口底癌

????淋巴系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產(chǎn)生殺傷因子和直接殺滅細(xì)菌、病毒甚至癌細(xì)胞。當(dāng)人體組織有癌細(xì)胞時(shí)，淋巴細(xì)胞會聚集在癌細(xì)胞周圍，吞噬殺傷癌細(xì)胞。但是由于癌細(xì)胞的異質(zhì)性，有著頑強(qiáng)的生命力，即使被淋巴細(xì)胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細(xì)胞有時(shí)像血細(xì)胞一樣在淋巴系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)。這樣，本來是殺傷癌細(xì)胞的淋巴細(xì)胞，反而成了幫助癌細(xì)胞擴(kuò)散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱，其中舌癌最多見，約占口腔癌的1/3?？谇击[狀細(xì)胞癌是口腔癌中病理類型最多見的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉(zhuǎn)移是口腔癌轉(zhuǎn)移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預(yù)后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，在手術(shù)中進(jìn)行清掃也是無可非議的，可以盡早的發(fā)現(xiàn)散落的癌細(xì)胞，這樣有助于盡快的預(yù)防轉(zhuǎn)移。把淋巴結(jié)清掃干凈，才能最大限度的降低癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃的目的，就是徹底清除癌細(xì)胞可能潛伏的哨點(diǎn)。????頸淋巴清掃術(shù)分有不同的方式，涉及口腔癌手術(shù)的主要包括根治性頸部淋巴清掃術(shù)、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術(shù)、區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。頸淋巴清掃手術(shù)在一些早期口腔癌患者中被認(rèn)為是過度治療，而且可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥-副神經(jīng)損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術(shù)式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴(kuò)大切除的同時(shí)進(jìn)行相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴(kuò)大切除后對頸部暫不做處理，術(shù)后觀察隨訪，術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無病生存率。????頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是判斷口腔鱗癌患者預(yù)后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移，此外淋巴結(jié)頸轉(zhuǎn)移會使生存率降低50%。因此，對于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結(jié)的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結(jié)情況，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進(jìn)行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。2004年7月全國頸部淋巴轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會認(rèn)為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉(zhuǎn)移，因此建議對cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃。

調(diào)強(qiáng)放療大概30-35次，每周一到周五，共6-7周時(shí)間，注意事項(xiàng)如下：(1)全身反應(yīng)：乏力、食欲下降、惡心、嘔吐。鼓勵(lì)進(jìn)食！(2)骨髓抑制：白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板減少。處理：每周查血常規(guī)1次，每2-3周復(fù)查肝腎功（或根據(jù)情況進(jìn)行）。(3)急性腮腺區(qū)腫脹疼痛：放療開始第1-3天，放療后2-4小時(shí)出現(xiàn)。處理：清淡飲食、勤漱口，放療3-4次自行消退。若局部紅腫、發(fā)熱、膿性分泌物，需暫停放療并抗炎治療。(4)口干、味覺改變：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次癥狀明顯，味覺改變一般暫時(shí)且部分可逆，放療后2-4個(gè)月恢復(fù)。口干長期存在，恢復(fù)情況因人而異，多喝水，金銀花、菊花等泡水喝，蜂蜜水，放療結(jié)束黏膜修復(fù)后可含維C，或適當(dāng)酸度的水果，刺激唾液腺分泌。注：進(jìn)食是任務(wù)，而非享受，必須進(jìn)食！(5)口腔、口咽黏膜反應(yīng)：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次明顯，可有充血、水腫、潰瘍，進(jìn)食及吞咽時(shí)疼痛加重。處理：勤漱口，必須選擇超軟牙刷，自放療開始每次放療后含冰/果汁，康復(fù)新含漱，潰瘍軟膏（齊魯醫(yī)院自購），開進(jìn)食前減癥藥物，必要時(shí)輸液減癥，菜肉蛋打成糊進(jìn)食，甚至鼻飼管進(jìn)食、胃造瘺術(shù)。另，部分患者因靶區(qū)位置影響，鼻腔黏膜可出現(xiàn)干燥、出血，可自備紅霉素眼膏涂抹、云南白藥口服。注：黏膜反應(yīng)系必會出現(xiàn)的，調(diào)整心態(tài)，鼓勵(lì)進(jìn)食，越能正常進(jìn)食，黏膜修復(fù)越快，疼痛減輕越快。另外，放療后應(yīng)進(jìn)食饅頭等適當(dāng)擴(kuò)張咽部及食管，改善吞咽功能，若出現(xiàn)營養(yǎng)不良及貧血，放療效果相對較差。(6)頸部皮膚反應(yīng)：放療10次左右出現(xiàn)，若出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高、皮疹、刺癢、水泡、疼痛，及時(shí)與主管大夫溝通。處理：純棉、大領(lǐng)衣物，勿摩擦，勿搓洗，勿抓撓，勿自行涂抹藥物，否則放療后可出現(xiàn)花斑樣改變，皮膚反應(yīng)較重者必要時(shí)輸液減癥。放療后色素沉著為正常反應(yīng)，慢慢會恢復(fù)。(7)出血：放療中病變退縮，血管裸露，可出現(xiàn)出血。處理：若出現(xiàn)帶唾液帶血，立即找主管大夫開止血藥，必要時(shí)輸液止血。(8)放射性齲齒及放射性骨壞死：放療前拔除壞牙，放療中注意口腔衛(wèi)生，超軟牙刷刷牙，放療后3年不能拔牙，否則易出現(xiàn)頜骨壞死，甚至骨髓炎、敗血癥。(9)張口困難、面頸部僵硬：頸部放療可導(dǎo)致軟組織纖維化。處理：放療中、放療后長期張口、轉(zhuǎn)脖功能鍛煉即可避免或減輕，否則硬化后無法進(jìn)食、轉(zhuǎn)脖。(10)口咽及面頸部水腫：放療后半年內(nèi)出現(xiàn)，可能呼吸、吞咽不適，可逆。處理：進(jìn)食饅頭、轉(zhuǎn)脖等功能鍛煉。放療結(jié)束后多功能鍛煉，張口、轉(zhuǎn)脖、彈舌、扣齒、鼓腮、吞咽（至少500次/天）。(11)嗆咳：部分患者因會厭受量較高，放療后出現(xiàn)飲水、稀飯嗆咳，少數(shù)偶有嗆咳后咽部大出血發(fā)生，需注意！這是治療代價(jià)，注意慢慢適應(yīng)，避免大口飲水等，以免嗆咳、窒息。(12)感染：咳嗽、咳黃痰，需對癥用藥，必要時(shí)抗炎治療。日間放療的患者，每周至少3次找主管醫(yī)師溝通病情，觀察黏膜反應(yīng)情況，且放療期間有任何不良反應(yīng)，請盡快與主管大夫溝通，及時(shí)處理！另，對患者的陪護(hù)至關(guān)重要，家屬要多關(guān)心，多鼓勵(lì)，做好護(hù)理和照顧?；颊咧委熯^程反應(yīng)較大，較痛苦，因吞咽疼痛，進(jìn)食少，體重減輕明顯，但，沒有堅(jiān)持不下來的，希望患者做好心理準(zhǔn)備，樂觀面對，積極處理，努力進(jìn)食，請遵從醫(yī)囑和上述各注意事項(xiàng)，以保證能順利完成治療，盡快康復(fù)！山東省腫瘤醫(yī)院頭頸放二病區(qū)丁秀平

廣州的疫情已經(jīng)過去一個(gè)多月，這幾天還有患者零零星星問，能不能來復(fù)診。疫情期間，也偶然有患者因?yàn)闊o法來穗，詢問在家需要關(guān)注什么。最近其他地方，又陸陸續(xù)續(xù)曝出有疫情，在疫情常態(tài)化的趨勢下，如果一旦不能來復(fù)診，如何才能做到自我檢查，以免延誤病情呢？本文簡單講一下，自己在家需要關(guān)注的要點(diǎn)。1、局部傷口對于手術(shù)不久，又遇到疫情，不能來復(fù)診。需要關(guān)注是否有滲液、流血。干燥的傷口，不宜經(jīng)常暴露換藥。如果傷口有滲液或者異味，可以去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科就診。因?yàn)槠ぐ晔中g(shù)的特殊性，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生處理時(shí)候，可以電話給主診醫(yī)生，讓醫(yī)生之間相互溝通，交待注意事項(xiàng)。 2、局部腫物 如果術(shù)后，突然發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶附近，又長出一個(gè)腫物，或者潰瘍。需要引起重視。一般的潰瘍或者創(chuàng)傷，會在一周左右愈合。但是如果遷延不愈，那么就要和醫(yī)生聯(lián)系。當(dāng)當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)封鎖，或者目的地出現(xiàn)疫情時(shí)候，盡量就近就診。和主管單位和醫(yī)院說明情況，聯(lián)系轉(zhuǎn)院。而不是私自沖破封鎖區(qū)前來就診。 3、頸部包塊 如果出現(xiàn)頸部包塊，不管是同側(cè)還是對側(cè)，都應(yīng)當(dāng)引起重視。具體應(yīng)當(dāng)如何辦，可以參照上一條。為了節(jié)約時(shí)間和減少來回次數(shù)，可以在當(dāng)?shù)刈鲆粋€(gè)頭頸部MRI。經(jīng)濟(jì)條件允許，可以做個(gè)PET-CT，看下是否有全身轉(zhuǎn)移。 4、化療后副作用如果化療后，出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀。和主管醫(yī)生聯(lián)系后，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在就近有實(shí)力的醫(yī)院就診，以免耽誤病情。一般可能出現(xiàn)的嚴(yán)重癥狀有頭暈、嘔吐等。需要馬上查血，確定是否有低白細(xì)胞血癥等。 口腔癌術(shù)后1年內(nèi)，是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生的高峰期。所以我們一般建議是1月1復(fù)診。3年內(nèi)，也有較高的復(fù)發(fā)率，所以3年內(nèi)如果能3月-6月復(fù)診一次，是比較合適的。幾波疫情，我們都發(fā)生了有的患者擔(dān)心疫情而不來就診的情況。最后導(dǎo)致復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。在我們政府有力的管控下，低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域之間自由流動，得新冠的概率極低。而一旦癌癥發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對患者將是災(zāi)難性的。所以說，除非是高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，能來復(fù)診就應(yīng)當(dāng)來復(fù)診。如果是高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，不幸被隔離不能出來。那么在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，和當(dāng)?shù)夭块T以及醫(yī)院做有效溝通，在嚴(yán)格核酸和抗體檢測后，爭取轉(zhuǎn)院是一個(gè)行之有效的方法。

頭頸部惡性腫瘤包括哪些？ 頭頸部惡性腫瘤包括頸部、耳鼻喉以及口腔頜面部腫瘤，發(fā)病率逐年升高，超過90%的頭頸部腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌（HNSCC）。2.頭頸部腫瘤的免疫治療 近幾年來，針對程序性細(xì)胞死亡蛋受體(PD-1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICBs)在惡性腫瘤治療領(lǐng)域獲得快速發(fā)展，其中帕博利珠單抗和那武尤利單抗已經(jīng)被美國FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC的一線/二線治療，意味著HNSCC的治療已駛?cè)朊庖咧委煹目燔嚨馈? 目前HNSCC的存在的現(xiàn)狀是十分嚴(yán)峻的。超過60%的HNSCC患者確診時(shí)為Ⅲ期或Ⅳ期，對于局部晚期患者，在現(xiàn)有多學(xué)科診療模式下預(yù)后依然較差，其5年OS率約為50%，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高可達(dá)40%。免疫治療是否也能用于HNSCC的新輔助或者圍手術(shù)期治療方案，進(jìn)一步改善早中期患者的生存指標(biāo)？這個(gè)近年來研究的熱點(diǎn)。3.免疫治療用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性晚期HNSCC KEYNOTE-048研究：這是推動帕博利珠單抗單抗獲批一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC的關(guān)鍵性研究。這一Ⅲ期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)納入了882例初治的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性晚期HNSCC患者，按照1:1:1比例隨機(jī)分配至帕博利珠單抗，帕博利珠單抗+化療（鉑類聯(lián)合5-氟尿嘧啶），西妥昔單抗+化療三個(gè)組，并按照PD-L1表達(dá)、p16狀態(tài)和ECOG評分進(jìn)行分層。結(jié)果表明對于在PD-L1 CPS評分≥20的患者組群，帕博利珠單抗組的OS顯著優(yōu)于西妥昔單抗+化療組，二者的中位OS分別為14.9 和 10.7個(gè)月，HR=0.61（0.45~0.83），P = 0.0007。安全性方面，相較于西妥昔單抗+化療，帕博利珠單抗顯示出了更好的藥物耐受性，任意級別AEs的發(fā)生率更低。這一研究數(shù)據(jù)支持帕博利珠單抗單藥作為PD-L1 CPS≥20的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者的一線治療。而帕博利珠單抗+化療組與西妥昔單抗+化療組相比，二者的中位OS分別為13.0和10.7個(gè)月，HR = 0.77，P = 0.0034。兩組的PFS和客觀緩解率（ORR）無顯著差異，但帕博利珠單抗+化療組的療效持續(xù)時(shí)間更長，兩組的這一數(shù)據(jù)分別為6.7 和4.3個(gè)月。帕博利珠單抗+化療組的安全性和西妥昔單抗+化療組相當(dāng)。這一研究結(jié)果支持帕博利珠單抗聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療作復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者的一線治療。 CheckMate 141研究：這一開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床試驗(yàn)共納入361例一線含鉑方案化療后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的復(fù)發(fā)性HNSCC患者，按照2:1的比例隨機(jī)分配至納武尤利單抗（3mg/kg每兩周方案）和甲氨蝶呤/多西紫杉醇/西妥昔單抗任一單藥治療組,揭曉的數(shù)據(jù)表明二者的ORR分別為13.3%和5.8%，中位OS分別為7.5個(gè)月(95% CI 5.5~9.1)和5.1個(gè)月(95% CI 4.0~6.0)，1年生存率分別為36.0%和16.6%，在至少24.2個(gè)月的隨訪中，納武尤利單抗與其他單藥治療相比能持續(xù)改善OS，風(fēng)險(xiǎn)比為0.68(95% CI 0.54~0.86)，并能使24個(gè)月的總生存率增加近三倍(16.9 vs 6.0%)，兩組的中位PFS分別為2.0個(gè)月和2.3個(gè)月，6個(gè)月PFS率分別為19.7%和9.9%，且那武尤利單抗對于＜65歲以及≥65歲的人群均表現(xiàn)出了更好的生存率獲益以及可控的安全性。 KEYNOTE-040研究：該研究納入了495例含鉑治療進(jìn)展的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的HNSCC患者，按照1:1的比例隨機(jī)分配至帕博利珠單抗組（帕博利珠單抗200 mg每3周方案）或標(biāo)準(zhǔn)治療組（甲氨蝶呤/多西他賽/西妥昔單抗的標(biāo)準(zhǔn)劑量)。最終數(shù)據(jù)表明對于意向治療人群（ITT）兩組的中位OS分別為8.4個(gè)月(95% CI 6.4~9.4)和6.9個(gè)月(5.9~8.0)(HR 0.80,95% CI 0.65~0.98;P =0.0161)，兩組3級以上AEs發(fā)生率分別為13%和36%，帕博利珠單抗組的生活質(zhì)量量表評分保持穩(wěn)定，而標(biāo)準(zhǔn)治療組在第15周時(shí)開始下降。 CONDOR研究：這一隨機(jī)開放標(biāo)簽的Ⅱ期臨床研究共納入267例含鉑方案化療進(jìn)展后的PD-L1低表達(dá)或陰性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者，按照1:1隨機(jī)分配至德瓦魯單抗+曲美木單抗雙免疫方案和德瓦魯單抗/曲美木單抗單藥組。德瓦魯單抗，曲美木單抗以及聯(lián)合組的ORR分別為9.2%，1.6%和7.8%，中位OS分別為6.0個(gè)月，5.5個(gè)月和7.6個(gè)月，聯(lián)合治療組3級以上免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為6%。 EAGLE研究：這一開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床研究分別評估了德瓦魯單抗，德瓦魯單抗+曲美木單抗，以及標(biāo)準(zhǔn)單藥（西妥昔單抗，紫杉醇，甲氨蝶呤，或氟尿嘧啶)）的療效。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者按照1:1:1比例隨機(jī)分配至以上三組，研究未能達(dá)到主要終點(diǎn)，因?yàn)榈峦唪攩慰够蛘唠p免疫方案相比標(biāo)準(zhǔn)單藥治療組的OS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三者的一年OS率分別為37.0%、30.4% 和30.5% (95% CI 24.7~36.4)。 國產(chǎn)PD-1單抗也做了相應(yīng)的探索。在一項(xiàng)評估替雷利珠單抗在晚期實(shí)體瘤患者中的安全性/耐受性、抗腫瘤作用以及最佳劑量和給藥方案的IA/IB期研究中，共納入了330例晚期實(shí)體瘤患者，其中20例是頭頸部鱗癌的患者。截止到2019年5月，總體人群的的客觀緩解率（ORR）是13.3%（95%CI 10.31-16.79），總體疾病控制率（CR + PR + SD）和臨床獲益率（CR + PR + SD≥24周）分別為44.6%和25.9%，中位緩解持續(xù)時(shí)間(DoR)為16.0個(gè)月(95%CI 11.1-25.6)，中位生存時(shí)間（OS）為10.3個(gè)月(95%CI 8.5-11.6)。結(jié)果表明，替雷利珠單抗單藥治療具有良好的抗腫瘤活性，可誘導(dǎo)持久的臨床緩解。在20例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌患者中，所有患者的ORR為15%，在PD-L1陽性的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部腫瘤患者中ORR為20%，替雷利珠單抗單藥表現(xiàn)出優(yōu)異的客觀緩解率。 一項(xiàng)前瞻性、單臂臨床研究，評估PD-1抑制劑和VEGFR抑制劑聯(lián)合誘導(dǎo)治療模式在臨床III期和IVA期LAOSCC患者中的應(yīng)用情況?；颊呓邮芸ㄈ鹄閱慰轨o脈注射(PD-1抑制劑，200 mg，d1, d15, d29)聯(lián)合口服阿帕替尼(VEGFR 抑制劑, 250 mg/天, d1至手術(shù)前5天)治療3個(gè)周期。d42-d45行根治術(shù)，術(shù)后1.5個(gè)月內(nèi)根據(jù)臨床和病理分期進(jìn)行放療。主要評估終點(diǎn)是MPR和安全性。根據(jù)HE染色中殘留存活腫瘤百分比評估原發(fā)性腫瘤，MPR定義為存活腫瘤≤10%。從2020年4月至12月，共納入21例患者，1例退出?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼誘導(dǎo)治療耐受性良好，未出現(xiàn)3-4級毒性或誘導(dǎo)治療相關(guān)的嚴(yán)重AEs。MPR率為40%(8/20)，包括5% 獲得pCR的患者。放射學(xué)緩解包括3例PR、10例SD、5例PD和2例NA。病理學(xué)緩解與放射學(xué)緩解之間相關(guān)性較弱。19例患者評估了PD-L1在組織中表達(dá)的聯(lián)合陽性評分(CPS)，CPS≥20的4例患者全部獲得MPR，11例1≤CPS＜20的患者中3例獲得MPR，4例CPS＜1的患者中1例獲得MPR。 4.免疫治療+放化療用于局部晚期HNSCC的治療 JAVELIN頭頸100研究：這一國際多中心隨機(jī)對照ⅢⅢ期臨床研究評估了PD-L1抑制劑阿維魯單抗聯(lián)合放化療（CRT）治療高危HNSCC的療效和安全性。 研究納入697例初治的局部晚期（Ⅲ期/Ⅳa期/Ⅳb期）HNSCC患者但HPV陽性的口咽癌（OPC）患者除外?；颊甙凑?:1 的比例隨機(jī)分配至阿維魯單抗+放化療（順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)分割放療）和安慰劑+放化療組。阿維魯單抗或安慰劑會在放化療后維持至一年。兩組的三級以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為88%和82%，致死性不良反應(yīng)分別為6%和5%。中期分析表明PFS和OS的風(fēng)險(xiǎn)比值分別為1.21 (95% CI 0.93~1.5, P=0.920)和1.31 (95% CI 0.93~1.85, P =0.937)，阿維魯單抗組相較安慰劑未能表現(xiàn)出生存獲益。 GORTEC 2017–01研究：這一Ⅲ期臨床試驗(yàn)對局部晚期HNSCC患者分別分配至A組-順鉑聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）和D組-西妥昔單抗聯(lián)合IMRT，B組和C組則為IMRT+西妥昔單抗+阿維魯單抗（最終維持一年）的實(shí)驗(yàn)組。首批納入實(shí)驗(yàn)組的41例患者4級以上不良事件發(fā)生率和預(yù)期接近，為35%，C組除了一例患者其余全部按計(jì)劃接受了放療，最常見的3級以上不良事件為放射性粘膜炎、放射性皮炎和吞咽困難。實(shí)驗(yàn)組4級以上不良反應(yīng)發(fā)生率為5/41 (12%)，5例均發(fā)生在C組，A組和D組4級以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3/21(14%) 和2/20 (10%)。 NCT02938273臨床研究：研究納入了10例不適合含鉑方案化療的局部HNSCC患者，予以阿維魯單抗+西妥昔單抗+放療的方案（10 mg/kg Q2W同步+4個(gè)月維持)。有1例患者在使用阿維魯單抗前退出試驗(yàn)，有1例患者在使用2個(gè)周期的阿維魯單抗后終止治療。有兩例患者在完成第4和第8個(gè)周期的阿維魯單抗后因毒性反應(yīng)和疾病進(jìn)展停藥。沒有發(fā)生4級以上AEs，4例患者發(fā)生了3級免疫相關(guān)毒性反應(yīng)但均可控。 其他諸如KEYNOTE-412、DUCRO等評估免疫治療聯(lián)合放化療用于局部HNSCC患者的臨床研究正在進(jìn)行中，但從以上完成的研究公布的結(jié)論來看尚無高級別證據(jù)支持PD-1/PDL-1單抗可聯(lián)合放化療用于局部HNSCC的治療。5.免疫+化療誘導(dǎo)方案 CheckRad-CD8研究：在這一研究中患者接受了順鉑聯(lián)合多西他賽+度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗用于誘導(dǎo)治療的療效和安全性。結(jié)果表明此方案誘導(dǎo)治療相較于德瓦魯單抗聯(lián)合曲美木單抗同步放療的病理完全緩解率（pCR）以及腫瘤組織中CD8+細(xì)胞浸潤比例均有上升。入組的57例患者中有27例(48%)達(dá)到了pCR，另外25例患者(45%)組織內(nèi)CD8+細(xì)胞上升(增長中位數(shù)為3.0倍)。3 到4級不良事件發(fā)生率為68%（38/57），有6例患者(11%)發(fā)生了3 到4級免疫相關(guān)不良事件。 MEDINDUCTION研究：該Ⅰ期試驗(yàn)評估了德瓦魯單抗1120 mg聯(lián)合多西紫杉醇75 mg/m2、順鉑75 mg/m2和5-FU 750 mg/m2 d2-d6每三周方案作為局部晚期HNSCC誘導(dǎo)治療的安全性。14名接受治療的患者中只有9名完成了三個(gè)周期的誘導(dǎo)治療，6名患者出現(xiàn)了劑量限制毒性，研究最終因毒性反應(yīng)過大而提前終止。 其他包括DEPEND等評估ICBs用于誘導(dǎo)治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行之中，等待數(shù)據(jù)揭曉進(jìn)一步明確ICBs用于誘導(dǎo)治療的療效和安全性。6.免疫治療用于術(shù)前新輔助治療 NCT03021993臨床研究：研究納入了9例Ⅱ–ⅣA期 口腔鱗狀細(xì)胞癌（OCSCC）患者，予以3 mg/kg那武尤利單抗雙周方案3-4個(gè)周期后行手術(shù)切除。術(shù)前的那武尤利單抗治療獲得了44%的ORR(95% CI 14%~79%)，其中4例患者的腫瘤縮小30%以上，獲得了部分緩解（PR）。1例患者評價(jià)為SD，其余4名患者為PD。未見3級以上不良事件發(fā)生。 CIAO研究：該研究比較了德瓦魯單抗和德瓦魯單抗+曲美木單抗用于II-IVA期OPC或局部復(fù)發(fā)但可切除的OPC新輔助治療的療效和安全性。研究納入28例符合條件的患者，其中24例為p16陽性。兩組的腫瘤浸潤C(jī)D8+細(xì)胞密度（TIL）在治療后對比治療前的比值分別為1.31和1.15，每一組均有6例患者出現(xiàn)有應(yīng)答（43%，95% CI 17.66~71.14）。一共有8例（29%）患者出現(xiàn)主要病理緩解（MRP），患者的TIL基線值和PD-L1表達(dá)水平和ORR無相關(guān)性，但TIL在新輔助治療后上升較多的患者更容易獲得MPR。Knochelmann等人的研究也證實(shí)那武尤利單抗新輔助治療的OCSCC患者其腫瘤組織內(nèi)CD4+細(xì)胞下降而CD8+數(shù)量升高。 IMCISION研究：該Ⅰb /Ⅱ臨床試驗(yàn)納入了32例Ⅱ-Ⅳb期具有挽救性根治手術(shù)指征的 HNSCC患者，這些患者分別在術(shù)前予以納武尤利單抗或者那武尤利單抗+伊匹木單抗治療。在可評估的29例患者中有9例（31%）達(dá)到接近病理完全緩解（pCR）,另有31%的患者部分病理緩解，緩解率從20-89%不等。 NCT02919683臨床研究：研究納入29例初治的OCSCC患者（＞T2, 或臨床診斷淋巴結(jié)陽性），術(shù)前予以治療，納武尤利單抗或者納武尤利單抗+伊匹木單抗有21例患者出現(xiàn)治療相關(guān)毒性反應(yīng)，其中納武尤利單抗組有2例，雙免疫聯(lián)合組有5例患者出現(xiàn)3級以上不良事件，兩組均有患者表現(xiàn)出藥物應(yīng)答。Wise-Draper等人開展的Ⅱ期臨床中28例臨床高風(fēng)險(xiǎn) (T3/4 或者2個(gè)淋巴結(jié)陽性)HNSCC患者術(shù)前接受了帕博利珠單抗治療，并在術(shù)后予以帕博利珠單抗+順鉑+放療輔助治療。結(jié)果在可評估的19例患者中有9例(47%)達(dá)到pCR，6例（32%）達(dá)到主要緩解，還有一個(gè)患者在1個(gè)療程后即達(dá)到pCR。 SNOW研究：該多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)旨在于評估帕博利珠單抗用于HPV-HNSCC患者新輔助治療的安全性以及療效。參與研究的36例患者于術(shù)前2~3周接受帕博利珠單抗治療術(shù)后予以輔助放療，有高危病理因素的患者術(shù)后也接受了帕博利珠單抗輔助治療。主要終點(diǎn)為所有患者的pTR-2和病理高?；颊叩?年復(fù)發(fā)率。結(jié)果表明無3級以上不良事件和手術(shù)延遲發(fā)生，帕博利珠單抗新輔助治療后8例患者出現(xiàn)pTR-2(22%)，另外8例患者出現(xiàn)pTR-1(22%)。18例高危病理患者的1年復(fù)發(fā)率為16.7% (95% CI 3.6~41.4)，低于既往報(bào)道35%的復(fù)發(fā)率。Sitravatinib（MGCD516）是一種多靶點(diǎn)小分子TKI抑制劑，SNOW研究也評估了Sitravatinib聯(lián)合那武尤利單抗對于 OCSCC患者的療效。10例T2–T4a、N0–N2或者T1>1cm-N2的OCSCC于術(shù)前接受了Sitravatinib和那武尤利單抗新輔助治療。結(jié)果表明所有患者的腫瘤均有不同程度縮小，9/10的患者出現(xiàn)病理降期，包括1例完全緩解。且在用藥第15天和手術(shù)前，患者的骨髓源性抑制細(xì)胞百分比降低，M1- TAMs和M1:M2比值上升。 NCT03342911研究：該臨床試驗(yàn)納入了27例初治的Ⅲ-Ⅳ期HNSCC 或Ⅱ-Ⅲ期HPV+OPC患者，患者予以卡鉑+紫杉醇+納武尤利單抗新輔助治療后予以手術(shù)切除，結(jié)果在可評估的26例患者中有11例（42%）達(dá)到原發(fā)病灶的pCR，該聯(lián)合新輔助方案也顯示出了較好的安全性。7.術(shù)后輔助治療 特瑞普利單抗聯(lián)合替吉奧術(shù)后輔助治療既往接受放療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌。一項(xiàng)開放標(biāo)簽，單臂，單中心，II期臨床研究——RePASS研究，旨在探索特瑞普利單抗注射液聯(lián)合替吉奧用于既往接受過放療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌患者接受挽救性手術(shù)后輔助治療的療效與安全性。研究納入放療后局部復(fù)發(fā)且在挽救性手術(shù)后至少有一個(gè)高危因素的HNSCC患者（①切緣陽性；②淋巴結(jié)包膜外侵犯；③rT3-4/N2-3/T2N1）。RePASS研究第一階段為患者接受特瑞普利單抗單藥輔助治療(240mg, iv, d1, q3w)，第二階段僅納入CPS≥1的患者接受特瑞普利單抗(240mg, iv, d1, q3w)聯(lián)合替吉奧輔助（25mg/m2,p.o.d1-14,q4-6W）治療12個(gè)月直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。研究主要終點(diǎn)為一年無進(jìn)展生存率（PFS）。研究共納入2019年5月至2020年12月期間的20名患者。高風(fēng)險(xiǎn)因素包括淋巴結(jié)包膜外侵犯（35%），切緣陽性（25%），IV期患者（95%）和T2N+（10%）。中位隨訪時(shí)間為11.2個(gè)月，一年P(guān)FS為 49.5%，顯著優(yōu)于歷史對照隊(duì)列（N=38）數(shù)據(jù)（8.1%，p=0.013）。與第一階段單獨(dú)使用特瑞普利單抗維持治療的患者（N=12）相比，特瑞普利單抗聯(lián)合替吉奧輔助治療的第二階段患者(N=8)的一年P(guān)FS更佳，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上并未體現(xiàn)差異（41.7% vs 62.5%, P<0.302）。 腫瘤治療已經(jīng)進(jìn)入了免疫治療時(shí)代，免疫治療單藥或聯(lián)合的方案給我們帶來了超過既往化療時(shí)代的療效突破。希望更多的臨床研究數(shù)據(jù)給我們帶來更多的驚喜。

口腔癌的患者由于食物攝入受影響，部分患者被診斷為口腔癌時(shí)就有營養(yǎng)不良，而且術(shù)后常常伴有食欲不振或飲食困難等現(xiàn)象，因此患者營養(yǎng)不良率居高不下，約有40%-80%的患者存在營養(yǎng)不良，大大影響了患者的生活質(zhì)量。此外營養(yǎng)不良還會造成患者對放療化療的及手術(shù)的耐受程度下降，引起并存病和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會增高，因而醫(yī)療花費(fèi)更高，生存時(shí)間更短。因此，腫瘤患者平時(shí)更加需要注重營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。那么，口腔癌患者應(yīng)該怎么吃呢？平時(shí)應(yīng)該注意什么？少量多餐可以制定一份食物計(jì)劃表，將每天的食物分成5-6份，以小分量的形式提供營養(yǎng)豐富的食物。每餐以7-8分飽最好，不能過多也不能過少。非肥胖患者以體重不下降為標(biāo)準(zhǔn)。保持樂觀的心情在優(yōu)美的環(huán)境中就餐，保持心情愉快，與愉悅的對象，有充足的時(shí)間享用豐富多樣、美味可口的食物。增加蛋白質(zhì)的攝入量蛋白質(zhì)的來源主要有有乳制品，蛋，水產(chǎn)類、肉、豆類，飲食建議如下：1. 葷素搭配（葷：素=1：3或2：3）2. 控制紅肉（豬、牛、羊肉）及加工肉（如香腸、火腿）的攝入3. 烹制方式上以煮、燉、蒸為佳四、 增加蔬菜水果的攝入量每日蔬菜+水果共要求5份（蔬菜1份=100g，水果一份=1個(gè)），要求色彩繽紛，種類繁多，可以增加患者的食欲。改變生活習(xí)慣戒煙限酒保持充足睡眠避免過咸及腌制食物不能以保健品代替平日餐食中的營養(yǎng)素避免含糖過多的飲品，如奶茶，碳酸飲料等口腔癌患者常合并一些癥狀，具體飲食建議如下食欲缺乏：膳食和飲品需富含營養(yǎng)，可以將食物做成小分量使患者更容易接受，充分利用患者具有食欲的時(shí)間段。吞咽困難：調(diào)整食物的質(zhì)地，可以通過小分量飲食來緩解吞咽不適及避免疲勞。確保患者在用餐時(shí)具有合適的體位從而有利于食物的蠕動。液體吞咽困難的患者可以采用膠狀和乳狀的食物質(zhì)地，如果固體吞咽困難可以準(zhǔn)備質(zhì)地柔軟的食物，避免質(zhì)地較硬的食物及刺激性地食物，如蘇打餅干，生的新鮮蔬菜，咖喱食物等黏膜炎，口腔內(nèi)疼痛：減少對口腔黏膜的刺激，避免過冷、過熱、過硬、過咸的食物，也不要食用過酸的食物以及大蒜胡椒等有刺激性的調(diào)味料。少量多次攝入水分。盡量食用水分多、易咀嚼的食物，如煮魚（比烤魚、生魚片更佳）、肉丸子湯（比塊狀肉更易吞服）、水煮蔬菜（比炒菜容易咀嚼），或面包配牛奶等。如果口腔炎的癥狀嚴(yán)重，可以將食物放入攪拌機(jī)打碎后食用?？诟缮嘣铮菏秤贸厥澄?，避免過冷或過熱。保持口腔衛(wèi)生，每次就餐前刷牙，刺激唾液腺的分泌。攝入柔軟、光滑或者顆粒較小的混合有水分或者湯汁的食物。避免辛辣刺激飲食。少量頻繁的攝入水分，一天的總飲水量不少于2L。

一、口腔癌早期有什么征兆？ 1、口腔潰瘍。多數(shù)口腔癌的患者前期都會出現(xiàn)口腔潰瘍的癥狀，并且是頻繁發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)會有強(qiáng)烈的灼燒以及疼痛感，而且口腔潰瘍的傷口不容易愈合。 2、口腔白斑?？谇粌?nèi)部如果轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨?，屬于口腔白斑的情況，屬于一種常見的非傳染性慢性疾病，很可能會轉(zhuǎn)變?yōu)榭谇话?3、口腔腫塊。口腔內(nèi)部產(chǎn)生腫塊一般是口腔癌腫早起現(xiàn)象，主要是局部的小腫塊，口腔內(nèi)部摩擦?xí)r會產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，甚至?xí)拥窖屎淼奈恢谩?4、頸部腫塊。口腔癌會向淋巴結(jié)的部位進(jìn)行移動，淋巴結(jié)會出現(xiàn)腫大的情況，還會出現(xiàn)包塊，一般是位于頸部額兩側(cè)或者頜面部，淋巴結(jié)觸壓時(shí)候會有疼痛感。 5、口腔出血?？谇恢醒例l部位無原因的出血，并且出血量大，也屬于口腔癌的早期癥狀。 二、如何預(yù)防口腔癌？ 1、良好的生活方式是預(yù)防口腔癌的關(guān)鍵，禁煙、禁酒以及拒絕咀嚼檳榔，都可以很好的預(yù)防口腔癌變，定期做口腔內(nèi)部的檢查；避免刺激口腔組織，不飲用過燙的水和食物，在餐后進(jìn)行刷牙，養(yǎng)成好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。 2、對于口腔內(nèi)部的牙齒殘根、殘冠要及時(shí)進(jìn)行治療，去除不良刺激，可以消除或者減少口腔致癌的因素。 3、在日常生活中的飲食要注意增加纖維攝取量，食用高纖維食物，比如青菜、水果和維生素A、B、E等元素，可以將患上口腔癌癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。 4、保持健康的精神狀態(tài)對于預(yù)防疾病也是十分重要的，不要讓精神過度緊張和抑郁，維持健康正常的精神狀態(tài)，對于預(yù)防疾病有很大幫助。 引起口腔癌癥的因素很多，主要癥狀很容易與口腔潰瘍發(fā)生混淆，在口腔發(fā)生病變時(shí)，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院檢查，以免耽誤自身病情，在日常生活中也要注意保護(hù)口腔的健康，保持良好的生活方式以及飲食習(xí)慣等，對于自身的健康都有很大幫助。

每一個(gè)口腔癌患者經(jīng)歷了手術(shù)，放化療等艱難的治療流程，終于熬過來了，大多數(shù)患者和家屬都在心里念叨再也不來醫(yī)院了。但是看到診斷書上的治療建議都會有這一行診療建議“定期復(fù)查”就不淡定了，我不是治好了嗎，為啥還要來醫(yī)院？下面我從專業(yè)角度為廣大口腔癌患者及家屬來解釋?！岸ㄆ趶?fù)查”指的是每隔一段時(shí)間回醫(yī)院看醫(yī)生，這是隨訪患者的一種形式。癌癥已被WHO定義為一種慢性疾病，它的診治、康復(fù)是一個(gè)漫長的時(shí)期，口腔癌也是這樣，手術(shù)、放化療的結(jié)束并不意味著整個(gè)疾病的治療結(jié)束，只是該疾病在當(dāng)前階段的診療告一段落?？谇话┑恼麄€(gè)診療過程都是圍繞著“延長生存、改善生活質(zhì)量”進(jìn)行的，通俗的講就是要讓口腔癌患者“活得久，活得好”，因此，口腔癌患者術(shù)后的定期復(fù)查或隨診作為該疾病診治的重要部分，也是圍繞著“活得久，活得好”，它包含很多重要的內(nèi)容，包括：“活得久”——及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移口腔原發(fā)部位及頸部淋巴結(jié)的檢查，監(jiān)控區(qū)域復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的監(jiān)控?？谇徽衬げ〉脑缙谔幚?，避免和減少口腔二次原發(fā)癌的發(fā)生?！盎畹煤谩薄幚硐嚓P(guān)并發(fā)癥，身心康復(fù)鍛煉治療和處理治療相關(guān)的并發(fā)癥（比如：頸清術(shù)后肩功能障礙、開口受限、放療后頜骨骨髓炎等）。治療后康復(fù)及健康鍛煉建議。心理健康的輔導(dǎo)，改善疾病相關(guān)的焦慮情緒，建立向上的生活信念。解答其他相關(guān)問題。介紹到這里，大家可以看到術(shù)后隨訪的重要性了。口腔癌術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移90%以上的病例發(fā)生在治療后的2年以內(nèi)，定期隨診能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)較早的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象，從而采取及時(shí)的診療，改善病人的生存。因此，術(shù)后前兩年內(nèi)的定期隨診尤為重要。而術(shù)后隨訪的重點(diǎn)是監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況?？谇话┗颊咴谥委熃Y(jié)束后，需要從兩個(gè)方面來監(jiān)控區(qū)域的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況：1. 患者自身對病情的監(jiān)控：要求患者平日里要關(guān)注口腔內(nèi)是否有新生的腫塊、硬結(jié)、潰瘍，雙側(cè)頸部是否有腫塊；口腔、頜下區(qū)、頸部是否出現(xiàn)持續(xù)的疼痛等。2. 定期看醫(yī)生，也就是按時(shí)去醫(yī)院看醫(yī)生，通過醫(yī)生的檢查診斷來監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)情況，也就是我們剛才講的。從中我們可以看出，患者自己的監(jiān)控是定期看醫(yī)生隨訪的必要補(bǔ)充。如果患者在平日里發(fā)現(xiàn)口腔里出現(xiàn)上述第一方面的癥狀時(shí)，為了保險(xiǎn)起見，您應(yīng)該及時(shí)和您的主治醫(yī)生聯(lián)系，看是否需要做進(jìn)一步的檢查。為了確認(rèn)口腔癌是否復(fù)發(fā)，醫(yī)生需要做進(jìn)一步的檢測，包括：臨床的常規(guī)檢查影像學(xué)檢查（比如CT、MRI、PET/CT 等） 組織活檢還有什么辦法能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)呢？目前尚無有效的藥物來預(yù)防口腔癌術(shù)后的復(fù)發(fā)，我們?nèi)耘f提倡健康的生活方式。雖然沒有研究的數(shù)據(jù)表明它能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是健康的生活方式能提高整體生活質(zhì)量。戒煙酒，煙草和酒精是明確的口腔癌治病因素，很多口腔癌患者有嗜煙嗜酒的習(xí)慣，口腔癌患者應(yīng)盡早戒煙戒酒。控制體重、體重超標(biāo)，尤其是肥胖會造成心血管疾病等其它問題，形成與口腔癌的共病后會影響口腔癌的治療。健康飲食，不需要吃昂貴的補(bǔ)品，而是要注意均衡飲食，保證每天都有大量新鮮的蔬菜水果。定期進(jìn)行鍛煉，不需要高強(qiáng)度鍛煉，半個(gè)小時(shí)的散步、太極拳、廣場舞等都能是很好的鍛煉方式，不但能調(diào)節(jié)機(jī)體的整體機(jī)能，還能維持積極的心態(tài)。最后，希望每個(gè)患者都能早日康復(fù)！