良性十二指腸淤滯癥

十二指腸是消化道的“七寸”它是消化道中最關(guān)鍵的一段可想而知一旦十二指腸發(fā)生梗阻后果非常嚴(yán)重！進(jìn)食障礙、惡心、嘔吐、無(wú)法進(jìn)食等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至加速患者死亡??近日，我院消化科張蓉主任為一名因膽囊癌侵犯十二指腸引發(fā)的消化道梗阻患者實(shí)施了十二指腸支架置入術(shù)，成功打通十二指腸這條重要的“營(yíng)養(yǎng)輸送通道”。???患者劉女士，65歲，以“確診膽囊癌3月，腹痛腹脹伴嘔吐3天”之主訴入院，入院后完善相關(guān)檢查診斷為“1.十二指腸梗阻；2.電解質(zhì)紊亂；3.肝轉(zhuǎn)移癌介入術(shù)后”。???經(jīng)消化中心組織MDT討論后考慮為：患者系膽囊癌廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的十二指腸梗阻，因患者年齡較大，體質(zhì)差，已無(wú)手術(shù)根治機(jī)會(huì)，建議在內(nèi)鏡下給予十二指腸支架置入術(shù)。消化內(nèi)科張蓉主任查看病人后，在充分術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，在內(nèi)鏡下成功為患者放置了十二指腸支架，迅速緩解了患者的梗阻癥狀，術(shù)后患者惡心嘔吐腹脹癥狀迅速緩解。???相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，腸道支架置入術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，操作也更加方便精準(zhǔn)。十二指腸梗阻患者常因無(wú)法自主進(jìn)食而不得不求助于外科手術(shù)或長(zhǎng)期的全腸外營(yíng)養(yǎng)。但是，長(zhǎng)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)不僅費(fèi)用高、生活質(zhì)量低，而且還要面臨長(zhǎng)期靜脈置管所帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。?腸道支架的置入作為一項(xiàng)成熟的內(nèi)鏡診療技術(shù)，就可以很好地解決這一難題。???近年來(lái)，我院消化科已為多例消化道梗阻患者施行了支架置入術(shù)，成功打通患者生命通道，緩解了消化道梗阻癥狀，為擇期手術(shù)以及晚期患者姑息治療贏得時(shí)間，更重要的是提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)經(jīng)口飲食，為患者贏得尊嚴(yán)。溫馨提示：???如果出現(xiàn)腹部不適等情況，切記不可大意，一定要及時(shí)就醫(yī)，以免耽誤病情。日常也應(yīng)該做好相應(yīng)的體檢及常規(guī)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。張蓉，西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師空軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士?擅長(zhǎng)：消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE）4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR）5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）6.內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專業(yè)秘書(shū)兼委員；陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病專委會(huì)委員；陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專業(yè)委員會(huì)委員；陜西省國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)消化專業(yè)委員；陜西省抗癌協(xié)會(huì)第二屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會(huì)委員；陜西省中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)鏡專委會(huì)委員；陜西省健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)第一屆消化專業(yè)委員會(huì)委員；陜西省醫(yī)學(xué)傳播學(xué)會(huì)消化內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)第一屆委員。

最近接二連三接診了3位腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥術(shù)后，癥狀不改善的病人，都已經(jīng)術(shù)后兩年以上了，而且都是在國(guó)內(nèi)的大城市的知名大醫(yī)院做的手術(shù)，不只是手術(shù)方案，是采用比較陳舊的老方法，就連手術(shù)步驟也顯得那么陳舊，在我看來(lái)，從開(kāi)始，這些病人的術(shù)后就可能出現(xiàn)問(wèn)題，因?yàn)樗麄兪褂玫氖菚?shū)本上的老的手術(shù)方案，已經(jīng)在我們這里實(shí)踐證明了是不適合本病的治療的，就像我另外一篇文章里，那兩位腹壁回腸遠(yuǎn)端造瘺的病人，在我的認(rèn)識(shí)里，那就是一種誤診誤治，其給病人所帶來(lái)的不應(yīng)該的痛苦和折磨，實(shí)在令人嘆息我們也確實(shí)吃過(guò)教科書(shū)的虧，我們現(xiàn)在使用的手術(shù)方案是根據(jù)病人病情，獨(dú)創(chuàng)研究的5種手術(shù)方案，效果明顯的比老的方案要好得多。而且我們從始至今就是使用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療此類患者，在此也只能祈禱更少的病人走彎路吧。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科近3年開(kāi)展胃鏡下十二指腸隔膜切開(kāi)擴(kuò)張術(shù)，完美解決了十二指腸梗阻！目前我院已經(jīng)通過(guò)胃鏡下隔膜切開(kāi)擴(kuò)張術(shù)成功治療了十余例十二指腸梗阻的患兒，該方法直達(dá)病灶，針對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)切開(kāi)，安全有效、避免了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。避免了吻合口瘺、粘連性腸梗阻等手術(shù)并發(fā)癥。開(kāi)創(chuàng)了無(wú)創(chuàng)治療十二指腸隔膜梗阻的新時(shí)代！

（因?yàn)槲以洪T診采用自動(dòng)掛號(hào)機(jī)，我的科室名稱由腹腔鏡微創(chuàng)外科改為肝膽胰六外科，門診掛號(hào)時(shí)請(qǐng)注意從肝膽胰6外科掛號(hào)，我們的治療工作內(nèi)容不變）我經(jīng)過(guò)近30年的專門研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥一般的發(fā)病年齡都比較年輕，高發(fā)期在青春發(fā)育期10歲--15歲，（我們也接診過(guò)出生即發(fā)病的患兒）。發(fā)病的初期病情不嚴(yán)重，而且發(fā)作也是有自然間歇和自行緩解的，通常患者的病情全程經(jīng)過(guò)了以下三個(gè)病程階段：（一）完全緩解期（發(fā)病的初期，尚未出現(xiàn)組織臟器的病理改變，臨床上常表現(xiàn)為短期臨時(shí)性的腹痛，腹脹，嘔吐的發(fā)作，過(guò)后癥狀可以完全消失，前后兩次發(fā)作可以間隔半年至兩年）（二）不完全緩解期（此時(shí)為發(fā)病的中期，器官組織已經(jīng)發(fā)生了一定程度的病理改變，臨床上發(fā)作間期縮短，病情的嚴(yán)重程度逐漸加重，而且發(fā)作過(guò)后，癥狀不能夠完全消失，此時(shí)因?yàn)椴灰酌鞔_診斷，常被誤診為精神性疾病）（三）不緩解期（此時(shí)為發(fā)病的晚期，器官組織發(fā)生了明確的病理改變，初步的觀察發(fā)現(xiàn)胃的肌肉和支配肌肉的末梢神經(jīng)的變性，臨床發(fā)病更加頻繁，臨床癥狀持續(xù)不緩解，可表現(xiàn)為連續(xù)數(shù)周或者連續(xù)數(shù)月的持續(xù)飲食障礙，同時(shí)伴隨惡心嘔吐，腹脹腹痛。此時(shí)大部分病人伴隨有顯著的便秘和精神癥狀）三個(gè)階段的病情和組織病理改變由輕到重。大部分患者都是在中后期才明確此病的就診目的和確定診斷的，我們接診的患者30%有被當(dāng)作神經(jīng)官能癥、抑郁癥，軀體運(yùn)動(dòng)功能性障礙等疾病誤診誤治的。上圖提示了腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥的疾病各期，發(fā)病的年齡階段，就診的高峰期，誤診誤治，消化道器質(zhì)病變的發(fā)生階段以及與手術(shù)效果的相關(guān)性。當(dāng)患者的病情進(jìn)入到器質(zhì)性病變階段后常常會(huì)有腹脹，腹痛，嘔吐等直接的消化道癥狀，病人感覺(jué)到明顯的餐后不適，胃腸淤滿和消化不良，有一部分病人會(huì)有明顯的便秘伴隨，長(zhǎng)期飲食不好的情況下會(huì)出現(xiàn)隱匿型的營(yíng)養(yǎng)障礙，主要表現(xiàn)為體重的下降和持續(xù)的低體重，此時(shí)，化驗(yàn)肝功和血常規(guī)可能是正常的，但是彩超能夠發(fā)現(xiàn)患者是有不同量級(jí)的腹水，女性病人可以出現(xiàn)月經(jīng)的不規(guī)律或者甚至閉經(jīng)的改變.患者的病情進(jìn)入到器質(zhì)性病變期以后隨著確診和保守治療的遲滯和拖延，其器質(zhì)性病變本身也會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，患者除了出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的各種癥狀，還可以彩超檢查出腹水、胸水，甚至心包積液，越到病情發(fā)展的后期手術(shù)治療也越加困難，手術(shù)的效果也越發(fā)難以與病情早期就實(shí)施手術(shù)的患者相媲美。經(jīng)過(guò)我們的系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，此病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該盡早手術(shù)治療，任何拖延只會(huì)使得手術(shù)治療的復(fù)雜性及術(shù)后恢復(fù)的困難增加?。?

67歲老年男性，十二指腸水平段完全橫斷，胃竇部離斷傷伴失血性休克。按照“損傷控制”行十二指腸端端吻合、十二指腸曠置術(shù)（胃竇部切除、胃空腸吻合；十二指腸置管減壓），“快速康復(fù)”理念行術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后18天痊愈出院。

腸系膜上動(dòng)脈在胰腺頸的下緣從腹主動(dòng)脈發(fā)出向下行走與腹主動(dòng)脈形成夾角，其內(nèi)有十二指腸的第三段即水平部通過(guò)。正常人這個(gè)夾角約為25-60度，十二指腸在二者之間的寬度為10-28mm。當(dāng)夾角角度<25度，十二指腸的寬度為8-10mm時(shí)會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，稱為腸系膜上動(dòng)脈綜合征，又稱良性十二指腸淤滯癥。 Rokitansky(1804-1878)首先描述了這個(gè)特征，David Wilkie(1882-1938)在1921年報(bào)道并提出了慢性十二指腸梗阻的概念，為了紀(jì)念他的貢獻(xiàn)，Grauer 在1948年提出了Wilkie 綜合征，Kaiser 等在1960年開(kāi)始正式使用腸系膜上動(dòng)脈綜合征這個(gè)診斷，一直沿用至今。腸系膜上動(dòng)脈綜合征是一個(gè)比較少見(jiàn)的疾病，發(fā)病率約0.013%-0.3%。任何年齡均可發(fā)病，臨床上多見(jiàn)于青中年女性。主要臨床癥狀是嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，可含有膽汁，常發(fā)生在餐后數(shù)小時(shí)內(nèi)，尤其是站立位或者坐位可誘發(fā)癥狀發(fā)作，取胸膝位、左側(cè)臥位或俯臥位癥狀可以緩解。患者體型多消瘦，發(fā)作期時(shí)查體可見(jiàn)腹部凹陷，有時(shí)可觀察到胃、腸型和蠕動(dòng)波，癥狀嚴(yán)重的患者在左上腹有時(shí)可觸及富有彈性、表面光滑、界限清晰的擴(kuò)張胃竇?；颊咴诰徑馄谕ǔo(wú)明顯體征，常常因?yàn)椴秃蟛贿m、腹脹、嘔吐等多處就醫(yī)，胃鏡檢查未見(jiàn)異常，而且對(duì)各種抑酸藥、促胃腸動(dòng)力藥和助消化藥等治療效果不佳，由于確診困難，經(jīng)常被診斷為頑固性功能性消化不良或抑郁焦慮狀態(tài)。腸系膜上動(dòng)脈綜合征發(fā)生的原因很多。先天性因素有先天性動(dòng)脈夾角過(guò)小、屈氏韌帶過(guò)短或先天性脊柱前凸導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角變小。腹腔各種手術(shù)引起十二指腸牽拉、石膏固定后脊柱過(guò)伸、十二指腸及空腸浸潤(rùn)性疾病或炎癥、腹主動(dòng)脈瘤以及外傷引起臨近器官解剖位置改變等是常見(jiàn)的后天因素。另外，各種原因引起的慢性疾病如神經(jīng)性厭食、甲亢等，可引起患者明顯消瘦，使內(nèi)臟脂肪減少，特別是兩個(gè)動(dòng)脈之間的脂肪減少，導(dǎo)致二者距離變小繼而壓迫十二指腸。胃鏡檢查可以排除器質(zhì)性疾病，對(duì)于診斷本病幫助不大。消化道造影在診斷中占有比較重要的地位。典型征象有:(1)造影劑通過(guò)十二指腸水平或升段時(shí)受阻，可在該處觀察到“筆桿征”壓跡；(2)胃腔擴(kuò)大，但幽門管通暢；(3)受阻部位以上的十二指腸擴(kuò)張并出現(xiàn)反復(fù)強(qiáng)烈的逆蠕動(dòng)波，或出現(xiàn)明顯的順逆蠕動(dòng)交替存在的“鐘擺樣”運(yùn)動(dòng)征，對(duì)比劑可返流入胃內(nèi)；(4)采取俯臥位或胸膝位，癥狀可緩解，對(duì)比劑易通過(guò)。由于吞服鋇劑可能會(huì)加重梗阻的癥狀，患者劇烈嘔吐無(wú)法配合，檢查時(shí)要慎重。腹部動(dòng)脈血管CT成像準(zhǔn)確率較高，可清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和十二指腸之間的立體結(jié)構(gòu)關(guān)系，確定腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸的壓迫程度，并能同時(shí)排除其他疾病，比超聲和血管造影的診斷價(jià)值更高。理論上講，解剖變異選擇手術(shù)治療最理想。但由于病例少見(jiàn)，缺乏統(tǒng)一的手術(shù)術(shù)式的選擇，加上手術(shù)治療創(chuàng)傷大，可能產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，最終影響療效，因此對(duì)于不伴有腹部腫瘤、腹主動(dòng)脈瘤或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥等的患者來(lái)說(shuō)，優(yōu)先選擇營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)增加腸系膜上動(dòng)脈起始部位的脂肪組織和淋巴組織，可以增大動(dòng)脈夾角來(lái)改善梗阻癥狀。對(duì)于輕癥患者可以選擇口服流食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，少食多餐，餐后取側(cè)臥位或胸膝位并取頭低腳高位。注意的是，由于患者吸收功能沒(méi)有受影響，可以使用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如安素、能全力等。對(duì)于不能耐受口服的或口服不能滿足正常營(yíng)養(yǎng)需求的，應(yīng)早期使用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。腸外營(yíng)養(yǎng)可以作為臨時(shí)補(bǔ)充手段。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)既可以通過(guò)胃管引流出胃內(nèi)容物，減輕患者嘔吐等癥狀，又可以通過(guò)腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，也是一個(gè)安全有效的治療手段。對(duì)于保守治療無(wú)效的要選擇外科手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括十二指腸空腸吻合術(shù)、屈氏韌帶松解術(shù)、十二指腸血管前移位術(shù)、胃大部切除、胃空腸吻合術(shù)和十二指腸環(huán)形引流術(shù)等。腸系膜上動(dòng)脈綜合征雖然是良性疾病，診斷和治療都有一定的難度。關(guān)注患者的心理需求，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于有抑郁焦慮癥狀的，在心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，合理選用安全有效的抗抑郁藥物，可以提高治療的成功率。參考文獻(xiàn)：1.劉成遠(yuǎn).腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的診斷和腹腔鏡手術(shù)治療。2017碩士論文。2.Superior mesenteric artery syndrome maybe overlooked in women with functional dyspepsia. Intern Med,2017,56:2549-2554.doi: 10.2169/internalmedicine.8647-16.3.superior mesenteric artery syndrome improved by enteral nutritional therapy: a retrospective case-series study in a single institution. Ann Nutr Metab, DOI:10.1159/000506620.4.Historical terminology and superior mesenteric artery syndrome. International Journal of Surgery Case Reports,2020,67:282-283.

有沒(méi)有結(jié)構(gòu)異常，比如十二指腸瘀滯，又叫腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，因?yàn)槭?，肚子里沒(méi)脂肪，撐不住腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角，壓迫十二指腸，引起嘔吐腹脹，體重下降，營(yíng)養(yǎng)不良，單純手術(shù)往往預(yù)后不佳，要慎重。放個(gè)空腸管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)把體重長(zhǎng)起來(lái)，肚子里有脂肪了，慢慢的就好了。雖是少見(jiàn)病，在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代更容易抱團(tuán)取暖，幾個(gè)病友告訴我她們組建了QQ群……比如胃下垂，嘴里剛喝一口水，瞬間到達(dá)盆腔……另一種情況可能更少見(jiàn)，叫中弓韌帶壓迫綜合征，是因?yàn)轫g帶壓迫血管，引起消化道癥狀，手術(shù)治療可能更首選。有機(jī)會(huì)咱們細(xì)聊。