克羅恩病

克羅恩病是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及胃腸道的任何部位，其臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況。由于病程多遷延且反復(fù)發(fā)作，許多患者會(huì)有關(guān)于手術(shù)治療的相關(guān)疑問?？肆_恩病都需要手術(shù)治療嗎？手術(shù)治療能治愈嗎？一、克羅恩病不一定需要手術(shù)治療首先，需要明確的是，不是所有的克羅恩病患者都需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的指征非常嚴(yán)格，通常是在以下情況下考慮：完全性腸梗阻：當(dāng)克羅恩病導(dǎo)致腸腔完全狹窄，形成機(jī)械性梗阻，且保守治療無法緩解時(shí)，手術(shù)是必要的。急性消化道大出血：急性的消化道大出血可能危及生命，此時(shí)需要緊急手術(shù)治療。腸穿孔：腸穿孔是克羅恩病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也需要通過手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。腹腔膿腫和瘺管形成：內(nèi)科治療無效的腹腔膿腫和瘺管形成，需要通過手術(shù)來清除膿腫和修復(fù)瘺管。生活質(zhì)量極差：對(duì)于部分生活質(zhì)量極差，且內(nèi)科治療效果不佳的患者，手術(shù)可能是改善生活質(zhì)量的一種方式。二、手術(shù)治療不能根治克羅恩病盡管手術(shù)在某些情況下是必要且有效的治療手段，但它并不能根治克羅恩病。手術(shù)的主要目的是解除梗阻、處理并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。然而，手術(shù)后仍有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)和新的并發(fā)癥，如短腸綜合征、感染等。因此，手術(shù)后的維持治療同樣重要，患者需要長(zhǎng)期使用生物制劑等藥物來預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。三、綜合治療是關(guān)鍵克羅恩病的治療需要綜合考慮多種因素，包括病情嚴(yán)重程度、身體狀況、對(duì)藥物的反應(yīng)等?；局委熓莾?nèi)科治療，包括使用抗炎藥物（如氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等）來緩解癥狀和控制病情。此外，患者還需要保持良好的生活習(xí)慣，如避免煙草、適當(dāng)鍛煉、保證營(yíng)養(yǎng)攝入等，以減少癥狀和改善身體健康?？肆_恩病不一定需要手術(shù)治療，手術(shù)治療的指征非常嚴(yán)格。手術(shù)主要用于處理致命性并發(fā)癥，如腸梗阻、消化道大出血、腸穿孔等。但手術(shù)治療并不能根治克羅恩病，術(shù)后仍需要長(zhǎng)期使用藥物進(jìn)行維持治療，以防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于克羅恩病患者來說，綜合治療是關(guān)鍵，包括內(nèi)科治療、生活方式改善和必要的手術(shù)治療?；颊邞?yīng)與醫(yī)生充分溝通，共同制定合適的治療策略，以達(dá)到最佳的治療效果。

意大利這項(xiàng)回顧性多中心真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究，評(píng)估了過去40年CD腸切除術(shù)后CD治療方案的演變，以及對(duì)長(zhǎng)期再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響。研究結(jié)果表明：盡管在過去20年免疫抑制劑和抗-TNF藥物使用率增加，但并未顯著降低CD患者5年和10年內(nèi)再手術(shù)率。（文獻(xiàn)來源：Crohn'sdiseaseaftersurgery:Changesinpost-operativemanagementstrategiesovertimeandtheirimpactonlong-termre-operationrate-Aretrospectivemulticentrereal-worldstudy.AlimentPharmacolTher.2024;59(12):1579-1588.）克羅恩?。–D）是一種慢性反復(fù)發(fā)作的腸道炎癥疾病，其特點(diǎn)是累及消化道全層的透壁炎癥，如果存在持續(xù)且不受控制的腸道炎癥，會(huì)造成腸道結(jié)構(gòu)進(jìn)行性損傷，導(dǎo)致狹窄性或者穿透性病變，引起腸梗阻或者腸穿孔，甚至腸瘺，從而需要手術(shù)治療。因此，CD患者的總體手術(shù)率一直比較高。既往基于歐洲人群的研究顯示，5年手術(shù)率為12%-27%，30%-50%CD患者最終都會(huì)面臨手術(shù)治療。然而手術(shù)僅僅是解決外科并發(fā)癥，并不能根治疾病，CD患者術(shù)后約20%在5-10年內(nèi)需要接受再次手術(shù)治療。盡管CD患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，但近年來手術(shù)率開始出現(xiàn)下降趨勢(shì)。手術(shù)率下降是多因素導(dǎo)致的，與疾病早期診斷、治療藥物發(fā)展、治療策略改進(jìn)和隨訪管理完善相關(guān)。此外，過去40年全球吸煙率大幅下降，可能也是CD手術(shù)率下降的重要因素。雖然一些隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和觀察性研究表明，生物制劑和免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）可能在減少CD手術(shù)切除方面具有顯著效果，但大型人群長(zhǎng)期隨訪的研究并未得出這一結(jié)論。大型流行病學(xué)研究（Epi-IBD）數(shù)據(jù)顯示，西歐地區(qū)和東歐地區(qū)抗-TNF藥物的使用率明顯不同，但CD患者的手術(shù)率相當(dāng)，而且CD手術(shù)率下降的趨勢(shì)在抗-TNF藥物問世之前就已經(jīng)出現(xiàn)。在過去25中抗-TNF藥物廣泛用于CD治療，但尚未觀察到CD相關(guān)腸切除術(shù)率的顯著下降。這表明除了藥物治療策略的變化之外，其他因素對(duì)CD手術(shù)率下降也起著重要作用。另外，多因素分析發(fā)現(xiàn)，首次手術(shù)前使用免疫抑制劑/抗-TNF藥物的CD患者，與術(shù)后二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。

1、用藥期間注意觀察病情變化，觀察腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱等癥狀是否有好轉(zhuǎn)。2、定期化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、CRP、糞鈣為蛋白，治療后第2周、第6周，以后每8周復(fù)查一次，緩解期可以每6個(gè)月查一次。血常規(guī)和肝腎功主要用于判斷是否有藥物相關(guān)副作用發(fā)生，CRP、糞鈣為蛋白與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以初步判斷病情是否有好轉(zhuǎn)。3、定期復(fù)查胃腸鏡/膠囊鏡評(píng)估療效，活動(dòng)期治療3個(gè)月復(fù)查，目的是明確胃腸粘膜是否達(dá)到了愈合狀態(tài)，治療效果不佳需要調(diào)整治療方案。緩解期每2-3年復(fù)查，病情變化隨時(shí)復(fù)查，目的是明確是否發(fā)生了癌變或病情變化。4、定期復(fù)查肺CT（6個(gè)月~1年），明確是否發(fā)生了肺結(jié)核，如有病情加重伴發(fā)熱，隨時(shí)進(jìn)行CMV、EBV、結(jié)核、細(xì)菌感染、真菌感染等篩查。5、克羅恩病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，有終身復(fù)發(fā)傾向，維持治療的療程至少3~5年，根據(jù)最新診療指南，推薦終身維持治療。黃醫(yī)生在這里提醒大家，生物制劑雖然是一種有效的治療藥物，因?yàn)榫哂忻庖咭种谱饔?，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，有腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，所以治療過程當(dāng)中需要定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

1、克羅恩病早期腸鏡下表現(xiàn)為紅斑糜爛、阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍，其他常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括或鋪路石樣改變（鵝卵石征），腸腔增厚伴不同程度腸腔狹窄。病變呈節(jié)段性分布，病變腸段之間黏膜外觀正常?；顧z可見非干酪壞死性肉芽腫。2、克羅恩病典型胃鏡下表現(xiàn)為胃部竹節(jié)征特點(diǎn)是串珠樣隆起病變，腫脹的縱向皺襞被侵蝕性裂縫或線性溝穿過，常見于胃體和賁門。黃醫(yī)生在這里提醒大家，當(dāng)您的胃腸鏡檢查報(bào)告有以上典型描述的話，提示有克羅恩病的可能，需要重視，需要做進(jìn)一步的檢查。

克羅恩病是一種原因不明的消化道慢性非特異性炎性疾病，從口腔至肛門的各段消化道均可受累，多見于回腸末端和鄰近結(jié)腸。典型的腸鏡表現(xiàn)是縱行的潰瘍，病灶呈節(jié)段性分布，累及消化道全層，可導(dǎo)致腸腔狹窄、腹腔膿腫、瘺管形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、便血、腹部包塊等消化道癥狀，以及發(fā)熱、體重下降等全身癥狀，此外還可伴有口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、眼炎、壞疽性膿皮病、肛周病變等腸外表現(xiàn)。大多數(shù)患者起病隱匿，病情反復(fù)遷延不愈，有終身復(fù)發(fā)傾向。黃醫(yī)生在這里提醒大家，當(dāng)您有腹痛、腹瀉、便血、肛周病變時(shí)，就應(yīng)該想到患有克羅恩病的可能，需要及時(shí)去醫(yī)院就診，做腸鏡檢查。

很多克羅恩患者對(duì)手術(shù)治療都或多或少有一些疑惑，而網(wǎng)上似乎也缺少比較全面的相關(guān)內(nèi)容。我結(jié)合十幾年的工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)大家可能感興趣的11個(gè)問題進(jìn)行了個(gè)人觀點(diǎn)的相關(guān)總結(jié)，希望能夠幫助大家更全面和正確的認(rèn)識(shí)克羅恩病的手術(shù)治療。1.應(yīng)該怎么看待克羅恩病的手術(shù)治療我遇到的很多克羅恩病患者都會(huì)談手術(shù)色變，聽到需要手術(shù)感覺天都要塌下來了。這種憂慮能夠理解，畢竟所有人面對(duì)這種創(chuàng)傷較大的治療方式都會(huì)緊張和不安，但過度恐慌則沒有必要。手術(shù)（常說的切腸子）并不是克羅恩病特有的治療方式，其他很多良性腸道疾病也有可能會(huì)需要手術(shù)治療，比如腸憩室炎、粘連性或糞石性或其他原因?qū)е碌哪c梗阻、頑固性便秘等，甚至有些闌尾炎手術(shù)時(shí)也要切除部分腸壁。手術(shù)和藥物治療一樣，都是疾病治療方案的一種，各有優(yōu)劣，相互補(bǔ)充。很多人認(rèn)為手術(shù)是克羅恩病藥物治療失敗后迫不得已的選擇，這種觀點(diǎn)無疑加重了手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)。藥物和手術(shù)的選擇不應(yīng)該人為設(shè)立先后順序，而是應(yīng)該根據(jù)不同的病情進(jìn)行針對(duì)性的選擇。當(dāng)前，手術(shù)仍是緩解梗阻、瘺等臨床癥狀的最為快速有效的方式，并且對(duì)于一些藥物治療效果不佳的炎癥性病變，手術(shù)也能夠通過減少腸道炎癥負(fù)荷提高藥物的治療效果，患者術(shù)后能夠快速回歸正常生活。如果因?yàn)榭謶诌t遲不手術(shù)，一方面藥物起不到應(yīng)有的治療效果，不僅白花錢，還要時(shí)刻擔(dān)心病情加重，過得提心吊膽；另一方面，因臨床癥狀持續(xù)存在，飲食、社交、心理均會(huì)受到極大影響，無法正常生活。只有在面對(duì)病情特定階段選擇了合適的治療方式時(shí)，才能盡快獲得正常的生活質(zhì)量?；颊呖謶质中g(shù)的另一個(gè)主要原因是克羅恩病相較其他腸道手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)特別是腸吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)高，并且手術(shù)無法治愈克羅恩病，術(shù)后仍有因疾病再發(fā)導(dǎo)致再手術(shù)的可能。在十幾年前，因?yàn)閷?duì)克羅恩病了解較少，圍手術(shù)期處理不完善，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率確實(shí)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他胃腸道手術(shù)，曾有國(guó)外學(xué)者報(bào)道克羅恩病吻合口漏發(fā)生率在30%左右，總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率就更高了，這也導(dǎo)致早些年甚至目前國(guó)內(nèi)很多外科醫(yī)生不愿做克羅恩病手術(shù)。其實(shí)近十年來隨著醫(yī)患的共同努力，我們對(duì)克羅恩病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了質(zhì)的飛躍，不僅是各種新藥接踵而至，藥物治療效果極大提升，克羅恩病手術(shù)安全性也大大提高，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，克羅恩病術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率已經(jīng)降至與其他消化道手術(shù)相似的水平。對(duì)于術(shù)后因疾病再發(fā)導(dǎo)致的再手術(shù)，之前我寫論文時(shí)非常喜歡引用“超過半數(shù)的手術(shù)病人會(huì)因疾病再發(fā)需要再次手術(shù)”來強(qiáng)調(diào)術(shù)后再發(fā)的問題，但隨著生物制劑和小分子等新藥的使用，克羅恩病再手術(shù)率也有了明顯的降低（術(shù)后20年28.3%），也就是大多數(shù)患者通過藥物治療都能避免再次手術(shù)?？偟膩碚f，手術(shù)是克羅恩病的常規(guī)治療方式之一，隨著對(duì)克羅恩病認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)的安全性和有效性均得到顯著提升，已經(jīng)從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)陣營(yíng)回歸到正常消化道手術(shù)的陣營(yíng)，無需再談之色變。藥物和手術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的具體病情決定，二者既不分貴賤也不分優(yōu)劣。2.是否所有克羅恩病病人都逃不過手術(shù)關(guān)我接觸的有些患者認(rèn)為得了克羅恩病就注定要手術(shù)，用不用藥都一樣，都要等著挨一刀，所以不注意規(guī)范用藥和復(fù)查。是不是這樣呢？在我剛接觸克羅恩病外科治療的時(shí)候，經(jīng)常聽到和看到的一句話就是“超過70%的克羅恩病患者一生至少需要接受一次手術(shù)”?，F(xiàn)在我也經(jīng)常會(huì)看到一些中英文文章會(huì)引用這一結(jié)論。其實(shí)這句話的出處是上個(gè)世紀(jì)一項(xiàng)病例數(shù)并不多的國(guó)外的研究，當(dāng)時(shí)克羅恩病的治療藥物還非常有限，主要還是激素和5氨基水楊酸類藥物。隨著生物制劑等各種藥物的使用，克羅恩病的藥物治療效果已經(jīng)有了顯著提升，隨之，克羅恩病手術(shù)率也明顯降低。2000年以前，克羅恩病10年手術(shù)率為46.5%，而在2000年以后，這一數(shù)字降低至26.2%。我個(gè)人也感覺近年來克羅恩病手術(shù)病人數(shù)量在下降。也許有患者會(huì)有疑惑：為什么我遇到的需要手術(shù)的病友還挺多的，并且大部分都是規(guī)范用藥的？這可能和手術(shù)病友往往會(huì)去國(guó)內(nèi)較為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院尋求診治，所以較為集中有關(guān)。我們還是應(yīng)該相信數(shù)據(jù)不會(huì)說謊。所以不要因?yàn)榭肆_恩病手術(shù)率高就自暴自棄，不接受藥物治療，遵從醫(yī)囑，規(guī)范的用藥和復(fù)查是我們疾病得到有效的控制的關(guān)鍵。我相信隨著各種新藥的上市和藥物使用策略的優(yōu)化，克羅恩病的手術(shù)率會(huì)進(jìn)一步降低，也期待著克羅恩病手術(shù)醫(yī)生失業(yè)的那一天早日到來。3.什么樣的情況下需要手術(shù)克羅恩病什么情況下需要手術(shù)可以分成急診手術(shù)和擇期手術(shù)來聊一聊，需要知道的是克羅恩病的手術(shù)指征還有很多需要探討和研究的內(nèi)容，當(dāng)前依賴于醫(yī)生特別是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)患者的情況進(jìn)行商定?？肆_恩病急診手術(shù)的比例不高。常見的急診手術(shù)指征包括完全性腸梗阻、消化道穿孔和消化道大出血，但其中仍有部分病人可以通過一些治療手段將急診手術(shù)變成擇期手術(shù)，從而提高手術(shù)的安全性。例如可以通過放置小腸減壓管緩解梗阻癥狀，通過穿刺置管充分引流局限性或被包裹的消化道穿孔，通過內(nèi)鏡或DSA止血等。需要注意的是，判斷是否能夠通過上述干預(yù)措施避免急診手術(shù)依賴于醫(yī)生對(duì)病情的綜合判斷，并且治療過程中需要密切觀察并根據(jù)病情變化及時(shí)做出治療方案的調(diào)整。在克羅恩病手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠豐富的醫(yī)療單位，急診手術(shù)仍是挽救生命的最安全有效的方法?？肆_恩病擇期手術(shù)的指征按照比例高低依次為腸梗阻、瘺/膿腫、藥物治療無效的腸道炎癥、癌變（概率較低）等。由于克羅恩病本身的復(fù)雜性，除癌變外，其他幾種手術(shù)指征的把握臨床上都具有一定的難度。例如，腸梗阻是由腸道狹窄引起的，克羅恩病的腸道狹窄可以是腸道炎癥引起的也可以是腸道纖維化導(dǎo)致的，腸道炎癥可以通過藥物緩解，從而解除梗阻，而腸道纖維化目前還沒有有效的治療藥物，因此，只有纖維化導(dǎo)致的腸梗阻才是明確的手術(shù)指征。但是克羅恩病的狹窄段腸管往往炎癥和纖維化共存，并且現(xiàn)有檢查方法很難準(zhǔn)確評(píng)估引起狹窄的主要原因。當(dāng)然，目前臨床上有一些指標(biāo)可以幫助我們判斷患者是不是需要手術(shù)，但不十分準(zhǔn)確或比較依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)于病情允許的腸梗阻患者，可以先嘗試更換藥物治療，如果在藥物治療的情況下不再出現(xiàn)梗阻癥狀，能夠正常生活，則可以藥物維持，否則應(yīng)積極考慮手術(shù)。瘺/膿腫也存在類似的情況，部分患者經(jīng)引流等治療后瘺口可以閉合，膿腫也可以消失，是選擇手術(shù)還是生物制劑維持也有爭(zhēng)議，在影像學(xué)例如CT檢查沒有明確腸道病變的情況下，仍然要觀察患者在藥物治療過程中是否可以無癥狀生活。需要明確的一點(diǎn)是，這里提到的無癥狀是在正常飲食的情況下沒有梗阻或瘺的癥狀。我工作中碰到不少患者使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況下沒有癥狀就認(rèn)為就不需要手術(shù)了，這種觀點(diǎn)是不合適的。我們克羅恩病治療的目的就是讓大家回歸正常生活，其中很重要的一個(gè)部分就是正常飲食和社交，因此不能以全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)的狀態(tài)來評(píng)估藥物是否有效。最后，藥物治療無效的腸道炎癥本身就比較難定義，因?yàn)楦鞣N新藥在不斷涌現(xiàn)，什么情況下才算藥物治療無效，把所有上市藥物都用一遍還是用幾種？對(duì)于藥物治療效果不佳的腸道炎癥，除了評(píng)估病情本身，我認(rèn)為患者本身的決策也十分重要。不同的患者顧慮的事情存在差別，比如有的患者更擔(dān)心藥物帶來的不良反應(yīng)或者更畏懼疾病控制不佳進(jìn)展迅速，而有的患者更擔(dān)心手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)時(shí)候，不僅要考慮患者身體的感覺，還應(yīng)綜合考慮患者心理狀態(tài)，從而選擇繼續(xù)嘗試新的藥物還是積極手術(shù)。上述僅列舉了臨床中的幾種情況，實(shí)際還有很多復(fù)雜情形，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估和治療方案制定。目前克羅恩病的治療決策越來越推薦醫(yī)生主導(dǎo)下的醫(yī)患共決策，但患者參與決策的前提是充分了解各種治療手段的利弊。4.為什么克羅恩病手術(shù)更重視術(shù)前調(diào)養(yǎng)絕大多數(shù)手術(shù)的患者可能都會(huì)被要求手術(shù)前要調(diào)養(yǎng)一段時(shí)間，也就是我們醫(yī)生所說的術(shù)前優(yōu)化也叫術(shù)前預(yù)康復(fù)。這一調(diào)養(yǎng)的過程對(duì)克羅恩病的手術(shù)安全性尤為重要。為什么克羅恩病相較其他腸道疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高得多？因?yàn)樾枰中g(shù)的克羅恩病患者往往存在多項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，例如長(zhǎng)期使用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、全身或腸道局部炎癥重、貧血、吸煙等等，使得術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。我們看，上述這些因素也具備一個(gè)共性，就是都可以通過一定的措施來消除或減弱，例如可以停用激素、戒煙、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、穿刺置管引流膿腫等。戒煙和停藥都好操作，但是如何保證在停藥的同時(shí)還能控制病情從而減輕全身和局部炎癥？這就要提到術(shù)前調(diào)養(yǎng)中的非常重要的環(huán)節(jié)，就是全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且對(duì)克羅恩病也具有治療作用，可以減輕全身和腸道炎癥，更為重要的是沒有明顯的不良反應(yīng)，完美契合了術(shù)前調(diào)整的需求。當(dāng)我們通過術(shù)前調(diào)養(yǎng)將這些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素一一消除的時(shí)候，患者就從一個(gè)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)變?yōu)榱说惋L(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候就是最為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。通過術(shù)前優(yōu)化創(chuàng)造的手術(shù)時(shí)機(jī)，不僅提高了手術(shù)的安全性，也對(duì)降低術(shù)后疾病的再發(fā)有益。5.是不是克羅恩病手術(shù)前都要“養(yǎng)一養(yǎng)”理解了為什么克羅恩病患者需要術(shù)前調(diào)養(yǎng)，這一問題就容易回答了。我們術(shù)前優(yōu)化的目的是消除或減少患者身上存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。如果患者本身就沒有這些危險(xiǎn)因素，也就不需要進(jìn)行術(shù)前的優(yōu)化，可以直接進(jìn)行手術(shù)。但是這種情況比較少見。6.手術(shù)前需要養(yǎng)多長(zhǎng)時(shí)間病友間可能經(jīng)常會(huì)分享醫(yī)生要求養(yǎng)3個(gè)月再手術(shù)，所以很多患者認(rèn)為3個(gè)月是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前優(yōu)化的時(shí)間，一想到要做3個(gè)月的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就感到恐懼，其實(shí)不然。當(dāng)我們通過一些列措施消除了手術(shù)危險(xiǎn)因素的時(shí)候就是可以結(jié)束術(shù)前優(yōu)化的時(shí)候，一般來說停用激素至少4周，戒煙至少4周，我們的研究顯示使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善全身炎癥的時(shí)間平均在24天左右，而使?fàn)I養(yǎng)狀況達(dá)到正常所需時(shí)間稍長(zhǎng)，因此，對(duì)大多數(shù)患者來說可能1個(gè)月的時(shí)間基本都能達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但是也是因人而異。因?yàn)槿c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者生活質(zhì)量存在一定影響，我們?nèi)栽谂μ剿鞲玫男g(shù)前優(yōu)化策略來縮短病人不舒適的時(shí)間。7.克羅恩病手術(shù)是選擇腹腔鏡還是開腹通過術(shù)前優(yōu)化達(dá)標(biāo)后，就迎來了非常重要的手術(shù)時(shí)刻，這個(gè)時(shí)候很多患者關(guān)心的就是手術(shù)能不能做微創(chuàng)（腹腔鏡）。絕大多數(shù)的克羅恩病手術(shù)都可以通過腹腔鏡進(jìn)行，包括一些存在腹腔包塊和腹腔膿腫的情況，但是腹腔粘連重，腹腔感染嚴(yán)重等手術(shù)難度較大的情況下開腹手術(shù)更為可行。腹腔鏡手術(shù)在不影響手術(shù)安全性和有效性的前提下可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，有明顯優(yōu)勢(shì)，我個(gè)人觀點(diǎn)，對(duì)于累及結(jié)腸的手術(shù)，首選腹腔鏡，它可以極大減小腹壁切口創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)創(chuàng)面，但對(duì)于僅累及小腸的手術(shù)，腹腔鏡優(yōu)勢(shì)并不特別明顯，一方面，小腸手術(shù)本身腹壁切口就小，腹腔鏡手術(shù)減少腹壁切口損傷有限；另一方面，克羅恩病小腸病變多樣，一些手術(shù)方式內(nèi)鏡下操作并無優(yōu)勢(shì)，且小腸系膜增厚質(zhì)脆多見，極易出血，腹腔鏡下止血困難；此外，有些小腸切除范圍需要視覺聯(lián)合觸覺綜合判斷。總之，手術(shù)首先保證安全可行，在此基礎(chǔ)上，結(jié)腸手術(shù)首選腹腔鏡，小腸手術(shù)根據(jù)術(shù)前評(píng)估靈活選擇。8.克羅恩病的手術(shù)是不是都要切很多腸子腸切除術(shù)，簡(jiǎn)單說就是把病變的腸子切掉，是克羅恩病手術(shù)最常用的手術(shù)方式。切掉的腸子不可再生，并且克羅恩病有需要反復(fù)手術(shù)反復(fù)切腸子的可能性，因此克羅恩病手術(shù)的一個(gè)黃金原則就是盡可能的保留腸管（主要是小腸），以避免出現(xiàn)短腸及小腸不夠用的情況。在這一原則下，我們手術(shù)中只會(huì)切除導(dǎo)致出現(xiàn)梗阻和瘺等癥狀的病變嚴(yán)重的腸管，而對(duì)于存在病變但未引起梗阻、瘺等并發(fā)癥的腸管經(jīng)評(píng)估后盡量予以保留，術(shù)后通過藥物控制。除了切腸子這一手術(shù)方式，腸狹窄成型術(shù)也是克羅恩病手術(shù)中常用的術(shù)式，簡(jiǎn)單來說就是通過一定的方式將狹窄的腸段變寬，使其不再導(dǎo)致梗阻，根據(jù)狹窄腸管的長(zhǎng)度會(huì)有不同的狹窄成型方式，安全性和效果均較好，并且狹窄成型部位的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加，我最多為一名患者一臺(tái)手術(shù)中做了7處狹窄成型，為患者多保留了1米多小腸，術(shù)后恢復(fù)的也非常好。面對(duì)狹窄的腸管到底是選擇切除還是做狹窄成型，也要根據(jù)術(shù)中具體情況和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行決策。此外，對(duì)于形成內(nèi)瘺的腸管，也僅需切除導(dǎo)致內(nèi)瘺的病變的腸管，而對(duì)于受累的非病變腸管，評(píng)估后可以對(duì)瘺口進(jìn)行修補(bǔ)，從而保留更多的腸子?？偟膩碚f，對(duì)于局限性短段的病變，更傾向于全部切除，而病變范圍較廣或多節(jié)段病變，則考慮采用合適的手術(shù)方式盡可能多的為患者保留腸管。9.什么情況下需要做腸造口手術(shù)中切除病變的腸子后，近端和遠(yuǎn)端的腸管不再聯(lián)通，這個(gè)時(shí)候有兩種處理方式，首選是將近遠(yuǎn)端腸管連接起來，也就是腸吻合，還有一種就是將腸管拖出腹壁做腸造口。腸造口主要作用是將消化液轉(zhuǎn)流，也就是將原本應(yīng)流經(jīng)遠(yuǎn)端腸管的腸液經(jīng)由腹部腸造口流出，不再經(jīng)過遠(yuǎn)端腸管?？肆_恩病手術(shù)中腸造口術(shù)的主要作用有兩個(gè)，一個(gè)是規(guī)避做腸吻合后出現(xiàn)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，具體來說，如果手術(shù)時(shí)患者仍存在較多吻合口漏的危險(xiǎn)因素，例如急診手術(shù)或術(shù)前優(yōu)化失敗，或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管病變較重不適合吻合，為了避免出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致更為復(fù)雜的情況，可以選擇先做腸造口，待一段時(shí)間后患者狀況適合做吻合時(shí)再次手術(shù)行腸吻合術(shù)；另一個(gè)是避免消化液流經(jīng)遠(yuǎn)端腸管，減輕遠(yuǎn)端腸管的病變，例如復(fù)雜肛瘺時(shí)，可以通過做腸造口避免大便流經(jīng)肛門，從而能夠更好的治療肛瘺病變。多數(shù)克羅恩病腸造口為臨時(shí)性造口，部分克羅恩病因嚴(yán)重直腸病變和肛門失功能，需行永久性腸造口。10.造口多久可以還納籠統(tǒng)來說，臨時(shí)性腸造口最早可在術(shù)后3個(gè)月左右還納，但對(duì)于克羅恩病，還要考慮全身和局部狀況，特別是吻合口漏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素是否消除，如仍存在，可推遲造口還納時(shí)間。一般來說第一次手術(shù)后一年內(nèi)進(jìn)行造口還納效果無明顯差異，但不建議推遲太久。我們?cè)鵀橐荒c造口5年的病人行還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)也比較順利，但是遠(yuǎn)端腸管過長(zhǎng)時(shí)間的曠置可能會(huì)影響還納術(shù)后的腸功能恢復(fù)。11.手術(shù)后多久能吃飯克羅恩病手術(shù)同樣可以遵循加速康復(fù)外科的原則，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，可能有助于腸功能的恢復(fù)。考慮到普通飲食有誘發(fā)腸道炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們臨床上采用48小時(shí)內(nèi)嘗試鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸加量至全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法?；謴?fù)正常經(jīng)口飲食的時(shí)間則要根據(jù)術(shù)后的維持治療藥物。如果術(shù)后使用生物制劑維持，則使用生物制劑后就可以開始逐漸向全量正常飲食過渡。關(guān)于術(shù)后啟用生物制劑的時(shí)間，國(guó)外是在術(shù)后2周后開始，保險(xiǎn)起見，可以術(shù)后4周啟用。如果術(shù)后使用硫唑嘌呤維持，而術(shù)前又沒有使用過，因?yàn)榱蜻蜞堰势鹦枰?個(gè)月左右的時(shí)間，所以最好使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3個(gè)月橋接硫唑嘌呤的起效的空白期，3個(gè)月后逐漸過渡至正常飲食。目前國(guó)外正在探索有助于克羅恩病疾病控制的飲食模式，國(guó)內(nèi)也在跟進(jìn)，相信不久就可以使用克羅恩病特定飲食替代全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從而提高生活質(zhì)量。