卵巢畸胎瘤

患者61歲，因下腹隱痛2月，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物5天來診?；颊咭话闱闆r良好，下腹部包塊約相當(dāng)于孕4個(gè)月大小，活動(dòng)受限，質(zhì)地硬，壓痛輕。查血鱗狀細(xì)胞癌抗原偏高，其余腫瘤標(biāo)記物正常。當(dāng)?shù)爻暀z查提示盆腔混合型包塊，畸胎瘤可能。盆腔MRI和CT圖像如下：20240410剖腹探查見左側(cè)卵巢巨大腫瘤，包膜完整，囊實(shí)不均，部分腫瘤與周圍臟器粘連（非癌性粘連），完整取出送快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果如下：術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果如下：術(shù)后鱗狀細(xì)胞癌抗原檢測結(jié)果如下：盡管這位患者有卵巢畸胎瘤惡變的早期臨床表現(xiàn)，以及早期影像學(xué)征象，但缺乏典型的惡變表現(xiàn)，術(shù)前我們也難以確認(rèn)惡變（只是疑似診斷）。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢有可能在術(shù)前明確診斷，也依賴于病變大小和位置，因此，早期明確診斷確實(shí)存在困難。所以，建議卵巢畸胎瘤大于5厘米者，就有必要手術(shù)剔除。卵巢畸胎瘤鱗癌變者預(yù)后差，北京協(xié)和醫(yī)院曾經(jīng)報(bào)道一例左卵巢成熟性畸胎瘤伴中分化鱗癌IC1期患者（患者65歲，因“發(fā)現(xiàn)左附件區(qū)腫物5年，左下腹隱痛1個(gè)月”于2018-06就診。婦科超聲：左附件區(qū)占位8.7cmX8.0cmX6.0cm，考慮畸胎瘤可能。2018-07手術(shù)探查：左卵巢囊腫9cm，與左側(cè)盆壁致密粘連，術(shù)中左附件腫物破裂。術(shù)中冰凍病理：（左附件）成熟性畸胎瘤，惡變（鱗癌）。行腹腔鏡卵巢癌全面分期術(shù)。術(shù)后病理：左卵巢成熟性畸胎瘤伴中分化鱗癌，盆腔淋巴結(jié)（-）、大網(wǎng)膜（-）、闌尾（-）；手術(shù)病理分期IC1期（術(shù)中包塊破裂）。術(shù)后診斷：左卵巢成熟性畸胎瘤伴中分化鱗癌IC1期。），與該患者病況類似。術(shù)后化療（TP方案）3療程，?；?個(gè)月復(fù)查鱗狀細(xì)胞癌抗原2.8，考慮復(fù)發(fā)，?；?個(gè)月復(fù)查鱗狀細(xì)胞癌抗原4.2，PET-CT提示盆腔腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，給予外放療，及后化療、西羅莫司靶向治療，2020年5月再次復(fù)發(fā)。給予TP化療+替雷利珠單抗免疫治療6療程，鱗狀細(xì)胞癌抗原降至正常。此后繼續(xù)替雷利珠單抗（200mg，Q3W）單藥維持治療至2022年4月，SCCAg持續(xù)正常，雙肺結(jié)節(jié)消失，病情緩解。由于卵巢畸胎瘤鱗癌變罕見，無標(biāo)準(zhǔn)治療，復(fù)發(fā)后治療缺乏有效手段，這例罕見的卵巢鱗癌復(fù)發(fā)患者能夠從替雷利珠單抗治療中獲益可能源于其優(yōu)異的藥理學(xué)特征。與傳統(tǒng)的PD-1抑制劑相比，替雷利珠單抗通過對(duì)Fc段改造，去除與巨噬細(xì)胞表面Fc受體結(jié)合的能力，使得ADCP、ADCC及CDC作用很小，避免了T細(xì)胞消耗，從而發(fā)揮較其他PD-1抑制劑更強(qiáng)的抗腫瘤作用，而且使用過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，耐受性良好。這個(gè)案例，也為這種特殊的卵巢鱗癌患者的臨床治療提供了一個(gè)可期的選擇。

卵巢成熟畸胎瘤惡變患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)更為困難。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，患者卵巢成熟畸胎瘤年齡和腫瘤大小，是腫瘤惡性變的危險(xiǎn)因素，年齡大于44歲、腫瘤大于9.9厘米，腫瘤存在時(shí)間較長或短期生長過快，應(yīng)警惕惡性變可能。推薦手術(shù)治療，而非繼續(xù)觀察隨診。卵巢成熟畸胎瘤惡變的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期難以判斷。如CT和磁共振檢查（MRI）發(fā)現(xiàn)腫瘤組織跨壁生長，甚至累及毗鄰臟器、合并淋巴結(jié)增大或病變彌散時(shí)，提示惡性變。MRI比CT能更清晰地顯示惡變腫瘤浸潤范圍，以及毗鄰關(guān)系（腫瘤與周圍臟器見的脂肪間隙消失）。卵巢成熟畸胎瘤惡變的生化學(xué)檢驗(yàn)，如：（1）SCCA(鱗狀細(xì)胞癌抗原)表達(dá)水平不具有特異性，早期敏感性也不強(qiáng)，可作為鱗癌患者預(yù)后觀測指標(biāo)之一。（2）SCCA與CA125、CA199、CEA等聯(lián)合檢測，可以協(xié)助預(yù)判。卵巢成熟畸胎瘤惡變病理組織學(xué)檢查，利用不同的免疫組化檢測指標(biāo)，有利于鑒別診斷。

蘭蘭拿到了體檢的報(bào)告，婦科B超提示：“右卵巢混合回聲61mm×60mm，右側(cè)卵巢畸胎瘤可能?！彼纸箲]，今天請(qǐng)了假來就診。她委屈地說：“我都沒有結(jié)婚，咋來的什么畸胎。萬一給同事們知道了就丟人了。”我說：“你別著急！我給你講講就不緊張了?！被チ霾皇鞘裁础肮痔ァ保‘?dāng)然也不是什么“怪胎”變成的瘤子。畸胎瘤是最常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，這個(gè)瘤中含有毛發(fā)、頭皮、油脂、牙齒、骨頭、甲狀腺等人體的不同組織成分，所以，稱為“畸胎瘤”?？磥恚蛻言械摹疤ァ闭娴臎]有半毛錢的關(guān)系?；チ鰜碓从谂咛バ韵俚脑忌臣?xì)胞。這個(gè)原始生殖細(xì)胞，它具有很強(qiáng)的分化功能，像孫悟空一樣72變，可分化成毛發(fā)、頭皮、油脂、牙齒、骨頭、甲狀腺、神經(jīng)等不同的人體組織。正因?yàn)樗胁煌娜梭w成分，所以，給它起了一個(gè)名字叫“畸胎瘤”。當(dāng)然，畸胎瘤形成的原因還可能與家族遺傳、激素水平、生活習(xí)慣、精神等后天因素也有一定的關(guān)系。不一定！畸胎瘤分為成熟性（良性的）及未成熟性（惡性的）。成熟性畸胎瘤95%以上的畸胎瘤是良性的，又稱為皮樣囊腫，可發(fā)生于任何年齡，20~40歲居多。80%~90%為單側(cè)，雙側(cè)較少。多為單房，腔內(nèi)充滿油脂及毛發(fā)，有時(shí)可見牙齒或骨頭這些分化好的組織。頭發(fā)越長，越有骨頭牙齒，提示分化程度越好，良性的機(jī)會(huì)越大。未成熟性畸胎瘤未成熟型畸胎瘤是惡性的，占1%-3%，多見于＜20歲的年輕女性。瘤內(nèi)的成分為未成熟胚胎的不同組織，多為原始的神經(jīng)組織，神經(jīng)成分越多，惡性程度越高。一般來說，大多數(shù)畸胎瘤患者沒有什么癥狀。有癥狀和無癥狀的畸胎瘤發(fā)現(xiàn)的方法有所不同。無癥狀的畸胎瘤絕大多數(shù)都是體檢時(shí)婦科檢查或婦科B超發(fā)現(xiàn)的。也有的是自己摸到肚腩大了、硬硬的，才去檢查。當(dāng)然，還有少數(shù)是在做剖宮產(chǎn)或其他手術(shù)時(shí)或手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的。有癥狀的畸胎瘤少數(shù)可能會(huì)有急腹痛、月經(jīng)異常、不孕等癥狀，甚至極少數(shù)的類型還會(huì)出現(xiàn)腦性昏迷。比如：卵巢畸胎瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)劇烈下腹疼痛?；虺霈F(xiàn)月經(jīng)異常或不孕等癥狀，或極少數(shù)昏迷的年輕患者，做婦科相關(guān)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。因此，建議包括未婚的每一位女性，至少每年定期做一次體檢，特別是婦科B超檢查?；チ鲆部赡軔鹤儯Q為成熟性畸胎瘤惡變，其發(fā)生率約為2%，機(jī)制不明。一旦證實(shí)惡變，預(yù)后比較差，就需要化療、放療、免疫治療等其他綜合治療。但畸胎瘤惡變和惡性（非成熟性）畸胎瘤不是一回事！非成熟畸胎瘤完整切除后，經(jīng)過綜合治療的存活率可達(dá)97％，效果很好?；チ鲇袕?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是畸胎瘤數(shù)目較多的時(shí)候，即便剔除了大的，有些小的容易漏掉、殘留引起復(fù)發(fā)。有時(shí)候，即便是切除了患側(cè)的卵巢，對(duì)側(cè)卵巢仍可能復(fù)發(fā)，因此術(shù)后需定期隨訪。不全是的！極少數(shù)畸胎瘤是先天的，就是從胚胎時(shí)期開始就存在。有些可以是后天的，在后天各種因素影響下由原始生殖細(xì)胞分化而來的。吃藥不能消失！一定要手術(shù)?；チ龀煞謴?fù)雜，一旦形成是不會(huì)自然消失或吸收的，沒有任何有效藥物可治療。手術(shù)是唯一可靠的、有效的治療方法。對(duì)于盡早判讀良惡性也非常必要，所以，建議早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)?？梢缘??；チ鲎畛Ｒ姷氖情L在卵巢上，但也可長在腹膜后、骶骨、胃等部位。另外，在男性身體上也會(huì)長畸胎瘤，比如，睪丸畸胎瘤。一般不會(huì)。對(duì)于有生育要求的女性來說，卵巢畸胎瘤手術(shù)常常是保守性的畸胎瘤剔除術(shù)（詳見我的卵巢巧克力囊腫該做什么手術(shù)？一文）。一般來說，手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響不大，手術(shù)后是可以正常懷孕，對(duì)身體也沒有太多的傷害。一旦發(fā)現(xiàn)畸胎瘤，手術(shù)治療是唯一有效的方法。可選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)。絕大多數(shù)卵巢畸胎瘤，可行腹腔鏡手術(shù)治療，也就是微創(chuàng)手術(shù)，其疤痕小，疼痛輕，恢復(fù)快（詳見腹腔鏡手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？一文）。對(duì)于體積太大的，或位置比較特殊，或可疑惡性的畸胎瘤，建議行開腹手術(shù)，減少囊腫的破裂和對(duì)盆腔的污染。蘭蘭聽了后，眉頭舒展了開來，說：“我放下心來了，原來不是懷孕的“胎”，我想盡快手術(shù)?！被チ龇枪痔シN，脂肪頭發(fā)藏其中，長在卵巢叫囊腫，良性居多手術(shù)動(dòng)。

卵巢畸胎瘤是什么？畸胎瘤，從娘胎里帶來的？寄生胎？胎中胎？曾經(jīng)碰到過數(shù)位青春期的女孩診斷為卵巢畸胎瘤，做媽媽的總是一臉愧疚，覺得是自己的錯(cuò)！其實(shí)，卵巢畸胎瘤就是來源于原始生殖細(xì)胞的一種腫瘤，絕大部分為良性，少數(shù)為惡性。01卵巢畸胎瘤：起源于生殖細(xì)胞，含有從未分化狀態(tài)、胚外結(jié)構(gòu)，一直到未成熟和或成熟的各種組織的腫瘤，占所有卵巢腫瘤的20-25%，其中95%為成熟性畸胎瘤。常發(fā)生于兒童及青少年，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后婦女?？煞譃槌墒煨曰チ龊臀闯墒旎チ?。02畸胎瘤是良性還是惡性？成熟性畸胎瘤為良性腫瘤，但有一定惡變的概率，大概2～4%可發(fā)生腫瘤惡變，主要見于絕經(jīng)后婦女、腫瘤體積較大或含有實(shí)性結(jié)節(jié)、附壁增厚結(jié)節(jié)或出血壞死，或發(fā)生肉瘤樣變。未成熟畸胎瘤為惡性，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的潛能，由分化程度不同的未成熟胚胎組織組成，主要為原始神經(jīng)組織，腫瘤惡性程度與含有的神經(jīng)上皮的數(shù)量和未成熟程度有關(guān)。03畸胎瘤有什么表現(xiàn)呢？腫瘤較小時(shí)，可無任何表現(xiàn)，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)為單側(cè)，約10%可為雙側(cè)腹部包塊或腹脹：腫瘤較大時(shí)，有的可能悄悄長到20cm，可出現(xiàn)腹部壓迫癥狀，腹脹等腹痛：因畸胎瘤內(nèi)容物（油脂、毛發(fā)、牙齒或骨質(zhì)）不均質(zhì)，重心不穩(wěn)，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急性腹痛，甚至發(fā)生破裂或感染未成熟畸胎瘤可能伴有AFP升高04發(fā)現(xiàn)畸胎瘤該如何治療呢？手術(shù)切除：成熟性畸胎瘤為良性腫瘤，如病人年齡輕，建議剝除畸胎瘤，保留正常卵巢組織，或者行患側(cè)附件切除術(shù)；如為絕經(jīng)后的畸胎瘤，可行子宮+雙附件切除。未成熟畸胎瘤，需根據(jù)具體情況決定手術(shù)方案。無生育要求的患者，建議行全面分期手術(shù)；年輕并希望保留生育功能的患者，無論期別早晚，均可行保留生育功能的手術(shù)。兒童或青春期少女，可不進(jìn)行全面分期手術(shù)：切除患側(cè)附件，對(duì)側(cè)卵巢如果外觀正常，無需進(jìn)行剖視，以免造成卵巢功能的損害。術(shù)后配合化療。所以，兒童和青春期女孩也需要規(guī)律體檢，一旦發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，建議盡快手術(shù)，以防后患?？梢詠硇氯A醫(yī)院找方醫(yī)生，單孔腹腔鏡剝除你的畸胎瘤，術(shù)后不留痕。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天

一個(gè)像往常一樣的工作日清晨，病房由120運(yùn)送來了一位“睡美人”——一位昏睡著的患者小雨（化名），插著胃管、尿管及靜脈導(dǎo)管，呼之不應(yīng)，這樣的患者怎么會(huì)來婦科病房呢？她是生了什么病呢？ 原來，小雨已在華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為：抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體腦炎合并卵巢畸胎瘤。 NMDA受體是離子型谷氨酸受體的一個(gè)亞型，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮重要的生理作用，如調(diào)節(jié)神經(jīng)元的存活，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的樹突、軸突結(jié)構(gòu)發(fā)育及參與突觸可塑性的形成等，而且對(duì)神經(jīng)元回路的形成亦起著關(guān)鍵的作用， 參與了學(xué)習(xí)和記憶的過程。 2007年，Dalmau等[1]在12例卵巢畸胎瘤并發(fā)精神行為異常的年輕女性患者血清和腦脊液中分離出抗NMDA受體抗體，而首次將其命名。 該疾病常見的臨床表現(xiàn)有：精神癥狀、癲癇發(fā)作、意識(shí)減退、運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)異常、低通氣等。小雨就是因?yàn)槌霈F(xiàn)幻聽幻視等精神分裂癥癥狀而被送醫(yī)，后又出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、意識(shí)減退。經(jīng)過腰穿，小雨的腦脊液中檢測到了抗NMDA抗體陽性，確診了NMDA受體腦炎，盆腔磁共振的檢查發(fā)現(xiàn)了小雨的卵巢上有一個(gè)5cm的腫瘤，考慮畸胎瘤可能，于是小雨就被送到了紅房子醫(yī)院。 畸胎瘤和神經(jīng)異常有啥關(guān)系呢？卵巢畸胎瘤是一種常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，其中95%以上為良性成熟性畸胎瘤，多發(fā)于20-40歲，多為單房，腔內(nèi)充滿油脂及毛發(fā)，有時(shí)可見到牙齒或骨質(zhì)。囊性成熟性畸胎瘤惡變率僅為2-4%。卵巢畸胎瘤并不是急癥，可以等小雨的腦炎完全治愈后再手術(shù)嗎？卵巢畸胎瘤和腦炎有關(guān)系？在腦炎發(fā)作的時(shí)候做畸胎瘤手術(shù)有必要性和急迫性嗎？在查閱了大量的文獻(xiàn)之后，謎團(tuán)終于一一揭開了！ 原來，抗NMDA受體腦炎好發(fā)于兒童和青少年，81%的患者為女性，較少見，但準(zhǔn)確的發(fā)病率不詳。25-40%的抗NMDA受體腦炎合并畸胎瘤[2]， 其中，94%是卵巢畸胎瘤，包括成熟和未成熟畸胎瘤[3]，卵巢畸胎瘤是目前唯一與抗NMDA受體腦炎的發(fā)生有明確相關(guān)的腫瘤。并且，文獻(xiàn)認(rèn)為，腫瘤的切除配合免疫治療，尤其是盡早切除腫瘤，患者預(yù)后較好。因此，小雨的卵巢畸胎瘤切除手術(shù)顯得“迫在眉睫”。 “睡美人”什么時(shí)候可以手術(shù)呢？經(jīng)過華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科血漿置換、丙種免疫球蛋白、大量激素及鎮(zhèn)靜藥物治療后，小雨的癲癇大發(fā)作癥狀得到了明顯的控制，醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)已成熟，但由于小雨自主意識(shí)尚未恢復(fù)并且癲癇小發(fā)作時(shí)有發(fā)生仍需持續(xù)的鎮(zhèn)靜藥物控制，于是，小雨在爸媽的陪同下以開篇時(shí)“睡美人”的狀態(tài)來到了紅房子醫(yī)院。 經(jīng)過護(hù)理、B超及麻醉團(tuán)隊(duì)的通力合作及積極準(zhǔn)備，我們當(dāng)天為小雨施行了全麻下腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，術(shù)后順利復(fù)蘇。 摘除腫瘤后，她慢慢恢復(fù)了正常生活術(shù)后第1天小雨即回到華山醫(yī)院繼續(xù)抗癲癇及免疫治療。術(shù)后第3天就傳來了好消息：小雨可以遵醫(yī)囑伸舌頭了；術(shù)后第5天：小雨可以寫字了；術(shù)后第10天：小雨可以在病房的走廊上“閑庭信步”了；術(shù)后第12天：小雨順利出院了。術(shù)后1個(gè)月，小雨在爸媽的陪同下來到婦科門診復(fù)診，恢復(fù)良好。 卵巢畸胎瘤的切除對(duì)小雨腦炎癥狀的緩解作用顯得如此神奇，難道，小小的卵巢畸胎瘤真的掌控了大腦的“開關(guān)”？ 目前，卵巢畸胎瘤與抗NMDA受體腦炎的因果關(guān)系尚不明確，研究認(rèn)為抗NMDA受體腦炎患者的畸胎瘤內(nèi)均含有神經(jīng)成分，這些神經(jīng)成分可能誘發(fā)了機(jī)體的免疫反應(yīng)；有文獻(xiàn)建議發(fā)病時(shí)未檢查出卵巢畸胎瘤的抗NMDA受體腦炎患者每隔4個(gè)月檢查一次盆腔B超或者磁共振，有部分患者在發(fā)病的一年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)卵巢畸胎瘤，但其機(jī)制不明，仍有待科學(xué)的進(jìn)一步研究。