麻痹性斜視

概述動眼神經(jīng)麻痹是各種病變使動眼神經(jīng)及其支配組織功能喪失，出現(xiàn)以眼肌癱瘓導致上瞼下垂、斜視、眼球運動受限、復視、瞳孔擴大、瞳孔對光反射存在或消失為主要表現(xiàn)的神經(jīng)科綜合征。該病主要病因為腦干病變、動脈瘤、糖尿病神經(jīng)病變、腦干腦炎及炎癥環(huán)境等，本病無傳染性，好發(fā)于糖尿病病史患者及存在多種心腦血管危險因素者。通過藥物及手術治療，動眼神經(jīng)麻痹患者通常在幾個月后可以恢復正常，但部分病例存在復發(fā)的可能。治療不及時可引起弱視。?輔助檢查眼科檢查裂隙燈檢查，包括上瞼下垂、眼位外斜、瞳孔大小、對光反射、兩眼協(xié)調性不佳等相關檢查項目，眼底視網(wǎng)膜、視乳頭檢查也是檢查的重點。頭部及眼眶的CT或MRI有助于判斷是否存在顱內(nèi)和眶內(nèi)占位性和炎性疾病，有助于通過該檢查觀察各條眼外肌狀況。腦脊液檢查通過腦脊液檢查排除顱內(nèi)造成動眼神經(jīng)麻痹的占位和炎性疾病。有助于診斷炎癥或腫瘤性腦膜炎。超聲檢查超聲有助于檢查腦血管狹窄和閉塞、判定病變范圍和程度等。實驗室檢查包括血糖測定、糖化血紅蛋白檢測、胰島素自身抗體以及胰島細胞抗體等糖尿病相關抗體檢查等，有助于病因確定，如有助于判斷是否由糖尿病引起。診斷標準目前無確定描述的診斷標準，主要根據(jù)動眼神經(jīng)支配的眼外肌麻痹出現(xiàn)的眼位異常和瞳孔散大對光反應消失等進行判斷，根據(jù)其他輔助檢查判斷動眼神經(jīng)麻痹的位置并排除眼肌病變。鑒別診斷眼肌型重癥肌無力多表現(xiàn)為雙側的眼外肌麻痹，主要表現(xiàn)為上瞼下垂、復視或斜視。癥狀為晨輕暮重，疲勞試驗和新斯的明試驗可呈陽性，肌電圖可見重復低頻刺激遞減。胸腺CT可見胸腺瘤和胸腺增生。上瞼下垂在眼肌型重癥肌無力患者中最常見?？衫奂皢蝹然螂p側，多不對稱并且有波動。而動眼神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼位外斜、瞳孔擴張、兩眼協(xié)調性等。疲勞試驗和新斯的明試驗陰性，CT有助于判斷是否存在顱內(nèi)和眶內(nèi)占位性和炎性疾病，并且觀察各條眼外肌狀況。故通過典型的臨床表現(xiàn)及疲勞試驗、新斯的明試驗、CT等檢查可將兩者進行區(qū)分。顱內(nèi)動脈瘤動脈瘤是由于動脈壁的病變或損傷，引起動脈壁局限性或彌漫性擴張或膨出，以膨脹性、搏動性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位。后交通動脈瘤患者可伴動眼神經(jīng)麻痹癥狀。CT血管造影和腦血管磁共振成像有助于鑒別。治療動眼神經(jīng)麻痹的治療周期為3個月左右。常用的藥物治療有硫辛酸、注射用腺苷鈷胺等，糖尿病所致的動眼神經(jīng)麻痹應積極控制血糖，經(jīng)保守治療無效者通常選擇手術治療，如眼位矯正或上瞼下垂的矯正術等。中醫(yī)治療及適當?shù)目祻陀柧氁灿欣诩膊』謴?。藥物治療硫辛酸硫辛酸的一個主要用途是治療神經(jīng)損傷，包括糖尿病患者的神經(jīng)性疾病，硫辛酸可以透過它的抗氧化作用，在抑制神經(jīng)損傷方面發(fā)揮作用。注射用腺苷鈷胺腺苷鈷胺是維生素B12的同類物，是體內(nèi)細胞生長、增殖和維持神經(jīng)髓鞘完整所必需的物質。腺苷鈷胺有營養(yǎng)神經(jīng)的的功效。胰島素糖尿病所致的動眼神經(jīng)麻痹在治療上，應遵循積極控制血糖原則。胰島素除能降低血糖、糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對糖尿病神經(jīng)病變有良好的治療作用。因此，糖尿病所致的動眼神經(jīng)麻痹建議早期使用胰島素。手術治療應根據(jù)患者具體情況選擇治療方案。動眼神經(jīng)麻痹的手術治療是針對病因進行治療，手術指征明確且經(jīng)保守治療無效者，通常選擇手術治療。眼位矯正多采用麻痹眼的外直肌后徙和內(nèi)直肌截除術，合并垂直斜視者以減弱高位眼直肌為主，可分次手術或應用眼肌顯微血管分離技術1次矯正。上瞼下垂的矯正術如額肌瓣懸吊術、提上瞼肌縮短術、CFS等。中醫(yī)治療及其他治療康復治療包括低頻電療、針刺治療、功能康復訓練等，對改善局部肌肉痙攣和緊張，促進神經(jīng)興奮的傳導，改善血液循環(huán)，修復受損的神經(jīng)有利。能否治愈經(jīng)3～6個月相對穩(wěn)定期后，約70%以上可自愈，部分病例存在復發(fā)的可能。日常護理及預防保持環(huán)境安靜，避免過度刺激?；颊邞⒁庑菹?，避免勞累，保持良好心態(tài)等?；颊咭e極進行體育鍛煉，控制體重，以降低血脂、體脂。避免用眼過度，避免強光刺激，減少電子產(chǎn)品的使用。患有糖尿病、動脈瘤等原發(fā)疾病的患者，應積極治療原發(fā)疾病。合理膳食，三餐規(guī)律，控制總熱量的攝入，可少食多餐。宜清淡飲食、低脂少油、少糖少鹽，定時定量進餐。日常應注意避免外傷可能導致的顱腦損傷，預防感染性疾病等，以降低動眼神經(jīng)麻痹的風險。?

概述動眼神經(jīng)麻痹是各種病變使動眼神經(jīng)及其支配組織功能喪失，出現(xiàn)以眼肌癱瘓導致上瞼下垂、斜視、眼球運動受限、復視、瞳孔擴大、瞳孔對光反射存在或消失為主要表現(xiàn)的神經(jīng)科綜合征。該病主要病因為腦干病變、動脈瘤、糖尿病神經(jīng)病變、腦干腦炎及炎癥環(huán)境等，本病無傳染性，好發(fā)于糖尿病病史患者及存在多種心腦血管危險因素者。通過藥物及手術治療，動眼神經(jīng)麻痹患者通常在幾個月后可以恢復正常，但部分病例存在復發(fā)的可能。治療不及時可引起弱視。疾病分類病因先天性動眼神經(jīng)麻痹：較少見，絕大多數(shù)為單眼，其原因為發(fā)育異?；虍a(chǎn)傷所致。后天性動眼神經(jīng)麻痹：此類型雖較先天性動眼神經(jīng)麻痹多見，但在與眼球運動有關的三對腦神經(jīng)中，它是較少發(fā)生的。臨床上動眼神經(jīng)的分支麻痹較動眼神經(jīng)麻痹多見。動眼神經(jīng)上支麻痹較下支麻痹為多見。具體病因包括：1.腦干病變由于動眼神經(jīng)核位于中腦，臨近中線；另外腦橋側視中樞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側縱束至動眼神經(jīng)核，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。若供應神經(jīng)干或神經(jīng)核的血管發(fā)生梗死；受臨近硬化或擴張的血管壓迫或腦干內(nèi)出血或兼有蛛網(wǎng)膜下腔出血均會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。由中腦梗死所致的動眼神經(jīng)麻痹常伴其它神經(jīng)癥狀，如偏癱、共濟失調等，因腦干有許多走行方向不同的神經(jīng)傳導束通過，因此即便很小的病變也會有許多復雜獨特的表現(xiàn)。2.動脈瘤動脈瘤引起動眼神經(jīng)麻痹的原理為因囊性動脈瘤擴張，直接壓迫或牽拉神經(jīng)或因動脈瘤出血引起神經(jīng)推移或因淤血而致神經(jīng)水腫，或因蛛網(wǎng)膜粘連等。而動脈瘤穿透動眼神經(jīng)引起動眼神經(jīng)麻痹非常少見，但已有文獻報道。動眼神經(jīng)麻痹易識別，常首先表現(xiàn)為瞳孔擴大，對光反應消失，其次為眼瞼下垂，最后出現(xiàn)眼外肌(涉及內(nèi)、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影響眼球各向運動。3.糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是由于糖代謝紊亂，使營養(yǎng)神經(jīng)的血管發(fā)生缺血、缺氧，導致神經(jīng)受損。其并發(fā)顱神經(jīng)損害的可能機制為神經(jīng)營養(yǎng)血管特別是毛細血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細胞增生、血管內(nèi)壁有脂肪和多糖類沉積，導致管腔狹窄；同時糖尿病患者的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常，易促進血管內(nèi)血栓形成，引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，最終導致神經(jīng)損傷和壞死。糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹常以復視為主訴，多于動眼神經(jīng)麻痹前數(shù)日出現(xiàn)額、顳、頂、眶部較彌散的不同程度頭痛甚或僅為不適感，以單純眼外肌受累占多數(shù)。4.炎癥環(huán)境如腦膜炎、腦炎、由酒精、鉛、砷和一氧化碳中毒或者由糖尿病導致的多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染、?？刹《靖腥镜染赡軙饎友凵窠?jīng)感染，從而引起神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。誘發(fā)因素眼外傷和腦外傷均可導致動眼神經(jīng)支配的眼肌麻痹?？艏夤钦郾憩F(xiàn)為眶尖綜合征，顱底骨折致海綿竇瘺，出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、外展神經(jīng)麻痹所致的眼球固定以及突眼等。流行病學動眼神經(jīng)麻痹好發(fā)于50歲及以上人群，平均發(fā)病年齡約為68歲，患者多存在血管性的危險因素，呈急性或亞急性發(fā)病，病程之初的2-4周病情進展緩慢，主要表現(xiàn)為同側頭部及眼眶疼痛，發(fā)生率約61%，亦可出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大一般不超過1-2mm，且對光反射存在，這種改變于發(fā)病后1-2周最為顯著。好發(fā)人群1.糖尿病患者糖尿病患者易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，可能會造成動眼神經(jīng)麻痹。2.存在多種心腦血管危險因素者存在心腦血管性危險因素常會導致血管急性或慢性缺血，可能會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。典型癥狀完全性動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂：由于提上瞼肌是由動眼神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)麻痹后常會出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂。斜視：眼球向外下斜視，向上、向內(nèi)、向下轉動受限。動眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常，會引起眼位的改變。復視，瞳孔散大，對光反射及調節(jié)反射均消失：動眼神經(jīng)累及瞳孔。不完全性動眼神經(jīng)麻痹不完全性動眼神經(jīng)麻痹患者眼內(nèi)肌未受累，表現(xiàn)為瞳孔大小及反應正常，眼外肌不完全受累，出現(xiàn)以下一個或多個癥狀，如不完全上瞼下垂，患眼部分性內(nèi)、上、下方位運動受限，不完全性瞳孔散大及對光反射減弱等。并發(fā)癥1、斜視動眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常，會引起眼位改變。2、上瞼下垂由于提上瞼肌是由動眼神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)麻痹后常會出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂。3、弱視先天性動眼神經(jīng)麻痹或部分后天性動眼麻痹由于長期上瞼下垂造成視覺發(fā)育異常形成弱視。?

慢性進行性眼外肌麻痹，眼外肌活檢基因診斷一位48歲的日本男性，緩慢進行性復視，無家族史，騰喜龍試驗呈陰性。血液分析顯示乳酸和丙酮酸水平升高，提示線粒體疾病。肱二頭肌肌肉活檢，未檢測到病理或遺傳線粒體異常。隨后，他接受了復視肌肉復制術，并對右側下直肌進行了活檢。從眼外肌組織提取基因組DNA進行遺傳檢查，發(fā)現(xiàn)多處線粒體基因缺失，異質性約為35%，診斷為慢性進行性眼外肌麻痹。在線粒體疾病中，應注意mtDNA中具有疾病相關變異的線粒體的組織分布，在進行活檢時選擇受影響的肌肉以進行準確診斷是很重要的。RinshoShinkeigaku.2022Dec17;62(12):946-951.

屈光不正及與其相關的斜視和弱視是兒童常見眼病。因為兒童的調節(jié)力強于成人，為了精確檢查出兒童的實際屈光度數(shù)，驗光前必須使用強效睫狀肌麻痹劑消除調節(jié)影響，在睫狀肌充分麻痹狀態(tài)下進行視網(wǎng)膜檢影驗光，這對于矯正內(nèi)斜視、中度和高度遠視眼、混合性散光及低齡兒童的屈光不正至關重要，但是迄今尚無一種兼具安全、起效和恢復快、睫狀肌麻痹充分、使用方便且無局部和全身不良反應的理想睫狀肌麻痹劑[1]。長期以來阿托品由于具有較強的睫狀肌麻痹作用，一直作為12歲以下兒童睫狀肌麻痹驗光最常用藥物。但是，阿托品用藥時間長，起效慢，瞳孔和調節(jié)功能不易恢復，藥物過量吸收還可出現(xiàn)嚴重不良反應，尤其對于年幼兒童[2]。自20世紀50年代以來，合成的抗膽堿藥物環(huán)噴托酯、托品酰胺陸續(xù)在國外臨床使用。環(huán)噴托酯的睫狀肌麻痹作用與阿托品接近且起效快，瞳孔和調節(jié)功能易恢復，因此對兒童的學習和生活影響較小，目前在國外已作為兒童首選的睫狀肌麻痹劑[3,4]。近10年來國內(nèi)臨床兒童驗光開始使用環(huán)噴托酯，并開展多項臨床研究，但結果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國眼科醫(yī)師對兒童驗光如何合理選擇睫狀肌麻痹劑尚存在爭議[12]。為了規(guī)范睫狀肌麻痹劑在我國兒童屈光檢查中的應用，注意用藥過程中的安全性，同時為患者就診提供便利，中華醫(yī)學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組組織我國斜視與小兒眼科領域專家，以國內(nèi)外循證醫(yī)學研究成果為基礎，參考專家實踐經(jīng)驗，經(jīng)充分討論形成相關共識意見。一、睫狀肌麻痹劑的種類睫狀肌麻痹劑（滴眼液或眼膏）主要包括0.5%和1.0%硫酸阿托品，0.5%和1.0%鹽酸環(huán)噴托酯，2.0%和5.0%氫溴酸后馬托品，0.5%、1.0%和2.0%托品酰胺，0.25%氫溴酸東莨菪堿。各種睫狀肌麻痹劑的用藥方法及藥物持續(xù)時間見表1[13]。相對于睫狀肌麻痹作用，這些藥物對瞳孔的散大作用起效早且持續(xù)時間長，因此瞳孔散大并不表明睫狀肌已完全麻痹[14]。目前我國臨床使用的睫狀肌麻痹劑成品制劑主要有1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝膠、1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液、0.5%復方托品酰胺滴眼液（0.5%托品酰胺與0.5%鹽酸苯腎上腺素混合滴眼液）。二、睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇應根據(jù)兒童的年齡（體重）、屈光狀態(tài)、虹膜色素、是否有內(nèi)斜視以及既往睫狀肌麻痹驗光史而定[1,14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可以作為兒童驗光的首選藥物，5.0%后馬托品滴眼液和0.25%東莨菪堿滴眼液睫狀肌麻痹的起效速度和作用強度均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，0.5%和1.0%托品酰胺滴眼液對兒童睫狀肌的麻痹作用也不夠充分[13]。若在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液無法充分麻痹睫狀肌的情況下，則要使用1.0%阿托品滴眼液[15]。1．年齡：所有兒童初次驗光均應在睫狀肌麻痹下進行[14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個月以上的足月嬰兒；對于6個月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液較為安全，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液[13]或0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液聯(lián)合應用[1,16]。嬰兒及幼齡兒童使用0.5%阿托品滴眼液較為安全[16]。6歲以下兒童初次驗光應使用強效睫狀肌麻痹劑。2．屈光狀態(tài)：年幼遠視眼兒童驗光應首選1.0%環(huán)噴托酯滴眼液或1.0%阿托品滴眼液，近視眼兒童[17]或不伴有內(nèi)斜視的年長遠視眼兒童[18]驗光，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液或0.5%復方托品酰胺滴眼液進行睫狀肌麻痹。3．虹膜顏色：淺色素虹膜兒童只需滴1.0%環(huán)噴托酯滴眼液1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要用藥3次以上[16]。先點1滴表面麻醉劑可增強環(huán)噴托酯的作用[1,15]。4．是否合并內(nèi)斜視：內(nèi)斜視兒童初次驗光應使用強效睫狀肌麻痹劑，如1.0%阿托品滴眼液、1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液。5．檢影結果波動性：若在視網(wǎng)膜檢影驗光過程中發(fā)現(xiàn)患兒屈光度數(shù)變化較大，說明其睫狀肌麻痹不充分，應考慮改用作用更強的睫狀肌麻痹劑[16]。6．眼球組織結構異常：先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術后的兒童，因無調節(jié)能力，可使用苯腎上腺素散大瞳孔后檢影驗光。散大瞳孔并不等同于睫狀肌麻痹，因此先天性無虹膜兒童同樣需要在睫狀肌麻痹下驗光。三、睫狀肌麻痹劑使用的適應證、禁忌證及注意事項[1,19]1．適應證：（1）12歲以下兒童應常規(guī)使用；（2）16歲以下的遠視性屈光不正兒童，尤其伴有內(nèi)斜視者；（3）弱視兒童；（4）懷疑調節(jié)痙攣者；（5）臨床癥狀與顯然驗光結果不一致，或顯然驗光結果的準確性受到質疑時；（6）矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者。2．禁忌證：兒童心臟病、顱腦外傷、痙攣性麻痹、唐氏綜合征、癲癇以及對藥物成分過敏者。3．注意事項：應告知家長使用睫狀肌麻痹劑滴眼液后，用手指壓迫淚囊區(qū)2~3min，以減少全身對藥物的吸收。用藥后會出現(xiàn)視近物不清及戶外畏光現(xiàn)象。最好在中午和晚上睡眠前使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠。藥物應妥善保管，遠離兒童。兒童用藥期間應密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反應或過敏反應體征應立即停藥。四、各種睫狀肌麻痹劑的特點（一）阿托品阿托品是非選擇性M受體（毒蕈堿受體）拮抗劑，具有松弛平滑肌，解除平滑肌痙攣、擴大瞳孔和麻痹睫狀肌等作用。1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹作用強，在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液不能產(chǎn)生足夠睫狀肌麻痹效果的情況下，使用1.0%阿托品滴眼液可獲得最大睫狀肌麻痹效果[1,15]。1.0%阿托品滴眼液的不良反應較大，尤其在使用阿托品滴眼液時，藥物可通過鼻淚管致全身過量吸收，出現(xiàn)嚴重不良反應，該情況較使用其他藥物更為常見，尤其年幼兒童更易發(fā)生[13]。阿托品的全身不良反應包括臉紅、發(fā)熱、口干、心動過速、惡心、頭暈、譫妄、皮膚紅斑、共濟失調、定位困難等，局部過敏反應包括結膜炎、眼瞼水腫和皮炎[13,14]。應告知家長一旦出現(xiàn)不良反應或過敏反應體征應立即停藥，若反應嚴重，要給予毒扁豆堿治療[13,16]。若使用阿托品滴眼液，家長一定要妥當保存藥物以免兒童誤服，眼科醫(yī)師一定要牢記1滴1.0%阿托品滴眼液含有阿托品0.5mg[13,14]，阿托品的最低致死量兒童為10mg。為了避免阿托品常見的不良反應，減少全身過量吸收，對1歲以下嬰兒最好一眼早上用藥，對側眼晚上用藥；或使用0.5%阿托品滴眼液[16]。若使用阿托品眼用凝膠或滴眼液，應在驗光當日早上再用藥1次；驗光當日早上不應使用阿托品眼膏，以免眼膏附著在眼球表面影響驗光。近期日本一項針對15歲以下兒童的多中心研究結果表明，阿托品不良反應的發(fā)生率比環(huán)噴脫脂高7倍[20]。此外，需要說明的是，近年研究結果表明，不同濃度的阿托品滴眼液對控制近視眼進展有一定效果[21,22,23]。雖然其作用機制尚未完全明確，但目前的研究結果證實與睫狀肌調節(jié)并不有關，其作用位置主要在視網(wǎng)膜和鞏膜[24]。（二）環(huán)噴托酯1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可產(chǎn)生近似1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹效果，但其起效快、作用時間短[1]，在國外是兒童睫狀肌麻痹驗光的首選藥物，常與鹽酸苯腎上腺素聯(lián)合應用，后者只有散大瞳孔的作用[13]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個月以上的足月嬰兒；對于6個月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液、聯(lián)合應用0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液較為安全[1,13]。淺色素虹膜人群使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后睫狀肌麻痹作用達到高峰的時間比深色素虹膜人群短[25]。淺色素虹膜兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液只需1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要使用3次以上[16]。在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液之前，先點1滴表面麻醉劑可增強環(huán)噴托酯的作用，這是因為減少了環(huán)噴托酯點眼時因藥物刺激引起的反射性淚液分泌和眨眼，同時改變了角膜上皮屏障功能，從而增加了環(huán)噴托酯的眼內(nèi)穿透性[1,14,15]。對于深色素虹膜兒童，1.0%環(huán)噴托酯與苯腎上腺素和（或）托品酰胺聯(lián)合使用效果更佳[15,26]。國外研究結果表明，5.5歲以下白種人內(nèi)斜視兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日3次、連續(xù)使用3d后驗光所得遠視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液2次后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.34D，但22%內(nèi)斜視兒童使用阿托品滴眼液后遠視度數(shù)增加1.00D以上[27]；日本遠視眼兒童使用1.0%或0.5%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用7d后驗光所得遠視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液3次后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.72D[28]。黑種人遠視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用3d后驗光所得遠視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯聯(lián)合1.0%托品酰胺滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.20D[29]。近年來國內(nèi)對我國兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液與使用1.0%阿托品滴眼液行睫狀肌麻痹驗光的結果進行了自身對照研究，但結果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國遠視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.50~0.60D（平均值范圍為0.20~0.85D），但個體差異較大，在低齡兒童、中度及高度遠視眼兒童中，這兩種藥物驗光結果的差別較大[5,6,10,11]；近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液驗光與使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗光的結果差別較小[7,9]。環(huán)噴托酯滴眼液常見的不良反應為臉紅、口干、困倦、心動過速等，極少數(shù)兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后可出現(xiàn)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，如共濟失調、定向力障礙、頭暈、幻覺、語無倫次等[20,27,30,31,32]。（三）托品酰胺0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液對兒童睫狀肌的麻痹作用較弱，通常不用于兒童尤其遠視眼兒童的睫狀肌麻痹驗光，但作為輔助用藥與1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合使用，可增強睫狀肌麻痹作用[13]。對近視眼兒童[17]或不合并內(nèi)斜視的年長遠視眼兒童[18]，為了避免環(huán)噴托酯的不良反應，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液、0.5%復方托品酰胺滴眼液進行睫狀肌麻痹驗光。托品酰胺的睫狀肌麻痹作用開始時間和持續(xù)時間較短，很少產(chǎn)生全身不良反應[33]。相對于環(huán)噴托酯滴眼液，托品酰胺滴眼液近視力恢復較快，刺痛感輕，全身不良反應少[34]。（四）后馬托品后馬托品的睫狀肌麻痹作用要比阿托品和環(huán)噴托酯弱[4,16,35]。遠視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.70D，近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗光所得近視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品后驗光所得近視屈光度數(shù)平均減少0.30D[35]。對于深色素虹膜兒童，5.0%后馬托品滴眼液是另一種可選擇的散大瞳孔藥物，但是其起效時間和睫狀肌麻痹效果均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液[4,16,35]。五、兒童睫狀肌麻痹驗光用藥建議基于國內(nèi)外兒童應用不同睫狀肌麻痹劑驗光的研究結果，根據(jù)我國目前臨床可使用的睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的特點，參考參與討論專家的臨床經(jīng)驗，提出我國兒童睫狀肌麻痹驗光用藥建議。1．所有兒童初次驗光均應在睫狀肌麻痹下進行。2．內(nèi)斜視兒童和6歲以下兒童初次驗光宜使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠，每天2或3次，連續(xù)3~5d；年幼兒童可每晚使用1次，連續(xù)使用7d；若使用1.0%阿托品眼用凝膠，驗光當日早晨再使用1次。再次驗光可酌情使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。3．6歲以上不伴有內(nèi)斜視的兒童，初次驗光可使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。先使用表面麻醉劑點眼1次，2~3min后再使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，每5min使用1次，至少使用3次；可聯(lián)合使用0.5%復方托品酰胺滴眼液1或2次；在1.0%環(huán)噴托酯滴眼液最后1次點眼至少30min后進行驗光。4．對個別兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗光發(fā)現(xiàn)遠視屈光度數(shù)不穩(wěn)定（有殘余性調節(jié)）或短期內(nèi)視力下降需要排除調節(jié)痙攣的患者，需使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠充分睫狀肌麻痹后進行驗光。5．屈光性調節(jié)性內(nèi)斜視兒童戴遠視足矯眼鏡（按睫狀肌麻痹驗光的全部遠視屈光度數(shù)配鏡）后眼位控制仍不穩(wěn)定時，有必要多次使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠進行睫狀肌麻痹驗光。6．12歲以上近視眼兒童驗光可使用0.5%復方托品酰胺滴眼液，每5min使用1次，共使用3次，最后1次點眼30min后進行驗光。7．先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術兒童，可使用苯腎上腺素滴眼液或0.5%復方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后驗光。8．先天性無虹膜兒童仍需要在睫狀肌麻痹下驗光。9．建議國內(nèi)眼藥生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)0.5%硫酸阿托品眼膏或眼用凝膠、1.0%和2.0%托品酰胺滴眼液及小包裝1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，以完善我國睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的種類，方便眼科臨床用藥。最后需要強調指出，在睫狀肌麻痹下進行視網(wǎng)膜檢影驗光是兒童屈光不正檢查最為可靠的方法，尤其對于合作不好的嬰幼兒、重度弱視、眼球震顫以及智力低下兒童。掌握視網(wǎng)膜檢影驗光技術需要經(jīng)過規(guī)范訓練和一定的臨床實踐。在尚不能開展視網(wǎng)膜檢影驗光的醫(yī)院，對能夠合作的兒童在睫狀肌麻痹下進行電腦驗光儀驗光并結合細致的主觀試鏡檢查，也可以替代視網(wǎng)膜檢影驗光[1,36,37]。

麻痹性斜視眼科門診非常常見，尤其是在綜合醫(yī)院眼科，由于麻痹的眼部肌肉不同，患者視覺質量干擾差異很大，不能下樓梯，不能過馬路，不能開車等等，但是臨床西醫(yī)眼科對于本病的干預有限，口服神經(jīng)營養(yǎng)的維生素類藥物，佩戴三棱鏡，肉毒桿菌注射，甚至手術治療。這些治療方式有弊端，采用針灸治療麻痹性斜視既安全，又沒有副作用，是促進麻痹肌肉的功能恢復，而不是壓制正常肌肉的功能。我們在臨床采用針刺治療了大量的麻痹性斜視患者，多在1個月到3個月恢復，獲得了很好的療效。