急性腎小球腎炎

某某某 男 20歲主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿伴腰酸一周余現(xiàn)病史：患者一周余前發(fā)現(xiàn)泡沬尿，無(wú)肉眼血尿，伴腰酸，無(wú)腰痛，伴雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)腫脹，咳嗽咳痰，白色粘痰較難咳出，晨起有眼瞼浮腫，無(wú)明顯雙下肢浮腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)提示尿蛋白3+(報(bào)告未見）。 一天前患者自覺(jué)腰酸加重，雙下肢有水腫，雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)腫脹明顯，偶有胸悶，咳嗽咳痰偶作。至我院門診就診，門診擬“蛋白尿查因”收入住院。既往史： 2019-02-18 雙上肢、肩頸部、腹部出現(xiàn)對(duì)稱性皮疹伴瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“蕁麻疹”予抗過(guò)敏治療后皮疹消退，余無(wú)特殊。 個(gè)人史：無(wú)特殊。 婚育史：未婚未育。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。查體：T 36.7℃，P 67次/分，R 20 次/分，BP 141/99 mmHg 眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。肺部CT（本院）：兩肺感染性病變（兩下肺為著）；泌尿系B超（本院門診）： 未見明顯異常；消化系統(tǒng)B超（本院門診）： 脾腫大。尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿紅細(xì)胞465個(gè)/ul 生化：ALT60U/L，總蛋白55.5g/L，白蛋白30g/L，肌酐84mol/L，免疫功能：補(bǔ)體C3 0.0589g/l。 免疫球蛋白輕鏈、傳標(biāo)、自身抗體、抗雙鏈DNA、腫瘤指標(biāo)：陰性。 入院診斷：1.蛋白尿待查： 2.肺部感染入院后行腎活檢穿刺：腎活檢病理特點(diǎn)：標(biāo)本中見29個(gè)腎小球，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性增生導(dǎo)致部分袢腔狹窄，部分袢見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管未見萎縮。腎間質(zhì)未見纖維組織增生，未見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 免疫熒光： IgG、 C3顆粒狀沉積于腎小球毛細(xì)血管袢（未展示）。 電鏡下見 3 個(gè)腎小球，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，基底膜外側(cè)（上皮下）可見團(tuán)塊"駝峰狀"電子致密物沉積，內(nèi)皮下及系膜區(qū)可見大小不等的電子致密物沉積。住院過(guò)程發(fā)現(xiàn)：痰培養(yǎng)示：化膿鏈球菌修正診斷：1.感染后急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎）2.肺部感染住院期間治療：青霉素鈉320萬(wàn)u 靜脈滴注 BID出院后情況：1.肺部感染徹底治愈 2 腎臟方面蛋白尿轉(zhuǎn)陰，有鏡下血尿。隨訪六月后，患者尿液檢查：無(wú)蛋白尿無(wú)血尿。這個(gè)患者成功治愈經(jīng)驗(yàn)如下：1、 生病時(shí)，及時(shí)就診：該患者入院前一周腎臟癥狀（蛋白尿，、血尿）伴上呼吸道感染癥狀（咳嗽咳痰，白色粘痰較難咳出），入院后CT發(fā)現(xiàn)肺炎。2、 門診就診時(shí)，聽從醫(yī)生行相關(guān)檢查（尿常規(guī)提示：腎臟有問(wèn)題）3、 入院后，聽從臨床醫(yī)生完成相關(guān)檢查 A 腎活檢穿刺病理檢查：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎---提示感染，（部分患者，住院期間建議行穿刺，左推辭右推進(jìn)，延誤了相關(guān)治療）。B痰培養(yǎng)示：化膿鏈球菌 。從而明確診斷。 4、 明確診斷，才有正確的治療：青霉素鈉320萬(wàn)u 靜脈滴注。

我們腎科大夫經(jīng)常會(huì)給一些腎臟病患者進(jìn)行免疫抑制治療，會(huì)用到免疫抑制劑。有的患者一聽要用免疫抑制劑、用激素，就很害怕，還有的患者甚至很盲目地拒絕使用這類藥，這是不對(duì)的。 那么，為什么腎臟病要用免疫抑制劑來(lái)治療？哪些腎臟病患者需要使用免疫抑制劑呢？ 用免疫抑制劑控制體內(nèi)異常的免疫反應(yīng)腎臟病有很多不同的病因，其中有一些病因?qū)е碌哪I臟損害是由于體內(nèi)發(fā)生了異常的免疫反應(yīng)，比如一些原發(fā)性腎小球腎炎像特發(fā)性膜性腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等，以及一些繼發(fā)性腎小球腎炎像狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、小血管炎所致的腎炎，等等。這些患者由于體內(nèi)異常的免疫反應(yīng)導(dǎo)致了腎臟炎癥，這種炎癥我們叫做免疫介導(dǎo)的炎癥。這種炎癥可以損害腎臟內(nèi)的細(xì)胞、破壞腎臟的組織結(jié)構(gòu)，如果不加以控制、任其發(fā)展，腎臟病變就會(huì)持續(xù)進(jìn)展。 醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)腎臟病變的具體病因、臨床表現(xiàn)、以及腎臟的病理類型做出判斷，決定是否給患者使用免疫抑制劑，并制定合理的免疫抑制治療方案。 使用免疫抑制劑治療過(guò)程中有哪些注意事項(xiàng)？1. 一般在免疫抑制治療開始的階段，為了盡快控制住異常的免疫反應(yīng)、控制住比較劇烈的炎癥，藥物的劑量往往會(huì)比較大。在控制住病情之后，一般會(huì)逐步減小藥物劑量再維持一段時(shí)間，有的患者根據(jù)病情需要維持1年以上甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。所以，接受免疫抑制治療的患者一定要有耐心，要做好有可能長(zhǎng)期服藥的思想準(zhǔn)備。 2. 在免疫抑制治療期間，不管是患者還是醫(yī)生，最擔(dān)心出現(xiàn)的并發(fā)癥就是感染。我們用藥物抑制免疫反應(yīng)是為了治療腎臟病變，但是機(jī)體的免疫力被降低了，機(jī)體對(duì)外界各種致病微生物入侵的抵抗力也就下降了，患者容易發(fā)生各種感染，常見的有呼吸道、泌尿道、腸道的感染、皮膚的帶狀皰疹等等。一旦出現(xiàn)感染，不但會(huì)影響免疫抑制治療的順利進(jìn)行，而且還有可能促使已經(jīng)控制好的病情出現(xiàn)反復(fù)。因此，在免疫抑制治療期間，如何既能控制住病情又不至于把免疫力降得過(guò)低而發(fā)生感染，是治療成功的關(guān)鍵，也是需要患者積極地配合醫(yī)生才有可能實(shí)現(xiàn)的。 所以，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者需要注意以下幾個(gè)方面： 第一，養(yǎng)成定期復(fù)診的習(xí)慣，要根據(jù)醫(yī)生的建議按時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，讓醫(yī)生根據(jù)病情變化、治療效果、以及有沒(méi)有出現(xiàn)藥物的副作用，及時(shí)調(diào)整治療方案； 第二，按照醫(yī)生的醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不要自己隨便減藥或者停藥，不按用藥原則的減藥或者停藥很容易造成病情的反復(fù)； 第三，居住環(huán)境要清潔衛(wèi)生，避免各種致病微生物的滋生，平時(shí)注意戴口罩、注意保暖不要感冒，吃新鮮衛(wèi)生的食物，盡量不去人多空氣污濁的公共場(chǎng)所，避免交叉感染。

尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿相位差、血生化檢查、泌尿系超聲檢查以及腎臟穿刺病理檢查等。尿液檢查，可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、膿尿、管型尿等。 尿微量白蛋白排泄率檢查，有利于發(fā)現(xiàn)早期腎病。 24小時(shí)尿蛋白定量有利于判斷蛋白尿病情輕重。尿紅細(xì)胞相位差顯微鏡檢查，有利于明確是不是腎性血尿。而尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，有利于明確泌尿系感染病原菌，并可指導(dǎo)合理選用抗生素。 腎臟病理檢查是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于明確腎小球疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及針對(duì)性治療措施的制定，有重要意義。

尿液檢查，一直以來(lái)就被醫(yī)生們當(dāng)做檢查身體狀況的有利工具，譬如所有體檢中均包含有的尿常規(guī)檢查。而尿液顏色的變化往往直觀地反映了我們身體的某些狀態(tài)，尤其是泌尿系統(tǒng)的健康與否。其實(shí)觀察尿液顏色這事兒，我們自己也能做，請(qǐng)聽談尿『色』變~什么顏色的尿液最健康？一般來(lái)說(shuō)，正常情況下人的尿液顏色呈透亮的淺黃色，無(wú)沉淀和混濁現(xiàn)象，就像沏的第一遍茶水。生活中許多非病理性多因素都可能會(huì)影響尿液顏色，譬如在缺乏飲水時(shí)，尿液濃縮，顏色變深如啤酒黃。出現(xiàn)這種情況只需增加飲水量即可。食物和藥物可以改變尿色有些食物和藥物也可導(dǎo)致尿液顏色或氣味改變，如甜菜、莧菜、黑莓、紅心火龍果可使尿液變紅，食胡蘿卜、大黃可使尿液變黃。而可使尿液顏色變化的常見藥物有：番瀉葉，氯丙嗪和硫利達(dá)嗪可使尿液呈紅色利福平，華法林和非那吡啶可使尿液呈橘紅色氯喹，伯氨喹，甲硝唑和呋喃妥因可使尿液呈深褐色左旋多巴、甲酚和苯肼可使尿液呈黑色吲哚美辛，阿米替林，西咪替丁和異丙嗪可使尿液呈藍(lán)色或綠色因此，如果發(fā)現(xiàn)尿液出現(xiàn)異常顏色，首先不要緊張，靜心想一下最近是否服用特殊藥品或食品，可停用藥物或食物后觀察尿色是否恢復(fù)正常。而當(dāng)因?yàn)槟蛞侯伾淖兦叭メt(yī)院就診時(shí)，記得告知醫(yī)生近期服藥情況，能夠幫助醫(yī)生盡早查明原因，避免不必要的檢查和反復(fù)就診。尿液顏色異常的危險(xiǎn)信號(hào)除了飲水多少、某些食物或是藥物可以導(dǎo)致尿液顏色變化之外，罹患某些疾病也可造成尿液異常。那么，尿液出現(xiàn)哪些異常，需引起我們的重視呢？不同顏色的尿液又是何種疾病的征兆呢？-深黃色尿液-正如前文所說(shuō)，喝水少了可讓尿液呈啤酒黃。但如果尿液呈濃茶似的深黃色，則可能是肝臟、膽囊或膽道系統(tǒng)出了問(wèn)題，導(dǎo)致大量的膽紅素釋放入血，隨尿液排出，造成尿液顏色變?yōu)樯铧S色。肝炎早期往往還未出現(xiàn)全身黃疸癥狀，就可以觀察到尿液顏色深如濃茶，發(fā)現(xiàn)這種情況時(shí)，記得要及早就醫(yī)哦。-棕褐色尿液-尿液如同醬油一樣的棕褐色，可見于急性腎炎、急性黃疸型肝炎、溶血性貧血、腎臟擠壓傷、大面積燒傷、橫紋肌溶解等。還有就是近年來(lái)喜愛(ài)健身的人越來(lái)越多，有些人在劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)出現(xiàn)棕褐色尿液。如果棕褐色尿液出現(xiàn)在吃了蠶豆以后，就有可能是“蠶豆病”所致，這是因?yàn)槿梭w的血紅細(xì)胞內(nèi)先天缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶。-紅色尿液-尿液呈現(xiàn)紅色，也就是常說(shuō)的血尿，需要引起我們的高度重視。在排除掉可能的食物或者藥物因素后，我們一定要查出引起血尿的罪魁禍?zhǔn)讈?lái)。血尿的原因非常復(fù)雜，想要正確診斷并非易事，因此，血尿發(fā)生時(shí)的尿液特征及伴隨癥狀，以及必要的輔助檢查就顯得尤為重要。尿液特征：尿液是鮮紅還是暗紅色？是否有血凝塊排出？血尿發(fā)生時(shí)是否伴有疼痛？血尿是剛排尿就出現(xiàn)了，還是排尿最后才出現(xiàn)，還是從始至終都是紅色的？這些問(wèn)題都有助于醫(yī)生判斷血尿的來(lái)源部位和可能原因，才能進(jìn)行相應(yīng)的進(jìn)一步檢查。伴隨癥狀：如果血尿伴有五官出血、皮膚瘀斑，這可能是全身性出血疾病在作祟。如果血尿伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛，可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織性疾病。如果血尿伴有尿頻、尿急、尿痛，腰部脹痛或絞痛，可為泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核或是結(jié)石所致。如果血尿伴有排尿不暢、費(fèi)力，在老年男性中可為前列腺增生所致。而如果50歲以上的人群突發(fā)無(wú)痛性血尿時(shí)，則應(yīng)高度警惕泌尿系統(tǒng)惡性疾病的可能。所以當(dāng)血尿發(fā)生時(shí)，一定要盡可能的記住當(dāng)時(shí)的細(xì)節(jié)，拿手機(jī)拍下尿液情況，然后及早就醫(yī)，切莫因血尿自行好轉(zhuǎn)或消失而貽誤病情。-乳白色尿液-一般情況下，人的尿液都是清澈透明的，而有些人在排尿時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)尿液呈乳白色，或是變得渾濁了。膿性尿、乳糜尿和結(jié)晶尿等都可表現(xiàn)為乳白色尿液。膿性尿：尿液呈淘米水樣的乳白色，常常有絮狀物懸浮，是由嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)化膿感染引起的，有時(shí)可伴有尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等癥狀。常見于腎盂腎炎、腎膿腫、嚴(yán)重的腎結(jié)核，或是結(jié)石等梗阻引起的泌尿系感染；也可能是罹患了淋病、非淋菌性尿道炎等疾病。乳糜尿：尿液呈牛奶樣的乳白色，有時(shí)混有白色凝塊或血性液體，一般為陣發(fā)性，因各種原因?qū)е戮植苛馨凸軗p害而使淋巴液流入泌尿系統(tǒng)，有些通過(guò)休息或是低脂飲食可使尿液恢復(fù)正常。引發(fā)乳糜尿的主要原因有以下幾點(diǎn)：乳糜尿最常見的原因?yàn)榻z蟲病，絲蟲在淋巴系統(tǒng)反復(fù)引起淋巴管炎，使腹腔內(nèi)淋巴管道廣泛性阻塞所致；而腹腔內(nèi)結(jié)核感染或是腫瘤生長(zhǎng)亦可引起乳糜尿。-藍(lán)色、綠色、黑色尿液-藍(lán)色尿液：這種顏色的尿液多與服藥有關(guān)，非疾病所致。如果沒(méi)有服藥經(jīng)歷，那可能見于霍亂、斑疹傷寒、原發(fā)性高鈣癥、維生素D中毒者等。綠色尿液：在除外特殊藥物或食物后，泌尿系統(tǒng)受到特定細(xì)菌感染，如尿液內(nèi)有綠膿桿菌滋生，可使尿液呈現(xiàn)綠色。黑色尿液：比較罕見，常常發(fā)生于諸如惡性瘧疾所致的急性血管內(nèi)溶血的患者，又稱黑尿熱，是惡性瘧疾引起的一種嚴(yán)重并發(fā)病。總之，尿色異常是一個(gè)與健康密切相關(guān)的預(yù)警信號(hào)，平時(shí)應(yīng)當(dāng)注意觀察，如有異常及時(shí)就診。