肋骨骨折

“為什么我的眼中常含熱淚，因為我愛腳下的這方水土太過深沉！”重慶滅火，瀘定抗震，無數(shù)平凡人用不平凡的擔當，將最樸素的愛國主義和獻身精神體現(xiàn)的淋漓盡致，英雄，應該是屬于他們每個人的共同的光環(huán)。堅守電站大壩，力戰(zhàn)天災不退，舍生忘死失聯(lián)17天的英雄甘宇獲救，無疑是這兩天最好的消息！被發(fā)現(xiàn)時，甘宇肋骨骨折，腓骨骨折，全身多處軟組織挫傷及大面積感染，萬幸，經(jīng)初診狀態(tài)穩(wěn)定，相信接下來在醫(yī)療專家的精心救治下，英雄必將很快痊愈！在這里，我就結合自己的一些經(jīng)歷，同大家分享一下肋骨骨折這個話題。我是個調(diào)皮的老男孩，在一次飚滑板車時，因拐彎角度過大，速度過快，車頭瞬間抱死，我被重重甩出，摔在地上。摔倒時雙臂護胸，手臂充當了軀干和地面之間的緩沖體。這個突如其來的壓力瞬間讓胸廓出現(xiàn)幾聲碎響，緊跟著就是一陣悶痛。到此時我并沒有意識到身體出現(xiàn)了什么情況，仍在疼痛稍緩解后又走上足球場，和隊友進行長傳球訓練。隊友的傳球很有力道，讓我?guī)状涡赝Ｇ驎r都感到劇烈的震動感且格外不適，我隨即停止了訓練。第二天，胸肋部愈發(fā)的刺痛讓我感到不安，但除了疼痛暫時還沒有別的感覺，所以我僅僅是懷疑，近期的活動是不是誘發(fā)了“肋軟骨炎”，或者因為工作壓力導致的肋間神經(jīng)痛。去超聲診斷科協(xié)助檢查的時候，主任輕描淡寫一句“肋骨斷了”，直讓我墮入五里霧中——“這就斷了?。俊背曨^下我的肋骨，具體來說，左側第二肋，右側第五肋雙雙斷裂，但是幸運的是，肋骨斷裂后斷端并未出現(xiàn)明顯移位，也未傷及肺臟而出現(xiàn)氣胸，可能這就是我沒有第一時間引起警覺的原因吧，我確實也算是個皮實的人。其實肋骨骨折還是相對好判斷的，可以去醫(yī)學影像學科通過拍X光甚至胸廓的CT平掃即可判斷，也可以去超聲診斷科探查，常規(guī)查體方面，雙手從腋下發(fā)力從兩側向中間擠壓胸廓、一手頂住背部，一手擠壓胸骨柄處，這樣的胸廓擠壓實驗都可以做出準確診斷。主觀癥狀方面當然就是疼痛，局部壓痛，特別是在咳嗽、打噴嚏、快速深呼吸、大笑時，呼吸肌發(fā)力帶動胸肋部做出劇烈動作時，都會體驗到“中槍”一般的劇烈疼痛感（別問我是怎么知道的，那陣子剛好還犯咽炎，咳嗽不止）。嚴重的骨折端移位可能導致氣胸，窒息、休克等，高齡或體弱患者還可能面臨咳痰無力，痰潴留，那可是真正的危重癥，甚至危及生命。雖然恢復過程很痛苦，但肋骨總體來說血供充足，一個月左右骨折愈合較穩(wěn)定后，疼痛感可大幅緩解。在愈合過程中，避免特別劇烈的活動，如果出現(xiàn)咳嗽等類似情況，可以輕輕含胸，盡可能緩和的控制好胸廓活動后，再輕輕咳出。如果確實很難控制，也可以使用專門的束胸帶，干預胸廓的運動?；氐窖巯?，很難想象，在受困之時，舍生忘死后的甘宇需要忍受何等的痛苦。他既要和一身傷痛斗爭，又要和嚴酷的環(huán)境斗爭，頑強的活下來，堅持到救援的到來。萬幸，故事的結局有驚無險，英雄的事跡還將繼續(xù)流傳，就祝他余生平安順遂，身體健康吧！

肋骨骨折（ribfractures）是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，約占胸廓骨折的90%。既往以非手術治療為主，但高達50%的患者，尤其是合并連枷胸者，會出現(xiàn)慢性疼痛或胸壁畸形，超過30%的人會遺留長期殘疾，而且往往無法重返全職工作。現(xiàn)就“肋骨骨折治療”中國專家共識進行解讀。一、定義創(chuàng)傷性肋骨骨折：直接暴力或間接暴力作用于肋骨，使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷或暴力作用點以外的部位骨折端向外折斷發(fā)生的肋骨骨折。多發(fā)肋骨骨折：2根或以上肋骨發(fā)生骨折。連枷胸：是指3根或以上相鄰肋骨和（或）肋軟骨發(fā)生2處及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷而不隨其余胸廓向外擴展，呼氣時軟化區(qū)向外突出。二、肋骨骨折的特點(1)胸部骨折中肋骨骨折最常見，約占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有鎖骨和肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折。(3)第4肋至第7肋骨為真肋，長而薄，常易發(fā)生骨折。(4)第8肋至第10肋骨為假肋，肋前段為肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨為浮肋，彈性較大，不易骨折。三、肋骨骨折診斷(1)臨床表現(xiàn)：局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉動等運動而加重，有時患者可自己聽到骨摩擦音，或感覺到骨摩擦感。(2)體格檢查：單處骨折，骨折處有壓痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時疼痛加劇，呼吸動度受限，呼吸淺快；多處骨折，常有胸壁下陷，合并連枷胸時有縱隔撲動；肋骨骨折常伴發(fā)氣胸和血胸，叩擊胸腔呈鼓音或/和濁音。(3)影像學檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對于肋軟骨骨折，“青枝骨折”，骨折無錯位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)。胸部CT能確定骨折的數(shù)目和位置，對于需要行肋骨手術的患者，術前常規(guī)行胸部CT檢查，必要時CT三維重建（ⅡA級推薦）。四、肋骨骨折治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復胸壁功能和防治并發(fā)癥。(1)保守治療：治療原則是止痛、固定和預防肺部感染。單純閉合性肋骨骨折一般采用保守治療，休息、止痛等對癥處理，必要時胸帶外固定，骨折多可自行愈合。(2)手術治療：對于多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折，肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術是常用的治療方法。五、手術指征?推薦意見：（1）連枷胸患者均應考慮肋骨骨折內(nèi)固定術（SSRF）治療（ⅡA級推薦）。（2）非連枷胸肋骨骨折有以下情形者可考慮SSRF：①非連枷胸肋骨骨折≥3根，斷端移位（ⅡB級推薦）；②非連枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手術者（Ⅲ級推薦）；③非連枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手術治療無效者（ⅡB級推薦）。（3）嚴重肺挫傷不應被認為是SSRF的絕對禁忌證；應根據(jù)患者個體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。（4）重型顱腦損傷不應被認為是SSRF的絕對禁忌證；應根據(jù)患者個體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。六、手術時機?推薦意見：（1）傷3d內(nèi)行SSRF（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命損傷時，采取損害控制外科原則優(yōu)先處理致命傷和初期復蘇，條件允許再考慮行SSRF，即3-7d內(nèi)手術為宜（ⅡB級推薦）。七、手術方式?推薦意見開放手術：（1）開放手術切口入路應根據(jù)肋骨骨折部位和胸壁解剖結構確定（ⅡB級推薦）；（2）盡可能采取胸壁肌肉保留技術（ⅡB級推薦）。微創(chuàng)手術：（1）建議開放SSRF術中輔助使用胸腔鏡（Ⅲ級推薦）；（2）建議全胸腔鏡下SSRF（Ⅲ級推薦）八、肋骨骨折手術固定部位選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折（非連枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折（連枷胸），建議固定多根多處肋骨骨折（Ⅲ級推薦）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建議手術，在特殊情況下，如明顯移位、血管損傷、局部臟器損傷風險或局部難治性疼痛，可考慮行肋骨骨折固定術（Ⅲ級推薦）；（4）距橫突2.5cm以內(nèi)無明顯移位的肋骨骨折不建議手術內(nèi)固定（Ⅲ級推薦）；（5）肋軟骨骨折可以通過固定到軟骨或胸骨來修復（Ⅲ級推薦）。九、內(nèi)固定方式及材料選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折可使用解剖鋼板、爪形鋼板進行固定（ⅡA級推薦）；（2）沒有足夠的證據(jù)建議SSRF中到底是雙皮質固定還是單皮質固定（ⅡB級推薦）；（3）比起可吸收板，永久性鋼板可以提供更優(yōu)的強度和可靠性（Ⅲ級推薦）；（4）髓內(nèi)肋骨夾板、肋骨釘可用于固定單純性、非粉碎性骨折（Ⅲ級推薦）。十、肋骨骨折常見合并損傷的處理?推薦意見1肺損傷、血氣胸（1）肋骨骨折并發(fā)血胸和（或）氣胸（300ml）且有指征行肋骨骨折內(nèi)固定術的患者，建議SSRF中常規(guī)行胸腔探查（ⅡA級推薦）；（2）明確胸腔臟器損傷需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ級推薦）；（3）SSRF時如果發(fā)現(xiàn)胸膜腔受損，則需安置胸腔閉式引流管（Ⅲ級推薦）。2骨缺損肋骨骨折間隙10mm時，采用鋼板橋接，并考慮植骨（Ⅲ級推薦）。3胸壁肌肉損傷、缺損有明顯胸壁肌肉損傷、缺損，存在肺疝出或肺疝出風險較大時，應考慮通過肋周固定來修補肌肉缺損。如果缺損不能修復，可用帶蒂肌皮瓣和（或）補片、網(wǎng)片等修復胸壁缺損（ⅡA級推薦）。十一、肋骨骨折術后的一、二、三天注意事項1.早期下床活動：第一天早上即可搖高床頭坐起，下午可在護士及家屬的協(xié)助下下床活動。(快速康復理念：早期下床活動有助于預防深靜脈血栓形成，促進腸蠕動，促進肺康復，減輕疼痛及不適，促進引流液排出，以盡早拔除胸腔引流管。)2、飲食：無禁忌，可以吃普通飲食：稀飯、面條、餛飩、水餃、炒菜、瘦肉、饅頭、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛時請用手按壓刀口，同時咳嗽。(目的是促進肺復張，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：術后麻醉醫(yī)生會安裝鎮(zhèn)痛泵；每日三次靜滴的止痛藥物；口服止痛藥物；貼止痛貼(芬太尼透皮貼，需醫(yī)生開方，家屬交100元押金，保留原包裝及藥貼不丟失)。5、已經(jīng)使用鎮(zhèn)痛泵了，還需要使用其他的鎮(zhèn)痛藥物嗎？手術創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質，包括前列腺素、細胞因子等，它們釋放入血產(chǎn)生全身炎癥反應，炎癥介質還可以產(chǎn)生疼痛或痛覺增敏。鎮(zhèn)痛泵中使用的主要是阿片類藥物，給藥劑量較小，有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應。圍術期應該采取多種藥物、方法的多模式鎮(zhèn)痛，結合阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等，在充分鎮(zhèn)痛的同時，通過抑制交感活化劑炎癥介質產(chǎn)生等，能較好地改善術后炎癥反應。十二、身上有引流管時注意事項翻身及下床注意保護，不要打折牽拉；下床時引流瓶低于膝蓋；病人及家屬勿倒引流液。十三、出院后注意事項1、飲食：無禁忌，選擇營養(yǎng)豐富、多樣化飲食,以促進病人康復。2、術后需要一段時間的休養(yǎng)：可逐漸練習床邊站立、床邊活動、室內(nèi)步行等活動，并系好胸帶，骨折一般2-4周就可以達到臨床愈合。骨折完全愈合后，可逐漸加大活動量。根據(jù)體質情況恢復工作，避免重體力勞動及劇烈運動，避免外傷；術后半年內(nèi)堅持進行術側的肢體功能鍛煉，每天堅持手術側上肢的上舉、外展及旋轉鍛煉；保持樂觀開朗的情緒，定期復查。3、戒煙。4、傷口注意事項：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸帶在拔管后24小時后可以取下繃帶)(2)拆線及換藥：請到當?shù)蒯t(yī)院或是正規(guī)的社區(qū)門診3到5天換一次藥，傷口拆線時間為拔管后10~14天。(我科不接待出院病人來病房換藥及拆線，如果傷口出現(xiàn)化膿、裂開等特殊情況請至新區(qū)門診部胸外科門診或總院傷口造口門診掛號復診)5、出院1～3個月會出現(xiàn)的不適：(1)咳嗽，氣短。(2)術后傷口會有疼痛感及麻木感，持續(xù)幾個月到幾年。6、用藥指導：所有出院帶藥藥物按說明書服用；高血壓、糖尿病、重癥肌無力的患者需要堅持按醫(yī)囑服藥，并及時復查，調(diào)節(jié)藥物用量。感謝胸外科劉淑云護士長為本文所做的貢獻！如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時間：每周周日?胸外科專家門診門診地點：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院（臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處）門診樓一樓A1診區(qū)2診室。??

吸氣時右側肋骨下疼考慮是肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、肋骨骨折，以及其他疾病導致的。1、肋間神經(jīng)炎：肋間神經(jīng)炎是多種原因引起的肋間神經(jīng)的炎癥，病因包括帶狀皰疹、神經(jīng)受壓、創(chuàng)傷、感染等?；颊弑憩F(xiàn)為右側肋間神經(jīng)處疼痛，在咳嗽、吸氣、打噴嚏時疼痛加重。2、胸膜炎：胸膜炎是發(fā)生在胸膜腔內(nèi)的炎癥，胸膜炎多是由細菌、真菌、病毒、寄生蟲等多種致病菌引起的，還與胸膜間質瘤、肺炎、肺部手術等有關。患者會出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀，可在深咳嗽、吸氣時疼痛癥狀加重。3、肋骨骨折：肋骨骨折是直接或間接暴力外傷導致的，若患者短期內(nèi)右側肋骨受到外傷，可能會導致吸氣時右側肋骨下疼?；颊邥谏詈粑?、咳嗽、轉動體位時，疼痛加重。4、其他：吸氣時右側肋骨下疼還考慮是肌肉勞損、肋軟骨炎、膽囊炎等因素導致的，患者通常還會伴隨有其他不適。導致吸氣時右側肋骨下疼的原因較多，建議患者及時去醫(yī)院進行相關檢查，明確病因，并采取應對措施。

肋骨骨折約占全身損傷的 10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數(shù)量密切相關，最高可以達到 35%。肺挫傷導致的低氧血癥、疼痛導致的通氣不足都會降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開復位內(nèi)固定治療肋骨骨折可以減少機械通氣時間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。 在一項創(chuàng)傷科、骨科和胸外科醫(yī)生的調(diào)查中，80% 的醫(yī)生認為對于某些肋骨骨折患者應選擇切開復位內(nèi)固定，但實際上只有 26% 的醫(yī)生會真正實施這種手術。導致肋骨骨折切開復位內(nèi)固定手術較少的原因可能是由于醫(yī)生缺少足夠的專業(yè)知識，很難從公開發(fā)表的文獻中了解這種手術的技巧與陷阱。 因此美國 George Washington 大學骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 雜志上就肋骨骨折切開復位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細論述，但作者同時指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規(guī)。 哪些患者需要進行切開復位內(nèi)固定？ 大多數(shù)患者進行切開復位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并發(fā)癥，以助于咳嗽和深呼吸來避免進行機械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進行切開復位內(nèi)固定。 切開復位內(nèi)固定的適應證一部分是為了處理合并嚴重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部損傷。這兩種情況下，胸壁的結構完整性受到破壞，手術治療的目的是重建胸腔結構的完整性及防治并發(fā)癥。 胸壁損傷控制疼痛的非手術方法 局部麻醉，包括采用持續(xù)性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內(nèi)導管注入局麻藥物 氯胺酮注射 利多卡因注射（靜脈注射、連續(xù)滴注） 非甾體消炎藥 撲熱息痛 腸外或場內(nèi)阿片類藥物 肋骨骨折切開復位內(nèi)固定的禁忌證 禁忌證 藥物無法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭 因為胸部不穩(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴重的肺挫傷 胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴重損傷需要氣管插管（如顱腦損傷） 因為胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而無法耐受或者通過手術獲益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像學檢查和骨折的定位 普通的 X 線檢查在確診肋骨骨折時不具備足夠的靈敏度。2 維 CT 檢查可以用于診斷肋骨骨折并對骨折特征進行觀察。一些醫(yī)療中心使用了胸部 3 維 CT 來評估肋骨骨折的性質與位置。有一項研究比較了 2 維 CT 和 3 維 CT 診斷肋骨骨折的效果，結果發(fā)現(xiàn) 2 維 CT 在確診識別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢，而 3 維 CT 則可能在術前計劃時比較有幫助。 要點：根據(jù) CT 影像對肋骨骨折定位比較困難，因為患者躺在手術臺上的體位可能與進行 CT 檢查時不同。因此將肩胛骨作為參考標志物就需要特別注意。當患者臥位或者俯臥位進行手術時需要外展上肢，肩胛骨會有一定程度的旋轉，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會發(fā)生變化。 但是由于肋骨存在弧度無法通過直線進行評估，因此對于側方或者前方肋骨的定位就比較困難?？梢圆捎眯毓亲鳛楦玫墓潭c來評估判斷 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對胸壁進行手部觸診了解穩(wěn)定性或者捻發(fā)音作為準確判斷手術切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評估骨折部位和清除血胸的方法，在進行手術切口設計時也會很有幫助。 患者體位和骨折暴露 患者臥位可以更方便醫(yī)生處理側方和后方的肋骨骨折。 要點：對于雙側連枷胸和胸廓極度不穩(wěn)定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側進行鋼板固定提高穩(wěn)定會比較好。然后再將患者翻轉進行對側手術，采用聯(lián)合前方 / 后方入路來處理更為嚴重的損傷。 如果有可能的話，應使用肌肉游離技術來減少術后疼痛和改善術后康復。自動牽開器對于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來向上牽開肩胛骨和肩胛帶以暴露第 3、第 4 肋骨。 要點：一個水平切口可以暴露修復 3~4 根肋骨。大的切開和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會形成血腫，術后需要進行引流，存在增加手術部位感染風險的可能。假如骨折線位于同一水平，在固定超過 4 根以上肋骨骨折時，垂直切口可能更為實用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。 要點：對于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠（例如一個位于側方一個位于后方），采用 2 個獨立的切口要比一個長的切口和皮瓣損傷小。 解剖學上的考慮 肋骨和長骨在許多方面存在不同，因此它的手術治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要點：肋骨的皮質較薄，因此無法使用螺釘作為杠桿來進行骨折復位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫(yī)生的手指進行直接復位。對肋骨皮質過度牽引會造成新的骨折或者皮質劈裂。 要點：雖然肋骨皮質較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質固定鋼板。當鋼板放在肋骨前方時，可以使用雙皮質螺釘固定。而采用 U 型鋼板的一個潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進行固定（圖 a 和 b）。雖然并沒有研究對這兩種鋼板系統(tǒng)進行比較。但是 U 型鋼板可能更為穩(wěn)定和牢固，尤其是對于那些骨質疏松的患者。 圖 a?注意在骨折的兩端各有 3 枚螺釘進行固定。b?骨折兩端各有 2 枚螺釘進行固定。 要點：對骨膜的剝離應盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時，需要對肋骨進行充分的顯露來進行骨質復位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進行清理。 肋骨的另外一個特點就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長度發(fā)生變化。肋骨的后外側彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對較直。 要點：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。 大多數(shù)的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側腋中線附近。 要點：在腋中線區(qū)域進行解剖時需要特別小心不要損傷胸長神經(jīng)或者胸外側動脈。 要點：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對難以顯露。不應切開豎脊肌而應將其牽開。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開器，盲視下插入牽開器有可能損傷脊髓。骨折線非?？壳拔挥阪i骨中線區(qū)域的肋骨骨折非常少見，它的手術治療也比較困難，有時需要將鋼板內(nèi)側固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋間神經(jīng)血管束。 要點：在使用復位鉗進行骨折復位時，不能跨過肋骨的上 / 下方進行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進行鉗夾。 胸壁的穩(wěn)定性大部分是由第 4~9 肋骨來維持。對這些肋骨進行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。 要點：對第 1~2 肋骨進行顯露需要在肩胛骨下方進行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會影響功能所以并不是必須進行處理的骨折。同樣道理，對于第 10~12 肋骨的手術固定也很少能夠改善疼痛評分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在細小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應進行復位，骨痂緊密相連。 要點：有時很難對肋骨骨折進行完美的解剖復位。當前方鋼板跨過骨折線放置妥當后，骨折端有可能存在一點間隙。對于這些骨折間隙可以使用骨移植。 骨折復位與穩(wěn)定 肋骨骨折的手術治療從定位開始，然后是復位和以適當型號的鋼板 / 螺釘系統(tǒng)進行固定。 要點：肋骨骨折手術治療的一個關鍵優(yōu)勢是它不需要進入胸腔。這顯著降低了并發(fā)癥和術后疼痛的發(fā)生率。手術時不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會有少量的胸膜破裂。如果進行胸膜切開，則應采用最小的損傷已減少術后疼痛。此外，胸膜切開手術的大小與規(guī)模應根據(jù)肋骨骨折固定手術完成后是否留置胸腔引流管來決定。 術后護理 是否常規(guī)使用胸腔引流管還存在爭議。并沒有研究來推薦常規(guī)預防性使用胸腔引流管。當使用胸腔引流管時，需要在術后 48 小時內(nèi)拔除。采用長效藥物肋神經(jīng)阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內(nèi)麻醉）可以減少術后疼痛，進一步的增加早期氣管拔管的可能。 要點：如果放置了胸腔引流管，則需要經(jīng)過和鋼板固定不同的單獨切口以減少感染的風險。 術后只需要給與圍手術期抗生素治療即可。沒有必要進行長期持續(xù)的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。 總結 大量的研究顯示對于嚴重胸壁損傷的患者，進行肋骨骨折切開復位內(nèi)固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時間。但是，只有通過選擇合適的患者、熟練掌握手術技巧才能降低手術并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標準的治療流程和手術策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風險提高手術療效。

前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國每年有超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應用率較以往大大提升，但據(jù)國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是由業(yè)界專家聯(lián)合敲定的共識旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級的建議。 手術適應癥 1.所有連枷胸患者均應考慮SSRF。(2b級，B級) 2.多處嚴重(雙皮質)移位骨折的患者應考慮SSRF。(4級，C級) 3.無論影像學骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應考慮采用SSRF。(5級，D級) 4.肺挫傷不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對肺挫傷患者進行個性化SSRF評估。(5級，D級) 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對TBI患者進行個性化SSRF評估。(5級，D級) 幾項評估連枷胸患者預后的研究表明，SSRF對急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應針對患者進行個性化SSRF評估后再做決定。 SSRF手術時機 SSRF應在傷后72小時內(nèi)完成。手術指南認為：SSRF在傷后72小時內(nèi)更易操作。隨著時間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進一步移位，骨折復位就會變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動力學不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級損傷和部分嘗試性非手術治療。如脊柱損傷患者（因為SSRF術式體位要求，肋椎韌帶的運動和患者的體位可能會加重脊柱損傷，SSRF通常應該推遲到脊柱穩(wěn)定術后）。 術前規(guī)劃 01 術前影像 患者SSRF術前應接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術計劃提供了有價值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 02 預防感染 建議擬行SSRF手術的患者預防性使用頭孢唑啉，并結合手術時長在術中適當重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風險患者的預防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復等手術，術前抗生素預防感染為A級建議。具體使用何種抗生素尚無定論。其中頭孢唑啉術前給藥已被證實可顯著減少術后感染并發(fā)癥，包括手術部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預防性抗生素給藥時機：a.預防性抗生素給藥應在切皮后60分鐘內(nèi)進行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當手術超過藥物的兩個半衰期時（并應從首次給藥開始計時），應在術中再次給藥。c.對于青霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時間較長，應在切皮前120分鐘開始給藥。 03 靜脈血栓栓塞預防 支持使用低分子肝素(LMWH)來降低創(chuàng)傷患者的VTE風險。 a.在接受SSRF手術的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術期VTE預防應在放置硬膜外導管后延遲24小時。此外，硬膜外導管放置應在最后一次LMWH給藥后至少10小時進行。 b.在接受SSRF手術的患者中，應在切皮后30分鐘內(nèi)進行LMWH 30毫克皮下注射的圍術期VTE預防，并在住院期間每12小時進行一次VTE評估。 04 選擇手術肋骨 肋骨骨折應該按順序修復(5級，D級)。選擇要修復的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當前的肋骨內(nèi)固定術式，需要在骨折線兩側有足夠的肋骨長度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。 a.肋骨1、2、11和12的修復不會在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術,僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復這些肋骨(5級，D級)。 b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(5級，D級)。 c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復(5級，D級)。 手術方式 01 開放 切口位置應基于骨折類型。只要有可能，就應盡可能保護肌肉。切口位置選擇的目標是：(1)提供足夠的暴露；(2)最小化肌肉損傷(3)美容。根據(jù)骨折類型的切口可大致分為前部(腋前線前)、側部(腋前線和腋后線之間)和后部(腋后線后)。仰臥位的患者，可通過乳房下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來接近側位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復的。這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側手臂支撐在相對于手術臺降低大約8英寸的臺上的情況下手術。 02 經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定 沒有足夠的證據(jù)建議SSRF采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過去的40年里，經(jīng)皮SSRF已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代腹腔鏡器械的衍生物。SSRF的經(jīng)皮技術尚未直接與任何其他外科手術方法相比較，因此術式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。 03 胸腔鏡內(nèi)固定 胸腔鏡手術由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結構的可視性、減少了術后疼痛和更快地恢復工作而徹底改變了胸外科的實踐。胸腔鏡檢查可在開放式SSRF手術中作為輔助手段，以實現(xiàn)骨折序列的識別、殘留血胸的排空和局部麻醉導管的放置等目標。與開放式SSRF相比，胸腔鏡SSRF術在理論上具有多項優(yōu)勢，包括通過小切口從后向前寬視角觀察3-10°肋骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結構損傷降至最低，以及增加后骨折的邊緣。 但是目前受現(xiàn)有技術的限制，無法實現(xiàn)充分的復位和固定。例如，大多數(shù)市場上可買到的板都是預先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復位和固定工具都不是專門為胸腔鏡手術設計的?？傊?，雖然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢，但目前不能推薦。 固定方式 肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定(5級，D級)。所有與結構強度、金屬疲勞、鋼板柔韌性和螺釘強度相關的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進行的。所有板的輪廓都位于外皮層，鋼板應放置在肋骨的外皮層。 不可吸收板與可吸收板 與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強度和可靠性。理論上，可吸收板的好處是它們最終會溶解在水和二氧化碳中，不會在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐漸吸收也允許應力逐漸轉移到肋骨骨折處，允許微運動和刺激新骨形成。然而，也有關于可吸收板硬件故障的報道。此外，目前市場上沒有專門為肋骨設計的可吸收假體。 胸腔引流 沒有足夠的證據(jù)推薦在SSRF期間常規(guī)使用胸腔鏡評估胸膜腔。SSRF時血胸應作為手術的一部分，通過SSRF切口或胸腔鏡術進行引流。如果在SSRF時發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應放置胸腔導管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可無需放置胸腔管。 閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風險因素。在許多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時被侵犯，或者在骨折復位和固定過程中被侵犯。在SSRF時通過切口進行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸的發(fā)生率。 術后護理 a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板固定。應盡可能減少麻醉劑。 b.排痰：包括鼓勵深呼吸、咳嗽、霧化、激勵性肺活量測定和間歇正壓。 c.活動：應該鼓勵接受過SSRF手術的病人盡早下床。 d.胸腔引流管的拔除應基于引流量低、無漏氣和水封時CXR穩(wěn)定的一般原則。術后1-2周隨訪，所有患者應在隨訪前復查CXR。 多發(fā)性骨折 對于多處骨折(連枷胸)的患者，應盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術的成熟，關于哪些骨折和多少骨折應該被穩(wěn)定的觀點也有所不同。在連枷胸損傷的情況下，習慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉化為“簡單”肋骨骨折。盡管從呼吸機的角度來看，這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進展問題。有一些證據(jù)表明，未固定的骨折線可以繼續(xù)移動，導致顯著的位移。 肌肉損傷的處理 當術中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔心將來肺疝出的風險增加時，應考慮在SSRF環(huán)境下手術治療顯著的肌肉損失或損傷。應嘗試主要通過肋周固定來修復這些缺損。如果缺陷不能進行初步修復，則應使用網(wǎng)片。 肋間肌的損傷會導致疼痛和呼吸力學受損。當缺損較大時，有必要進行某種形式的修復，并預防可能出現(xiàn)肺疝。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 斷骨缺失 大于10毫米的裂縫不應僅使用鋼板進行橋接。當肋骨長度缺失超過10毫米時，應考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術同樣有效。 解剖復位是骨科手術的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時遇到游離的肋骨碎片應該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小(< 10毫米)的間隙通?？梢酝ㄟ^解剖復位來控制。如果以這種方式處理較大的間隙既有減小胸廓容積的風險，也有固定裝置上過高的張力的風險。大的(> 10毫米)間隙不應用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。 慢性骨不連的治療 a. 傷后3-6個月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應該接受進一步的胸部CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個月內(nèi)沒有愈合，這被稱為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少9個月骨愈合不良，3個月內(nèi)無影像學進展。一般，5-10%的骨折會發(fā)展成慢性骨不連。 b.慢性骨不連的手術適應癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復應包括：直接暴露、假關節(jié)清創(chuàng)、畸形矯正、剛性鋼板固定加壓和髓管開放。 c.慢性骨不連發(fā)生的危險因素：吸煙、使用類固醇和/或非甾體抗炎藥、酗酒、營養(yǎng)不良、糖尿病和維生素D缺乏等。 d.慢性骨不連的非手術治療以物理治療和止痛為主。出現(xiàn)癥狀的慢性骨不連的患者尋求癥狀的緩解和生活質量的改善。手術和病人咨詢的決定應該考慮到這個目標?？傊?，手術修復或切除是目前唯一一種報道的持續(xù)緩解癥狀的方法，所有有癥狀的骨不連患者應考慮是否手術。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;48:1040–6 discussion 1046–1047. [2] Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:462–8. [3] Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LP. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;36:407–15.