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朱文輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 這是一個17歲的小姑娘，她在一年前外院給她做了一個髕骨脫位重建手術之后呢，就發(fā)生了活動度受限，出現(xiàn)了三年，身體呢還是差了大概20度左右，然后虛的話呢，我們看就到30度，就它的活動范圍只有這么一點，那這次我們手術呢，主要是把這個粘連再進行再次松緊，我們看到術中它的髕骨關節(jié)有很多粘連帶的斑痕組，在這里對記者等我們今天把它切了以后，看看他關于房助改善的一個情況，然后我們做了咽咽重緊手術以后，看到身殖比術前有有一定的改善，最大改善我們看到是肌的屈曲屈區(qū)活動，大家也可以看到你術前有了一個明顯的一個改善，基本上到了120，那么他是術后呢，還需要再做一段時間的這個康復，以維持我們一個修后的一個效果。 嗯。2023年03月22日
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 問：我們孩子髖關節(jié)脫位，可以直接佩戴支具嗎？答：一般來說，支具主要用于“穩(wěn)定但發(fā)育不良的髖關節(jié)”，例如經(jīng)過保守治療閉合復位石膏褲固定后的髖關節(jié)?！安环€(wěn)定的髖關節(jié)”，特別是脫位的髖關節(jié)，多數(shù)不適合直接佩戴支具治療。問：發(fā)育性髖脫位（DDH）早期復位石膏褲保守治療后還需要佩戴支具嗎？我們應該選擇哪種支具？答：脫位的髖關節(jié)經(jīng)過閉合復位、一段時間的石膏褲固定后逐漸變穩(wěn)定了，穩(wěn)定的股骨頭和髖臼間的同心圓對位為孩子發(fā)育不良的髖關節(jié)創(chuàng)造了最佳的發(fā)育塑形所需要的環(huán)境。但是，特別是在年齡相對較大（如>1歲）的孩子中，多數(shù)孩子髖臼發(fā)育仍然達不到正常水平，維持髖關節(jié)適當外展的支具有助于進一步刺激髖臼發(fā)育。不宜佩戴外展角度過大（超過60°）的支具。問：你們支具佩戴的常規(guī)是怎么樣的？答：我們是在拆除石膏褲后繼續(xù)給孩子佩戴外展支具。支具佩戴前6周需要全天佩戴，6周后復查拍標準骨盆正位片，根據(jù)拍片觀察髖臼發(fā)育情況調整每天支具佩戴時間，具體需遵從醫(yī)生指導。問：支具佩戴是白天為主還是夜間為主？答：在后期，每天支具佩戴時間會逐漸越來越少，支具佩戴應以夜間及白天睡眠時為主，因為與孩子生長發(fā)育相關的生長激素這個時間段分泌最旺盛。問：佩戴支具時怎么抱？睡覺時如何佩戴？答：佩戴支具時可以面對面讓孩子騎跨式抱（可以輔助“兒童背帶”），為了舒適考慮，睡覺時可以在孩子雙腿下墊枕。問：支具佩戴時允許行走嗎？答：在佩戴支具時允許孩子爬、站立或行走，但是佩戴支具行走時孩子髖關節(jié)只能維持于外展外旋位，而外展內(nèi)旋位是最有利于髖關節(jié)發(fā)育的位置。問：支具佩戴肯定能避免髖臼發(fā)育不良嗎？答：髖關節(jié)的發(fā)育潛力取決于多種因素，存在個體差異，但是，總體來說，年齡越大髖關節(jié)發(fā)育潛力越小，治療需要的時間也較長，出現(xiàn)殘余髖臼發(fā)育不良的可能性就越大。但是，通過規(guī)范化的早期治療早期獲得髖關節(jié)良好對位最大的好處在于為孩子髖關節(jié)的發(fā)育爭取了寶貴的發(fā)育和塑形時間。問：我們孩子保守治療后“走路不跛行、看不出來”了，是不是恢復好了、不用再復查了？答：DDH保守治療后恢復情況以影像學表現(xiàn)為主要依據(jù)（標準骨盆正位片），不能單純根據(jù)孩子走路情況簡單判斷。實際上，孩子即使存在髖臼發(fā)育不良（通過拍片確定），在早期一般也不會明顯表現(xiàn)出“走路異常”。只有定期拍片隨訪才能早期發(fā)現(xiàn)問題，必要時做出及時有效的干預?！鞍l(fā)育性髖脫位/髖關節(jié)發(fā)育不良”與孩子生長發(fā)育有關，定期隨訪極其重要，原則上需隨訪到骨骼發(fā)育成熟。問：沒有佩戴支具的時間，行走和活動等方面有哪些建議嗎？答：有幾點：1）避免“W”形坐姿，W坐姿可能導致股骨近端前傾角增大繼而影響髖臼發(fā)育；2）建議游泳，可以促進兒童體格全面發(fā)育；3）允許孩子正常活動，不能因為考慮髖關節(jié)發(fā)育問題而過度限制孩子的天性，讓孩子從小覺得自己和別的孩子不一樣。2022年10月26日664
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 髖關節(jié)脫位股骨頭穿入骨盆者為中心性脫位。髖關節(jié)中心性脫位是一種傳統(tǒng)描述股骨頭因外力撞擊髖臼內(nèi)側壁并致髖臼內(nèi)側壁骨折，股骨頭有一種向骨盆內(nèi)移的趨勢或影像學上存在這種移位。髖關節(jié)中心性脫位其創(chuàng)傷改變主要為髖臼骨折，常常涉及髂骨、恥骨損傷，其治療主要針對髖臼骨折。其脫位多在處理骨折后而獲得糾正。髖臼骨折可呈線形、星狀形或粉碎性?？刹捎脿恳委煛恳蛇x用股骨髁上牽引十側方股骨轉子牽引。盡管這類患者未行手術切開復位內(nèi)固定，可長期隨訪患肢功能恢復良好率達80%。對于牽引達不到股骨頭同心圓復位且患者無手術禁忌者仍按嚴格的標準切開復位內(nèi)固定。2022年10月20日107
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 與骨盆三聯(lián)截骨術不同，Ganz截骨（PAO）保留骨盆后柱完整，但同樣實現(xiàn)髖臼三維旋轉（圖1）。對于髖臼Y型軟骨閉合或者即將閉合的大齡兒童，坐骨-髂骨截骨線經(jīng)Y型軟骨不會對髖臼發(fā)育產(chǎn)生不良影響。另外，附著于髖臼骨塊上的韌帶（骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶）會限制其旋轉自由度，當需要較大幅度矯正時，Ganz截骨是更好的選擇。此外，保留骨盆后柱也增加了術后骨盆穩(wěn)定性，利于早期康復。圖1.Ganz截骨術：保留骨盆后柱這是一個14歲女孩，幼年時曾因髖關節(jié)發(fā)育不良行保守治療，后未定期復查，后因劇烈活動后出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛而就診，拍片可見雙側髖關節(jié)半脫位（圖2）。圖2.14歲女孩，雙側髖關節(jié)發(fā)育不良。雙側髖臼頂明顯傾斜，股骨頭向外、上方移位，包容不良兒童髖關節(jié)隨生長發(fā)育發(fā)生不斷變化，對于幼時診斷髖關節(jié)脫位或發(fā)育不良的孩子，遵醫(yī)囑定期復查十分重要。左側行骨盆Ganz截骨術，改善髖臼方向，改善髖臼對股骨頭包容和覆蓋（圖3）。圖3.左髖骨盆Ganz截骨術，將傾斜的髖臼頂旋轉至水平，股骨頭獲得充分覆蓋對于需較大矯正幅度的患者，Ganz截骨術能夠更好的實現(xiàn)矯正目的。這是一個15歲的神經(jīng)肌肉型髖脫位患兒，右側髖關節(jié)半脫位，髖臼頂明顯傾斜，按術前計劃髖臼需旋轉超過50°，骨盆Ganz截骨術治療效果滿意（圖4-6）。圖4.15歲男孩，右側神經(jīng)肌肉型髖關節(jié)半脫位，髖臼頂明顯傾斜圖5.手術目的是穩(wěn)定髖關節(jié)。行右髖股骨近端內(nèi)翻、去旋轉截骨糾正股骨近端外翻、前傾；行骨盆Ganz截骨調整髖臼頂方向，獲得頭-臼良好包容、覆蓋和匹配圖6.術后14個月，截骨處愈合良好，髖臼-股骨頭對位良好，髖臼頂水平，對股骨頭覆蓋滿意2022年03月18日2815
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 隨著年齡增大，DDH病理改變進一步變嚴重，通常需要更大矯正幅度的手術。骨盆三聯(lián)截骨術可以實現(xiàn)真正意義上的“髖臼旋轉”，對更嚴重的發(fā)育不良髖關節(jié)更容易獲得充分且恰當?shù)某C正。這是一個5歲4個月的女孩，因為步態(tài)異常拍片顯示左側髖關節(jié)半脫位，以前未治療過（圖1）。圖1?5歲4個月女孩，左側髖關節(jié)發(fā)育不良半脫位。左側髖臼明顯傾斜，股骨頭向外、上方移位傳統(tǒng)的髂骨截骨已不容易滿足矯正需求。我們選擇行左髖切開清理、骨盆三聯(lián)截骨術，將傾斜的髖臼頂旋轉至接近水平（圖2），以改善髖臼對股骨頭的包容和覆蓋，增加髖臼-股骨頭間接觸面積。圖2??左側髖關節(jié)切開清理、骨盆三聯(lián)截骨術，術前顯著包容不良的股骨頭獲得充分覆蓋截骨術后3個月，截骨端愈合滿意，孩子恢復正常行走。術后1年，截骨端完全愈合，取出內(nèi)固定螺釘。術后4年，左側髖關節(jié)恢復良好，孩子可以正常參加活動和運動（圖3）。圖3術后4年，左側髖關節(jié)恢復良好2022年01月31日1779
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繆明遠主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 骨科 題目 （原創(chuàng)）唐氏綜合征（21三體綜合征）兒童髖關節(jié)不穩(wěn)定的自然史和治療 國家兒童醫(yī)學中心（上海） 上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心骨科 繆明遠 唐氏綜合征即21-三體綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由染色體異常（多了一條21號染色體）而導致的疾病。文獻報道約28%的唐氏綜合征在成年期會出現(xiàn)明顯的髖關節(jié)不穩(wěn)定，隨著唐氏綜合征患兒的生存時間不斷延長，對于生存質量要求逐漸提高。 然而對于文獻報道不多，甚至有不少研究結論相互矛盾。2018年由美國哈佛大學醫(yī)學院波士頓兒童醫(yī)院骨科團隊發(fā)表在頂尖骨科雜志JAAOS（Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons）的論文《Hip Instability in Patients With Down Syndrome》，詳細總結了唐氏綜合征患兒的髖關節(jié)不穩(wěn)定在自然史和治療上的研究和共識。 一 病因 一般是認為多因素而導致的，包括軟組織和骨性因素。軟組織因素包括韌帶松弛，髖關節(jié)囊松弛和肌張力低下等。骨性因素包括股骨近端因素如增加的頸干角，和髖臼因素如減少的髖臼前傾，髖臼后緣缺損。 一個9歲的唐氏綜合征女童骨盆CT顯示雙側髖臼后緣缺損（A）以及正常健康兒童對照（B）。 二 自然史 唐氏綜合征患兒往往時在兒童期就出現(xiàn)髖關節(jié)不穩(wěn)定征象，并逐漸加重，其自然史一般表現(xiàn)為習慣性髖關節(jié)脫位，進展至髖關節(jié)半脫位，再進展至固定性髖關節(jié)脫位。 具體來說就是： 1. 小于2歲，髖關節(jié)活動范圍增加，表現(xiàn)為行走延后，肌張力異常和韌帶松弛。 2. 2至10 歲，習慣性髖關節(jié)脫位，表現(xiàn)為可以自發(fā)或者輕微外力下就出現(xiàn)髖關節(jié)脫位，然后又非常容易復位。 （圖片顯示一名3歲唐氏綜合征男童在髖關節(jié)造影下顯示右側習慣性髖關節(jié)脫位。圖片引自J Bone Joint Surg Br. 1982;64(3):289-94.） 3. 大于10歲，逐漸出現(xiàn)髖關節(jié)半脫位并伴髖臼骨性畸形。 4. 青少年后期或者成人早期，出現(xiàn)固定性髖關節(jié)脫位。 三 治療 由于唐氏綜合征患兒髖關節(jié)不穩(wěn)定是逐步惡化的，而且保守治療效果欠佳，因此在出現(xiàn)髖關節(jié)不穩(wěn)定跡象后往往需要接受手術治療。 治療的決策主要根據(jù)患兒年齡，髖關節(jié)不穩(wěn)定時相和伴發(fā)的解剖異常。基本原則如下： 1.習慣性髖脫位 a 支架效果不明確，只有年齡較長時才行重建手術（2歲以內(nèi)一般不做） b 脫位后如果不能自動復位，可以鎮(zhèn)靜下復位后石膏或者支具固定 c ＞5歲，重建手術，F(xiàn)O或者FO+PO。 2.髖關節(jié)半脫位 a 單獨FO效果差，需FO+PO（PAO/Triple） 3.固定性髖脫位 a PAO +/-FO以及THA 總結 1 自然史來說，唐氏綜合征患兒髖關節(jié)不穩(wěn)定是逐步惡化的，最終需要接受手術。 2 唐氏綜合征患兒髖關節(jié)重建術式選擇主要根據(jù)患兒年齡，髖關節(jié)不穩(wěn)定時相和伴發(fā)的解剖異常。 參考文獻 1 Hip Instability in Patients With Down Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Jul 1;26(13):455-462. 2 Dislocation of the hip in trisomy 21. J Bone Joint Surg Br. 1982;64(3):289-94. 3 Assessment of the relationship between joint laxity and migration of the hip in children with Down syndrome. J Child Orthop. 2012 Oct;6(5):373-7. 4 Femoral varus derotation osteotomy for the treatment of habitual subluxation and dislocation of the pediatric hip in trisomy 21: a 10-year experience. J Pediatr Orthop. 2011 Sep;31(6):638-43. 5 The hip joint in Down‘s syndrome. A study of its structure and associated disease. Clin Orthop Relat Res . 1992 May;(278):101-7. 6 Posterior acetabular wall deficiency in Down syndrome. J Pediatr Orthop . Nov-Dec 2003;23(6):708-13. 7 Acetabular retroversion in Down syndrome. J Pediatr Orthop. Apr-May 2012;32(3):277-81.2021年12月24日962
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 問：治療過程1歲1月時采取雙腳牽引14天后閉合復位加三個月的石膏固定后再佩戴支具2月了?，F(xiàn)在麻煩醫(yī)生看看我家小孩恢復的怎樣。還需不需要手術。 答：看到發(fā)來的兩張骨盆正位X線片，初始左側髖關節(jié)脫位右側半脫位、雙側髖臼發(fā)育不良左側嚴重。初始股骨頭-髖臼脫位-半脫位，頭-臼對位不良，經(jīng)過石膏褲和支具固定后，已經(jīng)獲得復位，股骨頭-髖臼對位關系較好。 從專業(yè)角度來說，“閉合復位”是否成功只是看脫位的股骨頭是否被復位到髖臼內(nèi)。從髖臼發(fā)育機制來說，股骨頭長期脫位于髖臼之外，是很不利于髖臼發(fā)育的狀態(tài)。隨著復位，髖臼獲得來自于股骨頭的刺激，會逐漸改善發(fā)育。不過，對這種刺激后的“反應”每個孩子情況并不完全一樣，臨床上稱之為“髖臼發(fā)育潛力”，這種發(fā)育潛力其實更多取決于“內(nèi)因”。早期治療后髖臼發(fā)育是否可以“追”到正常發(fā)育的程度，除了要規(guī)范治療，獲得良好股骨頭復位、改善頭-臼關系，并且盡量避免發(fā)生股骨頭壞死等并發(fā)癥之外，也還和初始治療時年齡、髖臼發(fā)育不良嚴重程度、髖臼發(fā)育潛力等多方面因素有關。需要定期拍片，評估髖臼指數(shù)、股骨頭包容、淚滴形態(tài)等方面綜合評估髖臼發(fā)育情況。 對于持續(xù)不能好轉到正常的情況，稱之為“持續(xù)殘余髖臼發(fā)育不良”，可能需要手術矯正。 不過，即使有二期手術矯正的可能，這種連續(xù)性的治療，也比從來沒有治療過的“全脫位”遠期治療效果要好很多。區(qū)別在于及時規(guī)范治療為髖臼發(fā)育爭取了寶貴的時間。 另外，隨著全國更多地區(qū)陸續(xù)開展針對髖關節(jié)發(fā)育不良的早期超聲篩查，越來越多的髖關節(jié)發(fā)育不良孩子被更早發(fā)現(xiàn)，從而得到及時治療。整體來說，大大改善了早期治療的療效。天津市是國內(nèi)最早實行DDH篩查的地區(qū)，天津本地需要手術治療的髖關節(jié)發(fā)育不良孩子已經(jīng)極少。2021年12月15日1217
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2021年12月03日730
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髖關節(jié)脫位相關科普號
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