急性粒細(xì)胞白血病

急性髓細(xì)胞性白血病(AML)是一類(lèi)造血干、祖細(xì)胞來(lái)源的惡性克隆性疾病。發(fā)病機(jī)制是骨髓中異常的原始細(xì)胞及偏原始的幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血功能，浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚黏膜等器官。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為貧血、出血、感染和髓外組織器官浸潤(rùn)等征象，病情進(jìn)展迅速，自然病程僅數(shù)周至數(shù)月。AML年發(fā)病率約3.6/10萬(wàn)，AML約占急性白血病的70%，男性稍多于女性。診斷方面，WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)血或骨髓原始粒（或單核）細(xì)胞≥20%，可診斷為AML。(2)當(dāng)患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(8;21)(g22;q22)、iv(16(pl3;q22)或t(16;16)(pl3;q22)以及t(15;17)(q22;q12)時(shí)，即使原始細(xì)胞<20%，也應(yīng)診斷為AML。(3)伴有多細(xì)胞系病態(tài)造血的AML及治療相關(guān)性AML和MDS,分別單獨(dú)劃分為獨(dú)立亞類(lèi)。AML的FAB分型:1.M0(急性髓系白血病微分化型)骨髓原始細(xì)胞胞質(zhì)透亮或中度嗜堿性，無(wú)嗜天青顆粒及Aur小體，核仁明顯；原始細(xì)胞POX和SB染色陽(yáng)性率<5%（陰性）；但免疫表型CD33及CDI3髓系標(biāo)志陽(yáng)性，淋系抗原陰性，但可有CD7、TdT表達(dá)；免疫電鏡MPO陽(yáng)性。2.M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)骨髓原始粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型)≥90%（非紅系分類(lèi)，NEC),原始細(xì)胞POX和SB染色陽(yáng)性率≥5%（陽(yáng)性）；早幼粒以下各階段粒細(xì)胞<10%。3.M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)骨髓原始粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型)占30%~89%(NEC),早幼粒以下至中性分葉核粒細(xì)胞>10%，單核細(xì)胞<20%。4.M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)骨髓中以異常的多顆粒早幼粒細(xì)胞為主，>20%(NEC),多數(shù)>50%，細(xì)胞形態(tài)較為一致，原始粒細(xì)胞和中幼粒以下各階段細(xì)胞均較少；其胞核大小不一，胞質(zhì)內(nèi)有大量嗜苯胺藍(lán)顆粒。分為兩個(gè)亞型：M3為粗顆粒型；M3b為細(xì)顆粒型。5.M4(急性粒-單核細(xì)胞白血病)有以下多種情況：(1)骨髓原始細(xì)胞>30%(NEC),原粒細(xì)胞加早幼粒細(xì)胞、中性中幼粒細(xì)胞及其他中性粒細(xì)胞占30%~79%，原、幼及成熟單核細(xì)胞>20%。(2)骨髓象類(lèi)似M2,但骨髓原、幼及成熟單核細(xì)胞>20%，或外周血中原、幼及成熟單核細(xì)胞≥5×10°/L,或血清溶菌酶超過(guò)正常[(11.5±4)mg/L]3倍，或尿溶菌酶超過(guò)正常(2.5mg/L)3倍。(3)M4Eo(急性粒單核細(xì)胞白血病伴嗜酸性粒細(xì)胞增多)：除具有上述M4各型特點(diǎn)外，骨髓嗜酸性粒細(xì)胞>5%(NEC)。6.M5(急性單核細(xì)胞白血病)分為兩個(gè)亞型。(1)M5a(未分化型)：骨髓原始單核細(xì)胞≥80%(NEC)。(2)M5b(部分分化型)：骨髓原始單核細(xì)胞<80%(NEC),其余為幼稚及成熟單核細(xì)胞等。7.M6(急性紅白血病)骨髓原始粒細(xì)胞≥30%(NEC),有核紅細(xì)胞≥50%(ANC)。8.M7(急性巨核細(xì)胞白血病)骨髓原始巨核細(xì)胞≥30%，如原始細(xì)胞形態(tài)不能確認(rèn)，應(yīng)做CD41、CD61單抗檢查；如因骨髓纖維化而骨髓干抽，需行骨髓活檢及免疫化學(xué)染色證實(shí)有原始巨核細(xì)胞增多。治療方面，第一階段主要是誘導(dǎo)緩解治療，通過(guò)蒽環(huán)類(lèi)化療藥物進(jìn)行化學(xué)治療，目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解。第二階段是緩解后治療，主要方法是化學(xué)治療和造血干細(xì)胞移植。常規(guī)化療藥物不易滲透的位置，需要通過(guò)鞘內(nèi)化療，或者放療等清楚這些部位的白細(xì)胞。臨床上也可采用中西醫(yī)結(jié)合的策略治療該冰，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療有助于減輕西藥的不良反應(yīng)、減少西藥的給藥劑量、縮短治療療程等，具有較大的優(yōu)勢(shì)。【病歷】患者，男，48歲，因發(fā)熱乏力于聊城市人民醫(yī)院醫(yī)院就診，醫(yī)院血常規(guī)：WBC1.27109/L,Neut:0.34109/L,Hb63g/L,PL49109/L,CRP104.98mg/L。聊城市人民醫(yī)院骨髓常規(guī)：考慮急性髓系白血病(AML-M2)。后于省立醫(yī)院就診，后查白血病免疫分型：異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞18.97%，表達(dá)HLA-DR、CD38、CD117、CD13、CD33、CD34,部分表達(dá)CD36、CD11b、cMP0、CD64、CD15,不表達(dá)CD56、CD9、CD14、CD19、cCD79a、cCD3、CD7、CD5、CD10、CD20、CD42a。幼稚單核細(xì)胞占有核細(xì)胞8.48%粒細(xì)胞占有核細(xì)胞28.26%。符合急性髓系白血病免疫表型。被診斷為急性白血病（m4型），給予維奈克拉和阿扎胞苷聯(lián)合治療。為求中西醫(yī)治療，來(lái)我院就診。WBC:3.59×10^9/L、RBC:2.8×10^12/L、HGB:90g/L、PLT:323×10^9/L中藥:蒲公英30、甘草6、小薊30、半枝蓮30、蛇舌草30、天冬15、麥冬15、茯苓15、白術(shù)15、黨參30、黃芪30、重樓9、焦山楂9、高良姜6、莪術(shù)9、內(nèi)金9、元胡9、川楝子9、枸杞30、茵陳15、小茴香9。膏方:甘草60、砂仁30、白芍200、麥芽60、谷芽60、山慈菇150、蜂房150、炒僵蠶200、醋雞內(nèi)金100、麥冬150、天冬150、連翹100、女貞子150、墨旱蓮200、蛇舌草300、蒲公英200、小薊300、半枝蓮300、重樓200、荔枝核300、漏蘆200、夏枯草200、龜板膠200、木糖醇90?；颊咧心昴行?，行相關(guān)檢查并排除其他疾病，后確診為急性髓系白血病（M4），給予中藥治療。治療以清熱益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)為治療原則。蒲公英、山慈菇、蛇舌草、半枝蓮、重樓、川楝子、漏蘆清熱解毒，甘草、白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪補(bǔ)氣健脾，山楂、內(nèi)金、麥芽、谷芽健脾開(kāi)胃，枸杞、麥冬、天冬、白芍、女貞子、墨旱蓮龜板膠養(yǎng)陰生津，小薊涼血止血，砂仁、茵陳祛濕、莪術(shù)、元胡活血化瘀、荔枝核行氣散結(jié)。中藥跟膏方整體調(diào)理，以期達(dá)到改善生活質(zhì)量、改善血象，控制疾病進(jìn)展的目的。

急性髓系白血病可簡(jiǎn)單劃分為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ㄅf稱(chēng)AML-M3）和非早幼粒細(xì)胞急性髓系白血?。ˋML-非M3）兩大類(lèi)。這里我們就談?wù)凙ML患者的移植問(wèn)題，到底哪些AML患者需要做移植？一、急性早幼粒細(xì)胞白血病/AML-M3型得益于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)工作者的努力（維甲酸和砷劑等），急性早幼粒細(xì)胞白血病的療效得到極大改善，其治療手段不斷簡(jiǎn)化，部分患者甚至能實(shí)現(xiàn)“無(wú)細(xì)胞毒化療”的靶向治療。因此，M3患者一般不需要做異基因造血干細(xì)胞移植移植，只在下列情況下需要考慮植：①初始誘導(dǎo)失敗，②首次復(fù)發(fā)的早幼粒細(xì)胞白血病白血病患者，包括分子生物學(xué)復(fù)發(fā)（PML/RARa融合基因陽(yáng)性）、細(xì)胞遺傳學(xué)復(fù)發(fā)（染色體檢出t（15；17）易位）或血液學(xué)復(fù)發(fā)（骨髓或外周血涂片見(jiàn)到較多的早幼粒細(xì)胞），經(jīng)再誘導(dǎo)治療后無(wú)論是否達(dá)到第2次血液學(xué)完全緩解，只要PML/RARa融合基因仍陽(yáng)性，均需考慮異基因造血干細(xì)胞移植。二、其他急性髓系白血病患者/AML-非M3型1)年齡不超過(guò)60歲1.第一次完全緩解/CR1時(shí)①WHO分層預(yù)后良好組別的患者，一般不建議移植，可參考強(qiáng)化治療后微小殘留病/MRD的變化來(lái)做決定，譬如兩療程鞏固強(qiáng)化后AML/ETO下降不足3log或在強(qiáng)化治療后由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性；②WHO分層預(yù)后中危組；③WHO分層預(yù)后髙危組；④經(jīng)過(guò)2個(gè)以上療程達(dá)到第一次完全緩解者；⑤由骨髓增生異常綜合征/MDS轉(zhuǎn)化而來(lái)的或治療相關(guān)的（如實(shí)體瘤放化療后發(fā)生的第二腫瘤）2.首次緩解后復(fù)發(fā)、再化療后達(dá)到緩解（CR2及以上）①首次血液學(xué)復(fù)發(fā)的患者，經(jīng)誘導(dǎo)治療或挽救性治療達(dá)到CR2后，應(yīng)爭(zhēng)取盡早進(jìn)行移植；②≥CR3的患者3.未獲得完全緩解的AML：難治及復(fù)發(fā)性AML，如果不能達(dá)到CR，可行挽救性移植，建議在有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行2)年齡達(dá)60歲以上如果患者疾病符合上述條件，身體狀況也符合異基因造血干細(xì)胞移植的條件，建議在有經(jīng)驗(yàn)的單位接受移植三、小結(jié)目前大家對(duì)急性白血病的WHO預(yù)后分層（發(fā)病時(shí)的染色體和基因異常）都比較熟悉了，但預(yù)后分層（靜態(tài)指標(biāo)）并不能把AML的所有疾病特點(diǎn)反映出來(lái)，患者的治療反應(yīng)及病情演變（動(dòng)態(tài)指標(biāo)）是絕對(duì)不可忽視的信息。希望AML患者和家屬切莫誤以為分層決定一切，而延誤移植時(shí)機(jī)。參考文獻(xiàn)：《中國(guó)異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專(zhuān)家共識(shí)（I)—適應(yīng)證、預(yù)處理方案及供者選擇(2014年版）》

患者提問(wèn)：M4，伴FLT3-ITD基因突變，染色體核型正常，我們家孩子的預(yù)后怎么樣？是否要做好移植準(zhǔn)備？?jī)嚎茀乾B回復(fù)：家長(zhǎng)你好！ FLT3-ITD基因突變常發(fā)生于10歲以上的兒童急性粒細(xì)胞白血病患者中，是獨(dú)立的預(yù)后不良的指標(biāo)，是小兒急性粒細(xì)胞白血病的高危類(lèi)型，必須做骨髓移植才能改善預(yù)后。一旦初次診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒伴有FLT3-ITD基因突變時(shí)，我們會(huì)積極讓家長(zhǎng)和孩子做好骨髓配型，當(dāng)孩子經(jīng)化療骨髓緩解后就采取骨髓移植。很慶幸的是，近些年來(lái)，針對(duì)FLT3-ITD基因突變，新的靶向藥物的陸續(xù)問(wèn)世，如索拉非尼、米哚妥林等藥物，它們聯(lián)合化療能夠提高緩解率，骨髓移植后繼續(xù)服用該類(lèi)藥物也能降低復(fù)發(fā)率，極大地改善了這部分孩子的預(yù)后。 另外，在急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）的患兒中，也有一部分孩子會(huì)伴有伴FLT3-ITD基因突變，但因?yàn)镸3的孩子整體預(yù)后很好，即使伴有這個(gè)基因突變，對(duì)預(yù)后也沒(méi)發(fā)現(xiàn)有顯著影響。還有一部分孩子，雖然伴隨有FLT3-ITD基因突變，但同時(shí)伴有NPM1或者CEBPA雙突變這些預(yù)后較好的基因突變，這部分孩子預(yù)后中等，遠(yuǎn)期治療效果還取決于對(duì)化療的治療反應(yīng)。 伴有FLT3-ITD基因突變的孩子一般發(fā)病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，對(duì)于這部分孩子，需要積極行腰穿鞘注治療預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

急性粒細(xì)胞白血病AML，也稱(chēng)作急性髓細(xì)胞白血病。對(duì)于低危AML患者，高劑量阿糖胞苷的治療是首選，在這兒給大家解讀一下大劑量阿糖胞苷的使用。一、什么是大劑量阿糖胞苷？3.0g/m2, q12, day 1,3,5。阿糖胞苷的這個(gè)劑量就是大劑量了。具體解析一下：患者每平方米的體表面積，應(yīng)用3克的阿糖胞苷，每12小時(shí)一次，每次持續(xù)靜脈點(diǎn)滴超過(guò)4小時(shí)；在第1天，第3天，第5天使用。一般對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)，一個(gè)療程的阿糖胞苷總劑量大約在30克左右。二、AML治療中需要的療程？對(duì)于低危、部分中危AML的患者，在誘導(dǎo)緩解治療成功后，一般應(yīng)用3-4次的高劑量阿糖胞苷化療，就可以停止治療了，總的治療時(shí)間大約在半年左右，但臨床治愈的比例顯著提高，文獻(xiàn)報(bào)告可高達(dá)50-60%。當(dāng)然，如果在三次高劑量化療后，第四次采用自體造血干細(xì)胞移植，這就是標(biāo)準(zhǔn)的低危AML的治療方法了。三、大劑量阿糖胞苷的主要副作用骨髓抑制深度比較深，外周血恢復(fù)會(huì)延緩3-5天；并且隨著化療次數(shù)的增高，外周血恢復(fù)的時(shí)間會(huì)逐步延后，這樣就增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道反應(yīng)明顯：惡心、嘔吐等癥狀等明顯，但可以使用更為有效的止吐藥物。少部分患者有阿糖胞苷過(guò)敏：皮疹、皮膚潮紅、少數(shù)患者高熱。一般應(yīng)用糖皮質(zhì)激素就可以有效的對(duì)抗阿糖胞苷的過(guò)敏反應(yīng)?？傮w來(lái)說(shuō)，高劑量阿糖胞苷的治療對(duì)于AML患者是一個(gè)安全、有效的治療方式。如果有簡(jiǎn)易層流床，則可以顯著減少感染等并發(fā)癥的影響。高劑量阿糖胞苷3個(gè)療程，序貫自體造血干細(xì)胞移植對(duì)于低危的AML患者，應(yīng)該是一個(gè)非常良好的治療選擇。

本文主要目的是對(duì)60歲以下的急性粒細(xì)胞白血病的危險(xiǎn)度分層進(jìn)行科普。急性粒細(xì)胞白血?。ˋcute myeloid leukemia,AML），又稱(chēng)作急性髓細(xì)胞白血病，通常簡(jiǎn)寫(xiě)做“AML”。一、為什么做AML的危險(xiǎn)度分層？除了AML-M3型的急性早幼粒細(xì)胞白血病外，目前急性粒細(xì)胞白血?。ˋML）治療手段主要是化學(xué)治療（化療）與造血干細(xì)胞移植，部分AML具有特異性的靶向藥物。作為一類(lèi)疾病來(lái)講，AML具有很大的異質(zhì)性（差異性），這也就是老百姓常說(shuō)的：不同的AML患者，又存在個(gè)體之間的差別。如果能夠預(yù)先判斷一位AML患者的危險(xiǎn)度高低（換句話說(shuō)，AML“惡性度”的高低），那么對(duì)于AML病人的治療方案選擇、療效及預(yù)后的推測(cè)，就有了根據(jù)。因此，對(duì)于AML患者來(lái)說(shuō)，第一步是確診AML，第二步的關(guān)鍵步驟就是：AML的危險(xiǎn)度分層，換句話說(shuō)，對(duì)AML患者的“惡性度高低”進(jìn)行區(qū)分和預(yù)先判斷。二、AML危險(xiǎn)度分層主要依據(jù)什么？危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)水平上的異常，對(duì)AML的危險(xiǎn)度進(jìn)行分層。其依據(jù)是染色體水平、DNA基因水平的變化。附上歐洲血液病網(wǎng)（ELN）對(duì)AML危險(xiǎn)度的分層（2017）。AML危險(xiǎn)度分層：（一）預(yù)后良好組：t(8:21)(q22;q22.1)/RUNX1-RUNX1T1,即AML1/ETO融合基因inv(16)(p13.1q22),t(16:16)(p13.1;q22)/CBFB-MYH11融合基因NMP1突變并且FLT3-ITD陰性或低負(fù)荷突變CEBPalpha 雙等位基因突變（二）預(yù)后中等組：NMP1突變并且FLT3-ITD陽(yáng)性或高負(fù)荷突變NMP1野生型并且FLT3-ITD陰性或低負(fù)荷突變（不伴有其他不良預(yù)后遺傳學(xué)異常）t(9:11)(p21.3;q23.3)/MLLT3-KMT2A其他非預(yù)后良好或預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常（三）預(yù)后不良組：t(6;9)（篇3；其4.1）/DEK-NUP214t(V;11Q23.3)/KMT2A重排t(9;22)(q34;q11.2)/BCR-ABLInv(3)(q21.3q26.2),t(3;3)(q21.3;126.2),GATA2、MECOM(EV11)-5/del(5q)、-7、-17/abn(17p)復(fù)雜核型、單體核型NPM1野生型且FLT3-ITD 高負(fù)荷突變RUNX1突變ASXL1突變TP53突變?nèi)?、AML危險(xiǎn)度分層有助于選擇治療方案及判斷預(yù)后一般來(lái)說(shuō)，預(yù)后良好組的AML患者推薦高劑量阿糖胞苷化療（3-4個(gè)周期），可以序貫自體造血干細(xì)胞移植。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期無(wú)病生存率可達(dá)50-60%。預(yù)后中等組的患者也推薦使用高劑量阿糖胞苷化療，序貫自體造血干細(xì)胞移植；如果有HLA相合同胞供體或者非血緣HLA相合供體，建議可以行異基因造血干細(xì)胞移植，可以顯著提高治療療效。預(yù)后不良組的患者，建議行異基因造血干細(xì)胞移植治療，化療對(duì)于改組的患者療效不佳。因此,對(duì)于AML患者的診斷治療，首先在確診的基礎(chǔ)上，進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，將患者分為預(yù)后良好組、預(yù)后中等組、預(yù)后不良組，然后根據(jù)危險(xiǎn)度分層有目的、有根據(jù)的選擇治療方案，以便于在最短的時(shí)間內(nèi)，達(dá)到最佳的治療效果

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我的一個(gè)朋友患的是急粒 三個(gè)月的化療，前兩次沒(méi)效果，最后一次癌細(xì)胞剩1% 我想知道他能骨髓移植嗎？還有，就是他妹妹是搞放射的，長(zhǎng)期接觸放射線，血象都是擦邊球，最近好在硬麻下做過(guò)手術(shù)，他妹妹近期能給他捐獻(xiàn)骨髓嗎？山東省千佛山醫(yī)院血液科朱傳升：可以做，如有條件建議盡快做，因?yàn)榍皟纱位熜Ч缓?。她妹妹可以供髓，沒(méi)有問(wèn)題，但先要做配型看是否合適，也可以考慮臍血移植。患者：謝謝！