狂犬病

不能排除狂犬病風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)物抓傷、咬傷和觸摸了蝙蝠后，一定要全程接種疫苗。高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物有：狗（占95%以上）、貓、鼬、獾、狐貍、貉、狼和蝙蝠。牛、羊、馬、豬等家畜和兔、鼠等嚙齒動(dòng)物咬傷傳播風(fēng)險(xiǎn)低，只在理論上存?zhèn)鞑?，非哺乳?dòng)物，如禽類、冷血?jiǎng)游?、昆蟲(chóng)等不感染和傳播狂犬病病毒。

一、高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物包括犬、貓、野生食肉哺乳動(dòng)物（如狐、狼、豹、熊、鼬獾、貉子等）以及蝙蝠。此類動(dòng)物傳播狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)較高。有狂犬病可疑癥狀或風(fēng)險(xiǎn)因素的犬，如傷人后犬死亡、未激惹情況下主動(dòng)攻擊人、流浪犬、一犬傷多人、未接種獸用狂犬病疫苗等風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)上述癥狀或因素的犬。WHO《狂犬病疫苗立場(chǎng)文件（2018版）》指出，蝙蝠咬傷或抓傷不易觀察或檢測(cè)到，與蝙蝠有直接接觸的暴露均屬于Ⅲ級(jí)暴露。美國(guó)得克薩斯州衛(wèi)生服務(wù)部門規(guī)定，接觸蝙蝠，無(wú)論是否存在咬傷、抓傷或黏膜接觸，都要接種狂犬病疫苗和使用被動(dòng)免疫制劑。二、低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物包括飼養(yǎng)的家畜（如牛、馬、豬、羊等）、兔及嚙齒類。此類動(dòng)物傳播狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)極低，除該地區(qū)發(fā)現(xiàn)此類動(dòng)物有傳播狂犬病的事件發(fā)生或不明原因死亡，被此類動(dòng)物致傷后一般無(wú)需進(jìn)行暴露后處置。目前尚未發(fā)現(xiàn)人咬傷后出現(xiàn)狂犬病傳播的病例，因此人咬傷后一般也無(wú)需進(jìn)行暴露后處置。（3）無(wú)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物包括鳥(niǎo)類（如雞、鴨、鵝等）、魚類、爬行類等非哺乳動(dòng)物。目前為止未發(fā)現(xiàn)此類動(dòng)物自身攜帶RABV，被其致傷后無(wú)需進(jìn)行暴露后處置。

目前，我們多數(shù)地區(qū)還是處在被狗咬傷后，進(jìn)行狂犬病的預(yù)防與處置。這樣既增加了患者的就醫(yī)成本，同時(shí)也增加了居民患病風(fēng)險(xiǎn)，所以，推薦暴露前免疫。狂犬病處置工作規(guī)范指出:人員范圍：狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動(dòng)物收容機(jī)構(gòu)工作人員、接觸野生動(dòng)物的研究人員、獵人等。計(jì)劃前往狂犬病流行高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家和地區(qū)的人員也可進(jìn)行暴露前免疫。疫苗接種：暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)榈?、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒(méi)有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1劑次，以后每隔3—5年加強(qiáng)1劑次。推遲免疫：對(duì)妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過(guò)敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫.

狂犬病暴漏處置工作規(guī)范強(qiáng)調(diào)：第二十三條如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)(含7天)仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得將被動(dòng)免疫制劑和狂大病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。

狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）為加強(qiáng)和規(guī)范狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病發(fā)病率，保護(hù)人民群眾身體健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我國(guó)狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑研制進(jìn)展，制定本規(guī)范。第一章?暴露等級(jí)判定和處置原則第一條　狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處,或者開(kāi)放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。第二條　根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。接觸或者喂飼動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔舐為I級(jí)暴露。裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)暴露。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開(kāi)放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級(jí)暴露。第三條　狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)務(wù)人員在判定暴露等級(jí)后，及時(shí)告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施。在獲得知情同意后（知情同意書模板見(jiàn)附件，各省份也可根據(jù)本地實(shí)際自行制定），醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷口采取相應(yīng)處置措施。第四條　判定為I級(jí)暴露者，清洗暴露部位，無(wú)需進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置。第五條　判定為Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級(jí)暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露者處置。第六條　判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑和接種狂犬病疫苗。第二章?傷口處置第七條　傷口處置包括徹底沖洗和規(guī)范清創(chuàng)處置。傷口處置越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處置。沖洗或者清創(chuàng)時(shí)如疼痛劇烈，可給予局部麻醉。傷口沖洗：用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘，然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行灌注沖洗，做到全面徹底。消毒處理：傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先予以清創(chuàng)。第八條　綜合暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔等因素對(duì)傷口進(jìn)行區(qū)別處理。傷口輕微時(shí)，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，應(yīng)盡量一期閉合傷口。閉合傷口前應(yīng)完成清創(chuàng)及被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射。根據(jù)需要進(jìn)行傷口引流。第九條　根據(jù)傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。破傷風(fēng)的預(yù)防處置應(yīng)遵照非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范有關(guān)規(guī)定。如需同時(shí)注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)疫苗，應(yīng)分別注射在左、右上臂三角肌；如在同側(cè)三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。第十條　對(duì)特殊部位的傷口進(jìn)行處置時(shí)，建議有條件的狂犬病預(yù)防處置門診在相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成。眼部：處置眼內(nèi)傷口時(shí)，要用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬簺_洗口腔傷口時(shí)，要注意保持患者頭低位，以免沖洗液流入咽喉部造成窒息。外生殖器或肛門部黏膜：傷口處置、沖洗方法同普通傷口，注意沖洗方向應(yīng)向外，避免污染深部黏膜。?第三章?疫苗接種和被動(dòng)免疫制劑的使用第十一條　首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好。推薦的免疫程序僅限于已批準(zhǔn)使用相應(yīng)程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品。如國(guó)家批準(zhǔn)新的狂犬病疫苗產(chǎn)品免疫程序，按最新要求執(zhí)行。5針免疫程序：于0（注射當(dāng)天，下同）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1劑次，共注射5劑次?！?-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2劑次（左、右上臂三角肌各注射1劑次），第7、21天各注射1劑次，共注射4劑次。第十二條　凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求使用。第十三條　狂犬病疫苗接種不分體重和年齡，每劑次均接種1個(gè)劑量。第十四條　對(duì)于狂犬病疫苗注射部位，2歲及以上受種者在上臂三角肌肌內(nèi)注射，2歲以下嬰幼兒在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射，避免臀部注射。第十五條　不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，已暴露數(shù)月未接種狂犬病疫苗者可按照免疫程序接種狂犬病疫苗。第十六條　正在進(jìn)行國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。注射了狂犬病人免疫球蛋白者，應(yīng)按要求推遲接種其他減毒活疫苗。第十七條　應(yīng)按時(shí)完成狂犬病疫苗全程接種，全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力。當(dāng)某一劑次出現(xiàn)延遲，其后續(xù)劑次接種時(shí)間按原免疫程序作相應(yīng)順延，無(wú)需重啟疫苗免疫程序。第十八條　應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換，并按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次?？袢∫呙绮坏媒挥墒芊N者保存或攜帶至其他門診接種。第十九條　狂犬病病死率幾乎達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，一般無(wú)需特殊處理。極個(gè)別人員不良反應(yīng)可能較重，應(yīng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)受種者對(duì)狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，重新評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。第二十條　按照受種者體重計(jì)算被動(dòng)免疫制劑使用劑量，一次性全部使用?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰壳Э梭w重20個(gè)國(guó)際單位（20IU/kg）計(jì)算；抗狂犬病血清按照每千克體重40個(gè)國(guó)際單位（40IU/kg）計(jì)算；單克隆抗體按照批準(zhǔn)的劑量使用。如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行注射。第二十一條　注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。第二十二條　被動(dòng)免疫制劑的使用。暴露部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑盡量全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進(jìn)行浸潤(rùn)注射，以避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。對(duì)于黏膜暴露者，如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)盡可能將被動(dòng)免疫制劑進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射，將少量被動(dòng)免疫制劑滴注或涂抹在黏膜表面。如全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑，將剩余被動(dòng)免疫制劑注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉內(nèi)。第二十三條　如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得將被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。第二十四條　全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無(wú)需進(jìn)行抗體檢測(cè)。如需檢測(cè)抗體水平，應(yīng)采取快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)等國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可的檢測(cè)方法。第二十五條　按照預(yù)防接種工作規(guī)范和全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案有關(guān)要求處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。第四章　暴露前預(yù)防和再次暴露后處置第二十六條　暴露前預(yù)防。人員范圍：狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動(dòng)物收容機(jī)構(gòu)工作人員、接觸野生動(dòng)物的研究人員、獵人等。計(jì)劃前往狂犬病流行高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家和地區(qū)的人員也可進(jìn)行暴露前免疫。疫苗接種：暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)榈?、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒(méi)有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1劑次，以后每隔3—5年加強(qiáng)1劑次。推遲免疫：對(duì)妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過(guò)敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。???第二十七條　再次暴露后處置。傷口處置：任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處置。疫苗接種：再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，應(yīng)繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；全程接種后3個(gè)月內(nèi)再次暴露者一般不需要加強(qiáng)接種；全程接種后3個(gè)月及以上再次暴露者，應(yīng)于0、3天各加強(qiáng)接種1劑次狂犬病疫苗。被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴(yán)重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑。第五章?門診管理第二十八條　縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)狂犬病預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第二十九條　狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)合理設(shè)置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)，具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備以及狂犬病疫苗及其被動(dòng)免疫制劑、應(yīng)急搶救藥品等，原則上應(yīng)配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗。需開(kāi)展破傷風(fēng)預(yù)防處置的狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)配備破傷風(fēng)疫苗及其被動(dòng)免疫制劑。第三十條　狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)建立健全相應(yīng)的管理制度，主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報(bào)告、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告等制度。接種完成后及時(shí)在免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)填報(bào)疫苗接種信息。

1、狂犬病暴露等級(jí)如何判定？根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：接觸或者喂飼動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔舐為I級(jí)暴露；裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)暴露；單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開(kāi)放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級(jí)暴露。2、針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的狂犬病暴露，如何進(jìn)行規(guī)范處置？一是I級(jí)暴露者一般無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，清洗暴露部位即可，無(wú)需進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置。二是Ⅱ級(jí)暴露者存在輕度感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級(jí)暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露者處置。三是Ⅲ級(jí)暴露者存在重度感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑和接種狂犬病疫苗。