卵巢囊腫

這是7月份診治的一例巨大卵巢腫瘤的病例，分享當時診斷及治療的思考與思路。54歲患者，主因“下腹痛5天，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”?，F(xiàn)病史:5天前無誘因出現(xiàn)下腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，程度重，伴肛門墜脹感，無發(fā)熱、腰痛，無腹瀉、惡心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院就診，予止痛藥治療(具體不詳)，效果欠佳。1天前外院腹部CT平掃示:左側(cè)附件區(qū)巨大囊性病灶131x86x122mm，考慮盆腔右側(cè)畸胎瘤44x32x37mm，子宮增大，待排子宮肌瘤?；颊攥F(xiàn)下腹痛較前減輕，間有腹脹，轉(zhuǎn)診來院。既往史、家族史、月經(jīng)、婚育史:平素健康狀況:2000年行剖宮產(chǎn)+結(jié)扎。G2P2，順產(chǎn)一胎、剖宮產(chǎn)一胎。LMP：3月前；有痛經(jīng)。體格檢查：T36.3℃，腹軟，下腹稍膨隆，右下腹可捫及一活動包塊，邊界清，上界平臍，輕壓痛。?專科情況：外陰、陰道、宮頸無異常；子宮前位，增大如孕7周，無壓痛，子宮左后方可捫及一大小約13x12cm包塊，界清，活動度欠佳，輕壓痛。右附件區(qū)增厚、無壓痛。輔助檢查：外院腹部CT平掃示:左側(cè)附件區(qū)巨大囊性病灶131x86x122mm，考慮盆腔右側(cè)畸胎瘤44x32x37mm，子宮增大，待排子宮肌瘤。入院診斷：1.盆腔腫物:卵巢囊腫?2.子宮肌瘤。入院后檢查檢驗結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)+BV、凝血功能、B-HCG、肝腎功能、電解質(zhì)六項、術前8項、急診心酶、腫瘤四項（圖1）、HE4（圖1）、心電圖、胸片未見明顯異常。婦科彩超示:1、子宮增大，子宮肌瘤，未排除合并腺肌瘤2、右側(cè)附件區(qū)稍低回聲包塊及子宮右前方混合性包塊，性質(zhì)待查，子宮右前方包塊考慮畸胎瘤可能（圖2）。全腹MRI示:1.右中下腹部巨大腫塊，考慮來源于左側(cè)卵巢良性腫瘤:可疑左側(cè)卵巢畸胎瘤并扭轉(zhuǎn)(86mmx137mmx132mm)2.右側(cè)卵巢畸胎瘤(42mmx36mmx36mm)3.子宮多發(fā)肌瘤(最大者約32mmx31mm)（圖3）。圖1圖2圖3當日查房，患者的疑問與訴求：1.卵巢的腫瘤可能是什么？2.怎么手術，能否做腹腔鏡手術？一、針對患者的疑問“卵巢的腫瘤可能是什么？”，我們該如何判斷，如何答復？在回答患者的疑問以前，我們先從患者出現(xiàn)的癥狀開始逐步分析?；颊叩奶攸c：急性起病，陣發(fā)性絞痛腹痛，無發(fā)熱、無胃腸道癥狀。體查：腹軟，宮頸無舉痛搖擺痛，附件區(qū)捫及包塊。入院檢查檢驗結(jié)果：HCG陰性，血常規(guī)正常。婦科超聲及腹部MR提示雙側(cè)卵巢囊腫，子宮肌瘤或腺肌病，盆腔無積液。根據(jù)，我們基本可以排除常見的內(nèi)外科相關疾病、妊娠相關急腹癥、盆腔炎性疾病、黃體破裂出血及卵巢囊腫破裂，那么，這個患者是否可確定為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)引起的腹痛？卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于囊腫5cm以上的患者，常見的病理類型為出血性囊腫、成熟性畸胎瘤和漿液性囊腺瘤。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)典型癥狀是活動或體位改變后突發(fā)局限性下腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐甚至休克。部分卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者可自行復位，自行復位后患者腹痛也隨之緩解。結(jié)合這例患者腹痛的特點，其腹痛很可能是由卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)（或不全扭轉(zhuǎn)）因此，并且其腹痛減輕有可能是卵巢囊腫自行復位所致。我們繼續(xù)來回答病人的疑問：“卵巢的腫瘤可能是什么？”在沒有病理結(jié)果以前，我們是不能確定卵巢腫瘤的具體性質(zhì)的，但我們可以根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查檢驗結(jié)果來初步判斷其良惡性，從而為我們制定治療方案提供依據(jù)。我們先看看醫(yī)學教材和國內(nèi)外專家共識是如何指導我們鑒別卵巢的良惡性腫瘤。第9版《婦產(chǎn)科學》教材中關于卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別要點國際卵巢腫瘤分析小組（IOTA）簡單規(guī)則我們根據(jù)患者腫瘤的特點，腫瘤標志物及上述兩表對患者的卵巢囊腫進行初步的判斷。患者發(fā)生卵巢囊腫的病程不詳，卵巢腫塊直徑＞10cm，邊界清楚，活動度好，腫瘤相關標志物（CA-125，HE4等）正常范圍，超聲及MR特點符合畸胎瘤。因此，我們判斷患者的卵巢腫瘤良性的可能性更大，極有可能為畸胎瘤。我們繼續(xù)來回答患者的第二個疑問。二、針對患者的疑問與訴求“2.怎么手術，能否做腹腔鏡手術？”，我們?nèi)绾闻袛嗍欠裥枋中g？我們該如何手術？并不是所有的卵巢囊腫都需要手術，卵巢的囊腫可分為生理性囊腫和病理性囊腫。生理性囊腫，顧名思義是在正常生理情況下出現(xiàn)的卵巢囊腫，多為卵巢出血性囊腫（如黃體囊腫及其他功能性囊腫），大部分的生理性囊腫直徑＜5cm，可以觀察，大多數(shù)在2-3月的密切隨訪后消失。病理性囊腫包括良性囊腫及惡性囊腫，惡性卵巢囊腫具有手術指征，需限時手術，卵巢良性囊腫是否需手術治療與患者的癥狀、卵巢囊腫的大小、性質(zhì)、腫瘤標志物水平、影像學特點、既往治療情況及動態(tài)變化等因素有關，我們可以參考2022年國內(nèi)發(fā)表的一個專家共識看該患者是否有手術指征（該共識中關于觀察隨訪的指征有爭議，有待商榷?。Ｒ米浴堵殉材夷[診治中國專家共識（2022年版）》對該患者而言，其卵巢囊腫為初次發(fā)現(xiàn)，目前有腹痛癥狀，卵巢囊腫直徑＞10cm，因此，該患者有絕對的手術治療指征。既然該患者有手術指征，那么，什么樣的手術方式更合適？是否如患者所愿進行微創(chuàng)手術？對該患者而言，術前查體及影像學結(jié)果均提示卵巢囊腫已占據(jù)整個盆腔，上界達臍上。如選擇傳統(tǒng)的開腹手術，通過在腹部做較大的縱行切口，可達到完整切除雙側(cè)附件（包括卵巢腫瘤）的目的，術中可以做到腫物不破碎，如此，即便腫瘤是交界性或惡性，均可做到降低醫(yī)源性腫瘤播散的風險，但其不足之處是手術創(chuàng)傷相對較大，恢復相對較慢。如選擇傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術，限于該患者盆腹腔空間狹小，在切除附件或取出附件過程中容易卵巢囊腫破裂，造成囊液外溢。即使腹腔鏡直視下主動進行囊腫穿刺減壓，縮小卵巢腫物后再行附件切除，同樣存在囊液外溢的風險。而一旦囊腫破裂，如為交界性或惡性腫瘤可能會造成腫瘤的醫(yī)源性播散，對患者而言，則是得不償失。除以上兩個選擇外，其實我們可以通過另一個同時兼具既能不引起術中卵巢囊腫囊液外溢，又具有微創(chuàng)性的手術方式——經(jīng)臍的單孔腹腔鏡手術。我們可以借助經(jīng)臍單孔腔鏡腹壁3-4cm的手術切口，在切口保護套、腫物周邊圍紗、擬切周圍做荷包線圈的保護下，直視下穿刺囊腫底部（囊腫上界達臍上）進行囊腫穿刺洗出囊液，縮小腫物體積后荷包關閉穿刺點，緊接進行腔鏡下的附件切除。該患者可考慮這種方式的另一個原因盡管該患者曾有急腹癥癥狀，但腫物MR特點上囊壁并無水腫，可進行荷包縫合關閉穿刺點；如囊壁水腫、充血、增厚，則荷包縫合時易出現(xiàn)囊壁破碎，在此情況下，是不合適進行單孔腔鏡手術的。在充分分析患者的病情特點后，我們針對患者的第二個疑問與訴求“能否做腹腔鏡手術”給與了答復，即單孔腹腔鏡下的雙側(cè)附件切除術。術中通過自制的單孔操作平臺進行手術患者的手術切口情況手術按計劃順利完成，術中右卵巢囊腫囊液呈黃色粘稠脂肪樣液體，見毛發(fā)，冰凍結(jié)果為畸胎瘤。術后第三天出院。

卵黃囊瘤是兒童和青少年最常見的生殖細胞瘤類型之一，可以發(fā)生在顱內(nèi)或顱外，可以發(fā)生在生殖器官或生殖器以外。根據(jù)不同原發(fā)部位，治療策略有所不同，多數(shù)需要手術和化療，部分病人需要放療。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，早期超過90%的病人能獲得治愈，晚期病人預后較差。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有大量疑問迫切需要得到解答。在不同場合中，患者家屬向甄醫(yī)生咨詢過關于本病診治的若干問題，充分體現(xiàn)患方最關心的是哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者恢復健康，回歸正常生活。?問題1：腹腔卵黃囊瘤四期（肝多發(fā)轉(zhuǎn)移），JEB方案，術前3療，手術切除腹腔腫瘤，肝轉(zhuǎn)腫瘤物活檢，術后三療，四療后甲胎正常，六療結(jié)療。1.我們的六個療程會不會少？2.四期復發(fā)幾率有多大？3.結(jié)療后的檢查需要做哪些？檢查頻率是怎么樣？答：卵黃囊瘤四期打了四個療程化療，甲胎蛋白已經(jīng)正常，所以一般加多兩個療程總共六個療程的化療是可以的了。這個化療療程不少了，因為中間還有手術，總的治療強度已足夠。治療期間要定期復查影像學，如果沒有腫瘤殘留，甲胎蛋白也正常，六個療程后可以結(jié)療。治療結(jié)束后定期復查影像學如CT、B超等等，要根據(jù)具體的情況來選擇。甲胎蛋白每次都要查，這個比較簡單，但是監(jiān)測病情很有用，復發(fā)的時候大多數(shù)病人都會升高。檢查頻率第一年是三個月一次，第二年是六個月一次，第三年以上一年一次。?問題2：卵黃囊瘤四期高危結(jié)療后3個月。甲胎蛋白波動，有時會超過正常值，最高11。這是否是療程不夠或者復發(fā)了？答：卵黃囊瘤治療后復查時甲胎蛋白會有點波動，但只要不太高，僅僅高一點點意義不大，有時候也有可能是檢驗誤差，下次查可能又沒事了，所以最終還是以影像檢查為準。影像監(jiān)測包括CT、MR或者B超等等。還要觀察有沒有腫瘤復發(fā)的癥狀。如果甲胎蛋白結(jié)果一次比一次高，或者升高的幅度比較大，比如幾十、上百，可能就有問題了。?問題3：早期睪丸卵黃囊瘤復發(fā)率高不高？答：早期睪丸卵黃囊瘤治愈率非常高，但是手術一定要規(guī)范，比如要進行高位的睪丸根治性切除。做完手術后要檢查CT等影像檢查，看有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝肺轉(zhuǎn)移等等。術后甲胎蛋白在規(guī)定時間內(nèi)要降到生理水平，否則就要加強治療?？偟膩碚f，早期的睪丸卵黃囊瘤復發(fā)率很低，不超過10%。?問題4：我家孩子卵巢卵黃囊瘤，右側(cè)卵巢切除，現(xiàn)在結(jié)療3個月，檢查顯示卵巢大小1.80.9，B超顯示無濾泡，有什么影響嗎，卵巢大小比一個月前檢查也小了點，我看B超單子10月份查的左側(cè)是1.90.8,11月份1.70.9，看數(shù)據(jù)是縮小啦？答：兒童的卵巢卵黃囊瘤化療方案不會很強烈，多數(shù)打PEP或JEB方案，不至于導致正常卵巢的萎縮，這種情況在臨床上基本沒見到。B超測量卵巢有時是會有一點誤差的，化療很少引起這方面的問題，關鍵是看有沒有腫瘤長出來，甲胎蛋白有沒有升高這些指標。?問題5：小孩生殖細胞+黃卵瘤結(jié)療了2年半了，二年后我們隔月查FAB一直都是1點2以下，本月10號才查了甲胎1.12小孩現(xiàn)在13歲，幾天發(fā)現(xiàn)小蛋蛋那里生了半個小米粒東西，跟我們皮膚一樣顏色，就是很多人脖子，胳膊窩，眉毛那里長的那種，不癢不痛。答：睪丸的卵黃囊瘤或者其他部位的卵黃囊瘤很少轉(zhuǎn)移到皮膚，所以在陰囊部位的皮膚長了一個小米粒的東西，從經(jīng)驗上來看不像腫瘤，可能是皮膚的其他問題，建議到皮膚科看一下，可能是其他一些良性的皮膚病。?問題6：腹腔卵黃囊瘤四期，10月26日做完第六療，考慮結(jié)療。12月23日復查了B超，結(jié)果正常。1月23日開了CT復查，B超跟CT的復查頻率是否需要這么頻繁，1月23日的CT能否延期？答：卵黃囊瘤病人診斷的時候，絕大多數(shù)病人外周血的甲胎蛋白都會升高，治療后腫瘤完全緩解后，甲胎蛋白數(shù)值會降到正常生理水平，復發(fā)的時候幾乎所有人甲胎蛋白又會升高。有時候病人復發(fā)時，甲胎蛋白數(shù)值升高，但是CT、B超等影像學檢查卻還沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，是有這種可能性的。所以甲胎蛋白是非常敏感的一個指標，平常通過它來監(jiān)測腫瘤復發(fā)很有用。復查時可以考慮加B超檢查，不一定每次都做CT檢查，因為CT檢查確實有輻射，做得太頻繁也不太好，除非甲胎蛋白值異常升高或者B超檢查有懷疑復發(fā)，再進一步做CT檢查。?問題7：早期睪丸卵黃囊瘤治愈后能正常到老年嗎？孩子八歲結(jié)療七年了每年復查這樣復查還要多久？答：絕大多數(shù)腫瘤過了五年以后基本上都算治愈的了，再復發(fā)的機會是非常罕見的，所以一般五年以后不用像以前那樣去醫(yī)院復查，按學校要求定期體檢，一年一次就可以了。早期睪丸卵黃囊這種病預后是非常好的，治療強度也不會很重，所以一般都能像正常人一樣活到老年，生活質(zhì)量還是不錯的。?問題8：小孩13歲，縱隔黃襄瘤結(jié)療2年半，前幾天感冒，咳咳，口腔潰瘍，脖子上長了一個很小淋巴結(jié)，查了甲胎1.5，現(xiàn)在感冒好了很多了，咳嗽還有一點，淋巴小了很多，很是擔心，想24號帶去中腫復查？答：這個年齡的小孩的淋巴結(jié)本身就容易增大的，特別有上呼吸道感染、咳嗽這些癥狀會導致淋巴結(jié)反應性增生的。只要咳嗽好了以后淋巴結(jié)能縮小，就多數(shù)不是腫瘤。此外，甲胎蛋白值在正常范圍內(nèi)，應該沒有問題。當然如果擔心，也可以到醫(yī)院做進一步的檢查。?問題9：卵巢卵黃囊瘤，7歲，初始甲胎＞12萬，JEB方案6個療，結(jié)療4個月，查B超，盆腔和腹腔有少量積液，甲胎正常1.2，是什么原因，需要檢查什么項目？答：腹腔卵黃囊瘤治療后腫瘤緩解，但是一直有積液，原因可能很多，包括手術或者腫瘤破壞淋巴管導致淋巴回流障礙，或者有些炎癥一直消不了，也會引起滲出液增多。不管怎么樣，關鍵還是要看腫瘤有沒有復發(fā)，要看血清的甲胎蛋白水平有無升高，B超有無檢查出有腫塊。如果沒有腫瘤復發(fā)的征象，那就先觀察一下，這個積液遲早會吸收的。?問題10：孩子五個月時發(fā)現(xiàn)睪丸卵黃囊瘤手術切除一側(cè)睪丸后化療了四個療程，現(xiàn)在結(jié)療七年了目前一切正常還有復發(fā)的可能性嗎？答：一般來說，睪丸卵黃囊瘤如果沒轉(zhuǎn)移，手術切除干凈，再加化療，治愈率接近100%，復發(fā)罕見。現(xiàn)在過了7年了，應該沒事了。?問題11：孩子現(xiàn)在3歲零一個月。2歲3個月發(fā)現(xiàn)盆腔卵黃囊瘤，病理顯示III期，淋巴轉(zhuǎn)移，大的瘤體12厘米左右，先JEB化療兩個，瘤體縮小，因跟輸精管粘連行腹腔鏡只切除90％左右，術后兩個療JEB，又兩個療BEP，甲胎正常，又開腹手術切除剩余部分病灶，雙側(cè)輸精管也全部切除，手術后又兩個療鞏固（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，白蛋白紫杉醇，）目前到本月24號結(jié)療3個月，期間沒每兩周查一次甲胎，之前一直在1-2之間，上次查的甲胎結(jié)果6.13.這次查的甲胎結(jié)果13.71，這是不是有復發(fā)的征兆？另外，發(fā)現(xiàn)孩子晚上睡覺時小雞雞總是勃起，是不是跟化療或者復發(fā)有關系？謝謝。答：本例患兒的AFP有持續(xù)升高，需要密切監(jiān)測，建議每兩周抽血復查一次。如繼續(xù)升高，要做CT檢查有腫瘤復發(fā)或者轉(zhuǎn)移。勃起跟腫瘤和化療關系不大。?問題12：甄主任，請問下卵巢卵黃囊瘤，結(jié)療馬上6個月，現(xiàn)在復查3個月一查，有必要每次都做核磁嗎？除了甲胎和B超還有哪些必要的檢查要做。答：治療后不用每次復查都做核磁共振的。做B超結(jié)合AFP來監(jiān)測病情也可以的，因為病人復發(fā)時，多數(shù)都會有AFP的升高，這個指標對監(jiān)測病情很有用。?問題13：孩子五個月做手術睪丸卵黃囊瘤化療四個療程早期，現(xiàn)在快九歲了身高才一米二三體重四十二斤比同齡人要瘦小很多，這是因為小時候化療的原因嗎？答：化療有可能影響內(nèi)分泌激素的，特別是小孩剛開始化療時年齡比較小，化療對生長發(fā)育的影響相對大一些。建議去兒童內(nèi)分泌專科詳細檢查，必要時予以干預。?問題14：甄教授您好，卵黃囊腫瘤，女孩3歲，結(jié)療一年了，可以正常接種兒童疫苗嗎？答：結(jié)療一年以后，一般來說身體的各項功能包括免疫系統(tǒng)功能都已基本恢復，對疫苗的免疫應答也正常了，可以接種疫苗。?問題15：孩子去年7月確診腹腔卵黃囊瘤肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，2021年11月六療高危JEB方案后結(jié)療，結(jié)療后每個月甲胎蛋白復查都在2左右徘徊，這個月在中山大學附屬第七醫(yī)院例行復查的時候，有B超醫(yī)生懷疑肝部病灶復發(fā)，麻煩幫忙檢查結(jié)果。答：復發(fā)時絕大多數(shù)病人甲胎蛋白都會升高的。如果甲胎蛋白正常，應該不是復發(fā)。必要時做活檢協(xié)助診斷。?問題16：甄教授你好，寶寶兩歲半，骶尾部卵黃囊瘤結(jié)療七個月可以打疫苗嗎,后續(xù)復查除了監(jiān)測甲胎、原發(fā)部位做mr還需要做什么檢查？答：本病化療較輕，對免疫功能影響不大，結(jié)療七個月可以打疫苗了。原發(fā)部位做B超或MR都行。AFP每次都要檢查，如果復發(fā)，AFP多數(shù)會升高。如AFP上升，除了原發(fā)部位以外，肝、肺等容易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的部位也要做檢查。

卵巢囊腫很常見，各個年齡段的女性都可能發(fā)生?；颊咄鶝]有明顯的臨床癥狀，是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的。那么，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫怎么辦？哪些卵巢囊腫會自己消失？什么是卵巢巧克力囊腫？什么是卵巢畸胎瘤？為什么要查腫瘤標志物？卵巢囊腫能否藥物治療？手術會不會影響卵巢功能？單孔腹腔鏡手術牢靠么？卵巢囊腫術后是不是高枕無憂了？