(chǎn)褥熱、輸卵管炎）等，可蔓延至腹膜引起急性炎癥。（三）急性腸梗阻：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起絞窄性腸梗阻后，因腸壁損傷，失去正常的屏障作用，腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)腸壁侵入腹腔，產(chǎn)生腹膜炎。（四）腹部外科情況：利器、子彈穿通腹壁時(shí)，可穿破空腔臟器，或?qū)⑼饨缂?xì)菌引入腹腔，腹部撞傷有時(shí)也可使內(nèi)臟破裂，產(chǎn)生急性腹膜炎。腹部手術(shù)時(shí)，可由于消毒不嚴(yán)，而將外面細(xì)菌帶至腹腔；也可因手術(shù)不慎，使局部的感染擴(kuò)散，或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏，有時(shí)由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析時(shí)忽視無菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。（五）血行播散性感染：可引起原發(fā)性急性腹膜炎。腹膜感染中最常見的細(xì)菌為大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌及其他厭氧菌。在大多數(shù)病例中呈混合型感染。168.急性腹膜炎有哪些表現(xiàn)？如何診斷？急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部觸痛和腹肌緊張，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓、速脈、氣急、白細(xì)胞增多等中毒現(xiàn)象。因急性腹膜炎大多為腹腔內(nèi)某一疾病的并發(fā)癥，故起病前后常有原發(fā)病癥狀。（一）癥狀：（1）急性腹痛：腹痛是最主要最常見的癥狀，多數(shù)突然發(fā)生，持續(xù)存在，迅速擴(kuò)展，其性質(zhì)取決于腹膜炎的種類（化學(xué)性抑或細(xì)菌性），炎變的范圍和患者的反應(yīng)。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起彌漫性腹膜炎時(shí)，消化液刺激腹膜，則驟然產(chǎn)生強(qiáng)烈的全腹疼痛，甚至產(chǎn)生所謂腹膜休克。少數(shù)病例在發(fā)生細(xì)菌繼發(fā)感染之前，可因腹膜滲出大量液體，稀釋刺激物，而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征暫時(shí)緩解的病情好轉(zhuǎn)假象；當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染后，則腹痛再度加劇。細(xì)菌感染引起的腹膜炎一般先有原發(fā)病灶（如闌尾炎、膽囊炎等）的局部疼痛，穿孔時(shí)腹痛比較緩起，呈脹痛或鈍痛，不像胃、膽囊急性穿破的劇烈，且疼痛逐漸加重并從病灶區(qū)域向全腹擴(kuò)散。腹痛的程度因人而異，有些患者訴述異常劇烈的持續(xù)性疼痛，另一些僅述鈍痛或不適感，而虛弱或老年患者，例如重篤的傷寒患者，在急性穿孔時(shí)可不感疼痛。（2）惡心與嘔吐：為出現(xiàn)很早的常見癥狀。開始由于腹膜刺激，惡心嘔吐是反射性的，時(shí)有時(shí)無，吐出物為胃內(nèi)容物，有時(shí)帶有膽汁；以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性而無惡心，吐出物為棕黃色腸內(nèi)容物，可有惡臭。（3）其他癥狀：在空腔臟器急性穿孔產(chǎn)生腹膜炎時(shí)，由于腹膜休克或毒血癥，虛脫現(xiàn)象常見，此時(shí)體溫多低于正常或接近正常；當(dāng)虛脫改善而腹膜炎繼續(xù)發(fā)展時(shí)，體溫開始逐漸增高。若原發(fā)病為急性感染（如急性闌尾炎和急性膽囊炎），在發(fā)生急性腹膜炎時(shí)，體溫常比原有的更高。在急性彌漫性腹膜炎病例，由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少，毒血癥加重、心、腎及周圍血管功能減損，患者常有低血壓及休克表現(xiàn)，脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時(shí)有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。（二）體征：腹膜炎患者多有痛苦表情?？人浴⒑粑?、轉(zhuǎn)動(dòng)身體均可使腹痛加劇?；颊弑黄炔扇⊙雠P位，兩下肢屈曲，呼吸表淺頻數(shù)。在毒血癥后期，由于高熱，不進(jìn)飲食、失水、酸中毒等情況，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各重要器官處于抑制狀態(tài)，此時(shí)患者呈現(xiàn)精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮膚干燥、眼球及兩頰內(nèi)陷、鼻部尖削、額出冷汗。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征--腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一處，而在彌漫性腹膜炎，則遍及全腹，并可見到腹式呼吸變淺，腹壁反射消失，腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在，而腹壁肌肉痙攣程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔，腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直，而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血癥晚期病例，腹肌痙攣或強(qiáng)直征象可很輕微或竟缺如。腹腔內(nèi)有多量滲出液時(shí)，可查出移動(dòng)性濁音。胃腸穿破致氣體游離于腹腔時(shí)，約55～60％病例的肝濁音區(qū)縮小或消失。當(dāng)炎癥局限、形成局限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時(shí)，可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時(shí)可通過直腸指診捫及。急性腹膜炎可以從以下各種不同的角度進(jìn)行分類：（1）按炎癥的范圍可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。（2）按病變的來源可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。腹膜炎中絕大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，或繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的原已存在的疾病和損傷，或繼發(fā)于外傷及外來污染。原發(fā)性腹膜炎少見，其腹腔內(nèi)原無病變，病菌由腹外病灶經(jīng)血行或淋巴播散而感染腹膜，多見于免疫功能低下的肝硬化、腎病綜合征及嬰幼兒病例中。（3）按疾病初起時(shí)的性質(zhì)分為無菌性腹膜炎或感染性腹膜炎。無菌性腹膜炎常見于胃、十二指腸急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、腸液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。但如病變持續(xù)不愈，則2～3日后亦多繼發(fā)細(xì)菌感染而與感染性腹膜炎無異。根據(jù)癥狀與體征，急性腹膜炎的診斷一般不難。腹腔穿刺，吸取腹腔滲液檢查對(duì)腹膜炎的診斷極為重要。對(duì)于繼發(fā)性腹膜炎，應(yīng)確定其原發(fā)病變的部位，以考慮進(jìn)一步的治療。但在腹膜炎征象明顯時(shí)有時(shí)不易。一般而言X線檢查顯示膈下游離氣體時(shí)提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療后征狀毫無好轉(zhuǎn)、應(yīng)考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎，老年患者應(yīng)考慮結(jié)腸癌或憩室穿孔的可能性。胸膜炎、肺炎等可引起發(fā)熱、上腹痛，急性心肌梗塞也可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周圍膿腫、甚至帶狀皰疹等亦皆可以發(fā)熱、腹痛。但根據(jù)病史、體征及相應(yīng)的檢查、不難鑒別。原發(fā)性腹膜炎的癥狀、體征與繼發(fā)性腹膜炎相似，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果亦多相同。但只能采取非手術(shù)療法則與繼發(fā)性腹膜炎迥異。故應(yīng)注意鑒別。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點(diǎn)如下：（1）原發(fā)性腹膜炎主要見于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的病人及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則大多無此類局限。（2）發(fā)生于肝硬化腹水者的原發(fā)性腹膜炎起病較緩，腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”往往不甚明顯。發(fā)生于嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎起病較急、"腹膜炎三聯(lián)征"亦多不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。（3）腹腔內(nèi)無原發(fā)感染病灶是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關(guān)鍵。Ｘ檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。（4）腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液作細(xì)菌涂片與培養(yǎng)檢查。原發(fā)性腹膜炎都為單一細(xì)菌感染而繼發(fā)性腹膜炎幾乎皆是混合性細(xì)菌感染。169.急性腹膜炎有何治療措施？治療效果如何？治療急性腹膜炎的基本原則是控制與清除已存在的感染，不使其漫延和擴(kuò)展，以及糾正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。一般而言，凡急性腹膜炎的診斷已經(jīng)明確，而又已查明或已推測(cè)到原發(fā)病灶之所在，若患者情況許可，應(yīng)盡早施行手術(shù)，如縫合胃腸之穿孔，切除闌尾、膽囊等病灶，清理或引流腹腔膿性滲出物等。對(duì)診斷為原發(fā)性腹膜炎的病例，或彌漫性腹膜炎病程已超過1～2天，炎癥已有局限趨勢(shì)者，或年老體衰、中毒癥狀嚴(yán)重者，則可先行內(nèi)科支持治療，并密切觀察病情的演變。內(nèi)科支持治療當(dāng)然亦可視為手術(shù)前的準(zhǔn)備，因一旦必要時(shí)仍需手術(shù)治療。內(nèi)科支持治療包括：（1）臥床休息：宜前傾30°～45°的半臥位，以利炎性滲出物流向盆腔而易于引流。若休克嚴(yán)重則自當(dāng)取平臥位。（2）禁食并作胃腸減壓。（3）糾正體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)。應(yīng)給予充分的輸液，務(wù)使每日之尿量在1500ml左右，若能根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定之結(jié)果考慮輸液量最好。此外尚應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定之結(jié)果計(jì)算應(yīng)輸入之氯化鉀或鈉鹽的量，根據(jù)血二氧化碳結(jié)合率或血液的pH值來考慮使用碳酸氫鈉等治療。（4）如有條件最好給予靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液治療，或少量輸血漿、全血，以改善病人的全身情況及增強(qiáng)免疫力。（5）抗菌治療為急性腹膜炎最重要的內(nèi)科療法。一般繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用數(shù)種抗生素聯(lián)合治療。如能獲得病原菌、依藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素更佳。（6）劇烈疼痛或煩躁不安者，如診斷已經(jīng)明確，可酌用哌替啶、苯巴比妥等藥物。如有休克應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療等。由于診斷和治療水平的進(jìn)步，急性腹膜炎的預(yù)后已較過去改善。但病死率仍在5～10％左右。發(fā)生在肝硬化腹水基礎(chǔ)上的原發(fā)性腹膜炎甚至高達(dá)40％。延誤診斷而治療較晚者，小兒、老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。170.何謂結(jié)核性腹膜炎？結(jié)核性腹膜炎主要由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等直接蔓延所致，少數(shù)則由血行播散型結(jié)核引起?？砂l(fā)生于任何年齡，以20～30最為常見，女性多于男性。由于機(jī)體反應(yīng)性、免疫狀態(tài)不同，入侵之結(jié)核菌數(shù)量、毒力、類型、感染方式不同，以及治療措施不同等因素的影響，腹膜的病理改變可表現(xiàn)為滲出、粘連、干酪三型。以粘連型最多見，滲出型居次，干酪型最少見。臨床上三型?；ハ嗖⒋?，稱為混合型。（1）滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆以纖維蛋白滲出物，可見許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，或互相融合。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水為黃色，有時(shí)微呈血性。（2）粘連型：腹膜明顯增厚，大量纖維組織增生。腸襻間或與其他器緊密粘連，腸曲可受束帶壓迫而出現(xiàn)梗阻。腸系膜增厚、縮短，大網(wǎng)膜亦增厚變硬，呈團(tuán)塊狀，嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。（3）干酪型：以干酪樣壞死為主要病變。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹內(nèi)臟器之間互相粘連而分隔成多數(shù)小房，小房腔內(nèi)有混濁或膿性積液，同時(shí)有干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)參予其間，形成結(jié)核性膿腫。有時(shí)小房可向腸曲、陰道或腹壁穿破而形成瘺管。