兩性畸形

兩性畸形是由于性別分化控制紊亂所導致的異常狀態(tài)，是一種患者的先天性染色體核型、性腺表型和性腺解剖結構不一致的遺傳異質性疾病，可分為三類：1.真兩性畸形：在同一體內既有男性睪丸，又有女性卵巢的畸形；外生殖器可表現(xiàn)為具有男女雙性特征。染色體可為46XX;46XX/46XY嵌合體及其他多種類型。2.男性假兩性畸形：患者染色體為46XY，具有睪丸組織，但有發(fā)育程度不等的女性內外生殖器官。臨床可表現(xiàn)為尿道下裂、女性化外陰等。3.女性假兩性畸形：患者染色體為46XX，具有卵巢組織，但有發(fā)育程度不等的男性化表現(xiàn)。臨床可表現(xiàn)為腎上腺皮質增生、陰蒂肥大等。

如果在很長的一段時間之內，逐漸發(fā)現(xiàn)對自己的某些性征出現(xiàn)持續(xù)的不接納甚至厭惡，或者逐漸發(fā)現(xiàn)自己有點不能適應目前的性別身份，甚至更希望自己以另一種身份存在的時候，需要警惕是否有性別認同不一致方面的問題。這個時候可以通過四個步驟先深入的了解。首先第一步，通過一些權威的科普介紹或者有經驗的心理工作者幫助下，了解有關性別認同和表達的多樣性，在相關信息充分了解的基礎上，探索適合自己的性別認同、性別表達和性別角色。第二步，用足夠的時間評估自己不能接納自己的具體方面，比如生殖器、生理性征、乳房、面部、皮膚毛發(fā)、還是社會性別等，列舉出其中最不能接納的三個方面。第三步，對于最不能接納的方面，了解可行的轉變選項，包括化妝、服裝、發(fā)飾、以及醫(yī)療項目等，比較各種選項的效果有點以及風險，選擇目前自己能夠接受而且可行的項目，如果選擇醫(yī)療項目，了解相關規(guī)范醫(yī)療資源的信息，對將來樹立起信心。第四步，其實有條件的話應該是第一步，但是可能對大多數孩子來說也是最難走的一步，所以通常都會放在最后走，就是坦誠、詳盡、有準備、有策略的向父母透露自己的情況，因為父母的理解直接關系到跨性別者的心理健康和后續(xù)醫(yī)療。但是父母的理解需要過程，不要奢望通過一兩次的溝通就能夠達到效果，應理解父母的心情，給與父母足夠的時間去認識、了解跨性別，體會孩子所經歷的焦慮。必要時，可以求助于跨性別醫(yī)生或心理工作者，給與權威的科普與宣教。

性發(fā)育異常（Disordersofsexdevelopment，DSD）是一種先天性異常，表現(xiàn)為性染色體、性腺或性激素性別的不一致[1]。因DSD就診婦產科的患者，社會性別均為女性。DSD的發(fā)生率為新生兒的?1/4,500～5,000，其病因復雜，臨床表現(xiàn)復雜多樣，變化多端，對于不熟悉DSD的臨床醫(yī)生而言往往難以診斷和治療[2]。人類的性別通常是由性染色體決定的，性染色體決定性腺性別，性腺的性質決定內外生殖器官的表型。但DSD患者可能存在不同形式的性染色體異常、性腺發(fā)育異常以及性激素合成和功能的障礙，形成三個層次的性別不匹配，即性腺性別與性染色體不匹配、內外生殖器官發(fā)育與性腺性別不匹配、以及性激素水平與性腺性別的不匹配。為了使廣大臨床醫(yī)生，尤其是婦產科醫(yī)生，能正確認識DSD、發(fā)現(xiàn)臨床診治線索、歸類DSD，并最終確定DSD病因、提供恰當的治療方案，特制定本共識，推薦適合于國內的DSD分類與診斷流程。一、DSD的分類長期以來，對此類疾病的診斷分類及命名一直難以統(tǒng)一，常以性腺的性質作為分類標準，將性染色體或性腺與表型不相符的稱為“假兩性畸形”。2005年在美國芝加哥國際會議上發(fā)布了DSD診治共識，摒棄了既往“間性”、“兩性人”的稱謂，減少了歧視含義，也廢除了“性反轉”“XX男性”“XY女性”等詞匯。進而將DSD按照染色體核型的不同分為性染色體核型異常DSD、46,XYDSD（主要與睪丸分化發(fā)育異常及雄激素合成、作用障礙有關）和46,XXDSD（主要與卵巢發(fā)育障礙、雄激素過多等有關）三大類[1]（表1），這一命名與分類方法有利于在未明確診斷時給臨床醫(yī)師提供診療方向，是目前國際上認同度最高的分類法。此分類法大的分類較簡單，但46,XYDSD和46,XXDSD兩類中重復疾病種類較多，僅僅是染色體不同；另外其他類型，如46,XXDSD中MRKH綜合征和泄殖腔發(fā)育異常等疾病屬于生殖道發(fā)育異常，是否屬于DSD尚有待商榷。表1.2005年芝加哥性發(fā)育異常診治共識推薦的分類法[1,3-5]（一）性染色體異常DSD45,X（特納綜合征和變異）47,XXY（Klinefelter綜合征和變異）45,X/46,XY（混合性性腺發(fā)育不全，卵睪性DSD）46,XX/46,XY（嵌合體，卵睪性DSD）（二）46,XYDSD性腺（睪丸）發(fā)育異常：?(1)?完全型性腺發(fā)育不全(Swyer綜合征)(2)?部分型性腺發(fā)育不良(3)?性腺退化(4)?卵睪性DSD雄激素合成或作用障礙：?(1)?雄激素生物合成缺陷a.?LH受體突變（LHCGR）（如Leydig細胞發(fā)育不全或無發(fā)育）b.?Smith-Lemli-Opitz綜合征（DHCR7）c.?先天性磷脂增生（StAR突變）d.?膽固醇側鏈裂解酶突變（CYP11A1）e.?3β羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）f.?17羥基類固醇脫氫酶缺乏（HSD17B3）g.?5α還原酶2缺乏（SRD5A2）(2)?雄激素作用缺陷（AR）a.??完全型雄激素不敏感綜合征（CAIS）b.??部分型雄激素不敏感綜合征（PAIS）其他類別：?(1)?綜合征相關的男性生殖道發(fā)育異常（如泄殖腔異常，Robinow綜合征，Aarskog綜合征，手-足-生殖器綜合征，腘翼狀贅肉綜合征）(2)?持續(xù)性苗勒管綜合征（AMH，AMHR2）(3)?睪丸退化綜合征(4)?與激素缺陷無關的（孤立的）尿道下裂（CX或f6）；(5)?先天性低促性腺激素性性腺功能減退(6)?隱睪癥（INSL3，GREAT）(7)?環(huán)境影響（三）46,XXDSD性腺（卵巢）發(fā)育障礙：(1)?卵睪性DSD；(2)?睪丸性DSD（如SRY+，重復SOX9，RSP01）(3)?性腺發(fā)育不全雄激素過多：?(1)?胎兒腎上腺a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細胞色素P450氧化還原酶缺乏（POR）e.?糖皮質激素受體突變(2)?胎兒胎盤a.?芳香化酶缺乏（CYP19）b.?細胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)；(3)?母體a.?男性化腫瘤（如黃體瘤）b.?外源性雄激素藥物其他類別(1)?綜合征相關（如泄殖腔異常）(2)?陰道閉鎖（MRKH綜合征）；(3)?MURCS(苗勒管，腎，頸胸部軀體異常)，其他綜合征(4)?子宮異常（如MODY5）(5)?陰唇粘連?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生教授總結多年的臨床經驗與基礎研究，于1994年提出根據性發(fā)育過程中三個最關鍵的環(huán)節(jié)：性染色體、性腺和性激素作為分類的基礎，將此類復雜疾病按病因分為三大類的方法[6]（表2），相比之下，我們認為葛氏分類法更簡單、更實用、更方便，邏輯性也更強，推薦國內同行使用。葛氏分類法第一次徹底地拋棄了“假兩性畸形”的混亂概念，根據疾病病因進行分類，并可據此進行相關病因的基礎研究，避免了資源浪費，相比芝加哥共識，這一觀念提前了10多年。1975年～2018年間，北京協(xié)和醫(yī)院婦科內分泌組共收集了臨床所見各種DSD病例近千例，按此分類法均可適當地進行分類，在實際應用中證明了此分類法條理清晰，簡單明了，易于掌握，便于正確診斷和處理。葛氏分類法是一開放的分類法，雖未包括所有罕見類型，但亦不外乎這三個層次。表2?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生性發(fā)育異常分類（一）性染色體異常：包括性染色體數與結構異常1.?特納綜合征2.XO/XY性腺發(fā)育不全3.超雌（47,XXX等）4.真兩性畸形（嵌合型性染色體）5.曲細精管發(fā)育不良（Klinefelter）綜合征（二）性腺發(fā)育異常1.XX單純性腺發(fā)育不全2.XY單純性腺發(fā)育不全（完全型與部分型）3.真兩性畸形（46,XX或46,XY）4.睪丸退化（三）性激素量與功能異常1.雄激素過多1)?先天性腎上腺皮質增生a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)2)?芳香化酶缺乏（CYP19）?3)?早孕期外源性雄激素過多4)?孕母男性化腫瘤（如黃體瘤）2.雄激素缺乏（合成酶缺乏）1)?17α-羥化酶缺乏（完全型與部分型）2)?5α-還原酶缺乏3)?Leydig細胞發(fā)育不全4)?類脂性先天性腎上腺皮質增生癥（StAR突變）5)?膽固醇側鏈裂解酶缺乏（CYP11A1）3.?雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）1)?完全型2)?部分型二、DSD的診斷流程臨床上遇到下列情況：原發(fā)閉經、身高過矮或過高、第二性征不發(fā)育、外生殖器性別不清和特殊的軀體特征等，要考慮DSD存在的可能，需通過以下流程，進行診斷與鑒別診斷。（一）病史詢問圍繞患者的主訴,仔細了解現(xiàn)病史、孕期用藥史及家族史，特別是詢問外生殖器、乳房、身高的變化歷史，以及有無高血壓病史。外生殖器出生后就發(fā)現(xiàn)異常，以后未再進展，常見于胚胎期的雄激素異常，如睪丸退化、孕早期使用大劑量雄激素等；出生后發(fā)現(xiàn)異常，以后又加重，提示出生后性腺仍有功能，常見于21-羥化酶缺乏導致的先天性腎上腺皮質增生（Congenital?adrenalhyperplasia，CAH）、部分型雄激素不敏感綜合征（Androgeninsensitivitysyndrome,AIS）、真兩性畸形(或卵巢-睪丸型DSD)等。青春期后有自動乳房發(fā)育，提示有內源性雌激素作用；如是用藥后發(fā)育或乳房整形，病因等同于無發(fā)育；乳房無發(fā)育，提示缺乏內源性雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全；乳房有發(fā)育、但乳頭發(fā)育不良，常見于AIS。身高從小一直偏矮見于Turner綜合征；較同齡人先高后矮、合并有男性化表現(xiàn)的性早熟常提示21-羥化酶缺乏CAH。身高明顯超過同齡人者合并乳房不發(fā)育，提示缺乏雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全或超雌。孕早期服用含有雄激素作用的藥物或母體分泌雄激素腫瘤，可導致出生后外生殖器異常，如陰蒂長大、后聯(lián)合融合，但出生以后不會再進展發(fā)育。有些DSD種類有遺傳家族史，如CAH為常染色體隱性遺傳病，而AIS為X-連鎖隱性遺傳病，常見于母系家族。（二）體格檢查要注意觀察身高、膚色、喉結、嗓音，以及全身的特殊體征，并注意外陰陰蒂大小、后聯(lián)合高低、性腺部位和盆腔檢查。檢查有無血壓升高，CAH中的11-羥化酶缺乏、17-羥化酶缺乏均可有嚴重的高血壓，但患者及家屬可能從未發(fā)現(xiàn)或重視。如身高低于150cm，高度懷疑特納綜合征或常見的21-羥化酶缺乏CAH可能；而身高過高提示患者有男性XY染色體或多個X染色體（如超雌）存在的可能。特納綜合征患者常伴有面部多痣、頸蹼、肘外翻等特殊體征。而21-羥化酶缺乏CAH常有膚色深、嗓音低沉、新出現(xiàn)喉結、陰蒂肥大等。注意腋毛、陰毛的發(fā)育，沒有陰腋毛提示缺乏雄激素作用；陰腋毛過多則提示雄激素過高或作用過強。陰蒂增大、后聯(lián)合融合提示雄激素作用過強、較久。檢查腹股溝或大陰唇內是否可觸及包塊，如是性腺則為睪丸或卵睪，卵巢不會下降到此。注意檢查有無陰道、盲端陰道、有無宮頸、子宮。（三）輔助檢查1.?生殖激素測定DSD患者通常都需要檢測生殖激素六項，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）。首先可以根據促性腺激素（LH、FSH）的水平區(qū)分出促性腺激素升高、正常以及降低三種類型。常見的DSD以促性腺激素升高和促性腺激素水平正常為主。雄激素是影響外生殖器分化的主要激素，雄激素主要包括T、雄烯二酮（A）、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）、雙氫睪酮（DHT）等。孕酮水平持續(xù)升高（任何時間點測定P均超過排卵后的水平?3ng/ml），排除常見的懷孕、妊娠產物殘留、排卵等病因后被稱為高孕激素血癥，則是懷疑CAH的重要線索，可通過檢測促腎上腺皮質激素（ACTH）、17-羥孕酮（17OHP）加以驗證。涉及CAH相關的其他代謝酶缺乏，可通過質譜法檢測的類固醇激素譜對比腎上腺類固醇激素合成途徑，推斷酶缺乏的部位。對于青春期前的患者，人絨毛膜促性腺激素（hCG)和尿促性腺激素（hMG）刺激試驗對于評估性腺的功能很有必要。鑒別腎上腺來源的高雄激素血癥，有時會采用地塞米松抑制試驗進行鑒別診斷。2.?血清電解質檢查包括K+、Na+、Cl-測定。CAH患者中，失鹽型21-羥化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低Cl-；而17-或11-羥化酶缺乏患者可有高血Na+、低血K+。3.?影像學檢查最常用的是盆腔超聲檢查，未婚的經直腸超聲較經腹超聲好，了解子宮及性腺的結構和位置，必要時腹股溝區(qū)B超，及腎臟及腎上腺B超。但受限于子宮較小以及醫(yī)生的經驗不足，可能存在誤報（超聲報告有子宮而實際無子宮、報卵巢組織實際可能是睪丸組織等）和漏報（超聲報告未見子宮而實際上有小子宮、未見到性腺組織等）的可能，還需結合其他臨床信息綜合判斷。MRI?對DSD患者腎上腺增生與生殖器官的特異性及靈敏度均較高，其中子宮在93％左右，陰道在95％，陰莖在100％，睪丸在88％，卵巢在74％[7]，但對于排除腹腔內性腺仍然不是絕對可靠[8]。有無子宮取決于胚胎發(fā)育早期有無睪丸分泌的抗苗勒管激素（Anti-mullerian?hormone,?AMH），對于缺乏AMH的DSD個體，絕大多數是會有子宮的，即使檢查時偏小，多數是缺乏性激素所致，具有后天發(fā)育的潛能，所以對疾病的病因確認才能保證不錯誤切除患者有生育潛能的器官，而且不漏掉可能惡變的器官，這也是DSD疾病明確病因和正確分類的重要性所在。4.?染色體核型及基因檢測染色體核型的檢測對于DSD的診斷至關重要，臨床常用的方法是染色體G帶顯色法，不僅可以檢測染色體數目上的變化，而且可以觀察到缺失、重復、倒位、異位等結構上的異常。染色體的檢測結果不僅與診斷歸類密切相關，更重要的是識別含Y染色體成分的患者，按女性生活需要進行性腺切除以預防腫瘤的發(fā)生[9]，關乎治療決策和預后。值得注意的是，少數病例的核型檢測雖然沒有Y染色體，但存在標記染色體成分，需要進一步行SRY基因的檢測，如SRY（sex-determiningregionofY-chromosome,Y染色體性別決定區(qū)）基因陽性，應按含Y染色體成分處理[10]。隨著基因檢測技術的快速發(fā)展和對DSD作為公共衛(wèi)生問題的認識提高，在過去10年中對DSD分子水平的病因認識有了長足的進步。對DSD患者進行相關病因基因的檢測，為確定病因、鑒別診斷、改善預后和遺傳咨詢提供了條件[11-13]。但由于DSD的發(fā)病機制復雜，目前的基因檢測技術并不能全部發(fā)現(xiàn)其基因突變，故其在臨床的應用與價值尚需進一步的探索與研究，應在專業(yè)人士的指導下，結合臨床診斷、有目的地開展與應用。5.手術探查對診斷不清楚、或懷疑真兩性畸形診斷、有手術探查指征的DSD患者，手術探查對明確診斷、去除病灶、評估生殖預后有重要的意義[14]。真兩性畸形的確診，除個體有男女兩性的臨床表現(xiàn)外，還必須術中在一個個體中同時發(fā)現(xiàn)有睪丸和卵巢組織的存在、并且在活檢或組織切除的病理切片中能同時見到卵泡和曲細精管?！竟沧R要點】2?DSD的診斷從癥狀、體征入手，結合影像學、激素水平和染色體、基因等輔助檢查手段，絕大多數都可明確病因診斷、正確歸類（見圖）。?Gn：促性腺激素；FHA：功能性下丘腦性閉經；CGD：完全型性腺發(fā)育不全；POI：早發(fā)性卵巢功能不足；17OHP：17-羥孕酮；P：孕酮；ACTH：促皮質激素；CAH：先天性腎上腺皮質增生；21OHD：21-羥化酶缺乏；11OHD：11-羥化酶缺乏；AIS：雄激素不敏感綜合征；46,XX、46XY：染色體結果。2?對于含有Y染色體或Y染色體成分的DSD患者，按女性生活的切除性腺是必要和重要的處理，理論上有子宮的盡量保留子宮，經規(guī)范的治療后可有月經，且通過輔助生育技術可實現(xiàn)生育。2?北京協(xié)和醫(yī)院葛氏分類法，經過多年臨床驗證，簡潔實用，適于推廣，同時也具有開放性，新發(fā)現(xiàn)或罕見的病種也可歸入不同層次的類別中。參考文獻省略

原創(chuàng) 郭恩一 閆如意 鳳凰WEEKLY 2020-12-06 “生了一個女兒，去年流過一個女胎，前天查肚子里好像又是個丫頭，跪求轉胎藥，圓我全家兒子夢。” 這樣的帖子，和對“轉胎丸”的迷信，依然會出現(xiàn)在2020年的孕產論壇上。 出于民間文化的強大影響，時至今日，依然有不少年輕媽媽，為生男孩費勁了力氣。民間各種“生男秘方”、“包生男”藥物，此前就一直存在，以后也不會消失。 這幾年，“轉胎丸”格外引人注目。“轉胎丸”，又名“換胎藥”，這是一種自稱能將孕婦腹中胎兒性別轉換的“神藥”——自然，多數家長都是求“女翻男”。 但是，不同于過去那些拿維生素招搖撞騙的“包生男”智商稅，“轉胎丸”是一種徹徹底底的毒藥。 多少畸形“陰陽嬰兒”， 源自一顆轉胎丸 在網上隨便搜下“轉胎藥”的相關新聞，你一定會同意我用“喪盡天良”來形容它。 2012年，河南駐馬店一女子在懷孕5個月時，吃了婆婆買來的轉胎丸，結果生下辨不出男女的雙性兒。 這家人帶著“兒子”去醫(yī)院檢查，卻發(fā)現(xiàn)孩子的染色體是女性。 本來歡天喜地，以為“轉胎”成功生了個“帶把兒的”，其實是由于女嬰的陰蒂過于畸形肥大，看起來像是男性生殖器官。 類似的事件不止一例：2017年，連云港第一人民醫(yī)院接診了一名四歲的雙性兒患者，詢問病史后發(fā)現(xiàn)，其母親在懷孕時服用過“轉胎藥”。 2019年，淮安一名15歲的少女檢查出腎臟缺失，沒有子宮，終身不育。究其原因，還是母親在懷孕時吃了“轉胎藥”所致。 不要以為轉胎丸只會傷害女胎，男胎也同樣難逃悲劇。早在2001年，就有新聞曝出有孕婦在服用轉胎藥后，腹中男嬰流產。 即使胎兒命大存活了下來，也可能面臨各種各樣的畸形。 但無論新聞寫的有多明白，后果有多慘痛。在今天的網絡上，我們依然能看到無數沉溺在“重男輕女”的狂熱中的孕婦及家人，吃下了“轉胎藥”。 有人被老公逼著吃換胎藥，即使擔心藥有副作用，卻還是抵不住婆婆和丈夫的壓力。 有人稱自己朋友在毫不知情的情況下，被重男輕女的婆婆喂了換胎藥。結果懷孕4個月時一查還是女孩，求問大家該不該打掉這個孩子。 有的孕婦明知轉胎藥沒有科學依據，但看著身邊的親戚吃藥后成功生了男孩，便也跟風吃了起來。 一位寶媽在加入同月預產期的待產群后，發(fā)現(xiàn)其中不少孕婦分享著自己“吃轉胎藥”的故事。 她們甚至統(tǒng)一戰(zhàn)線，無視他人勸告，堅信轉胎藥能“逆天改性別”。 這些平時小心謹慎穿防輻射服，吃個感冒藥都生怕有激素的孕婦及家人，為了“生兒子”，竟然愿意吃這種根本不知道成分是什么的藥。 更可悲的是，從頭到尾，沒有人問這種藥“安不安全”，他們關心的，只是“有沒有用”。 轉胎藥真的能轉胎嗎？ 只要具備初中生物課基礎的人都應該知道，女性的性染色體是XX組合，男性的性染色體是XY組合。想強行把胎兒的X變成Y，是絕對不可能辦到的。 生男生女從受精卵形成的那一刻就已經注定了，沒有轉胎可言。 但為何，民間有如此多人深信轉胎丸是有用的？ 也許是因為有部分“成功案例”。有些孕婦本來懷的就是男胎，有的胎兒發(fā)育的時間較晚，第二性征不明確，b超一時看不真切，也是有的；另外一些看似成功的“女翻男”，家長可能還會沾沾自喜，以為自己精誠所至，金石為開，其實，那是因為大量的雄性激素讓本該發(fā)育成正常女性的胎兒外生殖器男性化，肉眼看上去是個“帶把兒的”。 是的，這些名為“轉胎藥”的產品，實際上都是雄激素——甲基睪丸素。 在胚胎階段接觸到大劑量雄激素，會導致有的孩子陰蒂畸形肥大，看起來宛如男性陰莖。有的孩子陰唇腫大融合，看起來像是男性睪丸......但同時，她們的體內又有著卵巢、子宮、陰道。 這些女嬰被從小當做男孩來養(yǎng)，直到青春期，乳房開始發(fā)育，有的開始偶爾來月經，家長才意識到不對勁。 帶孩子去醫(yī)院一檢查，被告知這在醫(yī)學上被稱為女性假兩性畸形，也就是新聞中的“雙性人”。 “寶貝兒子”突然淪為了最不堪的“陰陽人”，不少家長如遭晴天霹靂，懊悔自己的無知。但最終的受害者，是那些無端承受畸形痛苦的孩子們。 他們所面臨的疾苦，既是生理上的—— 許多孩子還伴有多毛癥、經血不能正常排出而堵塞脹痛、尿血等問題。她們需要經歷一次又一次痛苦的手術，才能朝一個正常人靠近。 但終生可能都無法治愈的，是心理上的陰影。婦科醫(yī)生 @六層樓先生 講述過他曾親身經歷過的一個案例： 一位因母親孕期吃了轉胎丸而患有假兩性畸形的小患者，在手術麻醉清醒后，感到十分困惑和難過： “我要怎么跟小伙伴說啊，跟他們玩了好幾年了，回去怎么跟他們說我變成女孩兒了？太怪了！” 治療假兩性畸形，矯正手術最佳的年齡是2~4歲。但在中國，由于家長的不重視和對這種病的無知，太多孩子就醫(yī)時已錯過最佳手術時機。 更為可怕的是，家長們對于“男孩”的畸形渴望，甚至會做出明知是錯誤的選擇—— 而那個可憐的孩子呢？ 她天生長有XX染色體，但是在娘胎里就被強行剝奪了性別，接著又被剝奪了身體器官和終身生育權。 這類假兩性畸形，不是先天注定，純粹是人為的災難，還是家長們親手鑄就的災難。 他們將要終生面臨自己的社會性別和生理性別上的不相符，深陷性別認知障礙的泥潭，無法肯定自己，甚至想要結束生命。 為了生男孩，中國人有多拼？ “轉胎丸”大行其道的背后，還是對于“生男孩”的畸形渴望。 不惜一切生男孩，聽起來總像是上個世紀的事情了。2020年，重男輕女這種糟粕思想還存在嗎？ 很遺憾，答案是肯定的。 短視頻平臺上，生男生女差別待遇、花樣折騰生男孩的故事，俯拾皆是。 在備孕社區(qū)里，每天依舊有很多人在孜孜不倦地祈禱女翻男、接男寶。 當然，開放二胎以后，更多人選擇胎兒性別是想要湊成“好”字，兒女雙全。 但也不乏有人，為了生一個男孩，連墮2個女胎，而肚子里懷上的這個，又被檢查出是女孩…… 即使頭胎女兒順利出生，媽媽的壓力不減反增： 二胎一定得是個兒子！否則就只能一直生下去…… 還有人拼盡全力生三胎，就為給老公多生一個兒子。 生下女兒后，老公什么都沒說，反而這位媽媽自責到天天哭泣，堪稱新時代《娘道》。 下面有人勸慰：生倆男孩會爭家產，不如倆女孩一男孩。 但背后的想法卻是，只有男孩子能繼承家產。 正是這樣的現(xiàn)實需求，才導致網上“包生男”的“良方”俯拾即是。 隨手一搜，就讓人夢回大清。 老祖宗都不一定信的“清宮表”，依舊在孕產論壇被封為圭臬。 這張古老的表格，號稱埋在一個有700多年歷史的皇陵下。號稱只通過受孕年齡和月份，就能推算出700多年后的一個女人懷上什么性別的胎兒。 還有古今結合的，聲稱孕婦的酸堿體質會影響胎兒性別。加上初中化學水平的酸堿理論以后，信眾又大大擴充，于是乎，各種調理堿性體質的產品大行其道。 有口服的： 有外用的： 還有堅信食療的： 更玄學的是，還有“專家”說，性交姿勢會影響胎兒性別。 想生男孩要趁早規(guī)劃，“贏在射精前”有了最新解釋。 最令人不解的是，篤信上面這類“生男”迷信的家長們，有不少都受過良好的教育，也不乏生活在一二線城市的。 翻閱幾個帖子以后，我們發(fā)現(xiàn)，重男輕女這件事，跟年齡沒什么關系。 比如，這位90后的媽媽，從21歲開始生孩子，連生四胎，直到今年兒子出生，才結束無休止的孕育。帖子里，這位媽媽驕傲地說，幾個姐姐對剛滿月的弟弟“疼得不得了”。 類似的思想，甚至已經滲透到了日常的聊天玩笑里。 重男輕女跟學歷也沒有什么關系。 北大碩士畢業(yè)的人，也依舊堅信自己一定會有兒子，而自己生了三胞胎女兒的朋友“命不好”。 以前談及類似題材時，也有讀者給鳳凰留言說，自己211碩士的同學都深信“堿男酸女”，生不出男孩是女人的責任。 00后男孩多出1200萬， 準媽媽們仍在發(fā)帖求“生男秘籍” 前段時間，一篇名叫《縣城里的蝴蝶效應》的文章在微博上刷屏。 作者聊起了河北縣城里的一個獨特現(xiàn)象：年輕一輩中，單親爸爸帶孩子的家庭模式越來越多。探究背后原因發(fā)現(xiàn)，根源竟是幾十年前當地人重男輕女的思想。 30年前，計劃生育政策實行。但當地人對男孩“傳宗接代”的需求太盛，以至于政策落地后，因地制宜地改成了： 如果第一胎是女孩，那么還可以再生一胎。 男女比例失衡的后果便是，當地適齡單身男性現(xiàn)在遠高于女性。 這一方面導致彩禮價格水漲船高，連未婚女性意外去世后，冥婚的彩禮價格都高達20萬。 另一方面，娶不上老婆的年輕男人開始將目標轉向那些已婚女性…… 如此，便有了越來越多的妻子出走，以及，大量單身帶娃的離異父親。 高離婚率和新的家庭模式由此而來。 根據國家統(tǒng)計局數據，2019年，我國0-4歲兒童的性別比為113.62，而聯(lián)合國認定的正常出生人口性別比區(qū)間是103-107。 相差的這6-10%，背后是比中國女性多出的3000萬中國男性。 在一部分家長們瘋狂求男孩的同時，另外一些家長，也有了隱憂：幼兒園里的小女孩越來越少了。 在不遠的未來，迎接這一代小男孩的，又會是怎樣的家庭模式呢？ 參考資料： 2019年國民經濟運行總體平穩(wěn) 發(fā)展主要預期目標較好實現(xiàn)，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202001/t20200117_1723383.html 2020中國統(tǒng)計年鑒，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2020/indexch.htm 果殼網, “轉胎丸”到底是個什么玩意, 2018-06-08 局部觀察，第一批90后，已經開始求男孩、墮女胎了,2020-08-18

17歲小美，留著利落的短發(fā)，唇紅齒白。當他第一次走進診室的時候，會讓人想到“又美又颯”日本影星天海佑希。初一的時候，小美看到自己的同學因為“大姨媽”體育課請假，心理還在暗自慶幸，不用受生理期困擾。14歲的時候，她無意當中發(fā)現(xiàn)自己腹股溝的地方有個腫塊，很光滑。后來學習了一些生理的知識，逐漸對身體的秘密有了一定的了解。知道乳房發(fā)育2-3年后，應該有月經來潮。 但是，該來的卻始終沒有來。高二暑假的時候，父母帶她去了上海第九人民醫(yī)院做了檢查。發(fā)現(xiàn)她的染色體核型是46，XY，而盆腔超聲沒有子宮和卵巢。自古以來，“最優(yōu)秀的男女都是雌雄同體”。她想到了木蘭。然而，這個結果還是讓小美和家人陷入了長久的困惑和思索之中。隨之而來的，是一連串需要選擇的問題。保留女性社會性別？還是恢復男兒身？明明是正常男性的染色體核型，會出現(xiàn)小美這種情況？這個疾病和遺傳有關系嗎？如果小美選擇女性社會性別繼續(xù)生活，睪丸組織應該什么時間切除？等等。后來經過對小美的內分泌激素、影像學的全面評估，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小美的睪酮水平在男性正常范圍。她沒有明顯的聲音低沉、長胡須，但是有一定程度的陰蒂肥大。經過進一步的分子診斷，小美被診斷為雄激素不敏感綜合征。雄激素不敏感綜合征，簡稱 AIS，是一種遺傳性疾病（除偶發(fā)的自發(fā)性突變外），發(fā)生率約為 1 /99 000 ～ 1 /20 000。雄激素是我們體內重要的激素之一。各種內分泌激素作用的發(fā)揮，都需要細胞中有相應接收激素信號的受體發(fā)揮作用。就像很久以前我們看的電視，需要每家每戶安裝天線才能發(fā)揮作用。而細胞中的雄激素受體，簡稱AR，起的就是接收信號的作用。對于完全性雄激素不敏感綜合征的病人來說，雄激素對身體里的細胞完全失去作用。除了完全性 AIS 之外，另外還有一些患者會表現(xiàn)為部分性雄激素不敏感。 染色體核型為 46, XY 的完全性 AIS 病人，睪丸在胚胎期就開始發(fā)育。胚胎期的睪丸功能很重要，決定出生嬰兒是穿粉色或藍色（新生兒科根據性別判斷的初始性別）。睪丸分泌的副中腎管抑制因子（MIH） 會引起胚胎副中腎管結構退化，因此胎兒不會出現(xiàn)子宮，輸卵管和陰道上 1/3 部分的結構。然而，因為胚胎發(fā)育中的細胞失去了對睪酮的反應，生殖器就朝女性方向分化，而不是男性，導致附睪，輸精管和精囊結構缺失。 剛出生的 AIS 嬰兒生殖器是正常的女性表現(xiàn)，睪丸未下降或者部分下降，通常會有短的陰道，但是沒有子宮頸。在極少數的情況下，陰道也缺如。AIS 的病人表現(xiàn)為明顯的女性。有的女孩，可能會出現(xiàn)了陰蒂肥大，或者腹溝股的“疝氣”。在青春期的時候，睪丸會受到垂體分泌激素的刺激，分泌睪酮。由于睪酮在化學性質上和雌激素非常相似，結構也很相近，所以一部分睪酮在血液里會轉化為雌激素。患者在青春發(fā)育較晚期的時候，雌激素會促進乳房發(fā)育。AIS 的女性沒有子宮、卵巢，所以不會有月經，也不能生育。不管是男性還是女性，陰毛和腋毛的發(fā)育都需要睪酮的作用，所以大部分 AIS 女性患者都沒有陰毛和腋毛，但是有一些病人會有比較稀疏的陰毛和腋毛。嬰兒時期診斷為DSD的女孩，考慮到存在發(fā)生性腺腫瘤的危險性，早期切除睪丸是允許的。然而，對于AIS有所不同，根據的國際共識，由于AIS患者青春期之前發(fā)生睪丸腫瘤比較罕見。多主張青春期以后手術，可以給病人提供自己選擇的機會；且對于保留女性社會性別的來說，會有很好的自發(fā)性乳房發(fā)育。醫(yī)生和父母通常不愿意將情況如實告知病人，因為怕引起患者過度的心理負擔。然而，在青春期后的個體，應該充分尊重患者性別選擇的權利。陰道成形術通常可為 AIS 患者擴大陰道的體積，以便可以進行正常的性生活。這種手術是推薦性的，而不是強制性的，對于青春期女孩來說，關于性體驗和手術的了解，以獲得充分的知情同意是必要的。不是所有的 AIS 女性都會選擇手術治療。此外，雄激素受體的基因定位在X染色體上。AIS 是位于 X 染色體上的一種遺傳缺陷，通常在家族中聚集。多數 AIS 患者的母親都是攜帶者，生育 XY 孩子有50%的可能性會得 AIS，XX 孩子則有 50%的可能性是攜帶者上述病例中，小美的媽媽和姐姐也發(fā)現(xiàn)是雄激素受體基因突變的攜帶者。對于小美的姐姐，已經知道自己是攜帶者，但是不知道胎兒的情況，后續(xù)需要遺傳咨詢解決。AIS 最好的診斷時間是孕期 9-12 周，可以通過絨毛膜取樣術進行檢查。16 周的時候，可以通過超聲和羊膜穿刺術進行檢查。如果有 AIS 的家族史，產前診斷還是有必要的。部分性 AIS 患者的檢查比完全性雄激素不明更為困難。剛出生表現(xiàn)為模糊外生殖器的 46, XY 患兒來說，激素檢查結果通常為正?；蛘呱叩牟G酮和黃體生成素（LH），睪酮和雙氫睪酮比例正常（T/DHT）。大部分表現(xiàn)為外生殖器的男性化不全，可能由于尿道下裂等等到泌尿外科就診；除了激素和相關檢查外，很多時候需要進行分子診斷才能和其他導致性發(fā)育異常的疾病進行鑒別。除了以上兩種類型，臨床還有輕微類型的雄激素不敏感（MAIS）。表型更傾向于正常男性，不易察覺，故就診率相對前兩者較低，此類患者常呈男性體態(tài)，可無明顯外生殖器畸形，常在在青春期后期因出現(xiàn)不同程度、癥狀的男性化不足，如乳房發(fā)育、性毛稀疏以及少精不育等癥狀而就診。臨床上此類患者癥狀較輕，通過大劑量的雄激素治療，如果精子量足夠，該類患者有生育可能。對于AIS，早期診斷固然重要。后續(xù)的治療，要綜合評估患者內外生殖器的結構、心理狀況，結合患者和家屬醫(yī)院，選擇合適的社會性別，進行相應的性激素替代及手術治療，最大可能減輕患者的身心創(chuàng)傷。當前，由九院內分泌科發(fā)起的性發(fā)育異常MDT團隊，整合了包括內分泌科、泌尿外科、婦科、整復外科、分子診斷科、輔助生殖科和影像科和等多個學科的力量，將分子診斷用于臨床，指導后續(xù)治療方案?；颊咔捌谕趦确置诳七M行全面的內分泌功能評估和影像檢查，分子診斷明確后，由MDT團隊根據患者的情況進行多學科討論，結合患者自己的意愿，決定后續(xù)的長期治療方案，并進行生殖潛能的評估和遺傳咨詢。

易性癥屬于性身份障礙。國際疾病診斷與分類第十版（ICD-10)給出的定義是“患者對自身性別的認定與解剖生理上的性別特征呈持續(xù)厭惡的態(tài)度，并有改變本身性別的解剖生理特征以達到轉換性別的強烈愿望（如使用手術或異性激素）其性愛傾向為純粹同性戀。 對需要做手術的患者，要做好以下準備。 一、選擇合適的手術年齡。建議最好在可以自食其力、沒有經濟困難、對變性后的生存能力有穩(wěn)定保障后。所以至少也要在25歲（相當于大學畢業(yè)）以上。 二、一定范圍的事先告知。向父母及最親近的朋友告知，并最好能取得他們的理解與接納。因為人是社會化最高的動物，變性后不能失去親人、家庭和朋友。如果是已婚者，還要處理完離婚手續(xù)及孩子撫養(yǎng)等事宜。 三、精神科鑒定。在戶口所在地的三級甲等精神科專科醫(yī)院建立大病歷，接受醫(yī)生的精神檢查，并至少隨診2年以上，證明變性決定是在心理正常的前提下做出的。 四、生理學全面檢查。完成與發(fā)育、遺傳、激素等相關的所有的軀體、實驗室乃至基因的檢查，排除兩性畸形、性激素障礙、腦部疾病等可能會導致性別不明的生物學病因及疾病。 五、公安機構備案及申請。變性之前要到所住地派出所戶籍部門提交變更申請，準備重新申領身份證。在公安部門開出無犯罪記錄證明。 六、手術前準備。找到正規(guī)有整形執(zhí)業(yè)注冊資質的三級醫(yī)院，聯(lián)系好手術醫(yī)生。充分溝通手術方案、可能的合并癥和風險、后遺癥、費用、康復治療流程等，特別是要講清楚自己期望的低線，并對不良后果要有可以全盤接受的承諾，前述各種知情同意書。把自己目前患有的和既往患過的各種軀體與精神疾病史、過敏史、手術史、冶游史如實告知醫(yī)生，如果有比較危險的家族史，也要如實告知。最好躲開夏季手術，以防術后感染。 最后，也是最重要的，心理要篤定，因為男變女也好、女變男也罷，都是沒有回頭路的損毀重建性手術。 （以上觀點為個人多年工作的經驗總結，不代表其它個人或機構。）

疾病簡介 兩性畸形的病因、臨床表現(xiàn)和治療均十分復雜。簡單說來，男性胎兒在發(fā)育過程中因睪酮合成不足或作用障礙，導致陰莖短小、尿道下裂、盲端陰道形成，或女性胎兒在發(fā)育過程中因暴露于過多雄激素，引起陰蒂陰莖樣增大、大陰唇融合等，導致出生時男女性別難辨的臨床表現(xiàn)，稱為“兩性畸形”。學術定義為：染色體、性腺、外生殖器的表現(xiàn)不一致，現(xiàn)稱為性發(fā)育異常疾?。―isorders of Sex Development,DSD ）。對性發(fā)育異常疾病的患者進行染色體性別、性腺性別、外生殖器性別和社會性別的鑒定和確定，是處理此類疾病的基礎。疾病分類 內分泌疾病，男性學疾病，婦科內分泌，整形外科，泌尿外科；發(fā)病原因 正常男性的性分化，有賴于雄激素足量且能夠正常地發(fā)揮其生理作用。根據雄激素缺乏或其作用障礙的不同程度就會出現(xiàn)輕重不一的男性假兩性畸形（46,XY,DSD）；女性的性分化不需要卵巢分泌雌激素的參與。當沒有雄激素的作用時，性分化原基就自然而然地分化為女性的內、外生殖器。相反，當遭受到各種原因所致的不恰當的雄激素作用的干擾時，女性胚胎就會出現(xiàn)不同程度男性化表現(xiàn)，此為女性假兩性畸形（46,XX,DSD）。如染色體核型為46,XY，則Y染色體上含有一個重要的決定男性性別的基因，稱為“SRY基因”，胚胎原始性腺分化為睪丸，若睪丸能正常的合成和分泌睪酮，同時體內5α還原酶活性正常，能將部分睪酮轉化成雙氫睪酮，且雄激素受體功能正常，則胚胎分化為正常的男性。否則，就會出現(xiàn)胚胎的男性化不足，表現(xiàn)為其內外生殖器不同程度的畸形。如染色體核型為46,XX的女性胎兒，性分化時因暴露于過高的雄激素水平，就會導致陰蒂增大、大陰唇融合等男性化表現(xiàn)，而這些雄激素，可能來源于腎上腺，也可能來自外源的藥物和食物。此外，先天性腎上腺皮質增生癥（如17α羥化酶缺陷癥等）、P450氧化還原酶缺陷癥等，很多疾病都可有兩性畸形的臨床表現(xiàn)。因此，疾病的鑒別診斷非常復雜。發(fā)病機制和病理生理 正常情況下，男、女性的性分化始于完全相同的原基。染色體核型決定性腺的分化方向，進而性腺又決定了性激素的分泌。來源于睪丸的雄激素，是統(tǒng)領男性一生的重要激素，造就了男性隆起的肌肉和正常的勃起功能。就像一把鑰匙只能開啟相對應的門鎖一樣，體內的睪酮必須通過其特異的受體才能發(fā)揮作用。如果受體功能異常，盡管有大量雄激素，也不能發(fā)揮正常生物學效應。這種情況稱為“雄激素抵抗”。對這類患者，即使補充大量雄激素治療，也難以促進陰莖的增長，因為這些雄激素在體內不能找到相應的受體而發(fā)揮作用。另一種常見的疾病為“5α還原酶缺陷癥”。在人體中，一部分睪酮只有在5α還原酶作用下轉變?yōu)殡p氫睪酮后，才能更好地發(fā)揮特異的生物學作用：促進男性外生殖器的分化和發(fā)育。若5α還原酶缺乏，則體內睪酮不能在外生殖器皮膚部位順利轉變?yōu)殡p氫睪酮，盡管睪酮水平正常，也不能達到完全男性化，表現(xiàn)為陰莖短小、不同程度的尿道下裂和隱睪等表現(xiàn)。女性出現(xiàn)兩性畸形的風險相對小一些。一些女性胎兒，如在母體子宮內發(fā)育過程中接觸到較大量雄激素，可出現(xiàn)陰莖樣陰蒂肥大、大陰唇融合等男性化征象。對此類患者，盡早發(fā)現(xiàn)和去除雄激素水平升高的病因，有助于疾病的治療。臨床表現(xiàn) 性分化異常疾病的臨床表現(xiàn)多樣。外生殖器的異?？梢员憩F(xiàn)為完全的男性或完全女性，更多的時候表現(xiàn)為介于女性和男性之間的一個表現(xiàn)型：如陰蒂增大、陰莖樣陰蒂、尿道下裂、大陰唇融合，陰囊樣陰唇，陰道閉索，小陰莖，隱睪等。尿道下裂（hypospadias）是指尿道開口于陰莖腹側面，是一種先天性外陰畸形，是性分化異常疾病最常見的體征之一，一般認為是雄激素水平太低或雄激素不能充分發(fā)揮作用的結果。陰蒂增大是指陰蒂的長度和直徑顯著超過正常大小，常見于高雄激素狀態(tài)的女性患者。小陰莖和隱睪常常是雄激素水平低下或作用不足的表現(xiàn)。一些性激素合成障礙的疾?。ㄈ?7α羥化酶缺乏），因酶缺乏程度不同而出現(xiàn)明顯的臨床差異。診斷和鑒別診斷性發(fā)育異常疾病的鑒別診斷首先要明確染色體核型。同時，圍繞內、外生殖器的畸形展開檢查，包括查體、影像學和超聲波。在查體時，需要評價外陰男性化的對稱性和男性化程度。原始的陰唇陰囊皺褶可以發(fā)育成大陰唇，也可以發(fā)育成不同程度的陰唇－陰囊融合。新生兒的陰莖可以表現(xiàn)為典型的幼女陰蒂，而尿道開口位于陰莖的頂端?？梢猿霈F(xiàn)一個或者兩個和腹腔相通的開口。也可以出現(xiàn)不同程度的陰唇尿道皺褶的融合。根據融合的不同程度，尿道開口可以位于陰莖的下方，也可以位于陰莖頂端。鑒別診斷還需要測定性激素水平。功能試驗對于明確患兒是否存在性腺的診斷很有必要。其中HCG興奮試驗有助于明確體內是否存在有功能的睪丸組織。探查性的腹腔鏡檢查和性腺活檢，有助于最終確立診斷。 雄激素抵抗、5α還原酶缺乏癥是導致男性兩性畸形最常見的病因。這些疾病的鑒別診斷還需要進行雙氫睪酮的測定。目前，大約只有一半的兩性畸形患者能通過各種檢查明確診斷。 分子遺傳學的進展，使不少單基因突變疾病的病因得以獲得快速的明確診斷。且有益于進行生育遺傳咨詢。急救措施一般不需要急救。疾病治療診斷明確后，可根據病因和外生殖器發(fā)育狀況、患者本人和父母的意愿來決定性別取向。外科整形手術，能夠部分的重塑外生殖器形態(tài)，但在功能上很難達到令人滿意的效果。社會性別受到家庭和社會等多重因素的影響，需要醫(yī)生、患者及其家庭共同討論后慎重決定。染色體核型為46,XX的女性假兩性畸形患者，需要考慮增大的陰蒂是否進行整形手術。手術的時間可以選擇在嬰兒期，也可以選擇在成人后進行。一旦醫(yī)生和患者家屬在性別選擇上達成一致意見，那么外生殖器的手術應該盡早進行，最好在兒童本人尚未意識到兩性畸形的問題之前進行，以減少疾病和手術對兒童造成不良的心理影響。陰道成形手術一般在青春期后進行，因為術后需要長期放置幫助陰道擴張的器具，防止人工陰道發(fā)生狹窄。最近研究顯示，如果僅表現(xiàn)為陰蒂輕度增大，在糾正高雄激素水平后可以自行縮小，應隨診觀察，盡量不做手術為宜。染色體核型為46,XY的男性假兩性畸形患者，根據尿道下裂的嚴重程度，可分步進行尿道修復和陰莖重塑整形手術。手術目的之一是能夠讓患者站立位小便。對于陰囊發(fā)育不良的患者，可以考慮陰囊整形或移植術。因為隱睪發(fā)生惡變的可能性明顯高于普通人群，所以對于選擇社會性別為女性的患者，需行睪丸切除術。對于選擇社會性別為男性的患者，如通過藥物或手術不能使睪丸下降到陰囊，可長期規(guī)律超聲檢查隨診，密切觀察睪丸可能出現(xiàn)的惡變，也可以行手術切除，用雄激素長期替代治療。對于先天性外生殖器發(fā)育異常的兒童，需多學科協(xié)作處理：內分泌科、整形外科、心理學科、泌尿生殖科的醫(yī)生和家庭成員一起討論，做出全面的分析評價后再選擇治療方案。需要為患者本人和家屬制定一份長期隨診、教育計劃。外生殖器畸形和隨后的治療過程會給患者本人和家庭帶來很大的心理創(chuàng)傷，胚胎早期的性激素紊亂也會干擾其大腦的性分化，有必要為此類患者提供長期的心理支持和照顧。疾病預后 一般不影響壽命，但會嚴重影響生活質量。疾病預防 不同病因有不同的預防措施。例如，孕期避免性激素的濫用；女性避免富含雄激素的藥物和食物；有兩性畸形家族史的人員，在妊娠期間應及時和產科醫(yī)生進行交流，進行產前咨詢。對某些診斷明確的疾病，可行羊水或絨毛膜穿刺對胎兒進行相關基因檢測，有助于判斷胎兒是否攜帶了此致病基因。參考文獻（3--5條左右）1. Larson A, Nokoff NJ, Travers S. Disorders of sex development: clinically relevant genes involved in gonadal differentiation. Discov Med. 2012, 14(78): 301-9 2. Schober J, Nordenstrm A, Hoebeke P, Lee P, Houk C, Looijenga L, Manzoni G, Reiner W, Woodhouse C. Disorders of sex development: Summaries of long-term outcome studies. J Pediatr Urol. 2012, 8(6):616-233. Chitty LS, Chatelain P, Wolffenbuttel KP, Aigrain Y. Prenatal management of disorders of Sex development. J Pediatr Urol. 2012, 8(6):576-84（伍學焱，茅江峰， 聶敏）

性分化異常過去稱著兩性畸形，包括真兩性畸形、男性假兩性畸形、女性假兩性畸形、Turner綜合癥、無睪綜合癥等。一）、什么是真兩性畸形？真兩性畸形比較罕見，一個個體內有兩種不同的的性腺（卵巢和睪丸）。有幾種不同的情況，1）一側是睪丸另一側是卵巢或者卵睪，2）一側是卵巢另一側是卵睪，3）雙側都是卵睪。盆腔內有幼稚子宮。性染色質80％為陽性。染色體組型60％為46，XX，20％為如46，XY，其他為45XO或者46，XX／XY嵌合型。H-Y抗原陽性。血清女性激素呈周期性增高，與女性月經周期變化一致。這類患者外生殖器由于體內激素水平不同而表觀也不同。治療目的有一個合適的性別在社會生活，然后就是生育。因此須在小時候就要根據表觀，父母的要求，小兒心理，社會本身的認可決定小孩的一個性別，同時切除體內異性的性腺，不管是哪種性別，卵睪必須切除。二）男性假兩性畸形患者具有Y染色體，內生殖器為單一發(fā)育不完全的睪丸，有不同程度的外生殖器女性化表現(xiàn)。1根據外生殖器兩性程度分為2型：1）．男性外生殖器型 陰莖發(fā)育接近正常，外表呈男性體型，有嚴重型尿道下裂；常有隱睪或腹股溝疝，極少數可能有陰道殘跡或者幼稚的子宮和輸卵管，但無卵巢。發(fā)病原因是男性胎兒在胚胎期未能抑制副中腎管的發(fā)育，而形成發(fā)育不全的子宮和輸卵管。該型又稱為副中腎管存留綜合征。這類型小兒一般按尿道下裂處理，既修復尿道。2）、女性外生殖器型 又稱為完全性睪丸，女性化，染色體核型為46，XY。有睪丸，睪丸酮生物合成正常，血液中睪酮的濃度呈正常水平。睪丸可在腹腔、大陰唇或腹股溝疝囊內，可同時出現(xiàn)附睪和輸精管，也有患者缺失；外生殖器形態(tài)完全似女性，陰莖發(fā)育差似陰蒂，有陰唇和假陰道，但無卵巢、輸卵管和子宮。其病變在于胚胎期患者性器官組織細胞完全缺乏雄激素受體黏附蛋白，使泌尿生殖竇及外生殖器原基自幼就發(fā)育成女性外生殖器。青春期可發(fā)育成正常女性乳房和女性體態(tài)。但無月經來潮。由于外生殖器完全似女性，出生時家長一般都當女孩撫養(yǎng)，在成長過程中因發(fā)現(xiàn)睪丸去醫(yī)院檢查才診斷。這類型患兒無法生長男性器官，因此不合適做男性，合適性別為女性，以后需切除睪丸，終身服用雌性激素替代治療。三）女性假兩性畸形患者的染色質陽性，染色體組型為46，XX，體內具有卵巢、輸卵管和子宮，但有外生殖器畸形及形及早熟的男性化表現(xiàn)。先天性腎上腺皮質增生癥和腎上腺皮質腫瘤都可分泌過多的雄性激素，或懷孕的母親服用男性激素類藥物都可使胚胎期原始生殖管道和外生殖器原基向男性方向分化。其中以先天性腎上腺皮質增生癥多見，它是常染色體的隱形遺傳病，由于皮質激素合成過程中一種或者幾種酶的先天缺陷，引起促腎上腺皮質激素分泌增高以致各種皮質醇的前驅物增多?；颊咄馍称骰伪憩F(xiàn)為陰蒂肥大，大陰唇融合似分裂狀的陰囊形，陰道與尿道有一共同開口，殘留有漏斗狀尿生殖竇。男性化表現(xiàn)為生長發(fā)育快，骨骺年齡超前；較早出現(xiàn)陰毛。腋毛及胡須，喉結增大，聲音變粗；乳房不發(fā)育。無月經、陰蒂可勃起。此外，少數患者可出現(xiàn)高血壓。這類型最好在3歲半前進行手術，包括陰蒂整形和陰道成形。并終身服用皮質激素。

一個月前，碰到一個矮小癥女孩，12歲了，身高才130公分，第二性征也沒發(fā)育。檢查外生殖器完全是個女孩，可是B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮很小，幾乎成條索狀，而卵巢顯示不清。骨齡落后。雌激素水平比較低，而促性腺激素水平超高。甲狀腺功能正常。是不是“Turner綜合征”？我心里在想。Turner綜合征是性染色體異常性疾病，染色體核型為45，XO，而正常女孩是46，XX。也就是說少了一條X染色體，因此導致性腺發(fā)育不良和身材矮小。我告訴她媽媽，孩子要做染色體檢查。 今天，結果出來了，患兒的染色體的確有問題，不過不是Turner，因為染色體核型為：10%的45，XO和90%的46，XY。這結果比Turner糟糕，Turner是表里一致的，純粹女性，只不過卵巢發(fā)育不良，治療起來方便——讓她長高，到時候雌激素替代即可；而眼下這個結果卻表明這個表面看來是女孩的孩子，實際上體內同時具備男性和女性兩套性腺組織，醫(yī)學上叫做“真兩性畸形”。 這個病的治療要分好幾步走。首先要確定社會性別。父母親都明確地選擇了女性，因為孩子的表型性別是女孩，而且一出生就當做女孩撫養(yǎng)，現(xiàn)在已經12歲了，不可能改變性別。況且選擇女性容易，選擇男性的話光是要塑造男性外生殖器官就非常困難。上帝造人的時候，給創(chuàng)造男孩設置了許多的麻煩。人在胚胎時具備苗氏管和華氏管兩條管道，分別向女性和男性分化。當染色體為46，XY，也就是男性染色體時，胚胎細胞先要產生一種叫做“抗苗勒管激素”的物質阻斷女性生殖管道，然后在雄性激素的作用下將華氏管逐漸發(fā)育成男性的生殖管道。這個過程中的任何一個環(huán)節(jié)出錯，雖然染色體核型是男性，出生時也會以女孩的外表呈現(xiàn)在我們面前。而成為女孩就容易多了，少了很多中間環(huán)節(jié)，是一條從苗勒管到女性生殖管道的捷徑，而華氏管會自行退化。所以，女性是與生俱來、不需費什么周折的。這就為我們解釋了為什么一個男性要做變性手術非常容易，而女性要變性就難上加難的原因。 扯遠了。女孩選擇了女性性別，下一步該做什么？既然是真兩性畸形，那她的體內必然有睪丸，而睪丸留在體內是成為惡性腫瘤的定時炸彈，必須去除。我檢查了她的外生殖器和腹股溝，都沒有摸到類似睪丸的腫塊。明天，我得叫B超室的主任給她好好查一下。如果B超查不出，還得外科腹腔鏡探查或者剖腹探查。我和醫(yī)院的普外科和泌尿外科主任聯(lián)系，他們沒有這方面的經驗，到時候還得到上面大醫(yī)院去。 一旦睪丸切除以后，根據目前孩子的不理想的身高，骨齡狀況，以及父母和孩子的共同愿望，接下來要用生長激素讓孩子長高。估計用藥時間在兩年以上。之后就是給她用雌激素替代治療，讓她有女性的特征。 所有的病情都是和父母悄悄說的，讓孩子走到外面，不讓她聽到。咳，她遲早總歸是要面對這個現(xiàn)實的。這個女孩今后的道路還很曲折，不知還要經受多少身心的痛苦。