顱內(nèi)壓增高

病例：患兒，男，4歲家屬訴患兒言語發(fā)育遲緩，明顯落后于其他同齡兒童，現(xiàn)可發(fā)音，不連貫，MRI示雙側(cè)腦室增寬。門診擬腦積水待查收入院?；純喝朐汉笥诋斎招醒荡┐绦g，術中測初壓200mmH2O，術順安返。完善心彩超回報動脈導管未閉，請會診建議行介入手術。結合患兒影像學檢查及腰穿結果，目前無手術指征，建議口服乙酰唑胺初始劑量10mg/kg，bid，逐漸可增至tid。先行心臟介入手術，我科隨訪。

　　一、概述　低顱壓綜合征，是指側(cè)位腰部穿刺腦脊液壓力＜60mmH20的一組臨床綜合征（成人腦脊液壓力正常參考值為70～200mmH20）。主要臨床表現(xiàn)為體位性頭痛，直立位或坐位時加重，平臥后緩解或消失，根據(jù)發(fā)病原因，可將本病分為原發(fā)性低顱壓綜合征和繼發(fā)性低顱壓綜合征，前者的病因不明，可能的原因與腦脊液生成減少、吸收增加、腦脊液漏有關；后者是由于腦外傷、顱腦手術、腰穿導致的腦脊液外漏所致。原發(fā)性低顱壓綜合征好發(fā)年齡為30～49歲，女性多見，男女之比為1：3，繼發(fā)性低顱壓綜合征患者無性別及年齡差異。低顱壓綜合征是自限性疾病，經(jīng)過臥床休息、靜脈補液、藥物治療等保守治療，大部分患者可痊愈，預后良好。?　二、病因及發(fā)病機理　1、總的腦體積減少：失水、惡病質(zhì)狀態(tài)、腦實質(zhì)水分減少、腦體積縮小、血液濃縮、血液滲透壓增加、腦萎縮等?！?、腦脊液減少：腰穿或脊膜術后腦脊液從針孔漏出、局部脈絡叢血管反射性痙攣和控制腦脊液產(chǎn)生的下丘腦功能紊亂、顱腦外傷或顱腦術后導致腦循環(huán)量減少、顱底骨折造成腦脊液外漏?！?、腦血管床的體積減少：在血液中二氧化碳分壓降低時，腦血管床體積就減少，顱內(nèi)壓顯著降低；在吸入二氧化碳后，血中二氧化碳分壓增高則腦血管擴張，顱內(nèi)壓增加，病情顯著改善?！?、藥物副作用：有報道巴比妥類慢性中毒可出現(xiàn)低顱壓綜合癥，機理不明?！∪?、臨床表現(xiàn)　1、直立位頭痛、頭暈，平臥癥狀即刻減輕或消失，再直立癥狀再現(xiàn)，平臥癥狀減輕?？人?、用力排便時加重頭痛?！?、頭痛以枕頸部為主，波及整個頭部，疼痛性質(zhì)為純痛、刺痛、脹痛、波動性頭痛，嚴重時出現(xiàn)為頭暈、耳鳴、復視、頸部強直、惡心、嘔吐和不同程度的意識障礙,甚至可危及生命?！∷?、輔助檢查　1、側(cè)臥位腰穿脊液壓力低于0.59kPa(60mmH2O)或無法測出，負壓者無腦脊液流出，壓腹仍無腦脊液流出，用空針抽吸才有少量腦脊液，腦脊液蛋白含量可輕度增加，紅細胞數(shù)略增多，這可能與腦脊液低壓腦膜失去腦脊液的保護，受損傷引發(fā)炎癥所致。　2、頭顱CT或MRI可顯示腦室腦池變小，腦溝變窄及廣泛性彌漫性腦膜增厚，并且能夠排除小腦扁桃體下疝阻塞導致腰穿時腦脊液壓力降低和其它病變?！∥?、診斷根據(jù)體位性頭痛的典型癥狀，結合腰穿測定顱內(nèi)壓降低即可作出診斷。　　六、治療　1、體位：本病一旦確診，應讓患者去枕平臥，對于較重的病人床尾抬高10°-30°?！?、適當增加液體入量，常用生理鹽水、平衡鹽溶液、林格氏液靜滴，每天4000-6000毫升?！?、藥物治療：服用醋氮酰胺促進腦脊液分泌，提高顱內(nèi)壓；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有降低血管阻力，促進腦脊液分泌；咖啡因和抗炎止痛藥具有緩解頭痛的作用?！?、癥狀嚴重者，可行鞘內(nèi)注射生理鹽水提高顱內(nèi)壓?！?、長期腦脊液漏應及時行腦脊液漏修補術?！　∑?、預后：本病的預后良好，及時正確治療均能痊

　　一、概述　良性顱內(nèi)壓增高綜合征又名假腦瘤綜合征，是一組病因不同，以顱內(nèi)壓增高為特征的綜合征?；颊叱B內(nèi)壓增高外無其他陽性定位體征，腦脊液檢查正常，病情發(fā)展緩慢、且能自行緩解。　二、發(fā)病原因　　本綜合征發(fā)病的確切的發(fā)病機制不明，推測與以下因素有關?！?、內(nèi)分泌或代謝障礙：本病多見于肥胖、甲狀腺功能減退、妊娠、產(chǎn)后、阿狄森氏病、撤停腎上腺皮質(zhì)激素、以及慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足者，從而推測該病可能與內(nèi)分泌和代謝異常有關?！?、腦脊液分泌、循環(huán)、吸收功能障礙引發(fā)顱內(nèi)壓增高?！?、腦靜脈系統(tǒng)循環(huán)障礙引發(fā)顱內(nèi)壓增高?！?、藥物作用：維生素A中毒會產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高；嬰兒服用四環(huán)素偶有繼發(fā)顱內(nèi)高壓；硫二苯胺類、奈啶酸類、慶大霉素等藥物也可致顱內(nèi)壓增高，停用藥物可使顱內(nèi)壓下降?！?、其他因素：缺鐵性貧血、脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多發(fā)神經(jīng)炎、結締組織病等偶可引起顱內(nèi)壓增高。　三、臨床表現(xiàn)　1、可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，女性明顯多于男性?！?、頭痛是良性顱內(nèi)壓增高綜合征最主要和最常見的癥狀，程度中至重度，多為鈍痛，彌漫于整個頭部，有時呈博動性，晨起、用力咳嗽后明顯，可伴惡心嘔吐。體征僅表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫和頸項抵抗，嚴重者可有復視、眼球外展受限等外展神經(jīng)麻痹癥狀，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征?！∷?、診斷　根據(jù)臨床上僅有顱內(nèi)高壓癥狀、腦脊液細胞生化檢查正常、頭顱CT或核磁共振檢查無異?？勺龀鲈\斷?！∥?、治療　治療以消除病源、降低顱內(nèi)壓為主。積極尋找病因，對藥物引起者應立即停藥，過度肥胖者應勸其節(jié)食，對靜脈竇血栓形成者可考慮用抗凝劑、乳突炎應手術治療，對病因不明者可考慮做腦脊液分流術，對內(nèi)分泌機能低下者須用替代療法。對癥治療以降低顱內(nèi)壓為主要措施，常采用甘露醇、地塞米松等，亦可合用醋氮酰胺，以減少腦脊液的分泌。六、預后本病預后良好，病程可持續(xù)數(shù)月，少數(shù)可復發(fā)。病程遷延過長者視力可以嚴重受累，甚至失明，多數(shù)無后遺癥。

低溫能降低神經(jīng)細胞代謝率，減低腦組織對能量及氧的需求，降低腦損傷后的炎癥反應，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，保護受損的神經(jīng)元,從而改善臨床結局。如何做好治療性低溫？目前，我國醫(yī)療資源包括人員及設備的配置極不均衡，治療性低溫的依從性不高且缺乏公認有效的操作管理流程與管理規(guī)范。有鑒于此，我們牽頭組織全國專家撰寫并于今年發(fā)表了《神經(jīng)重癥目標溫度管理中國專家共識（2022版）》，希望醫(yī)護人員規(guī)范、優(yōu)化和個體化地應用TTM治療神經(jīng)重癥患者，讓患者受益并將風險降到最低。