躁狂癥

答：抗抑郁藥誘發(fā)的躁狂，在停藥后5天內(nèi)消退，稱藥源性躁狂；停藥后5天以上不退，則是抗抑郁藥誘發(fā)的內(nèi)源性躁狂。例如，17歲抑郁女性，服用伏硫西汀10mg/早，、普拉克索0.125mg/早，變得興奮，表現(xiàn)為找隔壁病房的男生聊天，出去逛商場，買衣服、化妝品、美瞳，晚上睡不著，在樓道里溜達，找網(wǎng)友聊天。停伏硫西汀和普拉克索后，加服丙戊酸鎂和抗精神病藥，到第15天興奮才消退。此例應考慮是抗抑郁藥誘發(fā)的內(nèi)源性輕躁狂。重性抑郁發(fā)作+藥源性躁狂或輕躁狂=雙相3型障礙。重性抑郁發(fā)作+內(nèi)源性輕躁狂=雙相2型障礙。重性抑郁發(fā)作+內(nèi)源性躁狂=雙相1型障礙。

⒈超意識與記憶：強烈的情感將提高警醒度，使意識窗進入超意識狀態(tài)，此時警醒度過高，注意反而不能集中，對內(nèi)、外信息感知不清晰，故事后不能清晰回憶；例如，一位17歲男性，話多興奮，莫名開心，次日回憶模糊，這就是較輕的譫妄性躁狂。⒉前意識淺層與記憶：如果情感更強烈，警醒度高到皮質(zhì)無法承受時，就會引起保護性抑制，意識窗反而陷入前意識狀態(tài)或潛意識狀態(tài)。如果是陷入前意識淺層，則事后還記得有這回事，但細節(jié)記憶有些模糊。例如，一位女患者看了小說《克蘇魯神話》后，堅信自己是神話人物拉雅的老公，自己是毀滅吞噬世界的一團火焰（潛隱記憶）。一年后回憶，自述像做了一場夢，斷斷續(xù)續(xù)記不清，說只記得當時堅信自己是吞噬世界的火焰，現(xiàn)在覺得當時想法荒唐。診斷譫妄性躁狂。⒊前意識深層與記憶：如果是陷入前意識深層，則只記得此事的輪廓，而記不得任何細節(jié)；例如，一患者說，只記得發(fā)病時胡言亂語，但不知道當時在說些什么，還有就是跑出門不回家。后來聽家人講，說我在外面讓小孩吹氣球。診斷譫妄性躁狂。⒋潛意識與記憶：如果陷入潛意識，則完全記不得此事。例如，一位23歲女性，2個月前說自己不是好女人，晚上不睡，對空氣說話，學校讓家長接回，對之前精神失常這一段記不得，連自己的手機密碼也記不得，心理咨詢后記憶恢復，后頻繁自笑自語，興奮地跳，不眠，事后都無記憶。診斷雙相障礙（譫妄性躁狂）；又如，一位女患者在家摔花盆，大哭了兩三個小時，說這輩子完了，想死，哭累了就睡著了，第二天意識清醒，媽媽帶患者去醫(yī)院，跟醫(yī)生講患者的這段經(jīng)歷，孩子聽了很驚訝，覺得不是自己做的，診斷譫妄性抑郁。⒌前意識與錯覺：當意識窗陷入前意識淺層時，視、聽不清晰；當意識窗陷入前意識深層時，視、聽只有一個輪廓。此時的知覺就靠猜，猜錯了就是錯誤的知覺----錯覺（看錯、聽錯），因為看不清、聽不清，所以表情會困惑。⒍前意識與思維不連貫：當意識窗陷入前意識淺層時，意識對思維主題的監(jiān)視不清晰，因此說話常跑題；當意識窗陷入前意識深層時，意識對思維主題的監(jiān)視模糊一片，所以句與句、字與字之間都不連貫。例如，一患者情緒低落，自言自語，內(nèi)容多系自責自罪，以及以前不高興的事情；檢查時非常緊張，一會說同學，一會又說張國榮，接著又說張國榮唱的歌，聽不懂她說的什么意思；神情恍惚，意識朦朧。一周后自語、思維慢慢恢復，診斷譫妄性抑郁。⒎潛意識與妄想、幻覺：當意識窗陷入前意識狀態(tài)或潛意識狀態(tài)時，潛意識淺層的聯(lián)想脫抑制性激活，表現(xiàn)為妄想；潛意識深層的聯(lián)想脫抑制性激活，表現(xiàn)為幻覺。例如，一位17歲女性，寫的微信內(nèi)容難以理解：“我不是袁美，將實際帶動漫”。自己想學習、攢錢，開咖啡店，腦中有男生講話，主要是應答她做工程師、開咖啡店的事（幻聽），自己感到天要下雪，所以突然站在馬路中間（妄想）。記不清半夜為何跑出去，被車燈照了才清醒過來（部分遺忘），事后記不得了，診斷譫妄性躁狂。

答：想出門，出去了就想盡快回家；旅游規(guī)劃的很好，但剛出去一兩天就要回家；想學日語，花了2萬報名，上了2天就不肯去了；這是動機與動力不適配，就是有動機，但動力的持續(xù)性跟不上，所以做事開始倒是很積極，但做不久就不想再干了，這是一種意志耐力的減退，但比連門都不想出、連班都不想報要強一些。你可以說這是半途而廢、虎頭蛇尾。躁狂的意志增強也是做事半途而廢，虎頭蛇尾，但躁狂是跟著又去忙另一件事了，動力超足；而抑郁的做事半途而廢，虎頭蛇尾，是不想再干了，動力耗盡。問：也有可能，躁狂發(fā)作結(jié)束，陷入抑郁，進入意志減退。答：指的就是抑郁的意志耐力的減退。

輕躁狂發(fā)作時體驗到的高能量、高創(chuàng)造性、高愉悅度帶給患者舒適感同時也帶來治療隱患。單純從躁狂癥狀與躁狂比較，輕躁狂時情感基線略高于正?；€，對經(jīng)歷過重性抑郁或剛剛發(fā)作過重性抑郁的患者對這種略高的情感非常滿意，描述為“清爽”“撥開烏云見晴天”類似感覺，對一些快速循環(huán)類型的輕躁狂，直接從抑郁到輕躁狂的體驗更深，對一些整個病程中以輕躁狂為主伴少量抑郁的患者更是愿意陶醉其中。患者對輕躁狂的滿意度水平經(jīng)常令他們滿足于這種高水平狀態(tài)而忽略病情加重風險，對醫(yī)生治療建議猶豫不決或直接拒絕，雖然短期的愉悅、高能力體驗給患者帶來一定程度快感，但隨著未經(jīng)治療的反復、頻繁輕躁狂發(fā)作，重性抑郁出現(xiàn)風險明顯增加，一旦出現(xiàn)再進行治療已經(jīng)錯過最佳時機。

這種類型雖然在躁狂癥狀方面表現(xiàn)較輕，甚至患者會更享受這種“陰霾一掃而光”的快感，然而與雙相1型比較，2型對患者的功能損害更大，嚴重性體現(xiàn)在：1，抑郁癥狀和躁狂癥狀頻繁交替。2，癥狀交替不可預測，就像每天攜帶定時炸彈，不知什么時候突然引爆。3，與1型相比，重型抑郁發(fā)作更頻繁，程度更重，持續(xù)時間更長。4，預后比1型更差，趨向長期慢性化。5，對更多2型女性患者，伴有更多混合特征。6，具有更強的沖動性，這種反復無常的波動對人際關系影響非常大。7，導致更多自殺結(jié)局。8，更容易出現(xiàn)合并的“共病”，如人格障礙，酒依賴，焦慮癥。2型障礙不是1型的“輕癥形式”，是獨立的一個雙相類型，具有更加嚴重的表現(xiàn)和預后，治療更復雜。

準確說是單一發(fā)作的躁狂被診斷為“雙相1型”情感障礙。即使在本次躁狂發(fā)作前沒有任何情感障礙發(fā)作病史，包括躁狂、輕躁狂、重型抑郁，僅僅是一次發(fā)作的符合診斷的躁狂，也被規(guī)定診斷為“雙相障礙”，因為在躁狂發(fā)作后的任何時間內(nèi)，絕大多數(shù)都會出現(xiàn)抑郁發(fā)作。所以只要有一次完整躁狂發(fā)作，不論其他任何情感障礙，都符合雙相1型障礙的診斷了。

躁狂癥（嚴格說是雙相障礙）和抑郁障礙兩種情感性精神疾病都存在一個核心癥狀——易激惹，準確辨別“易激惹”的意義甚至大于治療意義，這是一個“診斷正確”的原則性問題。躁狂癥狀中的易激惹見于躁狂和輕躁狂，是發(fā)作性癥狀，同時伴隨自尊、自信提升及其它躁狂典型癥狀。抑郁障礙中的易激惹見于抑郁亞型——破壞性心境失調(diào)，首次發(fā)病在10歲前，以往這個疾病很多被誤診為躁狂而被誤診誤治。易激惹是該型抑郁癥的核心癥狀，呈特征性持續(xù)性癥狀，而非躁狂的發(fā)作性。除了易激惹在沒有其他躁狂癥狀。強調(diào)“易激惹”的辯證是防止抑郁癥被誤診誤治，減少所謂“難治性情感障礙”。

區(qū)別兩者的意義在于明確診斷，進而明確不同治療方案。1，躁狂連續(xù)1周（如果非常嚴重的躁狂癥狀可以不考慮時間），輕躁狂連續(xù)4天。2，輕躁狂絕對不會出現(xiàn)精神病性癥狀3，躁狂發(fā)作一定會顯著導致個人社會功能或者職業(yè)功能損害，輕躁狂只表現(xiàn)一定程度功能改變，不會影響功能損害。

確診重度抑郁或者抑郁癥狀后使用抗抑郁藥治療，一部分患者會出現(xiàn)激動情緒而認為患者轉(zhuǎn)成“雙相”或“躁狂”。遇到這種情況需要把癥狀和線索整理一下，辨別是否符合雙相。1，從抗抑郁藥物種類角度看，鑒于躁狂病理更多涉及去甲腎上腺素NE，SNRI藥物導致躁狂風險更大。2，患者情緒僅僅表現(xiàn)為激動、急躁、易怒而無完整輕躁狂癥狀，不能憑此確診“轉(zhuǎn)躁”或認為患者存在“躁狂素質(zhì)”。3，家族史。家族史有雙相及相關障礙者，基本可以確定轉(zhuǎn)躁。4，既往史?；仡櫦韧l(fā)作的蛛絲馬跡，如果曾出現(xiàn)躁狂癥狀，即使次數(shù)、持續(xù)時間、顯著程度、癥狀條數(shù)等不完全符合輕躁狂或者躁狂，結(jié)合本次的異常表現(xiàn)有要懷疑轉(zhuǎn)躁可能。