肝衰竭

??女，60歲，病人7年前出現(xiàn)食欲下降，進食少。在當?shù)胤弥兴幹委煟ň唧w不詳）無顯著改善。后在當?shù)刈≡翰楦喂δ茱@示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶稍微升高，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高達500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，給以熊去氧膽酸等藥物治療。后復查肝功能顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，患者認為肝病恢復，自行停用熊去氧膽酸，也未再復查。2022年黃疸進行性上升，最高164微摩爾/升。轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，診斷肝硬化失代償，慢性肝衰竭；給與熊去氧膽酸以及對癥保肝、利尿、支持綜合治療；病人黃疸難以下降，并反復出現(xiàn)感染、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，反復出院，讓病人借來當?shù)氐貌±砬衅l(fā)現(xiàn)7年前還是膽管炎，并沒有肝硬化，因為7年的不治療，最終進入肝硬化、肝功能衰竭出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最終導致死亡。?肝功能檢查中谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高意味著肝細胞的損傷，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高常常意味著膽管細胞的損傷，飲酒會導致單純的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，而免疫性膽管炎或者於膽、膽管梗阻、遺傳性等會導致谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶同時升高，這個病人為免疫估計“自己”導致的原發(fā)性膽汁性膽管炎；在疾病的早期，給予病因治療，能控制疾病的進展。假如不給與治療，就會導致毛細膽管的閉塞，而再生的毛細膽管并不是有效的膽汁流出通道，最終導致肝硬化、肝衰竭。重視這2個轉(zhuǎn)氨酶升高的治療，不僅僅是病人，對不是肝病科的醫(yī)生而言，也應該給與足夠的重視。

換肝，是所有終末期肝病患者最后的希望，而且風險大，費用高。因此，患者往往對移植的效果抱有過高的期望。那么，實際效果究竟怎么樣呢？整體上來說，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。為何都換了個好肝臟，還有人活不久呢？這就不得不提肝移植的風險和并發(fā)癥。常見的手術(shù)風險和并發(fā)癥包括：第一，術(shù)中術(shù)后的大出血，可能危及生命，因為終末期肝病的患者，凝血功能極差，比一般手術(shù)容易出血得多；第二，急慢性排斥反應，雖說現(xiàn)在抗排斥的藥物效果已經(jīng)很好了，但每個患者對排斥藥物的需求不一樣，需要個體化調(diào)藥，而且藥物濃度容易波動，需要定期監(jiān)測；第三，原發(fā)性移植肝無功能，比較少見，但是原因不明，就像移植的好心臟，就是無法復跳；第四，血管并發(fā)癥如吻合口狹窄、血栓、動脈瘤等，嚴重者可以導致移植失??；第五、膽管并發(fā)癥，主要是膽管狹窄，發(fā)生率大概在10%左右，處理起來比較棘手；第六，原發(fā)病復發(fā)，比如病毒控制不佳，腫瘤復發(fā)等。這也是為何肝移植后需要繼續(xù)抗病毒治療，相對早期的肝癌才適合移植，因為晚期肝癌移植后多半兒很快復發(fā)；第七，其它基礎(chǔ)病較多較重，比如心肺腎腦等重要臟器疾病導致的死亡（非肝臟因素導致）。所以，要保證良好的移植效果:第一，要嚴控適應癥，肝移植是所有治療無效后的最終選擇，不換肝就只能等死；第二，選擇優(yōu)秀的移植團隊，不管是手術(shù)本身，還是圍手術(shù)期的管理，經(jīng)驗足夠的話，可以將風險控制到最低；第三，病人和家屬要有足夠好的依從性，按時復查，有任何異常及時就診。如果一切順利，可以像正常人一樣生活。巴薩球星阿比達爾換肝后可以重返賽場。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

有肝病的病友，有些會擔心自己的病情會發(fā)展，害怕哪一天就會變成肝衰竭了?，F(xiàn)在，讓我來告訴你，肝衰竭該怎么預防。肝臟是人體最重要的器官之一，發(fā)揮著人體的解毒、合成、代謝、分泌等重要功能。當肝臟受到病毒、酒精、藥物等等嚴重損傷時，會出現(xiàn)肝細胞大量的壞死，導致上述肝臟各種功能出現(xiàn)障礙，進而出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、凝血功能障礙、腹水等為主要表現(xiàn)的疾病，稱為肝衰竭。肝衰竭的預防，主要還是要靠日常：1、?有乙肝的病友，需要定期復查肝功能、HBVDNA等，一旦肝功能出現(xiàn)異常，應該及時到肝病科就診，于醫(yī)生指導下及時有效治療，特別是出現(xiàn)黃疸、嘔血、黑便、腹水、腳腫等癥狀，估計就要住院治療了。2、?有乙肝的病友，如果正在使用對肝臟有損傷的藥物，或者部分化療藥物，或者免疫抑制劑例如激素時，是需要比較頻密的定期復查肝功能的。3、?口服抗乙肝病毒藥物，例如：恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋等治療的患友，不得擅自停藥或者漏服藥物，一旦停藥或者漏服藥物，有可能會造成病毒復制活躍，嚴重的還有可能導致肝衰竭。4、?發(fā)現(xiàn)有丙型肝炎病毒感染，應該立即治療，目前通過正規(guī)的檢測，給予恰當?shù)闹委?，完全可以達到丙肝的治愈，但是，治愈后，仍需要定期檢測肝功能、甲胎蛋白及肝臟超聲等。5、?不可隨意服用來歷不明的中草藥、滋補保健藥物，警惕因此出現(xiàn)藥物性肝衰竭。6、?戒酒，不喝白酒、紅酒及啤酒，所有的酒都不喝，一滴都不喝。

慢加急性肝功能衰竭是一種在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為表現(xiàn)的綜合征，可并發(fā)肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，以及肝外器官功能衰竭。在我國屬于常見病和多發(fā)病。目前國內(nèi)外指南均推薦，肝移植是治療各種原因引起慢加急性肝功能衰竭最有效的方法，主要適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復者。這里跟大家分享一例肝移植救治慢加急性肝功能衰竭的病例。

我國是肝炎大國，以乙型病毒性肝炎為主，如果未及時發(fā)現(xiàn)及治療，許多病人會發(fā)展為肝硬化、肝癌、甚至肝功能衰竭。肝功能衰竭是指肝臟受到損害因素（病毒感染、酒精、藥物等）影響后，引起肝細胞大量壞死，導致其合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化功能障礙，從而出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。一般分為急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭。結(jié)合本治療組近期救治的一例肝功能衰竭病例，回顧分析另一種肝功能衰竭：慢加急性肝功能衰竭（ACLF）。 慢加急性肝功能衰竭是指在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上遭受一系列誘發(fā)炎癥的急性事件（如細菌感染、服用肝臟毒性藥物、大量飲酒或HBV再激活等），形成的強烈的系統(tǒng)性炎癥反應和多器官功能衰竭。該概念于1995年由Ohnishi和Mut教授首次提出。由于其病程進展迅速，短期死亡率高，已成為全球的經(jīng)濟衛(wèi)生負擔。 在我國，ACLF的主要病因是HBV感染，而西方以酒精肝相關(guān)的ACLF為主。HBV相關(guān)性ACLF可能與抗病毒藥物使用過程中出現(xiàn)耐藥、隨意停用抗病毒藥物、使用免疫抑制劑等導致乙肝病毒再激活等相關(guān)，其中，HBV介導的特異性免疫損傷在其發(fā)病過程中起重要作用。目前對于ACLF東西方尚無統(tǒng)一的診斷標準，國際上主流的有5種標準：中華醫(yī)學會肝衰竭指南、亞太肝病學會共識、中國乙型重型肝炎研究組標準、歐洲肝病學會慢性肝衰竭協(xié)作組標準及北美終末期肝病研究協(xié)作組標準，差異源于不同國家及地區(qū)對肝衰竭疾病譜的不同理解。按照中華醫(yī)學會《肝衰竭診療指南》，其診斷包括：1.既往有慢性肝病基礎(chǔ)；2.存在促發(fā)因素；3.以黃疸（血清膽紅素≥5mg/dl）和凝血障礙（INR≥1.5）為主要表現(xiàn)；4.4周內(nèi)并發(fā)腹水和/或肝性腦病，且28天死亡率較高。 目前ACLF的治療主要包括內(nèi)科治療、人工肝支持系統(tǒng)和肝移植治療。內(nèi)科治療包括：抗病毒、抗感染、改善腸道菌群、保肝、抑酸、補液支持等治療，但效果較差，而人工肝支持系統(tǒng)通過體外機械、理化和生物反應裝置，在清除有害物質(zhì)的同時補充凝血因子等必需成分，短時間內(nèi)穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或作為肝衰竭患者接受肝移植治療的橋梁，主要分為：非生物型、生物型和混合型。而肝移植是最有效也是提高患者生存率的根本方法，目前肝移植效果良好，研究顯示，患者診斷ACLF后3-7天行肝移植術(shù)后28天和180天生存率分別為95.2%和80.9%，而未行肝移植患者相應時間點生存率則為23.3%和10%。因此，對于診斷為ACLF患者，應早期行肝移植治療。 對于ACFL患者，許多早期就診于基礎(chǔ)醫(yī)院，因其治療經(jīng)驗不足，患者往往延誤了最佳治療時機，造成三甲醫(yī)院病房收治的病人很多為難以改善預后的中晚期ACLF患者，而ACFL目前缺乏簡便、可靠、快速判斷的疾病模型為基層醫(yī)院所采用。因此，需要相關(guān)專家制定統(tǒng)一的診斷標準、簡便的判斷模型，便于ACFL患者的診療。

Q1什么是肝功能衰竭？什么原因可以引起肝衰竭？肝衰竭有什么表現(xiàn)？ 呂卉教授答： 肝功能衰竭（簡稱肝衰竭）是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟的合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙肝病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、藥物、化學制劑、毒蕈等）, 自身免疫性肝炎、遺傳代謝性疾病，手術(shù)、創(chuàng)傷、缺血、腫瘤都可以引起肝衰竭，妊娠急性脂肪肝也是肝衰竭的原因之一。 肝衰竭患者多表現(xiàn)為明顯的乏力，惡心、嘔吐、厭油、腹脹等消化道癥狀，可有進行性加重的尿色加深，皮膚黏膜黃染；有些病人會出現(xiàn)皮膚瘀斑及鼻粘膜、消化道的出血現(xiàn)象，部分病人出現(xiàn)腹水，意識障礙（肝性腦病）。病情常常進展迅速，出現(xiàn)危機生命的肝性腦病、肝腎綜合征等，病死率高。 Q2什么情況提示出現(xiàn)肝衰竭？患者要做哪些檢查？ 呂卉教授答： 如果出現(xiàn)進行性的乏力、食欲不振，厭油、惡心、腹脹，尿色加深等情況，應及時到醫(yī)院就診，既往有乙型肝炎病毒感染者尤其要注意。 出現(xiàn)癥狀后未及時休息，繼續(xù)工作導致病情惡化的患者不在少數(shù)?；颊咝枰鱿嚓P(guān)檢查明確診斷，如肝臟生化學檢查（常簡稱肝功）可有血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和膽紅素明顯升高，白蛋白下降，凝血指標提示凝血時間延長，凝血酶原活動度明顯下降等，腹部彩超可有肝臟縮小、腹水等改變。還需要檢查病毒性肝炎指標等明確病因。 Q3肝功能衰竭是肝炎晚期嗎？跟肝硬化有什么區(qū)別？ 呂卉教授答： 肝功能衰竭與肝硬化是兩個不同的概念。肝衰竭可發(fā)生在既往沒有肝臟病變的基礎(chǔ)上，也可以發(fā)生在慢性肝炎、肝硬化的任何階段。急性和亞急性肝衰竭發(fā)生于既往無肝臟疾病的患者，常由急性肝炎病毒感染、藥物、自生免疫性肝炎、急性中毒等引起，慢加急性肝衰竭發(fā)生于慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，多由于過度勞累、未及時抗病毒治療或未規(guī)范停用抗病毒藥物引起，失代償期肝硬化患者也可因繼發(fā)感染誘發(fā)肝衰竭。以上情況疾病進展常常比較迅速，需要及早就診。還有一種情況，是在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上緩慢進展的慢性肝衰竭，表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的腹水、肝性腦病、繼發(fā)感染等。 肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的晚期階段，分為代償期和失代償期，又可根據(jù)炎癥情況分為活動型和靜止型，肝硬化患者除了有慢性肝炎的表現(xiàn)外，還有不同程度門脈高壓的表現(xiàn)，如食道胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病等。經(jīng)過抗病毒治療后乙型肝炎導致的早期肝硬化有可能逆轉(zhuǎn)，失代償期也可能變?yōu)榇鷥斊凇?Q4肝功能衰竭能夠逆轉(zhuǎn)嗎？應該如何治療？ 呂卉教授答： 肝衰竭屬于重癥，病死率很高，但有些病人經(jīng)過治療仍是可以恢復的。目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。 目前強調(diào)根據(jù)病情發(fā)展的不同時期進行精準治療和個體化治療。肝衰竭的治療方法包括內(nèi)科綜合治療、人工肝治療和肝移植。 ◆內(nèi)科綜合治療包括臥床休息，減少體力消耗從而減輕肝臟負擔，合理飲食，積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子，去除病因如乙肝引起要用抗病毒藥物，應用可疑損肝藥物的要停藥，并給予護肝藥物治療，另外，根據(jù)不同的階段進行免疫調(diào)節(jié)治療也很重要。 ◆人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。 ◆肝移植是治療中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復者。 Q5肝衰竭病死率高，有沒有什么辦法防止肝衰竭的發(fā)生呢？ 呂卉教授答： 建議大家即使沒有肝病的家族史也要查體看看有沒有感染乙肝、丙肝等肝炎病毒，如果感染了就要到正規(guī)醫(yī)院去就診，如果需要抗病毒治療的，要遵醫(yī)囑用藥，切記不要盲目停藥 ，由于自行停藥引起肝炎復發(fā)甚至進展為肝衰竭的不在少數(shù)；另外還需要定期檢查，肝臟是個沉默的器官，常常無癥狀 ，一旦出現(xiàn)癥狀就意味著病情比較重了。沒有感染肝炎病毒的一般人群，建議戒掉煙酒等不良習慣，尤其不要盲目亂用藥，因為其他疾病必須用藥的也要注意這些藥物有無肝毒性。注意飲食衛(wèi)生，防止因為不潔或生冷食品引起的甲肝和戊肝病毒感染。一旦出現(xiàn)乏力、食欲下降、尿色加深應盡快就診。

由于目前肝衰竭尚且缺乏特殊的治療手段和藥物，所以現(xiàn)在基本上都是強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療的方式。 1、 早期癥狀和相關(guān)檢查 肝衰竭的患者只要出現(xiàn)了極度乏力、食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、神志改變等癥狀時，應該及時到醫(yī)院就醫(yī)。并且做好相應的檢查，比如病毒性肝炎指標、膽紅素、白蛋白、凝血指標以及ALT等方面的檢查。 2、治療方式 現(xiàn)在肝衰竭的治療方法包括內(nèi)科綜合治療、人工肝治療和肝移植。內(nèi)科綜合治療包括臥床休息，減少體力消耗從而減輕肝臟負擔，合理飲食，積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，補充凝血因子等方式。 人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物，改善肝臟的內(nèi)部環(huán)境。人工肝的這種治療方式能為肝功能的恢復和肝細胞的再生創(chuàng)造有利條件。 而肝移植就只適宜于中晚期且前面兩個方案無法起效果的情況下最后的選擇。

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)前膽道引流，術(shù)前新輔助化療等新醫(yī)療模式的日益普及，以前認為無法手術(shù)切除的肝門部膽管癌或較大的肝癌逐漸的變?yōu)榭梢郧谐?。但是隨之而來的是需要面對的術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。今天楊大夫給大家普及一下肝癌術(shù)后肝衰竭與哪些因素有關(guān)。肝臟的主要作用是合成、分泌和解毒等功能，如果術(shù)后肝功能衰竭，那這些功能就會受到影響。最主要的就是膽紅素和凝血功能。在已經(jīng)解除了膽道梗阻的因素外，如果術(shù)后5天以后，這些指標較術(shù)前明顯升高，大量腹水，甚至出現(xiàn)肝性腦病，就構(gòu)成了術(shù)后肝衰。但是肝衰也是分程度的，從無需特殊處理，到需要有創(chuàng)的治療，程度不等。這個就不細說了，因為這個是治療組醫(yī)生需要掌握的本事了。今天我主要說一說與術(shù)后肝衰竭的有關(guān)因素：1.高齡，70歲以上，高齡的患者，本身基礎(chǔ)疾病多一些，身體各器官機能也相對差一些2.基礎(chǔ)肝病，如肝炎，肝硬化3.術(shù)中大出血、輸血4.手術(shù)難度大，時間長，肝血流阻斷所致肝缺血5.術(shù)前膽道梗阻時間長，即使術(shù)前進行了膽道引流，肝功能的恢復仍然緩慢6.膽道狹窄7.術(shù)前輔助化療所致的肝毒性8.大范圍肝切除，就是切的太多了，剩下的肝干不了原來那么多的活兒9.術(shù)后殘余肝體積較小難以代償，就是剩下的好用的肝太小了10.術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，低蛋白血癥以上這些因素都是導致肝臟手術(shù)后肝功能衰竭的原因，或者說是高危因素。所以有這些高危因素的患者，在進行大范圍肝臟切除之前，需要慎重考慮，不要將醫(yī)生的術(shù)前交代的風險當兒戲啊，醫(yī)生說的風險，都是實實在在的。當然了，有這些危險因素并不代表一定出現(xiàn)肝功能衰竭，只是說發(fā)生概率高而已。那一定有人好趣要問問楊大夫這個發(fā)生率是多少呢？我可以準確的告訴大家，這個發(fā)生概率是1%到30%。一旦發(fā)生，死亡率是2%到3%。好了，還是之前那句話，春節(jié)假期期間，科普不定期的發(fā)，有問題可以給我留言。想了解肝膽胰外科哪些方面的知識，可以留言給我。祝大家春節(jié)快樂，身體健康！

國際肝病 肝膽相照平臺 2020年11月6日 我國2012年發(fā)布的肝衰竭診治指南提出了肝衰竭傾向的概念，定義為：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；②黃疸升高（TBIL≥51 μmol/L，但≤171 μmol/L），且每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，40%