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司忠義主任醫(yī)師 盤錦市中心醫(yī)院 心臟/血管外科 馬凡氏綜合癥為一種遺傳性結締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，患病特征為四肢、手指、腳趾細長不勻稱，身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常，特別是合并的心臟瓣膜異常和主動脈瘤。該病同時可能影響其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬顎等。 馬凡氏綜合癥1896年，法國小兒科醫(yī)生安東尼·馬凡（Antoine Marfan）對一個5歲女孩的診治過程中第一次發(fā)現(xiàn)并描述了該病的癥狀。此后100年間人們逐漸認識到這是一種累及多系統(tǒng)的新的遺傳相關疾病。 1914年發(fā)現(xiàn)它可以合并有晶狀體異位。 1931年發(fā)現(xiàn)其因中胚層缺陷導致，是常染色體顯性遺傳病。 1943年發(fā)現(xiàn)可合并主動脈擴張和夾層動脈瘤， 1955年正式被歸類為結締組織遺傳病， 1975年發(fā)現(xiàn)合并二尖瓣脫垂， 1988年發(fā)現(xiàn)可有硬脊膜膨脹。 馬凡氏綜合癥的診斷標準也幾經(jīng)修訂。1979年，美國約翰霍普金斯醫(yī)學院的Reed E.P等人從心血管、眼、骨骼及家族史四個方面系統(tǒng)的闡述了馬凡氏綜合癥的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)。[ 主要類型 臨床上分為兩型： 三主征俱全者稱完全型； 僅二項者稱不完全型。 流行病學 據(jù)估計在美國大約有60,000（占人口數(shù)0.02%）到200,000人患有此病。該病致病基因攜帶者有一半的幾率將其傳給下一代。大多數(shù)馬凡氏綜合癥患者有家族史，但同時又有15~30%的患者是由于自身突變導致的——這種自發(fā)突變率大約是2萬分之一。 中國人患上此病的比率為每十萬人有十七人患病。由于沒有正式統(tǒng)計資料，實際患者比率可能更高。 顯性遺傳 馬凡氏綜合癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病，這種遺傳疾病會導致人體發(fā)育時缺乏一種酶，從而出現(xiàn)先天性缺陷。 人類第15號染色體上有一個叫做FBN1的基因，編碼微纖維蛋白。它可以被看成是把身體細胞黏合在一起的膠水。這個基因發(fā)生突變后，“馬凡氏綜合癥”便產(chǎn)生了。 馬凡氏綜合征患者最顯著的特征就是骨骼系統(tǒng)的變化。他們身材修長，體格細高，臂展大于身高。他們的四肢及手指腳趾尤其長，有時被稱為“蜘蛛指(趾)”。他們的面部特征也很明顯，長頭、高顴骨、小下巴、大耳朵，由于下頜發(fā)育不好，他們語言表達往往受影響。 發(fā)病機理 本病原發(fā)缺陷不明，其發(fā)病與可變表現(xiàn)度有關，相關基因已經(jīng)確定。 有人認為是彈性蛋白和膠原組織肽鏈之間的橫向聯(lián)合受損，即賴氨酰氧化酶缺陷。此外與酸性粘多糖沉積、唾液酸增多、透明質酸堆積、硫酸軟骨素形成不良或過度破壞有關。臨床表現(xiàn) 馬凡氏綜合癥 1、骨骼肌肉系統(tǒng)：主要有四肢細長，蜘蛛指（趾），雙臂平伸指距大于身長，雙手下垂過膝，下半身比上半身長。長頭畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不發(fā)達，胸、腹、臂皮膚皺紋。肌張力低，呈無力型體質。韌帶、肌腱及關節(jié)囊伸長、松弛，關節(jié)過度伸展。有時見漏斗胸、雞胸、脊柱后凸、脊柱側凸、脊椎裂等。 2、眼：主要有晶體狀脫位或半脫位、高度近視、白內障、視網(wǎng)膜剝離、虹膜震顫等。男性多于女性。 3、心血管系統(tǒng)：約80%的患者伴有先天性心血管畸形。常見主動脈進行性擴張、主動脈瓣關閉不全，由于主動脈中層囊樣壞死而引起的主動脈竇瘤、夾層動脈瘤及破裂。二尖瓣脫垂、二尖瓣關閉不全亦屬本征重要表現(xiàn)?？珊喜⑾忍煨苑块g隔缺損、室間隔缺損、法樂氏四聯(lián)征、動脈導管未閉、主動脈縮窄等。也可合并各種心律失常如傳導阻滯、預激綜合征、房顫、房撲等。 診斷方法 折疊診斷標準 馬凡氏綜合癥? ?.胸廓畸形； ? 上部量/下部量的比例減小，或上肢跨長/身高的比值大于1.05； ? 腕征、指征陽性； ? 脊柱側彎大于20度，或脊柱前移（側彎計）； ? 肘關節(jié)外展減?。?/a>2021年05月15日
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簡鍇陶主任醫(yī)師 上海德達醫(yī)院 心臟大血管外科 馬凡(Marfan)綜合征是指先天性中胚層發(fā)育不良,由特定基因導致的結締組織為基本缺陷的遺傳性疾病，由法國兒科醫(yī)生Marfan于1896年最先報道。目前對于馬凡綜合征的診斷仍舊采用1996年報道的Ghent標準，國際修訂的馬凡綜合征診斷新標準中，對各系統(tǒng)是否受累作出較具體的規(guī)定，包括：骨骼系統(tǒng)病變中至少要有兩項主要標準或一項主要標準加兩項次要標準；視覺系統(tǒng)病變中有一項主要標準或至少兩項次要標準；心血管系統(tǒng)病變中有一項標準即可；肺、皮膚和體包膜系統(tǒng)病變中一項病變即可。從中我們不難發(fā)現(xiàn)，“心血管系統(tǒng)病變中有一項標準即可診斷”，由此可見，心血管系統(tǒng)受累及是馬凡綜合征患者中最為常見也是最為重要的臨床表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)主要標準：升主動脈擴張伴或不伴主動脈瓣返流，以及至少Valsava氏竇擴張；升主動脈夾層。次要標準：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動脈擴張（在無瓣膜或外周肺動脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于40歲）；二尖瓣環(huán)鈣化（年齡小于40歲）；降主動脈或腹主動脈擴張或夾層（50歲以下）。心血管受累需符合的條件：有一項主要標準或一項次要標準即可。馬凡綜合征患者為什么會出現(xiàn)心血管為主要特征的臨床表現(xiàn)呢？那就要從動脈血管的組織結構說起。正常的血管組織由三層結構組成，內膜，中膜和外膜。內膜是管壁的最內層，由內皮和內皮下層組成，是三層中最薄的一層。1．內皮為襯貼于血管腔單層扁平上皮，內皮細胞作為血管的內襯，形成光滑面，便于血液流動。2．內皮下層是位于內皮和內彈性膜之間的薄層結締組織，內含少量膠原纖維、彈性纖維，有時有少許縱平行滑肌，有的動脈的內皮下層深面還有一層內彈性膜由彈性蛋白組成，膜上有許多小孔，一般以內彈性膜作為動脈內膜與中膜的分界。中膜位于內膜和外膜之間，其厚度及組成成分因血管種類而異。大動脈以彈性膜為主，間有少許平滑肌；中動脈主要由平滑肌組成。血管平滑肌纖維較內臟平滑肌纖維細，并常有分支。中膜的彈性纖維具有使擴張的血管回縮作用，膠原纖維起維持張力作用，具有支持功能。外膜由疏松結締組織組成。正常人的心血管系統(tǒng)是由胚胎的中胚層發(fā)育而來的，正是由于馬凡綜合征患者先天性中胚層發(fā)育不良，從而導致了心臟和血管系統(tǒng)相關一系列表現(xiàn)和疾病。對于已經(jīng)明確診斷的馬凡綜合征患者，臨床表現(xiàn)主要來自兩個方面，一是血管病變，如：動脈擴張，主動脈夾層等所導致的一系列表現(xiàn)；另一個則是來自心臟結構病變，如瓣膜關閉不全所導致的。1、血管病變馬凡綜合征患者由于血管逐漸發(fā)生病變，導致主動脈擴張，當主動脈擴張到一定程度時，發(fā)育不良的血管壁無法承受正常血壓對管壁造成的沖擊，內膜出現(xiàn)斷裂，導致主動脈夾層，急性發(fā)病。根據(jù)夾層出現(xiàn)部位的不同，癥狀會有不同。升主動脈夾層，表現(xiàn)為胸痛，降主動脈夾層表現(xiàn)為肩背部疼痛，腹主動脈夾層表現(xiàn)為腹痛。疼痛性質劇烈，往往為撕裂樣，持續(xù)不緩解。由于夾層進展，累及到重要臟器的供血，患者也可能會出現(xiàn)其他一些合并癥狀：累及冠狀動脈時，會出現(xiàn)胸悶，喘息，憋氣，壓榨性的心前區(qū)疼痛；累及供應頭部的血管分支時，會出現(xiàn)偏癱，不能言語，嘴角歪斜，流口水，上肢血壓無法測出等；累及肋間動脈時會出現(xiàn)四肢無力，截癱；累及腹腔臟器血管時會出現(xiàn)腹脹，便血，少尿，無尿等。無論何時，何地，患者一旦出現(xiàn)以劇烈疼痛為首發(fā)表現(xiàn)的上述癥狀，一定要第一時間急診就近就醫(yī)，不可延誤，行全胸腹主動脈的CT造影檢查（CTA）,以明確診斷。再根據(jù)檢查結果，決定進一步治療方案。不同部位的動脈瘤會壓迫周圍的組織，產(chǎn)生相應的表現(xiàn)，如動脈瘤壓迫喉返神經(jīng)會出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫氣管會造成喘息，呼吸困難；壓迫食道會造成吞咽困難，動脈瘤破裂如氣管會出現(xiàn)咳血，窒息；破裂入食道會造成嘔血，后果嚴重。Aortic arch:主動脈弓；Ascending aorta:升主動脈；Sinotubular junction:竇管交界；Aortic root:主動脈根部；Sinuses of Valsalva:主動脈竇；Aortic annulus:主動脈瓣環(huán)；Descending aorta:降主動脈；Thoracic aorta:胸主動脈；Diaphragm:膈??；Suprarenal:腎上段；Abdominal aorta:腹主動脈；Infrarenal：腎下段De Bakey分型：I型，II型，III型Stanford分型：A型，B型2、心臟結構病變心臟結構病變導致的臨床表現(xiàn)主要是由于瓣膜關閉不全引起的。主動脈竇擴張，主動脈瓣環(huán)擴張造成主動脈瓣關閉不全最為多見，其次是二尖瓣脫垂，關閉不全，三尖瓣關閉不全，而馬凡綜合征患者肺動脈瓣病變比較少見。主動脈瓣或/和二尖瓣關閉不全，左心的前負荷增加，隨著時間的延長，造成心臟擴大，心功能衰竭。由瓣膜關閉不全導致的癥狀往往慢性起病，早期的臨床表現(xiàn)是活動耐力下降，夜間睡眠欠佳，不能平臥，需起床，坐位方可緩解，隨著病情進展，出現(xiàn)雙下肢水腫，進而出現(xiàn)喘息，呼吸困難。有些患者會表現(xiàn)出心律失常，包括：房室傳導阻滯，房顫，室上性心動過速等。出現(xiàn)上述癥狀時，患者應及時就醫(yī)，行心臟超聲檢查，明確心臟瓣膜病變情況，制定下一步治療方案。血管病變和心臟病變有可能同時發(fā)生，所以患者在出現(xiàn)癥狀時一定要從三個方面進行檢查：心電圖：明確心臟節(jié)律問題；心臟超聲：明確心臟內部結構問題，心臟功能；胸腹主動脈CTA檢查：明確血管結構，是否有主動脈夾層或動脈瘤，同時還可以對心臟超聲不能明確的心內部分結構問題進行必要的補充。馬凡綜合征患者外科治療的方法和方式，根據(jù)發(fā)病時的輕重緩急，病變的部以及就醫(yī)的條件等，在治療策略上會有不同，但總體原則是比較明確和統(tǒng)一的。1、急性Stanford A型主動脈夾層一經(jīng)診斷急性Stanford A型主動脈夾層，就需要急診進行手術治療，時間就是生命，未經(jīng)手術治療的患者24h死亡率高達50%。手術方式根據(jù)夾層累及的范圍，主要有兩種：Bentall手術或Bentall +Suns（孫氏）手術。如夾層累及到冠狀動脈，造成不可修復的損傷，同期還需要進行冠脈搭橋手術。術前如患者已出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如昏迷、偏癱等，經(jīng)頭顱CT診斷為腦梗塞，通常3個月內無法進行手術，此類患者急診術后腦出血發(fā)生率極高，預后不佳。主動脈夾層累及范圍局限在主動脈竇，升主動脈，可行Bentall手術，范圍累及主動脈弓，降主動脈，則需行Bentall +Suns手術，對于病情危重、患者和就診醫(yī)院條件不允許時，夾層隨累及主動脈弓，也可行Bentall手術，保證一期手術患者存活，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。Suns（孫氏）手術是由上海德達醫(yī)院孫立忠教授發(fā)明創(chuàng)造并最先應用于臨床治療中，目前已成為國內外急性Stanford A型主動脈夾層外科治療的標準術式。Suns手術中術中支架的應用，對于馬凡綜合征患者尤為重要，它不僅能夠閉合近端夾層的破口，及時開放真腔，延緩遠端病變發(fā)展；而且為遠期極有可能進行的胸腹主動脈置換創(chuàng)造最佳的手術條件。Stent graft deployment:支架植入；Distal anastomosis:遠端吻合；Left carotid reconstruction:左側勁總動脈重建；Proximal anastomosis:近端吻合；Left subclavian reconstruction:左側鎖骨下動脈重建；Innominate recnstruction；無名動脈重建2、急性Stanford B型主動脈夾層急性Stanford B型主動脈夾層如果沒有發(fā)生胃腸道，腎臟和下肢的缺血，沒有破裂，如胸腔積液，腹腔積液，腹膜后血腫；或無破裂傾向，如胸主動脈直徑未超過50mm，腹主動脈直徑未超過60mm，可以考慮保守治療，積極控制血壓，心率，2周內積極復查，如病情穩(wěn)定，后期定期隨訪。若夾層破裂或有明顯破裂傾向，發(fā)生胃腸道，腎臟或者下肢缺血，則需進行急診的胸腹主動脈置換，若就醫(yī)地點無行胸腹主動脈置換條件，為挽救生命，可行介入治療。馬凡綜合征患者，如果急性Stanford B型主動脈夾層病情穩(wěn)定，不建議行介入治療。由于結締組織發(fā)育不良，大多數(shù)患者動脈短期內會發(fā)生擴張，極易出現(xiàn)介入相關并發(fā)癥，例如各種形式的內漏，支架移位等，一旦出現(xiàn)介入并發(fā)癥，就會對后續(xù)的胸腹主動脈置換造成困難；同時，由于介入支架和外科手術術中支架在材質和結構上的不同，也增加了胸腹主動脈置換得技術難度和手術風險。3、動脈瘤任何部位的動脈瘤都需要手術治療，主動脈竇直徑>50mm，升主動脈直徑>50mm，主動脈弓直徑>50mm，降主動脈直徑>50mm，腹主動脈直徑>60mm。馬凡患者手術指征可以稍稍放寬，尤其是主動脈竇，升主動脈，主動脈弓動脈瘤，直徑>45mm，就應該考慮手術。一旦主動脈破裂形成急性Stanford A型主動脈夾層，如前所述，后果非常嚴重。馬凡綜合征患者與正常健康人群顯著區(qū)別點在于體表面積和主動脈根部直徑的變化。馬凡綜合征患者主動脈根部擴張的部位通常位于主動脈竇三個竇的部位，并且驟然終止于三個竇管的交匯處，從而導致主動脈根部呈梨型。主動脈竇動脈瘤不伴有主動脈瓣關閉不全或輕度的關閉不全，可以考慮行David手術，保留主動脈瓣，避免主動脈瓣置換后長期服用抗凝藥物（華法林）的煩惱。4、心臟瓣膜病變患者由于主動脈竇動脈瘤，繼而出現(xiàn)主動脈瓣環(huán)的擴張，導致主動脈瓣關閉不全。如主動脈瓣結構沒有異常，瓣環(huán)擴張不明顯，即使出現(xiàn)輕，中度關閉不全，也可考慮行David手術，否則則需要行Bentall手術。馬凡患者二尖瓣病變往往表現(xiàn)為二尖瓣瓣葉冗長，瓣膜關閉不全，如果二尖瓣瓣下結構，如腱索，乳頭肌無明顯形態(tài)學變化，首選二尖瓣成形；如瓣葉病變同時瓣下結構也發(fā)生明顯的形態(tài)學變化，成形困難時，則考慮行二尖瓣置換。當主動脈瓣或二尖瓣同時需要處理時，其中一個瓣膜進行機械瓣置換，則另一瓣膜不追求成形，因為即使成形滿意，仍無法避免服用華法林，二尖瓣可以考慮保留瓣下結構，維持左心室錐形形態(tài)，保持左室功能。有些患者合并有多種病變，例如既需要做心臟手術，又需要做胸腹主動脈手術，原則上需先行處理心臟問題，再處理胸腹主動脈問題，可以在心臟手術術后2周，再進行胸腹主動脈手術。如果胸腹主動脈病變集中在腹部，也可考慮正中胸腹聯(lián)合切口一期行心臟手術和腎下腹主動脈置換。特殊緊急情況，進行一期心臟手術和全胸腹主動脈置換，但手術創(chuàng)傷過大，時間長，風險高。在外科治療中，患者可能會面臨一些常見的問題，需要做判斷和決定。1、進行瓣膜置換，是選擇機械瓣還是生物瓣機械瓣可以終身使用，但同時也需要終身服用抗凝藥物華法林，由于華法林受食物，藥物影響較大，所以在服用華法林期間，需要根據(jù)血液檢測指標（國際標準化比值INR）進行調整，具體調整方案見附件。指標過低，機械瓣內或瓣下會形成血栓，影響瓣膜開放和關閉，出現(xiàn)急性的心功能衰竭；血栓脫落，會導致重要臟器栓塞，主要是腦栓塞和腸系膜上動脈栓塞，后果嚴重。指標過高，容易誘發(fā)臟器出血，如腦出血，同樣后果嚴重。生物瓣通常由豬的主動脈瓣或牛心包縫制而成，生物瓣置換后，華法林服用3-6個月，待內皮細胞覆蓋瓣膜表面后，就可以停藥，避免了終身服用華法林有可能帶來的相關并發(fā)癥。但生物瓣膜有使用年限，大概壽命在10-15年，之后便出現(xiàn)瓣膜的衰敗，還需要再次更換，可以外科手術進行瓣膜置換或采用經(jīng)皮介入進行瓣膜置換。那什么樣的患者適合機械瓣，什么樣的患者適合生物瓣呢？通常年齡55歲以上可以考慮選擇生物瓣膜，對于年輕女性，有生育需求的患者也可以考慮選擇生物瓣膜置換。對于年輕患者，無生育需求女性患者，則選擇機械瓣膜。2、主動脈竇動脈瘤，是做Bentall手術還是David手術有些馬凡患者擔心，主動脈竇動脈瘤，行David手術后面臨著再次手術的問題：是不是馬凡患者主動脈瓣先天發(fā)育不佳，保留主動脈瓣后，瓣膜在短時間內又發(fā)生病變，面臨再次手術。正如前面所述，主動脈竇動脈瘤不伴有主動脈瓣關閉不全或輕度的關閉不全，可以考慮行David手術，保留主動脈瓣，關鍵是主動脈瓣環(huán)沒有嚴重的擴大。這就要求患者在主動脈竇動脈瘤早期就應該積極就醫(yī)，在瓣環(huán)沒有嚴重變形時進行手術，如果拖延時間過長，那么主動脈環(huán)嚴重擴大，變形，就喪失了保留主動脈瓣的機會。David本人對馬凡綜合征患者行David手術患者進行了10年的隨訪，認為遠期療效與普通患者無明顯區(qū)別，所以對于希望能夠保留主動脈瓣的患者，就需要在病變早期進行手術。不管是心臟手術還是血管手術，術后出現(xiàn)最為普遍的問題就是心悸，也就是心率增快，另外還有發(fā)熱。截癱則是胸腹主動脈置換術后最為嚴重的并發(fā)癥。術后早期出現(xiàn)心悸最為多見，大多數(shù)是竇性心動過速，也就是節(jié)律正常，只是次數(shù)增加。出現(xiàn)心悸的原因有很多，首先，心臟大血管患者術中及術后會有血液丟失，體外循環(huán)后由于非生理性的全身灌注，造成組織間隙水腫，而血管內有效血容量不足，心臟每次跳動輸出的血容量減少，因此術后早期機體自身通過增加心跳的次數(shù)來滿足需求，是正常的自身調節(jié)過程，而且術后早期，患者往往沒有胃口，進食不多，每日攝入和補液無法滿足生理需要，機體還是持續(xù)丟失液體狀態(tài)，因此術后需要通過補液和規(guī)律進食不斷的補充血容量，當每日入量滿足機體生理需要量并補充既往丟失量后，心率才會逐漸下降，這是一個循序漸進的過程，需要時間；其次，一些瓣膜關閉不全的患者，術前心率快，是心功能不全的表現(xiàn)，術后短時間內，心臟功能還無法恢復，心率持續(xù)偏快，隨著治療不斷調整，待心功能改善，心率會逐漸下降；此外，大部分馬凡綜合征患者發(fā)病年齡輕，交感神經(jīng)比較興奮，術后也會出現(xiàn)心悸；體溫升高，電解質紊亂：低鉀，也會出現(xiàn)心率增快。以上這些情況大部分都屬于術后正常的病程演變，通常需要1-3個月的時間調整，心率會逐漸恢復正常。發(fā)熱也是患者術后較為多見的表現(xiàn)，術后1周內，往往表現(xiàn)為低熱，術后7-10日內有可能會出現(xiàn)高熱。發(fā)熱的原因最主要的就是術后縱膈、胸腔或腹腔內殘留的血塊吸收造成的吸收熱，往往不會超過38.5℃。術后7-10日內的高熱，最有可能是術后抵抗力低下，交叉病毒感染造成的。術后發(fā)熱，從醫(yī)生的角度來說，最擔心的就是細菌感染，尤其是移植物的感染，一旦出現(xiàn)移植物感染，后果嚴重。所以術后患者出現(xiàn)發(fā)熱，會進行血液檢查，如果相關指標未提示有細菌感染，通常只是退熱，補充容量等對癥支持治療，不應用抗菌素。如果體溫超過38.5℃，會留取血培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)細菌感染證據(jù)就會應用敏感抗菌素控制感染。呼吸道感染是患者術后多見的感染途徑，一般應用敏感抗菌素或經(jīng)驗用藥1-2周，根據(jù)血液檢查結果決定是否停藥。如果血培養(yǎng)陽性，提示患者有菌血癥，發(fā)生血行感染，那么就要按照感染性心內膜炎要求，規(guī)律應用抗菌素4周，復查血培養(yǎng)陰性，方可停藥。截癱是胸腹主動脈置換手術嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響生活質量，由于截癱長期臥床，又會出現(xiàn)其它相關的并發(fā)癥，后果嚴重。隨著手術技術和對術后截癱發(fā)生原因的不斷深入認知，截癱發(fā)生比率越來越低。如果患者術后發(fā)生截癱，也不要有過多的心理負擔，截癱發(fā)生后，通過早期康復干預，持續(xù)的康復治療，全部的患者都可以實現(xiàn)自主控制大小便，大多數(shù)患者都最終實現(xiàn)借助工具自己步行的狀態(tài)。有些患者因為主動脈竇動脈瘤，行Bentall手術，術后出現(xiàn)二尖瓣關閉不全或三尖瓣關閉不全。首先，大家不要過于擔心再次手術或多次手術的問題。再次手術或多次手術在大的心臟中心是比較成熟的，也是多見的，同時也有一系列為再次或多次手術準備的方法。其次，對于二尖瓣和三尖瓣病變要從兩個方面考慮，一個是由于主動脈竇動脈瘤，主動脈瓣關閉不全之后，左心室增大，繼發(fā)二尖瓣或三尖瓣病變，這種情況，如果及時手術，通常在Bentall術后，瓣膜關閉不全會改善或痊愈。另外一種情況就是瓣膜本身出現(xiàn)病變，在術前，通過超聲檢查明確，那么就需要在Bentall手術同時處理，如果瓣膜病變發(fā)生在Bentall術后，則需要再次手術進行治療。確診馬凡綜合征后，就需要開始進行一級預防，術后進行二級預防。所謂一級預防，就是在疾病尚未發(fā)生時，就開始針對性的治療和預防。二級預防就是在發(fā)病經(jīng)過相應的治療后，避免再次發(fā)病或延緩再次發(fā)病的時間。對于馬凡綜合征患者，無論是一級預防還是二級預防，核心內容就是控制心率和血壓，控制心率的推薦藥物為倍他樂克，市面上含有倍他樂克成分的藥物有多種，包括緩釋片，短效藥物等，效果大致相同，只是針對不同人群敏感性有所不同，通過服用倍他樂克，將心率控制在80次以下最為理想，劑量可以根據(jù)心率情況進行調整，心率低于50次時，需要停藥觀察，或減量服用，但長期大量服用倍他樂克時，切忌驟然停藥，會出現(xiàn)危象，心率反跳性增快，嚴重時會心功能衰竭。控制血壓藥物首選洛沙坦鉀，將血壓控制在正常范圍內，120/80mmHg，如果單純應用洛沙坦鉀效果不佳，可以考慮聯(lián)合應用其他類型的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑，利尿劑，1受體阻滯劑等。馬凡綜合征患者發(fā)病年齡并不確定，有些患者在很小的時候就出現(xiàn)病變，以二尖瓣關閉不全多見，其次是主動脈竇擴張導致的主動脈瓣關閉不全。有些患兒家長認為，孩子太小，不管是麻醉還是手術對孩子打擊比較大，擔心影響以后生長發(fā)育，尤其是涉及到瓣膜手術，如果成形不滿意，就需要換瓣，需要長期服用抗凝藥物，影響以后生活。有些家長認為孩子小，雖然已經(jīng)出現(xiàn)瓣膜關閉不全，但不影響目前生活狀態(tài)，能拖延治療就拖延治療，期待有朝一日技術更新進步能夠提供更好的治療方案。這些家長朋友們只關注了外科治療的不足，忽視了外科治療的重要性，卻沒有關注疾病本身對患兒造成的更加嚴重而無法挽回的后果，諱疾忌醫(yī)?；純喝绻旭R凡家族史，或確診是馬凡綜合征，無論發(fā)病與否，都需要進行定期檢查。瓣膜出現(xiàn)關閉不全，心臟開始擴大，發(fā)病早期，心臟通過代償，癥狀表現(xiàn)并不明顯，尤其是小孩子，不能夠清楚的表達自己的不適，容易被家長忽略，一旦患兒出現(xiàn)癥狀體征，提示心臟已經(jīng)無法進行代償，出現(xiàn)心功能衰竭，此時再進行干預治療，就有可能錯過最佳時機和最佳的手術方案。對于兒童馬凡綜合征的治療，有幾個方面的情況，需要注意。一個是太小的患兒，不能進行瓣膜置換，因為目前沒有專為兒童設計的小的瓣膜，所以只能進行瓣膜成形，有些患兒瓣膜結構改變明顯，有可能成形效果不理想，但瓣膜成形為日后進一步治療創(chuàng)造了機會，不能因為過于追求理想的瓣膜成形效果或者為追求換瓣而一味拖延手術時間。此外，目前也沒有專為兒童設計人工血管，隨著兒童的發(fā)育成長，過小的血管也無法滿足生長發(fā)育的需求，所以對于兒童，有些雖然血管已出現(xiàn)擴張，但在未出現(xiàn)夾層或其它緊急情況時，仍舊選擇保守治療，定期復查，待患兒發(fā)育到一定階段，再進行外科干預治療。但無論何種情況，一切的外科治療決策的制定，都要取決于超聲、CTA等相關的檢查結果，并沒有明確的年齡時間點或者身高體重節(jié)點。參考文獻[1] Raimund Erbel, Victor Aboyans, Catherine Boileau , et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. European Heart Journal (2014) 35, 28732926[2] Nicholas T. Kouchoukos, Eugene H. Blackstone, Frank L. Hanley, James K. Kirklin,et al. KIRKLIN/BARRATT-BOYES CARDIAC SURGERY ISBN: 978-1-4160-6391-9[3] Wei-guo Ma, Jun-Ming Zhu, Jun Zheng, Li-Zhong Sun, et al. Suns procedure for complex aortic arch repair: total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation. Ann Cardiothorac Surg. 2013 Sep; 2(5): 642648.[4] Tirone E. David. Aortic Root Aneurysms: Remodeling or CompositeReplacement?Ann Thorac Surg 1997;64:156482021年04月12日2099
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 什么是馬凡氏綜合癥？ 相信很多人都是第一次聽說這個名字，馬凡氏綜合癥是一種影響結締組織系統(tǒng)的先天性心臟病。結締組織在身體中主要起到的是連接和支撐作用，各個功能器官通過遍布全身的結締組織連接組成一個整體--人體。因此，在馬凡氏綜合癥的病人，結締組織的異常會反映在其身體的各個部分而產(chǎn)生異常，包括心臟，血管，骨骼，軟骨，眼睛，神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚以及肺臟。 在總體的人群中，馬凡氏綜合癥的發(fā)病率為1/20000-1/10000。 馬凡氏綜合癥的病因是什么？ 馬凡氏綜合癥是一種編碼纖維和彈力纖維的基因缺失引起的，這種基因稱為原纖維蛋白-1（FBN1）。這是一種常染色體的遺傳性疾病，男女性別并沒有發(fā)病率差異?；加旭R凡氏綜合癥的患者每出生一個孩子都有50%的概率將自己的“馬凡氏”基因傳給他/她。 另外，盡管馬凡氏綜合癥患者在出生時即帶有異常的基因，但發(fā)現(xiàn)和診斷該疾病通常要在患者到了青春期或是成年后。 馬凡氏綜合癥患者的特征有哪些？ 約有25%的馬凡氏綜合癥的患者存在表達變異，因為并不是每一個馬凡氏綜合癥的患者都會發(fā)生同樣的臨床表現(xiàn)?？傮w上講，馬凡氏綜合癥患者由于結締組織不同程度的病變，會在身體的某些部分呈現(xiàn)出特殊的表現(xiàn)： 外形外觀：馬凡氏綜合癥患者通常體形高瘦，手臂，下肢，手指或是腳趾會比正常比例而言顯得修長，有的患者會表現(xiàn)為脊柱側彎或是雞胸，漏斗胸。 骨骼和牙齒：馬凡氏綜合癥患者通常顎部較高而窄，因此牙齒大多擁擠，容易有牙科疾病，骨骼方面會有平足，椎間盤脫出，關節(jié)也容易脫位。 眼部問題：超過一半的馬凡氏綜合癥患者合并有眼部疾患例如近視，晶狀體脫位等。 皮膚和肺：馬凡氏綜合癥的患者皮膚的彈性下降會超過正常老化速度，出現(xiàn)皺紋，也容易發(fā)生哮喘，肺氣腫等肺部問題。 心血管合并癥：約有90%的馬凡氏綜合癥患者合并有心臟和大血管的改變，這類病人的血管壁會逐漸拉伸失去彈性而導致大動脈的擴張和破裂，也有一些病人會影響到心臟二尖瓣而引起二尖瓣關閉不全。 馬凡氏綜合癥的育齡婦女可以懷孕么？ 患有馬凡氏綜合癥的育齡婦女想要懷孕被認為是高危的。一方面，她具有較高的將有缺陷的基因遺傳給下一代的可能性，另一方面，孕期循環(huán)系統(tǒng)的壓力負荷增加可能會加速大動脈的擴張甚至破裂危及孕婦本人的生命危險。一般建議臨床診斷馬凡氏綜合癥的育齡婦女在準備懷孕前進行基因檢測。既往的經(jīng)驗提示，盡管對于主動脈大小尚在正常范圍內的育齡婦女懷孕后主動脈破裂的概率較低，但并不是沒有可能，而對于主動脈已經(jīng)發(fā)生擴張的婦女，懷孕則會明顯增加主動脈急癥的風險。準孕婦們需要在準備懷孕前充分和心血管外科?？漆t(yī)生進行溝通。 馬凡氏綜合癥的治療 并不是每一個馬凡氏綜合癥的患者都需要特殊的治療，但對于大部分患者來說，密切的門診隨訪是必須的。強度劇烈的體育運動對于馬凡氏綜合癥的患者也應該避免。另外，一些藥物如貝塔受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑等能幫助控制血壓和預防主動脈的擴張等。對于明確主動脈擴張以及主動脈瓣關閉不全的病人，擇期進行外科手術的治療是預防主動脈破裂導致夾層或是猝死的關鍵。通常認為，馬凡氏綜合癥的患者應該積極地和心血管外科醫(yī)生進行長期隨訪，對于主動脈直徑超過5cm或是主動脈增寬速度大于5mm/年的病人，應盡早安排手術置換升主動脈。對于合并主動脈瓣關閉不全的病人，可行瓣膜置換，在一些富有經(jīng)驗的心臟中心，行保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術能使患者獲得更大的收益。 作者簡介： 作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學附屬心臟病中心進行臨床治療的培訓，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自體主肺動脈置換術（ROSS Procedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經(jīng)驗。 怎么找到我2021年02月03日5419
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陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 馬凡氏綜合征是一種遺傳性結締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病率為1/3000-5000。其中，70%的患者有家族史，30%的患者是自發(fā)基因突變?；颊咧饕憩F(xiàn)為手指呈蜘蛛樣、四肢長骨較長、身材較高、胸部扁平、脊柱畸形、脊柱側彎等骨骼異常癥狀，患者可能出現(xiàn)駝背、雞胸、漏斗胸等；高度近視等晶狀體病變癥狀，主動脈夾層、主動脈瓣關閉不全等心血管改變癥狀及肺部、硬腭等發(fā)育異常。其中主動脈夾層是導致患者猝死的主要原因。 醫(yī)生根據(jù)患者的家族病史、癥狀體征及輔助檢查可確診馬凡綜合征?，F(xiàn)代的診斷標準是在1986年第七屆人類遺傳學國際大會上建立，并在1988年第一次國際馬凡綜合征專題討論會上明確規(guī)定的標準，1996年，de Paepe A 重新修正被視為統(tǒng)一標準。⑴骨骼系統(tǒng) 主要標準：以下表現(xiàn)至少有4項——雞胸；漏斗胸需外科矯治；上部量/下部量的比例減少，或上肢跨長/身高的比值大于1.05；腕征、指征陽性；脊柱側彎大于20度，或脊柱前移（側彎計）；肘關節(jié)外展減小（<170度）；中踝中部關節(jié)脫位形成平足；任何程度的，髖臼前凸（髂關節(jié)內陷）（X片上確定）。 次要標準：中等程度的漏斗胸：關節(jié)活動異常增強；高腭弓，牙齒擁擠重疊；面部表征：長頭——正常頭顱指數(shù)為75.9或以下、顴骨發(fā)育不全、眼球內陷、縮頜、瞼裂下斜。骨骼系統(tǒng)受累需符合的條件：至少有兩項主要標準或一項主要標準加兩項次要標準。 ⑵眼睛系統(tǒng) 主要標準：晶狀體脫位。 次要標準：異常扁平角膜（角膜曲面計測量）；眼球軸長增加（超聲測量）；虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致瞳孔縮小。眼睛系統(tǒng)受累需符合標準：主要標準或至少兩項次要標準。⑶心血管系統(tǒng)。主要標準：升主動脈擴張伴或不伴主動脈瓣返流，以及至少Valsava氏竇擴張；升主動脈夾層。 次要標準：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動脈擴張（在無瓣膜或外周肺動脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于40歲）；二尖瓣環(huán)鈣化（年齡小于40歲）；降主動脈或腹主動脈擴張或夾層（50歲以下）。心血管受累需符合的條件：有一項主要標準或一項次要標準即可。⑷肺系統(tǒng).主要標準：無。次要標準：自發(fā)性氣胸；肺尖肺大泡（胸片證實）。 如果一項存在即可認為肺系統(tǒng)受累。 ⑸皮膚和體包膜 主要標準：無。 次要標準：皮紋萎縮（牽拉痕），與明顯超重、妊娠或反復受壓等無關；復發(fā)性疝或切口疝。一項次要標準存在即可認為皮膚或體包膜受累。 ⑹硬腦（脊）膜 主要標準：CT或MRI發(fā)現(xiàn)硬脊膜膨出。 次要標準：無。 ⑺家族或遺傳史 主要標準：父母、子女或兄弟姊妹之一符合該診斷標準；FBNI基因中存在已知的導致馬凡綜合征的突變；存在已知的與其家族中馬凡綜合征患者相同的FBNI基因單倍型。 次要標準：無。對特定病例：如果無家族或遺傳史者，至少需有兩個不同系統(tǒng)的主要標準以及三分之一的器官受累；如果檢出一個已知馬凡綜合征的基因突變，一個系統(tǒng)中有一項主要標準和第二項系統(tǒng)受累即可診斷。 對特定病例的家屬：在家族史中有一項主要標準、一個系統(tǒng)的一項主要標準和第二個系統(tǒng)受累即可診斷。2020年03月28日8225
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王宇主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 馬凡綜合征和那些猝死的“天才”纖纖玉手大長腿，在這個看顏值的年代，無疑是很多人羨慕的身材。但是過分修長的四肢，它可能也預示著患有一種很麻煩的疾病—馬凡綜合征，這類患者多數(shù)四肢細長不均稱，身高也明顯超出常人。因為雙臂平伸兩手臂指距的距離高于身高，所以這類患者也被稱為“蜘蛛人”。（圖片來源于網(wǎng)絡）馬凡綜合征是一種遺傳性結締組織疾病，為常染色體顯性遺傳。1896年，法國兒科馬凡醫(yī)生首次對它進行了描述，并稱之為瘦長肢體癥。馬凡綜合征還有一個好聽的名字--天才病”，原因是這類人群中似乎總是有超乎常人的天才。歷史上，天才小提琴家帕格尼尼、美國總統(tǒng)林肯、籃球明星克里斯·巴頓、甚至蘇格蘭女王瑪麗女王、排球女將·海曼都患有馬凡綜合征。 上天給予他們在各自領域非凡才能的同時，卻又給了他們脆弱的軀體。據(jù)統(tǒng)計，馬凡綜合征患者的自然生存壽命平均僅有32歲。1984年，身高2.17米的中國男籃運動員韓朋山猝死，時年28歲......1986年，享譽世界的體壇名將——33歲的美國女排名將海曼，在日本的一場賽事中因心臟大動脈血管破裂去世。2001年，身高2.04米的四川排球運動員朱剛猝死，那年他剛滿30歲；2016年，中國女排前國手、原河南女排隊員霍萱突發(fā)心梗去世，年僅28歲；脊柱畸形造成的心肺功能衰竭成死亡主因據(jù)相關資料統(tǒng)計，有近75%的馬凡綜合征患者同時并存脊柱側彎畸形，并且絕大多數(shù)患者的主要死亡原因是心血管病變及脊柱畸形造成的心肺功能衰竭。馬凡綜合征導致的脊柱側彎其特點是發(fā)病比較早，與青少年特發(fā)性脊柱側彎相比，它的進展速度更快，尤其在10歲以后脊柱的第二個生長高峰期，可以出現(xiàn)非常明顯的側彎進展。隨著病情的進展，患者產(chǎn)生呼吸功能不全，背痛等并發(fā)癥，只有矯正畸形、改善脊柱形態(tài)，恢復胸廓和腹腔正常形態(tài)，及時解除對各臟器的壓迫，才有可能恢復患者生活功能！因此，馬凡綜合征脊柱側彎的治療應更為積極，防止由于治療不及時而出現(xiàn)嚴重后果。矯正手術需多學科聯(lián)合提供全面保障馬凡綜合征累及眼、骨骼、心血管系統(tǒng)，術中如何保障合并嚴重全身并發(fā)癥患者的循環(huán)、呼吸功能平穩(wěn)，給脊柱側彎手術矯形帶來極高的風險和難度。北大一院充分發(fā)揮多學科聯(lián)合作戰(zhàn)優(yōu)勢。借助強大的麻醉團隊，維持患者在術中循環(huán)、呼吸等各項功能平穩(wěn)，創(chuàng)造可以平穩(wěn)接受手術的有力條件。【患者是馬凡綜合征，10年前做過主動脈瓣置換和人工主動脈置換，這幾年側彎逐年加重?？朔呐K和凝血等諸多問題，順利完成手術?！客瑫r，醫(yī)生可以憑借豐富的手術實操經(jīng)驗，在多種矯正手術方式可供選擇的情況下，根據(jù)馬凡綜合征患者迫切需要解決的問題和實際身體的耐受情況，量身定做最佳的治療方案，同時借助先進的手術設備，確保手術的有效性和安全性?！靖鶕?jù)患者實際情況，量身定制微創(chuàng)導航手術，術后身高增加15CM，各項指標穩(wěn)定】隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，馬凡綜合征經(jīng)過相應的治療，生存期明顯延長。因此對于合并有脊柱側彎的患者，應積極選擇治療，改善生活質量的同時延長壽命。2019年11月14日9754
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2019年11月13日4420
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述馬凡氏綜合癥（MFS）為一種遺傳性結締組織疾病，為常染色體顯性遺傳。由于該病遺傳的異質性，臨床表現(xiàn)多樣化，患病特征為四肢、手指、腳趾細長不勻稱，身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常，特別是合并的心臟瓣膜異常和主動脈瘤。該病同時可能影響其他器官，包括脊柱、肺、眼、硬脊膜、硬顎等。伴有脊柱側彎的占60%，晶狀體脫位（多半為雙側）80%，心血管系統(tǒng)的發(fā)病率為60%。大多數(shù)馬凡氏綜合癥患者有家族史，但同時又有25%~30%的患者是由于自身突變導致;自發(fā)突變率大約是2萬分之一。二、臨床表現(xiàn)1.骨骼改變 本綜合征病人四肢奇長且細，尤以指(趾)為著。軀干可因側彎后突而短縮，使四肢顯得更為伸長，宛如蜘蛛足，故名蜘蛛指。肌張力降低，關節(jié)活動增加，可有超常的運動范圍，脫位罕見。頭長，額部圓凸，胸骨畸形多由肋骨過長所致漏斗胸或雞胸更常見，肩胛隆起呈翼狀。全身性結締組織異常可累及關節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌膜，可導致關節(jié)反復脫位、扁平足或高弓足，腭弓高，牙齒不整齊。2.皮膚改變 最常見的皮膚表現(xiàn)為皮紋增寬或有萎縮性皮紋這些皮膚異常表現(xiàn)可見于身體的許多部位，尤以胸部、肩部三角肌區(qū)和大腿部為顯著。3.心血管異常 60%的病人有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，最常見的心血管異常為主動脈特發(fā)性擴張、主動脈夾層動脈瘤和二尖瓣異常等。有時可同時發(fā)生主動脈病變和二尖瓣病變。除主動脈瓣和二尖瓣病變外，有時尚可發(fā)生三尖瓣病變。約1/3的病人可并有先天性心臟病，常見為主動脈瓣狹窄、動脈導管未閉、房間隔缺損等。心內膜纖維變性主動脈瘤破裂和心力衰竭是本綜合征的主要死亡原因。4.眼部改變 最特征性表現(xiàn)是晶體脫位或半脫位，約3/4的患者為雙側性。晶體脫位可由多種因素所引起。還可出現(xiàn)高度近視、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、虹膜炎等眼部異常。鞏膜異常表現(xiàn)為藍色鞏膜。有時也可發(fā)生角膜過大、色素性視網(wǎng)膜炎、脈絡膜硬化、斜視、眼球震顫、瞼震顫和前房變淺。5.神經(jīng)系統(tǒng)病變 本綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由腦血管畸形所造成，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血和頸內動脈瘤所致的壓迫癥狀動脈瘤引起的癲癇大發(fā)作。此外，還可發(fā)生脊柱裂脊柱脊髓膨出、脊髓空洞癥。肌張力低下伴有肌萎縮是本綜合征最常見的神經(jīng)肌肉癥狀。少數(shù)病人可有智力落后或癡呆。三、遺傳特點馬凡氏綜合征馬凡氏綜合癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病，這種遺傳疾病會導致人體發(fā)育時缺乏一種酶，從而出現(xiàn)先天性缺陷。致病基因為FBN1,定位于第15號染色體的長臂21.11區(qū)域(15q21.11)，編碼微纖維蛋白。該基因突變種類繁多，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)2946種突變。這個基因發(fā)生突變后，彈性蛋白和膠原組織肽鏈之間的橫向聯(lián)合受損，即賴氨酰氧化酶缺陷。此外與酸性粘多糖沉積、唾液酸增多、透明質酸堆積、硫酸軟骨素形成不良或過度破壞。除了FBN1外，F(xiàn)BN2、FBN3 、TGFBRI及TGFRII等基因的突變，也與馬凡綜合征密切相關。四、鑒別診斷馬凡綜合征的體征常與下列疾病的體征重疊，需要與其進行鑒別。五、遺傳咨詢1.按照常染色體顯性遺傳方式進行遺傳咨詢。2.該病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)異質性，即差異很大，主要與基因是突變還是=缺失有關。FBN1的缺失或突變的外顯子不同者，其臨床表型就輕一些。FBN1突變或外顯子的位置不同，則表現(xiàn)為重癥的概率大些。同時，同樣的基因突變不同個體表現(xiàn)差異也較大。 3.該病有家族史者為70%~75%，有25%~30%的患者沒有家族史，為自發(fā)突變。 4.目前可以做產(chǎn)前診斷（PGD）。2019年10月21日7820
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