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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院； 骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。張女士從小就有髖關節(jié)發(fā)育不良，長期行走困難伴疼痛。如今，看著歪歪扭扭走了半生路的雙腿終于一樣長了，一次手術的變化，讓張女士驚喜不已。現(xiàn)年46歲的張女士自述在9歲時，因膿毒血癥右髖間斷出現(xiàn)竇道流膿，平均兩年一次。在19年前癥狀有所改善，但隨后出現(xiàn)右髖關節(jié)疼痛，疼痛中到重度，伴髖關節(jié)縮短。行走不便，中度跛行，連穿脫鞋襪都受到限制，更無法自行乘坐公交、出租車。生活受到了嚴重的影響，為求進一步診治，她來到了上海第六人民醫(yī)院關節(jié)外科求診。門診攝片提示右股骨頭無菌性壞死。為進一步診治，收入病房。入院后，詳細體格檢查和影像檢查發(fā)現(xiàn)，張女士雙下肢不等長，右側偏短約4.5cm。右股骨發(fā)育超細，髖關節(jié)發(fā)育不良，股骨頭嚴重脫位，且存在感染性髖關節(jié)炎。關節(jié)外科劉萬軍主任表示：張女士的情況比較嚴重，髖關節(jié)發(fā)育不良的情況持續(xù)時間較久，股骨頭完全脫位于髖臼窩內，屬于四度脫位。除了髖關節(jié)發(fā)育不良之外，她患側的骨盆、股骨以及腰椎發(fā)育也有問題，股骨發(fā)育較細，長期的不良姿勢使脊柱也發(fā)生了彎曲。她并不是單純的髖關節(jié)發(fā)育不良，實際上是一個髖部周圍及脊柱發(fā)育不良。通過人工髖關節(jié)置換可改善患者的生活質量，去除疼痛、矯正畸形，通過手術可將不等長的雙下肢調整到一個相對平衡狀態(tài)，使患者恢復正常行走的能力。經(jīng)患者家屬同意，充分完善相關術前檢查及準備后，劉萬軍主任團隊對張女士進行了全髖關節(jié)置換（THA）+髖關節(jié)清理術。術前30分鐘，預防性靜滴抗生素，取右髖外側切口，內收內旋使股骨頭脫位后，進行截骨，取下股骨頭，在髖臼周圍打入金屬骨針。暴露髖臼后，徹底清理髖臼及周圍軟組織，髖臼銼打磨至合適大小，打入髖臼臼杯、髖臼內襯，置入股骨頭頸試模，校正后取出試模，打入股骨假體柄及髖關節(jié)球頭，復位關節(jié)，再次確認雙下肢等長，屈曲、內收、內旋位置髖關節(jié)穩(wěn)定性滿意。手術順利，持續(xù)約4小時，麻醉清醒后安返病房。術后半年和9個月后，張女士來院復查，恢復良好，已無關節(jié)疼痛，下肢縮短明顯改善。張女士也對未來的生活充滿了期待。術前術后9個月劉萬軍主任指出，全髖關節(jié)置換術（THA）是目前最為成熟的人工關節(jié)手術，其目的是消除疼痛和矯正畸形，從而有效恢復關節(jié)功能。THA的核心內容是重建關節(jié)力線和恢復關節(jié)穩(wěn)定性兩方面。然而，規(guī)范化的手術亦包含詳細的術前計劃和良好的圍手術期管理。張女士術前即存在髖關節(jié)感染的情況，術中要嚴格無菌操作，避免損傷坐骨神經(jīng)及大血管；術后預防感染也是重要的圍手術期護理的一部分。拓展閱讀：先天性髖關節(jié)發(fā)育不良（DDH）發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良過往被稱為先天性髖關節(jié)脫位，也就是我們常說的先髖。它是指患者髖關節(jié)發(fā)育滯后或存在缺陷，導致股骨頭、髖臼形狀、角度、大小出現(xiàn)股骨頭髖臼匹配異常，病變可累及股骨頭、髖臼、關節(jié)囊及其周圍的關節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織。DDH是髖關節(jié)發(fā)育不良的這一類疾病的總稱。主要的癥狀為髖關節(jié)周圍疼痛及步態(tài)異常，隨著年齡增加、體重增加或是妊娠后，此種癥狀會逐漸加劇，少部分患者可引起膝關節(jié)疼痛、腰痛以及跛行加重，那么這個時候就需要盡快就醫(yī)檢查了。另外，部分患者從小就出現(xiàn)步態(tài)異常，走路跛行、“鴨步”，或是有大腿肌肉的明顯萎縮，那么就要引起重視了。出生4-6周之內行超聲篩查對于發(fā)現(xiàn)和消滅DDH有特別重要的意義。成人DDH中，部分病人可以保守治療，但目的主要是延緩疾病進程，DDH隨著年齡的增長還是會逐漸加重繼發(fā)髖骨關節(jié)炎，一般來說不會自動痊愈。2021年09月22日
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付東主治醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 骨科 股骨頭骨骺滑脫(SCFE)是青少年最常見的髖關節(jié)問題，男（12-15歲）與女孩患者的比例是2:1。股骨干在生長板處相對股骨頭骨骺移位。圖1：正位和蛙狀-側位X光照片顯示SCFE。股骨頭骨骺滑脫的原因和癥狀股骨頭骨骺滑脫被認為是多因素的，其中肥胖是最大的危險因素。其他的影響因素可能是髖關節(jié)結構的差異導致滑脫；激素的變化會導致生長板的完整性改變。股骨頭骨骺滑脫通常發(fā)生于超重兒童，患兒可能報告最近開始發(fā)生疼痛，累及髖關節(jié)、腹股溝或膝關節(jié)；或者疼痛性跛行。這種主訴可能是突發(fā)的（急性的）或者一段時間內的惰性病程（慢性的），甚至是持續(xù)的基線疼痛突然惡化(急加慢性)?？砂l(fā)生于雙側髖關節(jié)，通常與其他內科（內分泌）疾病有關?；純耗芑虿荒艹惺芑贾闹亓?，這一點很重要，因為不能承重的患兒被認為是不穩(wěn)定性滑脫。為了防止股骨頭壞死，這需要更急迫的穩(wěn)定。圖2：一側髖關節(jié)過度外旋表明髖關節(jié)疼痛。隨后的髖關節(jié)屈曲將表現(xiàn)出強制性的外旋征。一側髖關節(jié)過度外旋表明髖關節(jié)疼痛。隨后的髖關節(jié)屈曲將表現(xiàn)出強制性的外旋征。如何診斷和治療股骨頭骨骺滑脫？因此，治療的重點在于防止畸形的進展，同時避免并發(fā)癥。通常X光檢查足以做出診斷，但表現(xiàn)為非常早期的病變可能需要磁共振成像(MRI)。治療包括用螺釘手術穩(wěn)定。手術的時機取決于滑脫的穩(wěn)定性。由于上述原因，不穩(wěn)定滑脫應該緊急手術圖3圖4如果在早期進行手術，可以阻止疾病，并避免因延遲固定而可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。延遲固定可能需要更為大型的手術干預。2021年08月24日1542
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程文俊主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關節(jié)科 髖臼發(fā)育不良通常分為四型，其中IV型完全脫位手術治療上相對難度最大。 對醫(yī)生而言，IV型高脫型不僅僅是髖關節(jié)脫位這么簡單的一件事，事實上涉及的問題很多。因為高處脫位：骨盆傾斜、脊柱側彎、下肢長骨發(fā)育不良；股四頭肌、外展肌、腘繩肌因為短縮肌無力；神經(jīng)、血管組織相對短縮等等。如圖中所示：IV型伴隨著骨盆傾斜、脊柱側彎（代償功能各異）（Li Y，Bone Joint J, 2017, Jul;99-B(7):872-879） 因此IV型高脫手術治療起來并不是一件容易的事，手術并發(fā)癥多。正因為如此，有些醫(yī)生對IV型高脫患者采取的僅僅是保守治療或者告知患友沒有好的解決方案。因為“有些醫(yī)生的話”患友在疼痛、跛行的殘疾狀況下一直生活著，生活質量有限。隨著對疾病的認實和醫(yī)療技術水平的提高，絕大多數(shù)的IV型高脫患者可以通過全髖關節(jié)置換手術來解除疼痛，下肢步態(tài)獲得明顯改善，從而過上相對正常或者正常的日常生活，明顯提高生活質量。下述既往部份病歷展示了患友通過人工關節(jié)置換手術，患髖功能得到較好的改善。 病例１ 患者，女，３０多歲，右髖疼痛、活動受限５年術前脊柱側彎，并行脊柱柔韌性檢查術前方案規(guī)劃設計術后及術后１月的X光片病例２ 患友，女，４０多歲，左髖疼痛、活動受限１０余年，加重２年病例３ 患友，女，６０余歲，左髖疼痛活動受限５０余年，加重５年病例４ 患友：男，１８歲，右髖疼痛１０余年，3歲時“腦癱”病史病例５：患者：女，５０多歲，左髖疼痛１０余年術后及術后６年X光片病例６：女，５０多歲，左髖疼痛４０余年，加重３月術后８年 IV高脫位型雖然手術難度大，但從上述病例中我們也可以看到，從１８歲到６０多歲，絕大對數(shù)IV高脫位患友通過人工關節(jié)置換術可以獲得較好的生活質量，我們也希望更多的患友通過手術能解決疼痛，改善關節(jié)功能，獲得更好的生活品質。 雖然如此，IV型高脫型人工關節(jié)置換手術并發(fā)癥相對正常初次人工關節(jié)置換手術并發(fā)癥較多，因此，在選擇人工關節(jié)置換手術時我們仍需慎重。什么時候選擇手術可以參考科普“成人髖臼發(fā)育不良（IV型：完全脫位型）－什么時候選擇手術？”，鏈接：http://www.pirinnaturalssoapandspa.com/zhuanjiaguandian/chengwj_9223366285.htm2021年06月14日1802
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程文俊主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關節(jié)科 髖臼發(fā)育不良通常分為四型，其中IV型完全脫位手術治療上相對難度最大。如圖所示：IV型為髖關節(jié)完全脫位型門診上會遇到三種類型的患友：第一種是疼痛跛行了好多年，曾經(jīng)的醫(yī)生告訴她這種情況做不了手術或者說人工關節(jié)有使用年限，能拖延手術就盡量拖延手術，然后患友就在疼痛和跛行中度過了數(shù)年或數(shù)十年的殘疾人生活。第二種情況是患者雖然是一側高脫位，但是長期已經(jīng)耐受，除了步態(tài)有點不美觀以外，沒有明顯的疼痛感。對于這類患友，有些醫(yī)生建議盡快做人工關節(jié)置換術。第三種情況是雙側髖關節(jié)都出現(xiàn)高脫的患友，因為雙側下肢均出現(xiàn)短縮，患友步行時無明顯跛行，因為長期耐受，有些患者是沒有明顯疼痛癥狀的，但也有些醫(yī)生鑒于雙髖脫位畸形，建議手術。事實上從下肢畸形嚴重程度上劃分，髖臼發(fā)育不良IV型屬于嚴重類型，單從畸形嚴重的角度上講似乎所有的都要考慮手術。 但是這種類型的髖臼發(fā)育不良手術復雜性在初次人工關節(jié)置換術中屬于難度最高的一種，手術存在一定的不確定性（并發(fā)癥相對一般的人工關節(jié)置換要高），因此，即便是手術經(jīng)驗很豐富的醫(yī)生對于此類手術都是很慎重的。 對于IV型髖臼發(fā)育不良的患友是否手術從醫(yī)生的角度上如何選擇呢： 1. 明顯疼痛跛行，藥物保守治療效果不理想，建議早期手術。一定意義上生活是需要質量品質的，手術后的效果是立竿見影的，可以避免殘疾人一樣的生活。 2. 步態(tài)欠佳，跛行不明顯，無明顯疼痛。如果患者對雙下肢長度、步態(tài)要求高，手術意愿強烈，經(jīng)慎重考慮后，可以考慮手術。 3. 雙側均脫位，如果沒有明顯的跛行和疼痛，不建議手術治療。 總體而言，對于髖臼發(fā)育不良IV型的患友，無法緩解的疼痛和跛行是手術最強適應證；只輕度跛行無明顯疼痛手術需慎重；無疼痛和明顯跛行不考慮手術。對于需要行人工全髖關節(jié)置換手術的患友而言，也無需太擔心和焦慮，絕大多數(shù)的關節(jié)置換術后患者都能獲得一個較好的功能，而且好的人工假體關節(jié)使用年限20－30年一般是沒有太大問題的，您所需要做的是選擇一家好的關節(jié)中心去完成手術。下面是一例IV高脫患友選擇人工關節(jié)置換手術的照片手術前照片：左側髖關節(jié)完全脫位，股骨頭在髖臼的上方形成假關節(jié)，患友就診時有明顯的疼痛和跛行癥狀手術后一年手術后６年。通過人工關節(jié)置換手術，患友有機會恢復到正常人一樣的生活！2021年06月05日2232
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 所謂大人的半脫位，醫(yī)學上稱為髖臼發(fā)育不良。髖臼發(fā)育不良可以形成不同程度的脫位或半脫位，脫位分不同程度，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。如果完全脫出，是先天性髖關節(jié)脫位的表現(xiàn)。對于髖關節(jié)、髖臼發(fā)育不良情況形成的脫位，往往建議病人要減少負重行走，這樣可以減輕髖關節(jié)骨關節(jié)病的發(fā)生、發(fā)展過程。另外，如果髖臼覆蓋不好，可以通過手術方法增加髖臼覆蓋，也使髖臼外旋，增加股骨頭覆蓋率，可以消除髖臼發(fā)育不良的影響和脫位的趨勢。另外，到晚期時，如果已經(jīng)形成髖關節(jié)嚴重骨性關節(jié)炎，影響生活和工作，造成病人痛苦時，可以給病人換人工關節(jié)。這時病人的年紀已經(jīng)到一定程度，比如30-50歲以上，再考慮給病人換人工關節(jié)。換人工關節(jié)對手術醫(yī)生要求也相對比較高，因為有脫位或半脫位時，股骨前傾角有改變甚至增大明顯，這時要通過特殊技術和特殊假體矯正股骨前傾角的改變，使其能夠得到很好的髖臼、髖關節(jié)重建，恢復正常生活和工作。2021年05月07日962
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 髖關節(jié)脫位分先天性和后天外傷性，如果發(fā)現(xiàn)患兒具有先天性髖關節(jié)脫位的可能性，要及時到醫(yī)院做進一步診斷和治療。先天性髖關節(jié)脫位的手法治療可以達到很好的治療目的。所謂手法即要讓病人做動作，比如外展、外旋，讓髖關節(jié)可以很好的對位，用牽引架或支具做固定，可以避免髖關節(jié)脫位進一步發(fā)生發(fā)展。如果是成人的外傷性髖關節(jié)脫位，要適當做牽引、內旋，使其能夠得到很好的復位。先天性和后天性的脫位處理方法不同，但先天性髖關節(jié)脫位通過支具或牽引架治療，能夠得到很大程度的改善，甚至達到治愈的目的。后天性必須通過手法使其復位，如果手法不能夠使他完全復位，只能通過手術切開使髖關節(jié)完全復位。這種手術可能比較大，因為一旦發(fā)生外傷性脫位，髖臼往往有骨折。有骨折同時要固定髖臼骨折的部位，使髖關節(jié)得到很好的修復。但即使將修復做的很好，很多髖關節(jié)脫位的病人也會發(fā)生股骨頭壞死或髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。2021年05月02日831
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