肋骨骨折

“為什么我的眼中常含熱淚，因為我愛腳下的這方水土太過深沉！”重慶滅火，瀘定抗震，無數(shù)平凡人用不平凡的擔(dān)當(dāng)，將最樸素的愛國主義和獻身精神體現(xiàn)的淋漓盡致，英雄，應(yīng)該是屬于他們每個人的共同的光環(huán)。堅守電站大壩，力戰(zhàn)天災(zāi)不退，舍生忘死失聯(lián)17天的英雄甘宇獲救，無疑是這兩天最好的消息！被發(fā)現(xiàn)時，甘宇肋骨骨折，腓骨骨折，全身多處軟組織挫傷及大面積感染，萬幸，經(jīng)初診狀態(tài)穩(wěn)定，相信接下來在醫(yī)療專家的精心救治下，英雄必將很快痊愈！在這里，我就結(jié)合自己的一些經(jīng)歷，同大家分享一下肋骨骨折這個話題。我是個調(diào)皮的老男孩，在一次飚滑板車時，因拐彎角度過大，速度過快，車頭瞬間抱死，我被重重甩出，摔在地上。摔倒時雙臂護胸，手臂充當(dāng)了軀干和地面之間的緩沖體。這個突如其來的壓力瞬間讓胸廓出現(xiàn)幾聲碎響，緊跟著就是一陣悶痛。到此時我并沒有意識到身體出現(xiàn)了什么情況，仍在疼痛稍緩解后又走上足球場，和隊友進行長傳球訓(xùn)練。隊友的傳球很有力道，讓我?guī)状涡赝Ｇ驎r都感到劇烈的震動感且格外不適，我隨即停止了訓(xùn)練。第二天，胸肋部愈發(fā)的刺痛讓我感到不安，但除了疼痛暫時還沒有別的感覺，所以我僅僅是懷疑，近期的活動是不是誘發(fā)了“肋軟骨炎”，或者因為工作壓力導(dǎo)致的肋間神經(jīng)痛。去超聲診斷科協(xié)助檢查的時候，主任輕描淡寫一句“肋骨斷了”，直讓我墮入五里霧中——“這就斷了??？”超聲頭下我的肋骨，具體來說，左側(cè)第二肋，右側(cè)第五肋雙雙斷裂，但是幸運的是，肋骨斷裂后斷端并未出現(xiàn)明顯移位，也未傷及肺臟而出現(xiàn)氣胸，可能這就是我沒有第一時間引起警覺的原因吧，我確實也算是個皮實的人。其實肋骨骨折還是相對好判斷的，可以去醫(yī)學(xué)影像學(xué)科通過拍X光甚至胸廓的CT平掃即可判斷，也可以去超聲診斷科探查，常規(guī)查體方面，雙手從腋下發(fā)力從兩側(cè)向中間擠壓胸廓、一手頂住背部，一手?jǐn)D壓胸骨柄處，這樣的胸廓擠壓實驗都可以做出準(zhǔn)確診斷。主觀癥狀方面當(dāng)然就是疼痛，局部壓痛，特別是在咳嗽、打噴嚏、快速深呼吸、大笑時，呼吸肌發(fā)力帶動胸肋部做出劇烈動作時，都會體驗到“中槍”一般的劇烈疼痛感（別問我是怎么知道的，那陣子剛好還犯咽炎，咳嗽不止）。嚴(yán)重的骨折端移位可能導(dǎo)致氣胸，窒息、休克等，高齡或體弱患者還可能面臨咳痰無力，痰潴留，那可是真正的危重癥，甚至危及生命。雖然恢復(fù)過程很痛苦，但肋骨總體來說血供充足，一個月左右骨折愈合較穩(wěn)定后，疼痛感可大幅緩解。在愈合過程中，避免特別劇烈的活動，如果出現(xiàn)咳嗽等類似情況，可以輕輕含胸，盡可能緩和的控制好胸廓活動后，再輕輕咳出。如果確實很難控制，也可以使用專門的束胸帶，干預(yù)胸廓的運動?；氐窖巯?，很難想象，在受困之時，舍生忘死后的甘宇需要忍受何等的痛苦。他既要和一身傷痛斗爭，又要和嚴(yán)酷的環(huán)境斗爭，頑強的活下來，堅持到救援的到來。萬幸，故事的結(jié)局有驚無險，英雄的事跡還將繼續(xù)流傳，就祝他余生平安順?biāo)?，身體健康吧！

肋骨骨折（ribfractures）是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，約占胸廓骨折的90%。既往以非手術(shù)治療為主，但高達50%的患者，尤其是合并連枷胸者，會出現(xiàn)慢性疼痛或胸壁畸形，超過30%的人會遺留長期殘疾，而且往往無法重返全職工作。現(xiàn)就“肋骨骨折治療”中國專家共識進行解讀。一、定義創(chuàng)傷性肋骨骨折：直接暴力或間接暴力作用于肋骨，使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷或暴力作用點以外的部位骨折端向外折斷發(fā)生的肋骨骨折。多發(fā)肋骨骨折：2根或以上肋骨發(fā)生骨折。連枷胸：是指3根或以上相鄰肋骨和（或）肋軟骨發(fā)生2處及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷而不隨其余胸廓向外擴展，呼氣時軟化區(qū)向外突出。二、肋骨骨折的特點(1)胸部骨折中肋骨骨折最常見，約占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有鎖骨和肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折。(3)第4肋至第7肋骨為真肋，長而薄，常易發(fā)生骨折。(4)第8肋至第10肋骨為假肋，肋前段為肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨為浮肋，彈性較大，不易骨折。三、肋骨骨折診斷(1)臨床表現(xiàn)：局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時患者可自己聽到骨摩擦音，或感覺到骨摩擦感。(2)體格檢查：單處骨折，骨折處有壓痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時疼痛加劇，呼吸動度受限，呼吸淺快；多處骨折，常有胸壁下陷，合并連枷胸時有縱隔撲動；肋骨骨折常伴發(fā)氣胸和血胸，叩擊胸腔呈鼓音或/和濁音。(3)影像學(xué)檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對于肋軟骨骨折，“青枝骨折”，骨折無錯位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)。胸部CT能確定骨折的數(shù)目和位置，對于需要行肋骨手術(shù)的患者，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，必要時CT三維重建（ⅡA級推薦）。四、肋骨骨折治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。(1)保守治療：治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。單純閉合性肋骨骨折一般采用保守治療，休息、止痛等對癥處理，必要時胸帶外固定，骨折多可自行愈合。(2)手術(shù)治療：對于多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的治療方法。五、手術(shù)指征?推薦意見：（1）連枷胸患者均應(yīng)考慮肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)（SSRF）治療（ⅡA級推薦）。（2）非連枷胸肋骨骨折有以下情形者可考慮SSRF：①非連枷胸肋骨骨折≥3根，斷端移位（ⅡB級推薦）；②非連枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手術(shù)者（Ⅲ級推薦）；③非連枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手術(shù)治療無效者（ⅡB級推薦）。（3）嚴(yán)重肺挫傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。（4）重型顱腦損傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。六、手術(shù)時機?推薦意見：（1）傷3d內(nèi)行SSRF（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命損傷時，采取損害控制外科原則優(yōu)先處理致命傷和初期復(fù)蘇，條件允許再考慮行SSRF，即3-7d內(nèi)手術(shù)為宜（ⅡB級推薦）。七、手術(shù)方式?推薦意見開放手術(shù)：（1）開放手術(shù)切口入路應(yīng)根據(jù)肋骨骨折部位和胸壁解剖結(jié)構(gòu)確定（ⅡB級推薦）；（2）盡可能采取胸壁肌肉保留技術(shù)（ⅡB級推薦）。微創(chuàng)手術(shù)：（1）建議開放SSRF術(shù)中輔助使用胸腔鏡（Ⅲ級推薦）；（2）建議全胸腔鏡下SSRF（Ⅲ級推薦）八、肋骨骨折手術(shù)固定部位選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折（非連枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折（連枷胸），建議固定多根多處肋骨骨折（Ⅲ級推薦）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建議手術(shù)，在特殊情況下，如明顯移位、血管損傷、局部臟器損傷風(fēng)險或局部難治性疼痛，可考慮行肋骨骨折固定術(shù)（Ⅲ級推薦）；（4）距橫突2.5cm以內(nèi)無明顯移位的肋骨骨折不建議手術(shù)內(nèi)固定（Ⅲ級推薦）；（5）肋軟骨骨折可以通過固定到軟骨或胸骨來修復(fù)（Ⅲ級推薦）。九、內(nèi)固定方式及材料選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折可使用解剖鋼板、爪形鋼板進行固定（ⅡA級推薦）；（2）沒有足夠的證據(jù)建議SSRF中到底是雙皮質(zhì)固定還是單皮質(zhì)固定（ⅡB級推薦）；（3）比起可吸收板，永久性鋼板可以提供更優(yōu)的強度和可靠性（Ⅲ級推薦）；（4）髓內(nèi)肋骨夾板、肋骨釘可用于固定單純性、非粉碎性骨折（Ⅲ級推薦）。十、肋骨骨折常見合并損傷的處理?推薦意見1肺損傷、血氣胸（1）肋骨骨折并發(fā)血胸和（或）氣胸（300ml）且有指征行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，建議SSRF中常規(guī)行胸腔探查（ⅡA級推薦）；（2）明確胸腔臟器損傷需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ級推薦）；（3）SSRF時如果發(fā)現(xiàn)胸膜腔受損，則需安置胸腔閉式引流管（Ⅲ級推薦）。2骨缺損肋骨骨折間隙10mm時，采用鋼板橋接，并考慮植骨（Ⅲ級推薦）。3胸壁肌肉損傷、缺損有明顯胸壁肌肉損傷、缺損，存在肺疝出或肺疝出風(fēng)險較大時，應(yīng)考慮通過肋周固定來修補肌肉缺損。如果缺損不能修復(fù)，可用帶蒂肌皮瓣和（或）補片、網(wǎng)片等修復(fù)胸壁缺損（ⅡA級推薦）。十一、肋骨骨折術(shù)后的一、二、三天注意事項1.早期下床活動：第一天早上即可搖高床頭坐起，下午可在護士及家屬的協(xié)助下下床活動。(快速康復(fù)理念：早期下床活動有助于預(yù)防深靜脈血栓形成，促進腸蠕動，促進肺康復(fù)，減輕疼痛及不適，促進引流液排出，以盡早拔除胸腔引流管。)2、飲食：無禁忌，可以吃普通飲食：稀飯、面條、餛飩、水餃、炒菜、瘦肉、饅頭、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛時請用手按壓刀口，同時咳嗽。(目的是促進肺復(fù)張，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：術(shù)后麻醉醫(yī)生會安裝鎮(zhèn)痛泵；每日三次靜滴的止痛藥物；口服止痛藥物；貼止痛貼(芬太尼透皮貼，需醫(yī)生開方，家屬交100元押金，保留原包裝及藥貼不丟失)。5、已經(jīng)使用鎮(zhèn)痛泵了，還需要使用其他的鎮(zhèn)痛藥物嗎？手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，包括前列腺素、細(xì)胞因子等，它們釋放入血產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)還可以產(chǎn)生疼痛或痛覺增敏。鎮(zhèn)痛泵中使用的主要是阿片類藥物，給藥劑量較小，有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)該采取多種藥物、方法的多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)合阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等，在充分鎮(zhèn)痛的同時，通過抑制交感活化劑炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等，能較好地改善術(shù)后炎癥反應(yīng)。十二、身上有引流管時注意事項翻身及下床注意保護，不要打折牽拉；下床時引流瓶低于膝蓋；病人及家屬勿倒引流液。十三、出院后注意事項1、飲食：無禁忌，選擇營養(yǎng)豐富、多樣化飲食,以促進病人康復(fù)。2、術(shù)后需要一段時間的休養(yǎng)：可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動、室內(nèi)步行等活動，并系好胸帶，骨折一般2-4周就可以達到臨床愈合。骨折完全愈合后，可逐漸加大活動量。根據(jù)體質(zhì)情況恢復(fù)工作，避免重體力勞動及劇烈運動，避免外傷；術(shù)后半年內(nèi)堅持進行術(shù)側(cè)的肢體功能鍛煉，每天堅持手術(shù)側(cè)上肢的上舉、外展及旋轉(zhuǎn)鍛煉；保持樂觀開朗的情緒，定期復(fù)查。3、戒煙。4、傷口注意事項：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸帶在拔管后24小時后可以取下繃帶)(2)拆線及換藥：請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或是正規(guī)的社區(qū)門診3到5天換一次藥，傷口拆線時間為拔管后10~14天。(我科不接待出院病人來病房換藥及拆線，如果傷口出現(xiàn)化膿、裂開等特殊情況請至新區(qū)門診部胸外科門診或總院傷口造口門診掛號復(fù)診)5、出院1～3個月會出現(xiàn)的不適：(1)咳嗽，氣短。(2)術(shù)后傷口會有疼痛感及麻木感，持續(xù)幾個月到幾年。6、用藥指導(dǎo)：所有出院帶藥藥物按說明書服用；高血壓、糖尿病、重癥肌無力的患者需要堅持按醫(yī)囑服藥，并及時復(fù)查，調(diào)節(jié)藥物用量。感謝胸外科劉淑云護士長為本文所做的貢獻！如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時間：每周周日?胸外科專家門診門診地點：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院（臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處）門診樓一樓A1診區(qū)2診室。??

吸氣時右側(cè)肋骨下疼考慮是肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、肋骨骨折，以及其他疾病導(dǎo)致的。1、肋間神經(jīng)炎：肋間神經(jīng)炎是多種原因引起的肋間神經(jīng)的炎癥，病因包括帶狀皰疹、神經(jīng)受壓、創(chuàng)傷、感染等?；颊弑憩F(xiàn)為右側(cè)肋間神經(jīng)處疼痛，在咳嗽、吸氣、打噴嚏時疼痛加重。2、胸膜炎：胸膜炎是發(fā)生在胸膜腔內(nèi)的炎癥，胸膜炎多是由細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等多種致病菌引起的，還與胸膜間質(zhì)瘤、肺炎、肺部手術(shù)等有關(guān)。患者會出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀，可在深咳嗽、吸氣時疼痛癥狀加重。3、肋骨骨折：肋骨骨折是直接或間接暴力外傷導(dǎo)致的，若患者短期內(nèi)右側(cè)肋骨受到外傷，可能會導(dǎo)致吸氣時右側(cè)肋骨下疼。患者會在深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動體位時，疼痛加重。4、其他：吸氣時右側(cè)肋骨下疼還考慮是肌肉勞損、肋軟骨炎、膽囊炎等因素導(dǎo)致的，患者通常還會伴隨有其他不適。導(dǎo)致吸氣時右側(cè)肋骨下疼的原因較多，建議患者及時去醫(yī)院進行相關(guān)檢查，明確病因，并采取應(yīng)對措施。

肋骨骨折約占全身損傷的 10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數(shù)量密切相關(guān)，最高可以達到 35%。肺挫傷導(dǎo)致的低氧血癥、疼痛導(dǎo)致的通氣不足都會降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折可以減少機械通氣時間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。 在一項創(chuàng)傷科、骨科和胸外科醫(yī)生的調(diào)查中，80% 的醫(yī)生認(rèn)為對于某些肋骨骨折患者應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，但實際上只有 26% 的醫(yī)生會真正實施這種手術(shù)。導(dǎo)致肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)較少的原因可能是由于醫(yī)生缺少足夠的專業(yè)知識，很難從公開發(fā)表的文獻中了解這種手術(shù)的技巧與陷阱。 因此美國 George Washington 大學(xué)骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 雜志上就肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，但作者同時指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規(guī)。 哪些患者需要進行切開復(fù)位內(nèi)固定？ 大多數(shù)患者進行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并發(fā)癥，以助于咳嗽和深呼吸來避免進行機械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進行切開復(fù)位內(nèi)固定。 切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證一部分是為了處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部損傷。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性及防治并發(fā)癥。 胸壁損傷控制疼痛的非手術(shù)方法 局部麻醉，包括采用持續(xù)性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內(nèi)導(dǎo)管注入局麻藥物 氯胺酮注射 利多卡因注射（靜脈注射、連續(xù)滴注） 非甾體消炎藥 撲熱息痛 腸外或場內(nèi)阿片類藥物 肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證 禁忌證 藥物無法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭 因為胸部不穩(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺挫傷 胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴(yán)重?fù)p傷需要氣管插管（如顱腦損傷） 因為胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而無法耐受或者通過手術(shù)獲益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像學(xué)檢查和骨折的定位 普通的 X 線檢查在確診肋骨骨折時不具備足夠的靈敏度。2 維 CT 檢查可以用于診斷肋骨骨折并對骨折特征進行觀察。一些醫(yī)療中心使用了胸部 3 維 CT 來評估肋骨骨折的性質(zhì)與位置。有一項研究比較了 2 維 CT 和 3 維 CT 診斷肋骨骨折的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 2 維 CT 在確診識別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢，而 3 維 CT 則可能在術(shù)前計劃時比較有幫助。 要點：根據(jù) CT 影像對肋骨骨折定位比較困難，因為患者躺在手術(shù)臺上的體位可能與進行 CT 檢查時不同。因此將肩胛骨作為參考標(biāo)志物就需要特別注意。當(dāng)患者臥位或者俯臥位進行手術(shù)時需要外展上肢，肩胛骨會有一定程度的旋轉(zhuǎn)，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會發(fā)生變化。 但是由于肋骨存在弧度無法通過直線進行評估，因此對于側(cè)方或者前方肋骨的定位就比較困難?？梢圆捎眯毓亲鳛楦玫墓潭c來評估判斷 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對胸壁進行手部觸診了解穩(wěn)定性或者捻發(fā)音作為準(zhǔn)確判斷手術(shù)切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評估骨折部位和清除血胸的方法，在進行手術(shù)切口設(shè)計時也會很有幫助。 患者體位和骨折暴露 患者臥位可以更方便醫(yī)生處理側(cè)方和后方的肋骨骨折。 要點：對于雙側(cè)連枷胸和胸廓極度不穩(wěn)定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側(cè)進行鋼板固定提高穩(wěn)定會比較好。然后再將患者翻轉(zhuǎn)進行對側(cè)手術(shù)，采用聯(lián)合前方 / 后方入路來處理更為嚴(yán)重的損傷。 如果有可能的話，應(yīng)使用肌肉游離技術(shù)來減少術(shù)后疼痛和改善術(shù)后康復(fù)。自動牽開器對于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來向上牽開肩胛骨和肩胛帶以暴露第 3、第 4 肋骨。 要點：一個水平切口可以暴露修復(fù) 3~4 根肋骨。大的切開和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會形成血腫，術(shù)后需要進行引流，存在增加手術(shù)部位感染風(fēng)險的可能。假如骨折線位于同一水平，在固定超過 4 根以上肋骨骨折時，垂直切口可能更為實用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。 要點：對于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠（例如一個位于側(cè)方一個位于后方），采用 2 個獨立的切口要比一個長的切口和皮瓣損傷小。 解剖學(xué)上的考慮 肋骨和長骨在許多方面存在不同，因此它的手術(shù)治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質(zhì)很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要點：肋骨的皮質(zhì)較薄，因此無法使用螺釘作為杠桿來進行骨折復(fù)位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫(yī)生的手指進行直接復(fù)位。對肋骨皮質(zhì)過度牽引會造成新的骨折或者皮質(zhì)劈裂。 要點：雖然肋骨皮質(zhì)較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定鋼板。當(dāng)鋼板放在肋骨前方時，可以使用雙皮質(zhì)螺釘固定。而采用 U 型鋼板的一個潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進行固定（圖 a 和 b）。雖然并沒有研究對這兩種鋼板系統(tǒng)進行比較。但是 U 型鋼板可能更為穩(wěn)定和牢固，尤其是對于那些骨質(zhì)疏松的患者。 圖 a?注意在骨折的兩端各有 3 枚螺釘進行固定。b?骨折兩端各有 2 枚螺釘進行固定。 要點：對骨膜的剝離應(yīng)盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時，需要對肋骨進行充分的顯露來進行骨質(zhì)復(fù)位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進行清理。 肋骨的另外一個特點就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長度發(fā)生變化。肋骨的后外側(cè)彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對較直。 要點：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。 大多數(shù)的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側(cè)腋中線附近。 要點：在腋中線區(qū)域進行解剖時需要特別小心不要損傷胸長神經(jīng)或者胸外側(cè)動脈。 要點：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對難以顯露。不應(yīng)切開豎脊肌而應(yīng)將其牽開。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開器，盲視下插入牽開器有可能損傷脊髓。骨折線非常靠前位于鎖骨中線區(qū)域的肋骨骨折非常少見，它的手術(shù)治療也比較困難，有時需要將鋼板內(nèi)側(cè)固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋間神經(jīng)血管束。 要點：在使用復(fù)位鉗進行骨折復(fù)位時，不能跨過肋骨的上 / 下方進行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進行鉗夾。 胸壁的穩(wěn)定性大部分是由第 4~9 肋骨來維持。對這些肋骨進行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。 要點：對第 1~2 肋骨進行顯露需要在肩胛骨下方進行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會影響功能所以并不是必須進行處理的骨折。同樣道理，對于第 10~12 肋骨的手術(shù)固定也很少能夠改善疼痛評分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在細(xì)小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應(yīng)進行復(fù)位，骨痂緊密相連。 要點：有時很難對肋骨骨折進行完美的解剖復(fù)位。當(dāng)前方鋼板跨過骨折線放置妥當(dāng)后，骨折端有可能存在一點間隙。對于這些骨折間隙可以使用骨移植。 骨折復(fù)位與穩(wěn)定 肋骨骨折的手術(shù)治療從定位開始，然后是復(fù)位和以適當(dāng)型號的鋼板 / 螺釘系統(tǒng)進行固定。 要點：肋骨骨折手術(shù)治療的一個關(guān)鍵優(yōu)勢是它不需要進入胸腔。這顯著降低了并發(fā)癥和術(shù)后疼痛的發(fā)生率。手術(shù)時不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會有少量的胸膜破裂。如果進行胸膜切開，則應(yīng)采用最小的損傷已減少術(shù)后疼痛。此外，胸膜切開手術(shù)的大小與規(guī)模應(yīng)根據(jù)肋骨骨折固定手術(shù)完成后是否留置胸腔引流管來決定。 術(shù)后護理 是否常規(guī)使用胸腔引流管還存在爭議。并沒有研究來推薦常規(guī)預(yù)防性使用胸腔引流管。當(dāng)使用胸腔引流管時，需要在術(shù)后 48 小時內(nèi)拔除。采用長效藥物肋神經(jīng)阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內(nèi)麻醉）可以減少術(shù)后疼痛，進一步的增加早期氣管拔管的可能。 要點：如果放置了胸腔引流管，則需要經(jīng)過和鋼板固定不同的單獨切口以減少感染的風(fēng)險。 術(shù)后只需要給與圍手術(shù)期抗生素治療即可。沒有必要進行長期持續(xù)的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。 總結(jié) 大量的研究顯示對于嚴(yán)重胸壁損傷的患者，進行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時間。但是，只有通過選擇合適的患者、熟練掌握手術(shù)技巧才能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標(biāo)準(zhǔn)的治療流程和手術(shù)策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險提高手術(shù)療效。

前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國每年有超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應(yīng)用率較以往大大提升，但據(jù)國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是由業(yè)界專家聯(lián)合敲定的共識旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級的建議。 手術(shù)適應(yīng)癥 1.所有連枷胸患者均應(yīng)考慮SSRF。(2b級，B級) 2.多處嚴(yán)重(雙皮質(zhì))移位骨折的患者應(yīng)考慮SSRF。(4級，C級) 3.無論影像學(xué)骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應(yīng)考慮采用SSRF。(5級，D級) 4.肺挫傷不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對肺挫傷患者進行個性化SSRF評估。(5級，D級) 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對TBI患者進行個性化SSRF評估。(5級，D級) 幾項評估連枷胸患者預(yù)后的研究表明，SSRF對急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應(yīng)針對患者進行個性化SSRF評估后再做決定。 SSRF手術(shù)時機 SSRF應(yīng)在傷后72小時內(nèi)完成。手術(shù)指南認(rèn)為：SSRF在傷后72小時內(nèi)更易操作。隨著時間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進一步移位，骨折復(fù)位就會變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動力學(xué)不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級損傷和部分嘗試性非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因為SSRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運動和患者的體位可能會加重脊柱損傷，SSRF通常應(yīng)該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。 術(shù)前規(guī)劃 01 術(shù)前影像 患者SSRF術(shù)前應(yīng)接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術(shù)計劃提供了有價值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 02 預(yù)防感染 建議擬行SSRF手術(shù)的患者預(yù)防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時長在術(shù)中適當(dāng)重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應(yīng)作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風(fēng)險患者的預(yù)防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復(fù)等手術(shù)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染為A級建議。具體使用何種抗生素尚無定論。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實可顯著減少術(shù)后感染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預(yù)防性抗生素給藥時機：a.預(yù)防性抗生素給藥應(yīng)在切皮后60分鐘內(nèi)進行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當(dāng)手術(shù)超過藥物的兩個半衰期時（并應(yīng)從首次給藥開始計時），應(yīng)在術(shù)中再次給藥。c.對于青霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時間較長，應(yīng)在切皮前120分鐘開始給藥。 03 靜脈血栓栓塞預(yù)防 支持使用低分子肝素(LMWH)來降低創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險。 a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預(yù)防應(yīng)在放置硬膜外導(dǎo)管后延遲24小時。此外，硬膜外導(dǎo)管放置應(yīng)在最后一次LMWH給藥后至少10小時進行。 b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應(yīng)在切皮后30分鐘內(nèi)進行LMWH 30毫克皮下注射的圍術(shù)期VTE預(yù)防，并在住院期間每12小時進行一次VTE評估。 04 選擇手術(shù)肋骨 肋骨骨折應(yīng)該按順序修復(fù)(5級，D級)。選擇要修復(fù)的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當(dāng)前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。 a.肋骨1、2、11和12的修復(fù)不會在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù),僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復(fù)這些肋骨(5級，D級)。 b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(fù)(5級，D級)。 c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復(fù)(5級，D級)。 手術(shù)方式 01 開放 切口位置應(yīng)基于骨折類型。只要有可能，就應(yīng)盡可能保護肌肉。切口位置選擇的目標(biāo)是：(1)提供足夠的暴露；(2)最小化肌肉損傷(3)美容。根據(jù)骨折類型的切口可大致分為前部(腋前線前)、側(cè)部(腋前線和腋后線之間)和后部(腋后線后)。仰臥位的患者，可通過乳房下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側(cè)臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來接近側(cè)位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復(fù)的。這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側(cè)手臂支撐在相對于手術(shù)臺降低大約8英寸的臺上的情況下手術(shù)。 02 經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定 沒有足夠的證據(jù)建議SSRF采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過去的40年里，經(jīng)皮SSRF已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代腹腔鏡器械的衍生物。SSRF的經(jīng)皮技術(shù)尚未直接與任何其他外科手術(shù)方法相比較，因此術(shù)式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。 03 胸腔鏡內(nèi)固定 胸腔鏡手術(shù)由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視性、減少了術(shù)后疼痛和更快地恢復(fù)工作而徹底改變了胸外科的實踐。胸腔鏡檢查可在開放式SSRF手術(shù)中作為輔助手段，以實現(xiàn)骨折序列的識別、殘留血胸的排空和局部麻醉導(dǎo)管的放置等目標(biāo)。與開放式SSRF相比，胸腔鏡SSRF術(shù)在理論上具有多項優(yōu)勢，包括通過小切口從后向前寬視角觀察3-10°肋骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導(dǎo)致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷降至最低，以及增加后骨折的邊緣。 但是目前受現(xiàn)有技術(shù)的限制，無法實現(xiàn)充分的復(fù)位和固定。例如，大多數(shù)市場上可買到的板都是預(yù)先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復(fù)位和固定工具都不是專門為胸腔鏡手術(shù)設(shè)計的。總之，雖然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢，但目前不能推薦。 固定方式 肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定(5級，D級)。所有與結(jié)構(gòu)強度、金屬疲勞、鋼板柔韌性和螺釘強度相關(guān)的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進行的。所有板的輪廓都位于外皮層，鋼板應(yīng)放置在肋骨的外皮層。 不可吸收板與可吸收板 與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強度和可靠性。理論上，可吸收板的好處是它們最終會溶解在水和二氧化碳中，不會在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐漸吸收也允許應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到肋骨骨折處，允許微運動和刺激新骨形成。然而，也有關(guān)于可吸收板硬件故障的報道。此外，目前市場上沒有專門為肋骨設(shè)計的可吸收假體。 胸腔引流 沒有足夠的證據(jù)推薦在SSRF期間常規(guī)使用胸腔鏡評估胸膜腔。SSRF時血胸應(yīng)作為手術(shù)的一部分，通過SSRF切口或胸腔鏡術(shù)進行引流。如果在SSRF時發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應(yīng)放置胸腔導(dǎo)管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可無需放置胸腔管。 閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風(fēng)險因素。在許多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時被侵犯，或者在骨折復(fù)位和固定過程中被侵犯。在SSRF時通過切口進行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸的發(fā)生率。 術(shù)后護理 a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板固定。應(yīng)盡可能減少麻醉劑。 b.排痰：包括鼓勵深呼吸、咳嗽、霧化、激勵性肺活量測定和間歇正壓。 c.活動：應(yīng)該鼓勵接受過SSRF手術(shù)的病人盡早下床。 d.胸腔引流管的拔除應(yīng)基于引流量低、無漏氣和水封時CXR穩(wěn)定的一般原則。術(shù)后1-2周隨訪，所有患者應(yīng)在隨訪前復(fù)查CXR。 多發(fā)性骨折 對于多處骨折(連枷胸)的患者，應(yīng)盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān)于哪些骨折和多少骨折應(yīng)該被穩(wěn)定的觀點也有所不同。在連枷胸?fù)p傷的情況下，習(xí)慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡單”肋骨骨折。盡管從呼吸機的角度來看，這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進展問題。有一些證據(jù)表明，未固定的骨折線可以繼續(xù)移動，導(dǎo)致顯著的位移。 肌肉損傷的處理 當(dāng)術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔(dān)心將來肺疝出的風(fēng)險增加時，應(yīng)考慮在SSRF環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應(yīng)嘗試主要通過肋周固定來修復(fù)這些缺損。如果缺陷不能進行初步修復(fù)，則應(yīng)使用網(wǎng)片。 肋間肌的損傷會導(dǎo)致疼痛和呼吸力學(xué)受損。當(dāng)缺損較大時，有必要進行某種形式的修復(fù)，并預(yù)防可能出現(xiàn)肺疝。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應(yīng)使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 斷骨缺失 大于10毫米的裂縫不應(yīng)僅使用鋼板進行橋接。當(dāng)肋骨長度缺失超過10毫米時，應(yīng)考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術(shù)同樣有效。 解剖復(fù)位是骨科手術(shù)的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時遇到游離的肋骨碎片應(yīng)該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小(< 10毫米)的間隙通?？梢酝ㄟ^解剖復(fù)位來控制。如果以這種方式處理較大的間隙既有減小胸廓容積的風(fēng)險，也有固定裝置上過高的張力的風(fēng)險。大的(> 10毫米)間隙不應(yīng)用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。 慢性骨不連的治療 a. 傷后3-6個月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應(yīng)懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應(yīng)該接受進一步的胸部CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個月內(nèi)沒有愈合，這被稱為延遲愈合。“骨不連”，指在最初損傷后至少9個月骨愈合不良，3個月內(nèi)無影像學(xué)進展。一般，5-10%的骨折會發(fā)展成慢性骨不連。 b.慢性骨不連的手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結(jié)合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復(fù)應(yīng)包括：直接暴露、假關(guān)節(jié)清創(chuàng)、畸形矯正、剛性鋼板固定加壓和髓管開放。 c.慢性骨不連發(fā)生的危險因素：吸煙、使用類固醇和/或非甾體抗炎藥、酗酒、營養(yǎng)不良、糖尿病和維生素D缺乏等。 d.慢性骨不連的非手術(shù)治療以物理治療和止痛為主。出現(xiàn)癥狀的慢性骨不連的患者尋求癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善。手術(shù)和病人咨詢的決定應(yīng)該考慮到這個目標(biāo)?？傊?，手術(shù)修復(fù)或切除是目前唯一一種報道的持續(xù)緩解癥狀的方法，所有有癥狀的骨不連患者應(yīng)考慮是否手術(shù)。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. 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經(jīng)常有病人抱怨，明明胸部外傷史很明確，為什么開始拍攝胸部X線片甚至胸部CT，檢查結(jié)果報告是“肋骨未見明顯骨折”，但是4-6周以后再拍胸部CT時，卻可以看到明顯骨折？而且有時候初次拍片時報告單根肋骨骨折，4-6周后復(fù)查時卻變成了多根肋骨骨折？ 這就是“隱匿性肋骨骨折”。 這樣的情況，我們在臨床診療實踐當(dāng)中經(jīng)常碰到，在全國各級醫(yī)院的情況也大致如此，有很多傷者表示不理解，也時有醫(yī)療糾紛發(fā)生，甚至影響到司法傷勢鑒定。 在此，我們不妨從放射成像原理開始來做些分析。 放射檢查（X線和CT）的成像原理，需要建立在有一定物理對比的基礎(chǔ)上，即人體組織有厚度和組織成分的差異，如肺泡和氣管、血管組織；肌肉和骨骼組織等。同樣的骨骼由于鈣鹽沉著多少也有密度上的差異，如骨皮質(zhì)和骨髓腔；密質(zhì)骨和松質(zhì)骨。肋骨屬于松質(zhì)骨為主的骨骼結(jié)構(gòu)，其密度僅高于肌肉和血管等軟組織，但跟充氣的肺泡組織存在明顯密度差異。由于人體組織有厚度和組織成分的差異，從而形成了放射線通過人體不同組織后也存在著差異，這種差異經(jīng)放射線穿透作用形成吸收差異，從而被探測器或膠片接受后，就形成了黑白灰各種層次的圖像。正常情況下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡組織的襯托下，可以看到一條一條肋骨結(jié)構(gòu)。當(dāng)肋骨發(fā)生骨折斷裂錯位時，我們可以看到肋骨皮質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生改變，這時就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦發(fā)生外力作用就會有骨折，或者就算骨折了也不一定都發(fā)生完全斷裂或錯位。 我們發(fā)現(xiàn)，有以下幾種情況，在常規(guī)放射線片上（CR、DR片上也如此）一時難以發(fā)現(xiàn)骨折線： 1、發(fā)生輕微骨折，即我們說的骨裂。由于肋骨在充滿肺紋理的肺組織背景下顯影，有時顯示不全的線狀骨折線很像通過于此的小氣管紋理及血管紋理伴隨影，故難于判別骨折線。 2、發(fā)生長軸上下方向的斜形骨折，而又沒有錯位表現(xiàn)。由于放射線是前后方向的重疊成像，肋骨在水平方向前后重疊成像的不光有肺組織、肺血管，還有已經(jīng)發(fā)生骨折但前后重疊方向上的骨片，所以有時不能顯示骨折征象。 3、剛剛發(fā)生骨折時，局部發(fā)生病理反應(yīng)，如出血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤等，這樣就掩蓋了本就不那么明顯錯位的骨折線，在肺組織背景下，骨折線自然顯示不清。 4、一些嚴(yán)重的胸部外傷可產(chǎn)生廣泛的皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血、胸腔積液、創(chuàng)傷性濕肺等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的影像常可遮蓋骨折線，致使漏診。這樣的病例在復(fù)查時常發(fā)現(xiàn)肋骨骨折數(shù)目比初診時要多。 5、老年（尤其是女性）外傷患者，都有不同程度老年性骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，骨質(zhì)密度降低，從而跟肺組織間對比減少，受肺血管紋理干擾又大，其肋骨骨折線往往顯示不清楚。 6、發(fā)生在橫隔、心影、脊柱重疊區(qū)域的肋骨骨折，我們稱之為隱匿性骨折。由于這些臟器的組織密度大于肋骨的密度，往往會掩蓋肋骨的成像，也是造成漏診的原因之一。 7、當(dāng)然不能排除某些技術(shù)操作因素，如攝影體位不正確、曝光條件不合適，圖像處理不當(dāng)?shù)仍斐傻墓钦劬€遺漏等。 鑒于以上情況，有經(jīng)驗的臨床或放射科醫(yī)生，會建議您在過4-6周以后進行復(fù)查，這樣由于呼吸、轉(zhuǎn)身等肢體移動，可使骨折發(fā)生錯位和血腫、炎癥的吸收，從而顯示骨折線；或者骨折線一直沒有發(fā)現(xiàn)，但一段時間以后，局部出現(xiàn)明顯骨痂生長，表示之處曾有骨折，這也可以解釋“這次拍片報告單根肋骨骨折，過幾天再次復(fù)查時卻變成了多根骨折”的現(xiàn)象。

骨折的愈合實際上是連續(xù)的過程，并不能截然分開，但是在臨床上一般分為三期： 一期是血腫機化期，這一時期大概是2-3周。骨折以后，因為有些血管的損傷會造成骨骼周圍血腫、機化，在傷后3-4小時之內(nèi)，骨折部位的血運開始凝固，形成血凝塊，同時分泌大量促進骨折生長的因子； 二期骨痂形成期大概需要4-6周的時間，當(dāng)骨折比較穩(wěn)定之后，骨骼開始生長，在骨表面有一層骨膜，有利于促進骨的生長，并且出現(xiàn)很多成骨細(xì)胞促使骨折得到愈合； 三期是骨痂塑形改造期，在骨折后大約8-12周的時候，X片上已經(jīng)能夠看出骨折線變模糊或者消失，骨痂形成，髓腔有新的骨組織充填，在這個時候可以積極的進行功能鍛煉，一般骨折部位已經(jīng)具有一定的強度，這就是骨折愈合的分期。肋骨也是同樣的道理。 肋骨骨折的愈合時間會相對長一些，因為肋骨它是屬于一個長的，帶弧度的管狀骨。管狀骨比松質(zhì)骨，比這個其他部位的一些，比如橈骨遠端，或者其他一些骨折來講，它的愈合相對慢一些。為什么這么說？因為長管狀骨它全是皮質(zhì)骨，它比較硬，它的血運相對差，沒有松質(zhì)骨、海綿骨那種豐富的血運，它在愈合過程當(dāng)中，一般是需要6周-12周時間。當(dāng)然，如果移位明顯，時間會更長。如果當(dāng)時有移位，而且這是一種分離移位，那這個骨折愈合時間，一定會比那種裂縫骨折，或者沒有移位的骨折時間要長。具體是多長時間，應(yīng)該根據(jù)患者骨折是否有移位來判斷，根據(jù)患者肋骨是斷了幾根，在哪個部位，是季肋部，前胸，后胸還是多根多處，或者說做了手術(shù)的骨折愈合，也會需要很長的時間。很多病人不理解，為什么我做了手術(shù)還長得這么慢呢？因為做手術(shù)的過程當(dāng)中，要切開，一定會影響血運。當(dāng)然，最后還是能做一個很好的解剖復(fù)位和牢固的愈合、骨折愈合。 對于肋骨骨折以后的病人如果骨折愈合順利的話，完全的骨折愈合大約需要三個月左右的時間，但是具體三個月左右是否已經(jīng)完全骨折愈合，單純的通過時間來判斷還是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模钪饕倪€是需要根據(jù)復(fù)查的片子來決定的，片子才是決定骨折愈合情況的金標(biāo)準(zhǔn)，如果是拍片檢查有大量骨痂生長，骨折線已經(jīng)完全模糊看不出來了，那就證明已經(jīng)完全愈合了。 反之，還是沒有完全愈合的，因為在臨床的過程中畢竟影響骨折愈合的因素還是非常多的，比如說病人年齡的大小，病人的身體素質(zhì)，當(dāng)時損傷的嚴(yán)重程度以及后期積極治療保護的程度，這些都會直接影響病人骨折愈合進程的。 肋骨骨折愈合的時間比較長，由于呼吸運動的存在，肋骨斷端發(fā)生輕微的移動，導(dǎo)致骨折愈合的速度相對比較緩慢，而且由于骨折斷端不能接觸，存在移位，大約在兩周左右疼痛能明顯減輕，半年左右疼痛消失80%-90%，骨折畸形愈合，愈合后不會像原來一樣，但是一般不影響生活質(zhì)量。 肋骨骨折常見于高能量損傷，比如患者車禍外傷，重物砸傷等，作用于胸部從而造成肋骨骨折。肋骨骨折之后需要及時到醫(yī)院進行相關(guān)的診斷和治療，主要是觀察肋骨骨折的位置以及它的數(shù)目，是否有相應(yīng)的并發(fā)癥，比如血胸，血氣胸，氣胸的情況，要及時的處理危及患者生命的一些氣胸，血氣胸情況，進行胸腔閉式引流。如果是肋骨骨折多處骨折，或者骨折錯位較重，建議患者進行手術(shù)治療。 肋骨骨折是比較常見的胸部外傷，受傷后主要的表現(xiàn)就是胸部疼痛，深呼吸以及咳嗽時更為明顯，通過佩戴胸圍和胸部護板，減少因呼吸運動導(dǎo)致的胸廓起伏活動引起肋骨間微動，從而減輕肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，骨折后短時間內(nèi)出血、水腫明顯，在兩周左右水腫逐漸的減輕疼痛能夠逐漸緩解。 發(fā)生肋骨錯位骨折之后，至少需要半年的時間才會痊愈，移位的肋骨骨折6個月沒有愈合我們就稱作延遲愈合，9個月還沒有愈合就稱作不愈合，如果肋骨骨折錯位后患者疼痛較重，影響生活質(zhì)量，還是建議手術(shù)治療；錯位的肋骨骨折出現(xiàn)延遲愈合和不愈合的概率比無錯位的肋骨骨折要高得多。 由于呼吸運動，肋骨骨折斷端的微動導(dǎo)致骨折愈合要比其他部位慢很多，而對于單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引起連枷胸時，是需要進一步手術(shù)治療進行骨折內(nèi)固定支撐胸壁，維持呼吸功能，但是骨折的愈合過程仍然是一樣。因此，骨折完全愈合疼痛逐漸消失需要3-6個月的時間。 如果病人是多發(fā)性的以及多段性的肋骨骨折，因為骨折部位血運破壞比較重，同時伴有胸腔臟器的損傷，骨折愈合要延后1-2個月的時間，如果病人有不良的生活習(xí)慣，或者有骨代謝性疾病，或者營養(yǎng)性疾病，骨折的愈合就很難判斷，主要看基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。 如果嚴(yán)重影響骨折端的營養(yǎng)以及血運，骨折愈合時間就會更長。