顱底腫瘤

后顱底是神經(jīng)外科患病的高危部位。后顱底腫瘤不但引起頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，嚴(yán)重者誘發(fā)枕骨大孔疝等嚴(yán)重后果，治療不及時(shí)有猝死可能。春節(jié)前最后一個(gè)工作日，夏海堅(jiān)主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)收治一急診病患，該患者系護(hù)理專業(yè)的在校大學(xué)生，因頭痛進(jìn)行性加重二月、頻繁惡心嘔吐一周入院?；颊呒韧鶑奈吹结t(yī)院正規(guī)就診，急診MR顯示左側(cè)小腦半球及蚓部巨大占位性病變，已經(jīng)存在枕骨大孔疝影像表現(xiàn)，病情極危重，若再有耽擱，則隨時(shí)有腦疝致死可能（圖1）。病情就是生命，需要爭(zhēng)分奪秒。夏海堅(jiān)主任醫(yī)師在年前最后一個(gè)工作日緊急安排腫瘤切除術(shù)。經(jīng)過(guò)手術(shù)、神經(jīng)電生理和麻醉團(tuán)隊(duì)的通力合作，術(shù)中顯微鏡下全切腫瘤。術(shù)后患者高顱壓癥狀得到奇跡般緩解，恢復(fù)順利。且術(shù)前合并的梗阻性腦積水得到一期緩解，達(dá)到了“一箭雙雕”的效果，無(wú)需再次手術(shù)（圖1）?；颊呒凹覍倬o縮的雙眉終于得到了舒緩。年后隨診時(shí)送上錦旗一面，表達(dá)了對(duì)于重獲健康的感謝之情（圖2）。重醫(yī)附一院神經(jīng)外科作為首批國(guó)家臨床重點(diǎn)專科和重慶市神經(jīng)外科質(zhì)控中心，具有悠久的歷史和優(yōu)秀的傳承。感謝各位病員朋友們的信任，我和我的團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)竭盡全力，為您的健康努力。

顱底腫瘤趙天智主任的網(wǎng)上工作站站，收到七名顱腦腫瘤患者朋友發(fā)來(lái)的感謝信，是每位患者真實(shí)的就醫(yī)過(guò)程，表達(dá)的是對(duì)趙主任醫(yī)術(shù)、服務(wù)最真實(shí)的肯定。上圖，部分患者在線感謝信截圖！顱內(nèi)腫瘤并不可怕，貴在早發(fā)現(xiàn)及早治療大腦是人的司令部，任何部分的腦損傷都會(huì)給患者造成嚴(yán)重的后果，重者要命輕者重殘，同時(shí)很多人對(duì)顱腦有一種神秘感，特別是部分網(wǎng)絡(luò)帖子報(bào)道失實(shí)，及有些影視作品做了藝術(shù)加工后，以及部分患者道聽(tīng)途說(shuō)以訛傳訛導(dǎo)致人們對(duì)顱腦疾病尤其是顱腦腫瘤產(chǎn)生這樣或者那樣的誤解。認(rèn)為顱腦腫瘤是不治之癥，即使能夠治療也是多活一段時(shí)間，可能會(huì)發(fā)生失憶、智商降低等一系列后遺癥。。趙天智主任介紹：這些恐懼不是無(wú)處而來(lái)。在上世紀(jì)70年代之前，顱腦腫瘤的診斷水平不夠高，等到患者已經(jīng)有明顯癥狀才能作出明確診斷，這時(shí)的腫瘤已經(jīng)失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。而手術(shù)器械和設(shè)備都非常簡(jiǎn)單，更沒(méi)有高倍顯微鏡，導(dǎo)航等等醫(yī)療器械，所以以前顱腦腫瘤的手術(shù)死亡率、致殘率確實(shí)非常高。再加上腫瘤本身就已經(jīng)很可怕，故而人們對(duì)顱腦腫瘤有恐懼心理不足為奇。目前醫(yī)療技術(shù)，部分顱腦腫瘤可以達(dá)到徹底治愈，且不會(huì)損傷患者其他正常大腦神經(jīng)系統(tǒng)。1、盡早確診、明確腫瘤分類、大小及位置影像學(xué)的發(fā)展讓我們更早期更及時(shí)的發(fā)現(xiàn)腫瘤；而且能夠顯示腫瘤以外的很多信息例如腫瘤周圍的血管，周圍的重要神經(jīng)等，MRS還能對(duì)腫瘤的性質(zhì)做出診斷。知己知彼百戰(zhàn)不殆，有這些檢查我們對(duì)腫瘤的各種信息了解的非常詳細(xì)；高倍顯微鏡等設(shè)備的應(yīng)用使手術(shù)更便捷，精準(zhǔn)微創(chuàng)讓手術(shù)更安全。需要提醒的是，早期確診的顱腦腫瘤患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，過(guò)度擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可取，如果等到腫瘤已經(jīng)侵襲到其他正常組織，會(huì)加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。2、選擇最佳手術(shù)入路方式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)顱內(nèi)腫瘤治療，特別是顱內(nèi)復(fù)雜腫瘤，如何選擇最佳入路方式，在盡可能的全切腫瘤同時(shí)，保留患者正常神經(jīng)功能是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)。唐都醫(yī)院顱腦腫瘤中心于西北地區(qū)率先開(kāi)展多種高難度復(fù)雜顱底入路手術(shù)，如采用額眶顴入路切除巨大蝶巖腦膜瘤或海綿竇腫瘤、Kawase入路切除巖斜腦膜瘤、乙狀竇前入路切除巖斜區(qū)腫瘤、遠(yuǎn)外側(cè)入路切除延髓腹側(cè)病變、經(jīng)迷路入路/中顱窩入路切除侵犯巖骨腫瘤如神經(jīng)鞘瘤/頸靜脈球瘤、經(jīng)安全區(qū)入路切除腦干膠質(zhì)瘤/海綿狀血管瘤等。于西北地區(qū)率先開(kāi)展“高流量顱外內(nèi)血管搭橋輔助切除復(fù)雜顱底腫瘤手術(shù)”。3、顱腦腫瘤術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)有多大？目前的手術(shù)是利用多模態(tài)影像融合導(dǎo)航的指引下使用高清晰度專用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，利用專業(yè)的導(dǎo)航設(shè)備將術(shù)前患者的CT、MRI等影像輸入電腦，自動(dòng)進(jìn)行三維重建，得到立體的重建圖像，可以清晰顯示腫瘤位置、大小，術(shù)中避開(kāi)重要的神經(jīng)、血管，采用合理、方便、創(chuàng)傷最小的方案。利用術(shù)中熒光造影技術(shù)實(shí)時(shí)顯示腫瘤切除的情況，例如膠質(zhì)瘤手術(shù)時(shí)我們利用熒光造影的技術(shù)使腫瘤在顯微鏡的特殊模式下顯影，可以完整切除腫瘤確保沒(méi)有殘留，同時(shí)最大程度的保留正常腦組織減少手術(shù)后的并發(fā)癥和后遺癥。并且術(shù)中的電生理監(jiān)測(cè)、CUSA、術(shù)中超聲、神經(jīng)內(nèi)窺鏡等技術(shù)，例如聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)確保面神經(jīng)保存完整，避免術(shù)后面癱的發(fā)生，CUSA超聲吸引可以把腫瘤吸除而血管和正常腦組織得以保存；手術(shù)中隨著腫瘤的切除過(guò)程，周圍腦組織和殘余腫瘤位置會(huì)有變化，術(shù)中超聲可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤位置變化情況；神經(jīng)內(nèi)窺鏡直達(dá)病變部位，縮短手術(shù)時(shí)間。4、如何正確認(rèn)識(shí)“微創(chuàng)手術(shù)”對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)治療，很多患者都存在一定認(rèn)識(shí)誤區(qū)，錯(cuò)誤認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)只是傷口大小，趙天智主任介紹：其實(shí)不然，微創(chuàng)的前提是安全有效的達(dá)到治療目的的同時(shí)，如何能夠讓腦組織減少損害才是微創(chuàng)的，例如，聽(tīng)神經(jīng)瘤，從18世紀(jì)至今，手術(shù)切口的變化也不大，但是病人的安全性和療效有了翻天覆地的變化，這就是目前醫(yī)療技術(shù)真正體現(xiàn)了微創(chuàng)的意義。5、權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家的選擇很關(guān)鍵顱腦腫瘤、特別是針對(duì)復(fù)雜性顱腦腫瘤，手術(shù)難度較大，并非所有的腦外科專家都有絕對(duì)的把握，這就是為什么有的患者反映“同樣的疾病，有的醫(yī)生認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)很大，有的專家認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)極小”，選擇權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家是治療的關(guān)鍵。空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦腫瘤治療在2017年國(guó)內(nèi)排名前五，而唐都醫(yī)院顱腦腫瘤中心趙天智副教授，在2017年“強(qiáng)手如林”的全國(guó)神經(jīng)外科中青年醫(yī)生手術(shù)技能總決賽中獲冠軍，他對(duì)手術(shù)入路的選擇、開(kāi)顱方式的改良、微創(chuàng)手術(shù)技巧的運(yùn)用、重要血管神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別和保護(hù)等治療策略，其扎實(shí)的解剖理論體系和嫻熟的手術(shù)技藝，同時(shí)，顱腦腫瘤中心的設(shè)立規(guī)范優(yōu)化圍手術(shù)期及后期管理，為患者提供全程醫(yī)療指導(dǎo)和幫助。

“讓子彈飛一會(huì)兒-無(wú)奈之舉”?7年前，3歲的孩子因“消瘦、發(fā)育遲緩”在外院診斷為腦干腫瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。7年來(lái)，心大（無(wú)奈）的爸媽一直沒(méi)復(fù)查，孩子除了消瘦外癥狀不明顯。最近一周出現(xiàn)嗜睡、看東西模糊、抬不起頭。本人門診就診，復(fù)查磁共振，腫瘤較7年前長(zhǎng)大且合并腦積水。幸運(yùn)的是，這是低級(jí)別惰性（生長(zhǎng)緩慢）生長(zhǎng)的腫瘤，不幸的是腫瘤位于腦干。所幸手術(shù)很順利，腫瘤來(lái)源于延髓閂部，像火山一樣從腦干長(zhǎng)出充滿四腦室。腫瘤切除滿意，閂部根基膠質(zhì)帶切除偏保守。術(shù)后肢體活動(dòng)正常，無(wú)面癱、飲水嗆咳等并發(fā)癥，術(shù)后磁共振顯示腫瘤全切除，孩子順利出院，希望你能一直好運(yùn)相伴[合十][合十][合十]。

腦干腫瘤是指發(fā)生在中腦、橋腦、延髓乃至全腦干的腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的1.4%~2.4%，兒童較成人多見(jiàn)，包括腦干膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。腦干腫瘤科普01癥狀顱神經(jīng)損害癥狀腦干是顱神經(jīng)核團(tuán)以及出入腦的部位，受腫瘤侵犯后可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配的肌肉、腺體的功能障礙。面神經(jīng)損害出現(xiàn)顏面麻木、面癱；外展神經(jīng)損害時(shí)表現(xiàn)為眼球的運(yùn)動(dòng)障礙、外展不能、復(fù)視、眩暈；舌咽神經(jīng)損害出現(xiàn)聲音嘶啞、哈咳、嘔吐等吞咽功能障礙。錐體束征主要為交叉性偏癱和偏身感覺(jué)障礙。早期可出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力下降，肌張力增高，腿反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性。小腦體征常見(jiàn)體征有共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、走路不穩(wěn)等。顱內(nèi)壓升高腫瘤發(fā)生于第四腦室時(shí)易堵塞中腦導(dǎo)水管，導(dǎo)致幕上腦積水，顱壓增高。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。因腫瘤在腦干內(nèi)生長(zhǎng)部位不同，臨床上可出現(xiàn)不同的神經(jīng)損傷癥狀，多為單側(cè)局灶性改變，但發(fā)展過(guò)程中也可出現(xiàn)兩側(cè)癥狀。中腦內(nèi)腫瘤較少見(jiàn)，腫瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)者可出現(xiàn)上瞼下垂等癥狀。腫瘤向中腦背側(cè)發(fā)展可造成第四腦室或中腦導(dǎo)水管的狹窄或閉鎖，故早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)增高癥狀，患者常有頭痛、眩暈、躁動(dòng)不安和伴有惡心嘔吐等。隨著腫瘤的壓迫和發(fā)生占位效應(yīng)，可表現(xiàn)出典型的中腦損害臨床綜合征。腦橋腫瘤可累及展神經(jīng)、面神經(jīng)或三叉神經(jīng)，此時(shí)常出現(xiàn)眼球內(nèi)斜、復(fù)視、嘴歪、面部麻木等展神經(jīng)、面神經(jīng)或三叉神經(jīng)受累癥狀，并有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和小腦癥狀等表現(xiàn)。該部位腫瘤多呈浸潤(rùn)性增長(zhǎng)，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)較晚，癥狀和體征表現(xiàn)較為復(fù)雜。延髓腫瘤多有明顯的癥狀和體征，如延髓兩側(cè)性損害，可表現(xiàn)為雙側(cè)后組腦神經(jīng)麻痹，患者有吞咽嗆咳、聲音嘶啞、舌肌麻痹和萎縮等。隨著腫瘤的發(fā)展，累及腦干腹側(cè)面的錐體束時(shí)，則出現(xiàn)交叉性癱瘓(同側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性)。肢體的癱瘓常先從一側(cè)下肢開(kāi)始，再到該側(cè)上肢。但有些生長(zhǎng)緩慢的腫瘤早期表現(xiàn)不明顯。延髓腫瘤早期一般無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，但腫瘤內(nèi)出血或囊性變、影響腦脊液循環(huán)時(shí)，則可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。此外，小腦體征亦不少見(jiàn)，表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，閉目難立征陽(yáng)性，眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。晚期可出現(xiàn)雙側(cè)腦神經(jīng)受累和錐體束征。部分患者還可因腫瘤侵及延髓及上頸髓而出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位等。伴隨癥狀腦功能下降、記憶力喪失、人格改變、易激怒、尿失禁、說(shuō)話困難、視力障礙等。02相關(guān)檢查腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位結(jié)合其他聽(tīng)覺(jué)功能檢查，對(duì)準(zhǔn)確地診斷腫瘤部位多有所幫助。MRI檢查腦干腫瘤的影像學(xué)檢查首選MR1，MRI既能直觀地確定腫瘤的位置、形態(tài)、大小以及和周圍正常組織的關(guān)系，提供腫瘤診斷的依據(jù)，也可同時(shí)為是否適合手術(shù)切除以及最佳的手術(shù)入路提供依據(jù)。CT掃描CT是除MRI之外的又一選擇。CT缺乏特異性表現(xiàn)，但在發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤出血以及鈣化方面比磁共振要好。瘤卒中發(fā)生的出血，在CT上表現(xiàn)為高信號(hào)，提示腫瘤的惡性程度較高。全腦血管造影(DSA)DSA不但能為確診血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤提供重要依據(jù)，而且還能顯示腫瘤血供的具體細(xì)節(jié)，包括腫瘤血管和腫瘤染色的具體范圍、供血?jiǎng)用}來(lái)源和引流靜脈途徑，為制定手術(shù)計(jì)劃提供詳細(xì)依據(jù)。PET-CT是顱內(nèi)腫瘤重要的輔助檢查手段，可以反映腫瘤的代謝情況，并對(duì)腦干轉(zhuǎn)移瘤提供原發(fā)腫瘤信息。03治療腦干腫瘤的治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作。目前對(duì)腦干腫瘤的治療以綜合治療為主，包括手術(shù)、放療、化療、基因靶向治療等療法。手術(shù)治療腦干腫瘤在以往被認(rèn)為是手術(shù)“禁區(qū)”，在過(guò)去腦干腫瘤的手術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是不可能實(shí)現(xiàn)的一一這是因?yàn)槟X干在很小的范圍內(nèi)集中有許多神經(jīng)核團(tuán)、傳導(dǎo)束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，并且腦干腫瘤多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的膠質(zhì)細(xì)胞瘤，因而手術(shù)困難較大，易造成腦干內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)損傷，手術(shù)致殘及手術(shù)死亡率較高，預(yù)后不良。近年來(lái)隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的安全性得到提高，腦干手術(shù)的成功病例報(bào)道也逐漸增多。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和MRI，可以了解神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)束的功能，避免不必要的神經(jīng)功能損傷。MRI指導(dǎo)下神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中MRI應(yīng)用技術(shù)及超聲定位技術(shù)等，使腦干手術(shù)更精確，并可最大范圍地切除腫瘤，腦干腫瘤手術(shù)的效果遠(yuǎn)勝于前。對(duì)于良性型的腦干腫瘤，采取全切除手術(shù)方式是可以獲得根治效果的。如為海綿狀血管瘤，一旦診斷基本明確后應(yīng)盡早手術(shù):海綿狀血管瘤急性期腦干水腫明顯、副損傷重，早期手術(shù)不僅能預(yù)防腦干出血這一災(zāi)難性后果，而且可徹底切除病灶。彌漫性腦干腫瘤不適合行手術(shù)治療，而在腦干中的局限性、囊性、頸髓延髓交界處和背側(cè)外生性腫瘤，并嚴(yán)重影影響患者生活質(zhì)量者均可考慮予以顯微手術(shù)治療。對(duì)進(jìn)行性局灶性神經(jīng)功能障礙、引起臨床神經(jīng)功能障礙的瘤內(nèi)出血、病灶靠近腦干表面以及由于病變內(nèi)部出血引起顯著占位效應(yīng)的病例應(yīng)積極手術(shù)治療。外生型和內(nèi)生局限型腫瘤可完全切除，內(nèi)生彌漫型腫瘤可部分切除。選擇合適的手術(shù)入路是腦干腫瘤手術(shù)成功的前提，根據(jù)MRI顯示的腫瘤部位及與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系來(lái)決定腦干腫瘤的手術(shù)入路，PET-CT有助于指導(dǎo)活檢的位置。因此，術(shù)前完善輔助檢查診斷極其重要，又因?yàn)樯窠?jīng)手術(shù)的精細(xì)性及復(fù)雜性，對(duì)術(shù)者的要求亦極高，尤其對(duì)于彌漫性內(nèi)生性的腦干腫瘤而言，治療前應(yīng)選取高度專業(yè)的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行處理?；熇奂澳X干的惡性腫瘤，手術(shù)往往難度高，有很大風(fēng)險(xiǎn)，且預(yù)后不佳，可能發(fā)生大量出血或廣泛的術(shù)后水腫。術(shù)后致殘率和致死率高?；熕幬镏委熌X干膠質(zhì)瘤的研究近年有長(zhǎng)足的進(jìn)展，故而化療成為不少患者的選擇。對(duì)于高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤，由于其生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)迅速，進(jìn)行積極有效的個(gè)體化化療會(huì)更有價(jià)值。對(duì)于兒童患者，化療有助于避免或推遲其接受放療，以此減少放療后的損傷，對(duì)生存質(zhì)量有較好的積極影響。就治療效應(yīng)而言，手術(shù)及放療屬于局部治療，而化療能產(chǎn)生全身效應(yīng)，化療除了能控制局部腫瘤發(fā)展外還能抑制腫瘤擴(kuò)散。放療放射治療被認(rèn)為是治療腦干惡性腫瘤的主要手段，根據(jù)臨床和影像學(xué)檢查可以確診的腦干腫瘤，即可施行放射治療。對(duì)于手術(shù)路徑不可抵達(dá)的病灶，放療是重要的治療手段。彌漫性腦干腫瘤首選放射治療。放射治療的目的在于最大程度地控制腫瘤生長(zhǎng)，緩解臨床癥狀，此外還可用于惡性腦干神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤手術(shù)后的輔助治療，控制腫瘤復(fù)發(fā)。大量的研究資料表明，手術(shù)后的放射治療比單純的放射治療相比，效果要顯著，復(fù)發(fā)也控制的更好。

垂體瘤是一種顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤，近年來(lái)垂體瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約占顱內(nèi)腫瘤的15%左右。垂體瘤雖為良性腫瘤，但腫瘤生長(zhǎng)會(huì)壓迫視交叉、海綿竇、正常垂體等結(jié)構(gòu)，引起視力視野障礙、頭痛、垂體功能低下等癥狀；同時(shí)，功能性腺瘤因?yàn)榧に胤置谶^(guò)多，可引起閉經(jīng)、泌乳、不孕、性功能減退、肢端肥大癥等臨床癥狀，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量。臨床上對(duì)于垂體瘤的治療需要根據(jù)病情做對(duì)癥治療，比如泌乳素型垂體瘤一般建議首先做藥物治療。此外，垂體瘤患者還可以做放射治療（伽馬刀等）和外科手術(shù)等治療。垂體瘤的各個(gè)治療方式中，手術(shù)切除腫瘤能夠快速解除壓迫，緩解顱高壓，是患者治療的首選。良性垂體瘤手術(shù)后是否會(huì)復(fù)發(fā)，取決于腫瘤的生長(zhǎng)方式及手術(shù)切除程度，通常有以下情況：1、不復(fù)發(fā)：如果垂體瘤僅生長(zhǎng)在鞍內(nèi)，和周圍垂體或鞍底的膜性結(jié)構(gòu)關(guān)系較清晰，術(shù)中能仔細(xì)判定腫瘤和垂體之間的界限，通過(guò)假包膜外切除，將腫瘤從垂體上徹底剝離，通常不會(huì)復(fù)發(fā)；2、復(fù)發(fā)：如果腫瘤長(zhǎng)到較復(fù)雜的位置，如向兩側(cè)侵襲，長(zhǎng)到海綿竇內(nèi)甚至顱內(nèi)，且腫瘤質(zhì)地又較硬，與周圍神經(jīng)、血管關(guān)系較密切，術(shù)中難以做到徹底切除，且病理檢查發(fā)現(xiàn)其生長(zhǎng)活躍指數(shù)較高，則術(shù)后存在復(fù)發(fā)的可能性。患者術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪，必要時(shí)需進(jìn)行放療，甚至接受二次手術(shù)。

47歲男性，前顱底溝通占位、大腦鐮下疝，外院活檢提示鼻腔鼻竇癌，外院予以藥物治療，病情進(jìn)展迅速，患者出現(xiàn)昏迷，綠色通道進(jìn)我科。術(shù)前檢查提示腫瘤位于前顱底，與鼻腔鼻竇溝通，突破硬腦膜，侵犯左額葉，導(dǎo)致顱高壓和腦疝。入院后積極脫水降顱壓、安排手術(shù)。手術(shù)全切腫瘤，切緣冰凍報(bào)陰性，并妥善顱底修補(bǔ)。術(shù)后恢復(fù)好，未出現(xiàn)腦脊液漏和顱內(nèi)感染。術(shù)后病理報(bào)告：SMARCB1/INI1缺失癌。目前已治療計(jì)劃進(jìn)行術(shù)后放療。放療順利進(jìn)行后，將安排后續(xù)輔助藥物治療。術(shù)前MRI見(jiàn)圖1、2和3，術(shù)后MRI見(jiàn)圖4、5和6。

“空蝶鞍”在我們的頭部CT或MRI報(bào)告中并不少見(jiàn)，你是否明白其中的含義呢？我們今天就來(lái)說(shuō)說(shuō)空蝶鞍是怎么回事。所謂蝶鞍就是顱底蝶骨的馬鞍狀凹陷，其內(nèi)容納垂體，所以也稱為垂體窩。垂體通過(guò)垂體柄（漏斗）同上方的下丘腦相連接，外包堅(jiān)韌的硬腦膜在蝶鞍上方反折形成鞍膈，附著于鞍結(jié)節(jié)至后床突、鞍背之間，中央有鞍膈孔，垂體柄經(jīng)此孔穿過(guò)。垂體是人體內(nèi)最復(fù)雜、最重要的內(nèi)分泌腺體，其產(chǎn)生的激素不僅與軟組織、骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)，還會(huì)對(duì)甲狀腺、腎上腺、性腺等其它內(nèi)分泌腺體產(chǎn)生影響。垂體是一個(gè)灰紅色的卵圓形小體，成人垂體橫徑約12mm,前后徑約8mm,上下徑約8mm，重約600mg?？盏熬褪侵赴半跎戏街刖W(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍，垂體窩內(nèi)被腦脊液充填，導(dǎo)致垂體變扁，也稱空泡蝶鞍?？盏安⒎鞘堑翱栈侵复贵w窩內(nèi)充滿腦脊液，在CT或MRI上表現(xiàn)為蝶鞍內(nèi)被腦脊液密度或信號(hào)影充填，垂體受壓變薄，垂體柄延長(zhǎng)。有時(shí)我們也根據(jù)影像學(xué)上垂體壓縮程度的輕重分為部分性和完全性空蝶鞍。臨床上將空蝶鞍分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性指無(wú)明確誘因的空蝶鞍；繼發(fā)性是指繼發(fā)于鞍區(qū)病變手術(shù)或放療后?？盏笆窃趺窗l(fā)生的呢？可能跟下列因素有關(guān):1、鞍膈缺損；2、腦脊液壓力搏動(dòng)；3、妊娠后、免疫反應(yīng)及生理性垂體萎縮；4、鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜粘連；5、多種原因的顱內(nèi)壓增高；6、鞍區(qū)腫瘤術(shù)后回縮及放療后。臨床表現(xiàn)主要有：頭痛:可能的原因是蝶鞍內(nèi)腦脊液搏動(dòng)對(duì)鞍區(qū)硬腦膜的牽張。視力下降、視野缺損:較大的空蝶鞍可引起視交叉下垂而出現(xiàn)癥狀。腦脊液鼻漏:鞍內(nèi)腦脊液搏動(dòng)的壓力可侵蝕鞍底骨質(zhì)形成腦脊液鼻漏，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。垂體功能低下或紊亂:如生長(zhǎng)素缺乏、高泌乳素血癥、肢端肥大癥、尿崩癥等。檢查方法:CT和MRI均可發(fā)現(xiàn)空蝶鞍，MRI是最佳選擇。在MRI正中矢狀T2WI像上，典型的表現(xiàn)為垂體窩被水樣腦脊液高信號(hào)影充填，垂體受壓變薄或不見(jiàn)顯示。治療:在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的空蝶鞍，大多數(shù)無(wú)癥狀，不需要治療。有癥狀的空蝶鞍可以采取對(duì)癥治療，針對(duì)垂體功能低下，可行激素替代治療，用溴隱亭糾正高泌乳素血癥等。而對(duì)于頑固頭痛，進(jìn)行性視力下降、視野缺損，腦脊液鼻漏及重癥良性顱內(nèi)高壓，可選擇手術(shù)治療。手術(shù)的方式包括:空蝶鞍填充術(shù)、視神經(jīng)粘連松解術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)及腦脊液引流術(shù)等。免費(fèi)健康科普專欄，關(guān)注“影像醫(yī)生王秀白”微信公眾號(hào)https://s.pdb2.com/l/1nmisLCiAkIT4fJ

腦干腫瘤根據(jù)發(fā)生部位可分為中腦內(nèi)腫瘤，腦橋腫瘤，延髓腫瘤。腦干腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤多見(jiàn)，其次是血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和海綿狀血管瘤。膠質(zhì)瘤中星形細(xì)胞瘤和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤為主要。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤在腦干內(nèi)大都是浸潤(rùn)性成長(zhǎng)，沿著神經(jīng)軸向上下兩個(gè)方向打開(kāi)，一般腦橋?yàn)楹冒l(fā)部位。星形細(xì)胞瘤多發(fā)生于青少年；室管膜瘤多見(jiàn)于中年人，來(lái)源于四腦室底的或頸髓中央管的室管膜。而血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤多發(fā)生于成年人，多由延髓背側(cè)長(zhǎng)出向四腦室打開(kāi)，也可徹底成長(zhǎng)在延髓內(nèi)，還可發(fā)生于延頸髓交界區(qū)或頸髓背側(cè)；偶發(fā)于橋腦；其他可發(fā)生在胸髓及眼底等處。而海綿狀血管瘤常中年發(fā)病，多發(fā)于橋腦，其次為中腦、延髓。

顱底腫瘤趙天智主任的網(wǎng)上診室，有18位患者發(fā)來(lái)感謝信，其中有4位垂體瘤患者，3位腦膜瘤患者及5位聽(tīng)神經(jīng)瘤患者。第一位垂體瘤患者，家住甘肅武威，去年3月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了第一次垂體瘤手術(shù)，未切除干凈，后來(lái)又長(zhǎng)了，去年9月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了第二次垂體瘤手術(shù)，今年檢查再次復(fù)發(fā)了，第三次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，趙天智主任為他進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后復(fù)查核磁，腫瘤切除很徹底，很干凈，目前術(shù)后半個(gè)月，恢復(fù)非常好。第二位垂體瘤患者，家住陜西漢中患者，現(xiàn)在垂體瘤手術(shù)已經(jīng)4個(gè)月了，早已完全恢復(fù)，生活正常，沒(méi)有任何后遺癥。第三位垂體瘤患者，家住陜西漢中患者，垂體瘤手術(shù)非常成功，微創(chuàng)，恢復(fù)很快，術(shù)后第三天，我感覺(jué)基本上好了，沒(méi)有任何不舒服，出院一切都好。第四位垂體瘤患者，家住陜西西安，孩子視力下降4個(gè)月，看東西總感覺(jué)擋著，看眼科不見(jiàn)好，后查頭顱核磁共振發(fā)現(xiàn)垂體瘤，需手術(shù)治療，趙天智主任為他進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第三天，孩子說(shuō)看東西清楚許多，看的一天比一天清楚，恢復(fù)非常好，沒(méi)有后遺癥，手術(shù)非常成功。第一位腦膜瘤患者，從河南到西安看病，她發(fā)現(xiàn)每次坐一會(huì)起來(lái)走路不由自己控制會(huì)跑偏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后腦膜瘤，需要手術(shù)治療，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)找尋發(fā)現(xiàn)趙天智主任是治療腦膜瘤領(lǐng)域的專家，由趙天智主任為她手術(shù)后，術(shù)后第4天幾乎恢復(fù)正常。第二位腦膜瘤患者，家住陜西寶雞，他的腦膜瘤位置不好，還很大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，保守治療后果很嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)多家大醫(yī)院對(duì)比后，找到了趙天智主任，詳細(xì)介紹了手術(shù)方案，效果和風(fēng)險(xiǎn)，由趙天智主任為他手術(shù)治療，目前手術(shù)后半個(gè)月，恢復(fù)的越來(lái)越好。第三位腦膜瘤患者，家住山西運(yùn)城，她由于頭痛、渾身無(wú)力，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)腦子里長(zhǎng)了東西，情況比較危險(xiǎn)，就預(yù)約了獲獎(jiǎng)最多的專家趙天智主任的門診，建議手術(shù)治療，有水腫，盡快安排了住院，手術(shù)非常成功。第一位聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，家住陜西西安，慕名找到趙天智主任做聽(tīng)神經(jīng)手術(shù)，術(shù)后面部做表情活動(dòng)正常，最擔(dān)心的面癱沒(méi)有發(fā)生，聽(tīng)力跟手術(shù)前一樣，手術(shù)非常成功。第二位聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，家住陜西銅川，她發(fā)現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)瘤后本來(lái)都已經(jīng)打算在其他醫(yī)院做手術(shù)了，但患者兒子打聽(tīng)到趙天智主任做聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)非常權(quán)威，做腦部復(fù)雜手術(shù)在全國(guó)神經(jīng)外科專家中排名前三，就決定出院找趙天智主任手術(shù)，手術(shù)順利，恢復(fù)快，沒(méi)有后遺癥。第三位聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，家住陜西西安，也是一位慕名來(lái)找趙天智主任手術(shù)的患者，他的腫瘤5公分多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10小時(shí)，但手術(shù)非常成功，術(shù)后面神經(jīng)保留完好，聽(tīng)力也保留了，聽(tīng)聲音沒(méi)有問(wèn)題。第四位聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，家住陜西西安，由趙天智主任為他做完聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)一個(gè)月了，恢復(fù)很好，聽(tīng)聲音正常，臉部表情正常，一切都好。第五位聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，家住陜西渭南，他的聽(tīng)神經(jīng)瘤很大，也是慕名來(lái)找趙天智主任做手術(shù)，手術(shù)做了8個(gè)多小時(shí)，術(shù)后臉部活動(dòng)正常，聽(tīng)聲音也能聽(tīng)清。顱底腫瘤腦膜瘤、垂體瘤及聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療過(guò)程中，為盡可能增加顯露瘤基而又不增加對(duì)腦組織的牽拉，手術(shù)入路的設(shè)計(jì)必須盡可能的接近病變區(qū)域，盡可能使瘤基容易顯露，盡可能通過(guò)磨平顱底骨質(zhì)和放出腦脊液來(lái)增加顯露和操作空間。有條件可用導(dǎo)航輔助確定手術(shù)入路。手術(shù)入路的設(shè)計(jì)滿意與否是手術(shù)成功與否的第一步。而顱底腫瘤趙天智主任掌握的Osirix軟件可以幫助醫(yī)生為患者設(shè)計(jì)出完美的手術(shù)入路及治療方案。擅長(zhǎng)：顱內(nèi)復(fù)雜腫瘤，如腦膜瘤、垂體瘤、膠質(zhì)瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、膽脂瘤、顱咽管瘤等尤其是顱底腦干腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。長(zhǎng)期從其顱底神經(jīng)外科相關(guān)領(lǐng)域疾病診療工作，熟練掌握顱底解剖知識(shí)及顯微神經(jīng)外科技術(shù)。顱底腫瘤手術(shù)治療中要注意哪些問(wèn)題？1、出血的控制：顱底腦膜瘤一般接受頸內(nèi)和頸外的雙重供血，血供多豐富，有效地控制和減少出血，是手術(shù)所要面對(duì)的一個(gè)主要問(wèn)題。2、腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)：術(shù)前資料的分析、局部解剖的清晰及嫻熟的顯微外科操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)是減少手術(shù)副損傷的關(guān)鍵。3、腫瘤包裹重要?jiǎng)用}的處理：能否全切此類腫瘤而又保護(hù)好血管，與腫瘤和被包裹動(dòng)脈的粘連程度、能否準(zhǔn)確判斷并解剖出動(dòng)脈進(jìn)出腫瘤部位相關(guān)，當(dāng)然也離不開(kāi)術(shù)者的細(xì)心和決心。手術(shù)治療需要把握的總體原則有哪些？1、在技術(shù)等條件不具備時(shí)，應(yīng)首先堅(jiān)持保生命、保功能，不能為切腫瘤而不考慮患者的生存質(zhì)量。2、在具備了技術(shù)等條件，同時(shí)，患者也基本具備全切的條件，醫(yī)生必須克服畏難情緒，一定既要考慮患者的近期效果，也要考慮其遠(yuǎn)期效果。畢竟全切腫瘤而又保護(hù)了功能對(duì)患者是最有利的。而且，術(shù)后早期發(fā)生的一些神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)往往比我們預(yù)料的要好。