馬凡氏綜合征

今天，接到一位患者家長的網(wǎng)絡咨詢?；純号?，11歲，確診馬凡綜合征5年，隨訪心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動脈竇部血管逐年擴張，目前是5.1cm。家長問目前是否需要手術(shù)？如果不手術(shù)，需要注意哪些方面？有沒有藥物可以預防？馬凡綜合征是一種遺傳性結(jié)締組織病，在心血管方面，可能出現(xiàn)二尖瓣反流、主動脈瓣反流、主動脈擴張形成動脈瘤等。二尖瓣反流、主動脈瓣反流可能導致心臟擴大，引起心衰，最終需手術(shù)治療。而主動脈擴張，可能并發(fā)主動脈夾層破裂，所以也需要外科手術(shù)。那么主動脈血管直徑達到什么標準，就需要手術(shù)了呢？目前，比較權(quán)威的答案來自《2022年ACC/AHA主動脈疾病診斷和處理指南》。1.在馬凡綜合征患者中，當主動脈根部直徑>5.0cm時，建議手術(shù)置換主動脈根部和升主動脈（Class1，LevelB-NR）。?2.在馬凡綜合征患者中，主動脈根部直徑>4.5cm，且合并主動脈夾層高風險特征，當由多學科主動脈團隊中有經(jīng)驗的外科醫(yī)生實施時，替換主動脈根部和升主動脈的手術(shù)是合理的（Class2a，LevelB-NR）。?3.在馬凡綜合征患者中，最大主動脈根部橫截面積（cm2）與患者身高（m）之比>10，當由多學科主動脈團隊中有經(jīng)驗的外科醫(yī)生實施時，替換主動脈根部和升主動脈的手術(shù)是合理的（Class2a，LevelC-LD）。?4.在馬凡綜合征患者中，主動脈直徑接近手術(shù)閾值，是保留瓣膜根部替換術(shù)的候選患者，并且手術(shù)風險非常低，當由多學科主動脈團隊中有經(jīng)驗的外科醫(yī)生實施時，替換主動脈根部和升主動脈的手術(shù)可能是合理的（Class2b，LevelC-LD）。?馬凡綜合征中，主動脈并發(fā)癥高風險的相關(guān)因素：1.主動脈夾層家族史；2.快速的主動脈增長（>0.3cm/y）；3.彌漫性主動脈根部和升主動脈擴張；4.明顯椎動脈扭曲。

關(guān)注罕見病，綜合征性脊柱側(cè)彎：馬凡綜合征馬凡綜合征（Marfansyndrome）是一種影響結(jié)締組織的遺傳病，主要影響人體的心血管、眼睛和骨骼。從外觀上看，患有馬凡綜合征的人通常又高又瘦，手臂、腿、手指和腳趾的長度和比例顯著異于常人，胸骨向外突出或者凹陷，常合并脊柱側(cè)彎和扁平足。由于影響晶狀體、視網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)，馬凡綜合征病人通常高度近視。最嚴重的并發(fā)癥是心血管系統(tǒng)病變，包括動脈夾層、動脈瘤、心臟瓣膜畸形，嚴重時可危及生命。心血管并發(fā)癥：動脈瘤：在血壓作用下菲薄的動脈壁膨出，類似于“爆胎”，多見于主動脈根部動脈夾層：動脈壁由多層結(jié)構(gòu)形成，最內(nèi)層出現(xiàn)破口后，血液涌入內(nèi)層和外層結(jié)構(gòu)之間，導致嚴重的胸背痛心臟瓣膜畸形：心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能異常，增加心臟做功，可以導致心衰骨骼并發(fā)癥：脊柱：脊柱側(cè)彎肋骨：肋骨發(fā)育畸形，導致胸骨突出或者凹陷扁平足：常見足痛眼睛并發(fā)癥：晶狀體異位視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜撕裂或者脫落風險增加青光眼、白內(nèi)障：年輕起病

評估兒童青少年生長發(fā)育生長水平：建議采用中國0~18歲兒童生長參照標準及生長曲線進行評價，若身長或身高低于-2SD或P3（即比上圖最左側(cè)還矮的）需考慮矮小癥，需進一步檢查排除各種慢性疾病、內(nèi)分泌疾病、遺傳病及矮小相關(guān)綜合征。如身高超過+2S或P97（即比上圖最右側(cè)還高的），需進一步排除性早熟、Klinefelter綜合征、馬凡綜合征、巨人癥等疾病。

1、美托洛爾：屬于高選擇性β1受體阻斷藥（心臟選擇性β受體阻斷藥）。它阻斷β1受體，無膜穩(wěn)定作用。其阻斷β受體的作用約與普萘洛爾相等，但對β1受體的選擇性稍遜于阿替洛爾。美托洛爾對心臟的作用如減慢心率、抑制心收縮力、降低自律性和延緩房室傳導時間等與普萘洛爾、阿替洛爾相似。其對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普萘洛爾為弱，因此對呼吸道的影響也較小，但仍強于阿替洛爾。血壓的降低與血藥濃度不平行，而心率的降低則與血藥濃度呈線性關(guān)系。用于高血壓，心絞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主動脈夾層，心律失常，心房顫動控制心室率，甲狀腺功能亢進癥，心臟神經(jīng)癥，慢性心力衰竭，室上性快速型心律失常，預防和治療急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速型心律失常和胸痛。?在安全性方面，美托洛爾可見心率減慢，心臟傳導阻滯，血壓降低，心衰加重，外周血管痙攣導致的四肢冰冷或脈搏不能觸及，雷諾現(xiàn)象，疲乏和眩暈，抑郁，頭痛，多夢，失眠，幻覺，惡心，胃痛，便秘，腹瀉，氣急，關(guān)節(jié)痛，瘙癢，腹膜后腔纖維變性，耳聾，眼痛等。?2、比索洛爾：是一種高選擇性的β1受體阻斷劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性。對血管平滑肌的β1受體有高親和力，對支氣管和調(diào)節(jié)代謝的β2受體僅有很低的親和力。因此，本藥通常不會影響呼吸道阻力和β2受體調(diào)節(jié)的代謝效應。本藥在超出治療劑量時仍具有β1受體選擇性作用。無明顯的負性肌力效應。用于高血壓、冠心病、期前收縮、快速性室上性心動過速、中至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。?在安全性方面，比索洛爾可見輕度乏力，胸悶，頭暈，心動過緩，嗜睡，心悸，頭痛和下肢水腫，腹瀉，便秘，惡心，腹疼，紅斑，瘙癢，血壓明顯下降，脈搏緩慢或房室傳導阻滯，麻刺感或四肢冰涼，肌肉無力，肌肉痛性痙攣及淚少，對伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩蓋低血糖表現(xiàn)

現(xiàn)在的手機都有攝像頭，觀察一下攝像頭就知道前端有個鏡頭，里面有一枚凸透鏡，這起到匯聚光線至攝像頭后方的感光元件上的作用。眼睛的大致結(jié)構(gòu)可以類比攝像頭，其前方也有一枚起凸透鏡作用的晶狀體。晶狀體通過一些精細的韌帶固定在眼球壁上。馬凡綜合征的患者，眼睛的這些韌帶強度會下降，就容易斷裂，一旦斷裂晶狀體就會向一側(cè)脫位。晶狀體脫位發(fā)生后，患者通常有顯著的視力下降。晶狀體脫位的重要病因是馬凡綜合征，所以這個病情對指示患者存在馬凡綜合征的特征性很強。但馬凡綜合征患者不一定發(fā)生晶狀體脫位，因為這些韌帶強度下降也要看起程度，而且通常是在一定的外力作用下，才會發(fā)生斷裂。這也提醒已經(jīng)診斷馬凡綜合征的患者，要注意保護眼睛。

2022年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）發(fā)布了《主動脈疾病診斷和管理指南》，為臨床醫(yī)生在主動脈相關(guān)疾病的診斷、篩查、藥物治療、手術(shù)治療和長期監(jiān)測方面提供了指導意見，我們將目前患友較為關(guān)注的馬凡氏綜合征相關(guān)的指南推薦內(nèi)容的要點詳情整理如下，供各位患友參考。一、馬凡氏綜合征馬凡綜合征為一種遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，患病特征為四肢、手指、腳趾細長不勻稱，身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常，特別是合并的心臟瓣膜異常和主動脈瘤。該病同時可能影響其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬顎等，具體如下：1.骨骼肌肉系統(tǒng)主要有四肢過分細長，蜘蛛指（趾），雙臂平伸指距大于身長，雙手下垂過膝，上半身比下半身長。長頭畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不發(fā)達，胸、腹、臂皮膚皺紋。肌張力低，呈無力型體質(zhì)。韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊伸長、松弛，關(guān)節(jié)過度伸展。有時見漏斗胸、雞胸、脊柱后凸、脊柱側(cè)凸、脊椎裂等。2.眼主要有晶狀體脫位或半脫位、高度近視、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜剝離、虹膜震顫等。男性多于女性。3.心血管系統(tǒng)約80%的患者伴有先天性心血管畸形。常見主動脈進行性擴張、主動脈瓣關(guān)閉不全，由于主動脈中層囊樣壞死而引起的主動脈竇瘤、夾層動脈瘤及破裂。二尖瓣脫垂、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全亦屬本征重要表現(xiàn)。可合并先天性房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、動脈導管未閉、主動脈縮窄等。也可合并各種心律失常如傳導阻滯、預激綜合征、房顫、房撲等。二、2022年ACC/AHA版本馬凡氏綜合征更新要點：（推薦等級：Ⅰ類推薦＞Ⅱa類推薦＞Ⅱb類推薦＞Ⅲ類推薦）要點1、對于馬凡氏綜合征患者，在第一次就診時建議行心臟彩超檢查，測量主動脈根部和升主動脈直徑，6個月后再次檢查，幫助明確主動脈的擴張速率:若穩(wěn)定，推薦每年進行心臟彩超監(jiān)測:若經(jīng)胸心臟彩超未充分顯示主動脈根部和/或升主動脈，推薦對進一步進行CT或MRI檢查。Ⅰ類推薦要點2、對于患有馬凡氏綜合征的成人，在心臟彩超檢查后，采用胸部CT或MRI來精確地測量主動脈直徑，評估其余超聲難以檢查到的胸部主動脈直徑是合理的。Ⅱa類推薦要點3、對于接受過主動脈根部置換術(shù)的馬凡氏綜合征患者，推若通過MRT(或CT)對胸主動脈進行影像監(jiān)測評估遠端主動脈的情況，最初每年進行一次;若直徑正常且2年后無變化，則每隔一年進行一次。Ⅰ類推薦要點4、對于接受主動脈根部置換術(shù)的馬凡氏綜合征患者，建議每3-5年進行一次影像監(jiān)測。Ⅱa類推薦要點5、對于馬凡氏綜合征患者，若無藥物的服用禁忌，推薦按照最大耐受劑量使用β受體阻滯劑或ARB藥物治療，延緩主動脈擴張。Ⅰ類推薦要點6、對于馬凡氏綜合征患者，若無藥物的服用禁忌，建議按照最大耐受劑量同時使用β受體阻滯劑和ARB藥物治療，延緩主動脈擴張。Ⅱa類推薦β受體阻滯劑禁忌：β受體阻滯劑禁用或慎用于下列情況:支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩或二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯、心力衰竭伴顯著性鈉滯留需要大量利尿,以及血液動力學不穩(wěn)定需要靜脈應用正性肌力藥等。常用的β受體阻滯劑：阿替洛爾；美托洛爾(商品名倍他樂克)；鹽酸普萘洛爾（心得安）常用的ARB藥物又叫做血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑：氯沙坦;纈沙坦;厄貝沙坦;奧美沙坦；等沙坦類ARB藥物禁忌：禁用于高血鉀、低血壓、雙腎動脈狹窄的患者，妊娠患者也不能使用要點7、對于患有馬凡氏綜合征且主動脈根部直徑≥5.0cm的患者，推薦外科手術(shù)置換主動脈根部和升主動脈。Ⅰ類推薦要點8、在馬凡氏綜合征患者中，主動脈根部直徑≥4.5cm且由醫(yī)生判斷存在主動脈夾層風險增加的風險，由經(jīng)驗豐富的多學科主動脈團隊的外科醫(yī)生進行主動脈根部和升主動脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦要點9、對于馬凡氏綜合征患者，如果其主動脈根部最大截面積(cm2)/身高(m)比例≥10cm2/m，提示擴張較為嚴重，由經(jīng)驗豐富的多學科主動脈團隊的外科醫(yī)生進行主動脈根部和升主動脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦要點10、在馬凡氏綜合征患者中，如果患者的主動脈弓、降主動脈或腹主動脈動脈瘤(非夾層)≥5.0cm，采用手術(shù)干預置換動脈瘤段是合理的。Ⅱa類推薦

雖然家族史在診斷標準中，被提到了很高的價值，但在國內(nèi)存在一些特殊性。首先，國人能普遍享受到良好的醫(yī)療服務，也就二三十年的歷史，也就一代人的時間，所以上一代人以前的醫(yī)療、疾病情況，很多就是糊涂賬了；其次，國人普遍接受良好的教育，普及高中，也就一代人的時間，所以好多人，對于家族史，自己家的家族病史情況，也就不甚了了；再次，國人有隱晦家族疾病史的可能?；诖耍绾螁柍鲇袃r值的家族史，就有一定技巧了。對于懷疑馬凡綜合征者，問家族史時，我一般會有如下重點：1.血親關(guān)系，父母、兄弟姐妹、子女、其他血親，大致把pedigree建立一下。有時，親子關(guān)系得確認一下，有無收養(yǎng)或已知的非血親情況。2.年齡。3.死亡情況，猝死還是有已知疾病導致的消耗性緩慢死亡過程。4.疾病診斷5.身高、脊柱畸形、胸廓畸形、晶狀體脫位等普通人容易識別、描述的情況。6.對于疑似的家系成員，可否來院面診。特別強調(diào)一下，馬凡綜合征是重大遺傳性疾病，多問一句，多早期識別一個病人，那就是救人一命。

先來個圖片大致了解一下，兩圖攝于一31歲男性馬凡病人，上圖為膝蓋，下圖為腹部，胸肩部也有，但有紋身遮蓋。這種皮紋，類似的，大家熟悉度最高的是女性的妊娠紋。醫(yī)療專業(yè)人士，也熟知糖皮質(zhì)激素相關(guān)的紫紋。還有就是生長紋，因青春期短期內(nèi)身體快速生長，也會在大腿、臀部等部位出現(xiàn)類似的皮紋。肥胖紋，則是因體重快速增長后出現(xiàn)在腹部、臀部、大腿等部位的類似皮紋。以上這些不同機制形成的外觀類似的皮紋，其原理差不多。人的皮膚由表皮、真皮、皮下組織構(gòu)成。真皮因糖皮質(zhì)激素導致脆性增加而斷裂或因肥胖、妊娠、快速生長導致真皮張力過高而發(fā)生輕微斷裂后裂縫被拉伸愈合，透過菲薄的表皮就能看到這些皮紋。馬凡綜合征病人出現(xiàn)這種皮紋的原因是其真皮的強度下降而易于斷裂。馬凡綜合征的這種皮紋，拉丁學名為Striaedistensae，前一單詞為名詞，意為紋裂，后為形容詞，意為牽拉的、膨脹的、擴張的，所以該名詞個人認為最好翻譯為牽拉紋可能比較恰當，國內(nèi)目前有翻譯為膨脹紋、萎縮紋等等。對于馬凡綜合征的病人，這種皮紋，可見于胸肩部、腹部、下肢（大腿、膝蓋、臀部）等部位。人群中有類似的皮紋的人很多，但大部分人可以有合理的其他解釋，比如妊娠、肥胖等。個人經(jīng)驗，如果皮紋發(fā)生于胸肩部，在排除其他造成皮紋的解釋后，則指示為馬凡綜合征的特異性更高。這是另一個青年男性病人胸肩部的皮紋，用黑線作了標注。這位全色皮紋特別嚴重。