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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 肢體歪斜可能從髖關(guān)節(jié)脫位開始痛嗎？現(xiàn)在痛痛痛，手手都看啊，我這腿要細(xì)。 鞋子沒有進(jìn)四高墊是吧，沒有，你蹲下去我看一下蹲不下這個馬就外喝點(diǎn)，你現(xiàn)在痛的時間長不長，我大概十來歲的時候，那個時候我記得我媽帶我也是來上海這邊來看過的，那個時候醫(yī)生也是說叫我晚一些做手術(shù)啊，那你這次來什么打算呢？我想就是想咨詢一下他什么情況，多大年齡嗎？25周歲，你現(xiàn)在就走長路可以嗎？不行，你腰痛不痛，腰有脫位等，你現(xiàn)在你35歲是吧，動動能力也變差了，對不對，痛也明顯，髖關(guān)節(jié)是不是完全脫位的？你好，在現(xiàn)在的其實骨盆的傾斜和腰椎的帶產(chǎn)處側(cè)位還不明顯，建議早點(diǎn)做，因為它不是一個單純的髖關(guān)節(jié)，它會引起全身的變化，包括骨盆和腰椎，骨盆傾斜，腰椎它就得斜，它人才能平衡嘛，給的不等餐會引起這些東西。07月08日
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付東主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 骨科 股骨頭骨骺滑脫(SCFE)是青少年最常見的髖關(guān)節(jié)問題，男（12-15歲）與女孩患者的比例是2:1。股骨干在生長板處相對股骨頭骨骺移位。圖1：正位和蛙狀-側(cè)位X光照片顯示SCFE。股骨頭骨骺滑脫的原因和癥狀股骨頭骨骺滑脫被認(rèn)為是多因素的，其中肥胖是最大的危險因素。其他的影響因素可能是髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的差異導(dǎo)致滑脫；激素的變化會導(dǎo)致生長板的完整性改變。股骨頭骨骺滑脫通常發(fā)生于超重兒童，患兒可能報告最近開始發(fā)生疼痛，累及髖關(guān)節(jié)、腹股溝或膝關(guān)節(jié)；或者疼痛性跛行。這種主訴可能是突發(fā)的（急性的）或者一段時間內(nèi)的惰性病程（慢性的），甚至是持續(xù)的基線疼痛突然惡化(急加慢性)?？砂l(fā)生于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，通常與其他內(nèi)科（內(nèi)分泌）疾病有關(guān)?；純耗芑虿荒艹惺芑贾闹亓?，這一點(diǎn)很重要，因為不能承重的患兒被認(rèn)為是不穩(wěn)定性滑脫。為了防止股骨頭壞死，這需要更急迫的穩(wěn)定。圖2：一側(cè)髖關(guān)節(jié)過度外旋表明髖關(guān)節(jié)疼痛。隨后的髖關(guān)節(jié)屈曲將表現(xiàn)出強(qiáng)制性的外旋征。一側(cè)髖關(guān)節(jié)過度外旋表明髖關(guān)節(jié)疼痛。隨后的髖關(guān)節(jié)屈曲將表現(xiàn)出強(qiáng)制性的外旋征。如何診斷和治療股骨頭骨骺滑脫？因此，治療的重點(diǎn)在于防止畸形的進(jìn)展，同時避免并發(fā)癥。通常X光檢查足以做出診斷，但表現(xiàn)為非常早期的病變可能需要磁共振成像(MRI)。治療包括用螺釘手術(shù)穩(wěn)定。手術(shù)的時機(jī)取決于滑脫的穩(wěn)定性。由于上述原因，不穩(wěn)定滑脫應(yīng)該緊急手術(shù)圖3圖4如果在早期進(jìn)行手術(shù)，可以阻止疾病，并避免因延遲固定而可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。延遲固定可能需要更為大型的手術(shù)干預(yù)。2021年08月24日1542
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 所謂大人的半脫位，醫(yī)學(xué)上稱為髖臼發(fā)育不良。髖臼發(fā)育不良可以形成不同程度的脫位或半脫位，脫位分不同程度，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。如果完全脫出，是先天性髖關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)。對于髖關(guān)節(jié)、髖臼發(fā)育不良情況形成的脫位，往往建議病人要減少負(fù)重行走，這樣可以減輕髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生、發(fā)展過程。另外，如果髖臼覆蓋不好，可以通過手術(shù)方法增加髖臼覆蓋，也使髖臼外旋，增加股骨頭覆蓋率，可以消除髖臼發(fā)育不良的影響和脫位的趨勢。另外，到晚期時，如果已經(jīng)形成髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，影響生活和工作，造成病人痛苦時，可以給病人換人工關(guān)節(jié)。這時病人的年紀(jì)已經(jīng)到一定程度，比如30-50歲以上，再考慮給病人換人工關(guān)節(jié)。換人工關(guān)節(jié)對手術(shù)醫(yī)生要求也相對比較高，因為有脫位或半脫位時，股骨前傾角有改變甚至增大明顯，這時要通過特殊技術(shù)和特殊假體矯正股骨前傾角的改變，使其能夠得到很好的髖臼、髖關(guān)節(jié)重建，恢復(fù)正常生活和工作。2021年05月07日962
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劉建軍主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 兒童康復(fù)科 腦性癱瘓（cerebral palsy, CP）簡稱腦癱，是指一組持續(xù)存在的導(dǎo)致活動受限的運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起的[1]。髖關(guān)節(jié)半脫位是腦癱患兒常見的繼發(fā)性改變，有可能發(fā)展為全脫位[2]，造成患兒疼痛、攣縮、關(guān)節(jié)活動受限，很難康復(fù)治療[3]。本項目擬采用拍攝骨盆正位片的方式，測量髖關(guān)節(jié)股骨頭外移百分比（migration percentage, MP），探討相關(guān)因素對半脫位的影響。中國康復(fù)研究中心(北京博愛醫(yī)院)兒童康復(fù)科劉建軍1 資料與方法1.1 一般資料 研究對象為2011年1月至2019年6月在我院康復(fù)治療的腦癱患兒，共計248名，其中男孩163名，女孩85名。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在1-18歲之間；②符合中國腦性癱瘓康復(fù)指南關(guān)于痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③家長同意做骨盆正位片檢查；④可以完成康復(fù)評定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的腦癱患兒；②接受過內(nèi)收肌肉毒毒素注射的患兒；③接受過鞘內(nèi)巴氯芬注射的患兒；④伴有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒；⑤混合其他型別的腦癱患兒；⑥家長不同意參加此項研究的患兒。入組患兒的平均年齡為65.23.59個月，最小13 個月，最大17歲6個月。根據(jù)中國腦性癱瘓康復(fù)指南[4]關(guān)于腦癱分型的標(biāo)準(zhǔn)，將入組的痙攣型腦癱患兒分為三型，其中痙攣型偏癱46人、痙攣型雙癱170人、痙攣型四肢癱32人。1.2 方法為了確定髖關(guān)節(jié)半脫位的程度，為每個痙攣型腦癱患兒做X線檢查。在骨盆正位片中，可以測量髖臼指數(shù)（acetabular index，AI）、中心邊緣角（center edge angle，CE）、股骨頭外移百分比（migration percentage，MP）、頸干角（neck-shaft angle，NSA）及股骨頸前傾角。其中，由于 MP 值極少受股骨干旋轉(zhuǎn)的影響，在不同觀察者間有很好的重復(fù)性和一致性，且易于測量，具有客觀、直接、敏感的優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上被廣泛使用[5、6]。在拍片過程中，要保持體位標(biāo)準(zhǔn)化，要避免骨盆的三維姿態(tài)不正，盡可能使髖關(guān)節(jié)處于中立位。腦癱患兒常存在骨盆矢狀面、冠狀面傾斜和水平旋轉(zhuǎn)，常出現(xiàn)下肢內(nèi)旋、外旋、髖關(guān)節(jié)屈曲、脊柱前凸或者側(cè)彎，這些都是影響MP值測量準(zhǔn)確性的重要因素。所以在投照骨盆片時，最佳的體位是平臥、骨盆無傾斜和旋轉(zhuǎn)、髕骨垂直向上、雙下肢內(nèi)旋中立位[7]。如果存在單側(cè)或雙側(cè)髖畸形而難以放正時，需要確保雙側(cè)對稱。如果髖關(guān)節(jié)有屈曲或脊柱存在前凸時，可以在屈曲的大腿下方放置軟墊，以確保有一個相對正常的骨盆。1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)MP的分級：通過兩髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)作一連線（H），并以髖臼外上緣作一垂線（P），P 線外側(cè)股骨頭部分（a）與股骨頭橫徑（b）的比值乘以 100%（MP=a/b100%），就是MP[6]。痙攣型雙癱、痙攣型四肢癱的患兒分別測量左右兩側(cè)的MP，痙攣型偏癱的患兒只測量患側(cè)的MP。MP患兒進(jìn)行了骨盆正位片檢查，450側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行了MP測量，其中髖關(guān)節(jié)正常129髖關(guān)節(jié)（28.6%），髖關(guān)節(jié)有風(fēng)險165側(cè)髖（36.7%），髖關(guān)節(jié)半脫位147側(cè)髖（32.7%），髖關(guān)節(jié)脫位9側(cè)髖（2%）。不同性別患兒的MP分布見表2，卡方檢驗顯示無顯著性差異（x2=0.189，P=0.979）。表1 不同性別腦癱患兒的MP分布（側(cè)髖）2.2 不同分型的MP分布 痙攣型偏癱患兒的半脫位發(fā)生率為23.9%（11/46），痙攣型雙癱患兒的半脫位發(fā)生率為31.4%（107/340），痙攣型四肢癱患兒的半脫位發(fā)生率為45.3%（29/64），不同分型的MP分布情況見表2。卡方檢驗顯示有顯著性差異（x2=23.626，P=0.001）。 表2 各型腦癱的MP分布（側(cè)髖）2.3 不同GMFCS分級患兒的MP分布 分布情況見表3，經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析顯示 GMFCS 與 MP值具有相關(guān)性（r=0.27，P 患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是非進(jìn)行性的，但是骨骼肌肉系統(tǒng)的繼發(fā)損害卻是進(jìn)行性的，髖關(guān)節(jié)半脫位是腦癱兒童常見的繼發(fā)性骨骼肌肉障礙，有可能發(fā)展成為髖關(guān)節(jié)全脫位，加重腦癱患兒的殘疾程度，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、攣縮變形、風(fēng)吹樣畸形和關(guān)節(jié)活動度受限等癥狀，嚴(yán)重降低腦癱患兒及其家長的生活質(zhì)量[9, 10]。以往報道，髖關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率是27-35%[11-13]，本次研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率是32.7%，與既往報道相仿。但值得注意的是正常髖關(guān)節(jié)只占28.6%，髖關(guān)節(jié)有風(fēng)險率達(dá)36.7%，這提示有些患兒雖未出現(xiàn)癥狀，但已經(jīng)處于風(fēng)險之中，應(yīng)該引起高度警惕。本次研究顯示，不同類型腦癱患兒和不同GMFCS等級的腦癱患兒其髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風(fēng)險不一致。痙攣型偏癱患兒的半脫位的發(fā)生率最低，痙攣型四肢癱患兒的發(fā)生率最高。GMFCS與MP值具有相關(guān)性，GMFCS分級越高，髖關(guān)節(jié)半脫位的可能性越大；也就是說，隨著運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重程度的增加, 髖關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位的風(fēng)險也相應(yīng)地增加。內(nèi)收肌MAS與MP的關(guān)系也具有相關(guān)性，內(nèi)收肌的痙攣程度越重，半脫位的可能性越大。正常髖關(guān)節(jié)發(fā)育的特點(diǎn)是頭臼同心，即股骨頭和髖臼的圓心是吻合的。股骨頭的關(guān)節(jié)面約為球形的 2/3，幾乎全部納入髖臼內(nèi), 與髖臼的月狀面接觸。髖關(guān)節(jié)的發(fā)育取決于內(nèi)收肌、髖外展肌、腰大肌三組肌肉的張力相互協(xié)調(diào)。痙攣型腦癱患兒易出現(xiàn)內(nèi)收肌肌張力增高，而髖外展肌、腰大肌肌力和肌張力較弱，三組肌肉的控制不協(xié)調(diào)，形成髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，形成類似于杠桿作用的趨勢，導(dǎo)致股骨頭被牽引向外[14]。本研究的結(jié)果也證實，內(nèi)收肌的肌張力越高，越容易造成髖關(guān)節(jié)半脫位。另一方面，腦癱患兒運(yùn)動功能發(fā)育落后，爬行、跪立、站立、行走的時間明顯落后于正常同齡兒童，髖關(guān)節(jié)負(fù)重及運(yùn)動刺激少，髖臼的發(fā)育較淺；并且固定髖臼的韌帶和肌肉較弱，對股骨頭的固定作用不足，也容易導(dǎo)致股骨頭位置的外移，從而引起髖關(guān)節(jié)半脫位[15]。因此，腦癱患兒病情越嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)半脫位的可能性越高。本次研究顯示痙攣型四肢癱的髖關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率最高，就是因為痙攣型四肢癱一般都是比較嚴(yán)重的腦癱患兒。而GMFCS與半脫位具有相關(guān)性，也是因為GMFCS分級可以直接反應(yīng)患兒的病情程度。綜上所述，痙攣型腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)易出現(xiàn)半脫位，半脫位的發(fā)生與腦癱的型別、分級、內(nèi)收肌肌張力有關(guān)。在康復(fù)工作中，應(yīng)該對內(nèi)收肌痙攣明顯、病情較重的患兒予以高度關(guān)注。為了防止髖關(guān)節(jié)半脫位加重，甚至發(fā)生髖關(guān)節(jié)全脫位，應(yīng)該定期復(fù)查骨盆正位片，定期隨訪，以便及時處理[16、17]，以提高腦癱患兒的運(yùn)動功能和生活質(zhì)量。2020年10月14日1791
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崔硬鐵副主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 創(chuàng)傷外科 骨一科 一、遺傳因素：文獻(xiàn)報道，DDH主要遺傳機(jī)制是遺傳性韌帶松弛，主要體現(xiàn)是單卵雙胞胎中1個患發(fā)性髖脫位，則另1個患兒發(fā)病率為34%。雙卵雙胎則為3%。 二、激素水平：女孩發(fā)病率較高，可能與雌激素水平較高有關(guān)，同時分娩過程中，松弛激素進(jìn)入嬰兒體內(nèi)也會產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)韌帶松弛，導(dǎo)致髖脫位。 三、臀位產(chǎn)，第1胎，以及羊水過少，同時并發(fā)其他畸形，如斜頸畸形，跖骨內(nèi)收發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的幾率明顯增加。 四、產(chǎn)后因素：在我國北方發(fā)病率較高，主要原因是嬰兒出生后為防止患兒出現(xiàn)O型腿（家屬傳統(tǒng)的錯誤概念）常將嬰兒下肢包裹捆綁，固定于伸膝伸髖位——襁褓。在南方發(fā)病率低，與把嬰兒背在身后保持髖外展有關(guān)。嬰兒穿戴尿不濕和坐腰蹬有利于髖臼發(fā)育。2019年12月28日1007
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李志貴主治醫(yī)師 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 推拿一科 一、什么情況下容易出現(xiàn)骨盆不正？骨盆不正的患者絕大多數(shù)曾有外傷史。 1.女性懷孕之后，由于激素水平變化，附著在骨盆周圍的韌帶變得相對松弛。大約產(chǎn)后一個月左右，韌帶松弛到最大限度，如果在這個時期長時間一個姿勢母乳喂養(yǎng)或發(fā)生扭傷，最容易造成骨盆偏歪錯位。 2.日常生活中從事體力勞動者，曾經(jīng)有過急性腰扭傷史或慢性勞損病史，同樣可能產(chǎn)生骨盆旋移。 二、如何改善骨盆不正？重要的事情說三遍：改變不良生活習(xí)慣！改變不良生活習(xí)慣??！改變不良生活習(xí)慣！?。?1.非正式場合經(jīng)量少穿高跟鞋 2.長期久坐者應(yīng)該保持正確的姿勢，告別二郎腿等 3.睡覺時盡量不要側(cè)臥位，選擇軟硬適合自己的床墊 4.有的女性試圖通過穿緊身衣、單純使用骨盆帶，來糾正盆骨偏歪并不恰當(dāng)，這些在一定程度上雖然可以糾正骨盆變形。但長久下去束縛過緊會引發(fā)很多婦科疾病。2018年09月24日3046
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郭風(fēng)宇主治醫(yī)師 東昌府區(qū)婦幼保健院 放射科 “媽媽，我不想變成丑小鴨” 先天性髖關(guān)節(jié)脫位又稱發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，是一種對兒童健康影響較大的病變，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。特點(diǎn)是嬰兒在出生時，部分或全部股骨頭脫出髖臼，病變常累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊及髖周韌帶肌肉。2歲以后，兩側(cè)髖脫位患孩在行走中骨盆兩側(cè)撮動非常明顯，臀部向后突出，腰椎向前突增加，稱做鴨步搖擺姿態(tài)。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病因已提出3種學(xué)說：1. 機(jī)械學(xué)說：胎位不正及臀位產(chǎn)使髖關(guān)節(jié)在異常的屈曲位上遭受機(jī)械壓力，容易引起股骨頭脫位。有文獻(xiàn)報道指出，按照地方傳統(tǒng)和習(xí)慣，將嬰兒用襁褓服包裹，迫使髖關(guān)節(jié)處于伸直位，可增加先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率。2. 激素學(xué)說( 引起關(guān)節(jié)松弛)：婦女在分娩過程中受雌激素的影響，產(chǎn)生盆腔韌帶松弛;而子宮內(nèi)胎兒也受影響，引起韌帶松弛，使新生兒容易出現(xiàn)股骨頭脫位。3. 原發(fā)性制關(guān)節(jié)發(fā)育不良和遺傳學(xué)說：Wynne-Davies 報道一個家系都有淺髖臼的表現(xiàn)，提示原發(fā)性髖臼發(fā)育不良可能是先失性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一個危險因素。Ortolani 觀察到遺傳因素的危險性，并報道70% 先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的兒童有陽性家族史。 對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，嬰兒期的治療效果最佳，年齡越大效果越差。警惕：一般認(rèn)為2～3歲后治療，即使非常成功，于35歲以后，都將發(fā)生髖關(guān)節(jié)痛，因此大多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)要對新生兒進(jìn)行普查，以便早期診斷與治療是獲得痊愈的重要措施。臨床檢查是診斷的第一步，它只能說明髖關(guān)節(jié)有問題，但最后作出診斷需用X線檢查。 相關(guān)X線檢查 1.常規(guī)骨盆正位片：嬰兒出生后6月內(nèi)，大部分孩子股骨頭骨骺骨化中心尚未出現(xiàn)，攝片需要雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的正位片和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)蛙式位相結(jié)合才能夠診斷。 6個月以上的兒童骨化中心出現(xiàn)后，攝片雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的正位片就可以確定診斷。 2. CT及MRI檢查對于大齡發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位也是比較重要的： CT可以評價股骨頭與髖臼的骨性情況，并測量股骨頭前傾角度、股骨頭頸干角等； MRI則能夠觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨：股骨頭軟骨及髖臼軟骨、圓韌帶、盂唇等的情況。2013年06月23日15691
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