-
陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 馬凡氏綜合征是一種遺傳性結(jié)締組織疾病,為常染色體顯性遺傳,發(fā)病率為1/3000-5000。其中,70%的患者有家族史,30%的患者是自發(fā)基因突變。患者主要表現(xiàn)為手指呈蜘蛛樣、四肢長(zhǎng)骨較長(zhǎng)、身材較高、胸部扁平、脊柱畸形、脊柱側(cè)彎等骨骼異常癥狀,患者可能出現(xiàn)駝背、雞胸、漏斗胸等;高度近視等晶狀體病變癥狀,主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等心血管改變癥狀及肺部、硬腭等發(fā)育異常。其中主動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致患者猝死的主要原因。 醫(yī)生根據(jù)患者的家族病史、癥狀體征及輔助檢查可確診馬凡綜合征?,F(xiàn)代的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在1986年第七屆人類遺傳學(xué)國(guó)際大會(huì)上建立,并在1988年第一次國(guó)際馬凡綜合征專題討論會(huì)上明確規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),1996年,de Paepe A 重新修正被視為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。⑴骨骼系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn):以下表現(xiàn)至少有4項(xiàng)——雞胸;漏斗胸需外科矯治;上部量/下部量的比例減少,或上肢跨長(zhǎng)/身高的比值大于1.05;腕征、指征陽(yáng)性;脊柱側(cè)彎大于20度,或脊柱前移(側(cè)彎計(jì));肘關(guān)節(jié)外展減小(<170度);中踝中部關(guān)節(jié)脫位形成平足;任何程度的,髖臼前凸(髂關(guān)節(jié)內(nèi)陷)(X片上確定)。 次要標(biāo)準(zhǔn):中等程度的漏斗胸:關(guān)節(jié)活動(dòng)異常增強(qiáng);高腭弓,牙齒擁擠重疊;面部表征:長(zhǎng)頭——正常頭顱指數(shù)為75.9或以下、顴骨發(fā)育不全、眼球內(nèi)陷、縮頜、瞼裂下斜。骨骼系統(tǒng)受累需符合的條件:至少有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 ⑵眼睛系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn):晶狀體脫位。 次要標(biāo)準(zhǔn):異常扁平角膜(角膜曲面計(jì)測(cè)量);眼球軸長(zhǎng)增加(超聲測(cè)量);虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致瞳孔縮小。眼睛系統(tǒng)受累需符合標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn)或至少兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。⑶心血管系統(tǒng)。主要標(biāo)準(zhǔn):升主動(dòng)脈擴(kuò)張伴或不伴主動(dòng)脈瓣返流,以及至少Valsava氏竇擴(kuò)張;升主動(dòng)脈夾層。 次要標(biāo)準(zhǔn):二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流;主肺動(dòng)脈擴(kuò)張(在無(wú)瓣膜或外周肺動(dòng)脈狹窄及其它明顯原因下,年齡又小于40歲);二尖瓣環(huán)鈣化(年齡小于40歲);降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈擴(kuò)張或夾層(50歲以下)。心血管受累需符合的條件:有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可。⑷肺系統(tǒng).主要標(biāo)準(zhǔn):無(wú)。次要標(biāo)準(zhǔn):自發(fā)性氣胸;肺尖肺大泡(胸片證實(shí))。 如果一項(xiàng)存在即可認(rèn)為肺系統(tǒng)受累。 ⑸皮膚和體包膜 主要標(biāo)準(zhǔn):無(wú)。 次要標(biāo)準(zhǔn):皮紋萎縮(牽拉痕),與明顯超重、妊娠或反復(fù)受壓等無(wú)關(guān);復(fù)發(fā)性疝或切口疝。一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)存在即可認(rèn)為皮膚或體包膜受累。 ⑹硬腦(脊)膜 主要標(biāo)準(zhǔn):CT或MRI發(fā)現(xiàn)硬脊膜膨出。 次要標(biāo)準(zhǔn):無(wú)。 ⑺家族或遺傳史 主要標(biāo)準(zhǔn):父母、子女或兄弟姊妹之一符合該診斷標(biāo)準(zhǔn);FBNI基因中存在已知的導(dǎo)致馬凡綜合征的突變;存在已知的與其家族中馬凡綜合征患者相同的FBNI基因單倍型。 次要標(biāo)準(zhǔn):無(wú)。對(duì)特定病例:如果無(wú)家族或遺傳史者,至少需有兩個(gè)不同系統(tǒng)的主要標(biāo)準(zhǔn)以及三分之一的器官受累;如果檢出一個(gè)已知馬凡綜合征的基因突變,一個(gè)系統(tǒng)中有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和第二項(xiàng)系統(tǒng)受累即可診斷。 對(duì)特定病例的家屬:在家族史中有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)、一個(gè)系統(tǒng)的一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和第二個(gè)系統(tǒng)受累即可診斷。2020年03月28日 8225 0 0
-
王宇主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 馬凡綜合征和那些猝死的“天才”纖纖玉手大長(zhǎng)腿,在這個(gè)看顏值的年代,無(wú)疑是很多人羨慕的身材。但是過(guò)分修長(zhǎng)的四肢,它可能也預(yù)示著患有一種很麻煩的疾病—馬凡綜合征,這類患者多數(shù)四肢細(xì)長(zhǎng)不均稱,身高也明顯超出常人。因?yàn)殡p臂平伸兩手臂指距的距離高于身高,所以這類患者也被稱為“蜘蛛人”。(圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò))馬凡綜合征是一種遺傳性結(jié)締組織疾病,為常染色體顯性遺傳。1896年,法國(guó)兒科馬凡醫(yī)生首次對(duì)它進(jìn)行了描述,并稱之為瘦長(zhǎng)肢體癥。馬凡綜合征還有一個(gè)好聽(tīng)的名字--天才病”,原因是這類人群中似乎總是有超乎常人的天才。歷史上,天才小提琴家帕格尼尼、美國(guó)總統(tǒng)林肯、籃球明星克里斯·巴頓、甚至蘇格蘭女王瑪麗女王、排球女將·海曼都患有馬凡綜合征。 上天給予他們?cè)诟髯灶I(lǐng)域非凡才能的同時(shí),卻又給了他們脆弱的軀體。據(jù)統(tǒng)計(jì),馬凡綜合征患者的自然生存壽命平均僅有32歲。1984年,身高2.17米的中國(guó)男籃運(yùn)動(dòng)員韓朋山猝死,時(shí)年28歲......1986年,享譽(yù)世界的體壇名將——33歲的美國(guó)女排名將海曼,在日本的一場(chǎng)賽事中因心臟大動(dòng)脈血管破裂去世。2001年,身高2.04米的四川排球運(yùn)動(dòng)員朱剛猝死,那年他剛滿30歲;2016年,中國(guó)女排前國(guó)手、原河南女排隊(duì)員霍萱突發(fā)心梗去世,年僅28歲;脊柱畸形造成的心肺功能衰竭成死亡主因據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì),有近75%的馬凡綜合征患者同時(shí)并存脊柱側(cè)彎畸形,并且絕大多數(shù)患者的主要死亡原因是心血管病變及脊柱畸形造成的心肺功能衰竭。馬凡綜合征導(dǎo)致的脊柱側(cè)彎其特點(diǎn)是發(fā)病比較早,與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎相比,它的進(jìn)展速度更快,尤其在10歲以后脊柱的第二個(gè)生長(zhǎng)高峰期,可以出現(xiàn)非常明顯的側(cè)彎進(jìn)展。隨著病情的進(jìn)展,患者產(chǎn)生呼吸功能不全,背痛等并發(fā)癥,只有矯正畸形、改善脊柱形態(tài),恢復(fù)胸廓和腹腔正常形態(tài),及時(shí)解除對(duì)各臟器的壓迫,才有可能恢復(fù)患者生活功能!因此,馬凡綜合征脊柱側(cè)彎的治療應(yīng)更為積極,防止由于治療不及時(shí)而出現(xiàn)嚴(yán)重后果。矯正手術(shù)需多學(xué)科聯(lián)合提供全面保障馬凡綜合征累及眼、骨骼、心血管系統(tǒng),術(shù)中如何保障合并嚴(yán)重全身并發(fā)癥患者的循環(huán)、呼吸功能平穩(wěn),給脊柱側(cè)彎手術(shù)矯形帶來(lái)極高的風(fēng)險(xiǎn)和難度。北大一院充分發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合作戰(zhàn)優(yōu)勢(shì)。借助強(qiáng)大的麻醉團(tuán)隊(duì),維持患者在術(shù)中循環(huán)、呼吸等各項(xiàng)功能平穩(wěn),創(chuàng)造可以平穩(wěn)接受手術(shù)的有力條件?!净颊呤邱R凡綜合征,10年前做過(guò)主動(dòng)脈瓣置換和人工主動(dòng)脈置換,這幾年側(cè)彎逐年加重。克服心臟和凝血等諸多問(wèn)題,順利完成手術(shù)?!客瑫r(shí),醫(yī)生可以憑借豐富的手術(shù)實(shí)操經(jīng)驗(yàn),在多種矯正手術(shù)方式可供選擇的情況下,根據(jù)馬凡綜合征患者迫切需要解決的問(wèn)題和實(shí)際身體的耐受情況,量身定做最佳的治療方案,同時(shí)借助先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備,確保手術(shù)的有效性和安全性?!靖鶕?jù)患者實(shí)際情況,量身定制微創(chuàng)導(dǎo)航手術(shù),術(shù)后身高增加15CM,各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定】隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,馬凡綜合征經(jīng)過(guò)相應(yīng)的治療,生存期明顯延長(zhǎng)。因此對(duì)于合并有脊柱側(cè)彎的患者,應(yīng)積極選擇治療,改善生活質(zhì)量的同時(shí)延長(zhǎng)壽命。2019年11月14日 9754 0 0
-
2019年11月13日 4420 2 5
-
王紅主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 眼科 今天門診上來(lái)了一個(gè)病人,剛開(kāi)始因?yàn)楦叨冉暡⑶乙曃锊磺鍋?lái)就診,先讓他去查了基本的視力眼壓以及眼光試鏡,試鏡結(jié)果提示患者存在遠(yuǎn)視,因?yàn)榭紤]到患者的年齡較大,而且大老遠(yuǎn)來(lái)就診,想著順便把眼底給他看看,所以就讓學(xué)生先給他散瞳,不散不要緊,散瞳之后再用裂隙燈檢查,就觀察到明顯的雙眼晶狀體向下方脫位。最后經(jīng)一系列鑒別診斷,確診為馬凡氏綜合癥,順便借著這個(gè)機(jī)會(huì)跟大家聊聊這個(gè)馬凡氏綜合癥。 先講兩個(gè)名人的故事吧,著名小提琴家帕格尼尼比常人長(zhǎng)的手指和柔韌的關(guān)節(jié)是他的天賦,使他能在演奏的過(guò)程中應(yīng)用種種對(duì)常人來(lái)說(shuō)幾乎不可能的技巧,傾倒眾生,被譽(yù)為“小提琴魔術(shù)師”,至今無(wú)人能出其右而他留下的曲譜沒(méi)有幾個(gè)人能順利演奏。經(jīng)考證:這位偉大的小提琴演奏家和作曲家是馬凡氏綜合癥患者。美國(guó)的女排名將海曼, 身材高瘦, 手指特長(zhǎng),叱咤排壇多年, 最后猝死在球場(chǎng)上,據(jù)尸檢結(jié)果, 海曼也死于是馬凡氏綜合癥。 那么,什么是馬凡氏綜合癥? 馬凡氏綜合癥因第一次描述該疾病的法國(guó)兒科醫(yī)生而命名,是一種遺傳性結(jié)締組織病,通過(guò)基因向下一代傳播。致病的基因引起人體的膠原蛋白異常,從而影響心血管、骨骼、眼睛等各個(gè)系統(tǒng),其臨床表現(xiàn)多變。 在心血管系統(tǒng),主要侵犯主動(dòng)脈,引起升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,臨床上如果是年輕患者的單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,需排除風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全外,也需排除本病。主動(dòng)脈擴(kuò)張也可引起主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層,同時(shí)也可導(dǎo)致二尖瓣脫垂、心律失常等。 侵犯骨骼系統(tǒng)可表現(xiàn)如下:胸廓畸形、骨骼發(fā)育比例失調(diào)、面型狹長(zhǎng)、四肢和手指 (趾)長(zhǎng),關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于正常。 眼睛最常見(jiàn)的表現(xiàn)為晶狀體脫位,尤其是向上和向顳側(cè)移位,部分病人甚至?xí)霈F(xiàn)視網(wǎng)膜脫落,治療不及時(shí)可引起失明。此外尚可能合并有軸性高度近視、斜視、大角膜、球狀晶體及黃斑缺損等。 其中心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)最影響病人的生存質(zhì)量和壽命。盡管致病基因的定位已經(jīng)明朗,但還沒(méi)有特異的基因檢測(cè)可用于馬凡氏綜合癥的診斷,所有目前診斷以各個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)和家族史為依據(jù)。 治療方面,主要是定期隨訪以觀察心血管和眼睛的病變變化。 最常見(jiàn)的主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層在某些因素誘導(dǎo)下可出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂造成猝死。隨訪的主要目的是觀察主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的變化,當(dāng)擴(kuò)張達(dá)到某個(gè)程度,就需要預(yù)防性的手術(shù)治療以人工血管代替擴(kuò)張的主動(dòng)脈,因?yàn)轭A(yù)防性手術(shù)的效果比出現(xiàn)破裂時(shí)才做急診手術(shù)好很多。 眼科的隨訪主要為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼睛的并發(fā)癥狀,如晶狀體脫位、視網(wǎng)膜脫落等。 日常生活方面,患者還需要注意以下幾點(diǎn): (一)早發(fā)現(xiàn),早治療 馬凡氏綜合征患者多有家族史,對(duì)患者家族中有瘦高體型、四肢細(xì)長(zhǎng)等特征者說(shuō)服其到醫(yī)院 行各項(xiàng)檢查。做到早發(fā)現(xiàn),早治療。 (二)日常保健: 1、常規(guī)體檢 馬凡氏綜合征的主要危害是心血管病變,主要侵犯主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣和二尖瓣,常合并主動(dòng)脈瘤,為致死的主要原因。應(yīng)當(dāng)每半年一次健康體檢,追蹤觀察主動(dòng)脈擴(kuò)張情況。 2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),減少不良刺激避免外力打擊、擠壓胸腹腔。禁止從事劇烈 的對(duì)抗運(yùn)動(dòng)。日常生活中避免過(guò)度勞累,冬天避免寒冷的剌激,如不吃冷飲,不用冷水洗臉、洗手或洗衣服。洗澡時(shí)水溫應(yīng)與體溫相當(dāng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),控制在15–30分鐘。 3、飲食 飲食宜以清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、高熱量、富含纖維素的飲食,戒煙酒,避免暴飲暴食,因?yàn)檫M(jìn)不易消化的食物或進(jìn)食過(guò)多可增加胃腸道血流量而使心臟及大血管負(fù)擔(dān)加重。 4、排便 排便指導(dǎo)對(duì)馬凡氏綜合征的病人非常重要,常因便秘用力排便而誘發(fā)猝死。保持大便通暢,保持每天排便一次、避免排便過(guò)度用力、屏氣,可以服用蜂蜜、香蕉等,必要時(shí)使用開(kāi)塞露或就醫(yī)。病情嚴(yán)重者,排便時(shí)應(yīng)有家人在旁邊守護(hù), 以便及時(shí)救護(hù)和呼救。 5、保持良好心態(tài),避免精神緊張,情緒激動(dòng),焦慮不安等。 6、防治基礎(chǔ)病,如高血壓、糖尿病、貧血、甲亢等,特別要控制高血壓,使血壓維持在正常 水平。 7、充分認(rèn)知疾病,學(xué)會(huì)緊急求救 當(dāng)出現(xiàn)胸悶、胸痛、胸骨后壓榨感,劇烈腹痛,抽搐,意識(shí)不清要迅速通撥打主動(dòng)告知120馬凡氏綜合癥病史。有條件時(shí)盡快吸入高濃度(4-6升/分)氧氣。 優(yōu)生優(yōu)育方面,由于該疾病屬于常染色體顯性遺傳,父母一方患病,他們的后代就有50%的幾率患病,如果父母雙方都患病,那么后代發(fā)病的幾率是75%。由于沒(méi)有特異的基因檢測(cè)方法,胎兒早期基因診斷也就無(wú)從談起,只能在嬰兒出生后進(jìn)行體檢和眼科檢查,并且在成長(zhǎng)過(guò)程中密切隨訪。對(duì)女性患者,還有另外一個(gè)問(wèn)題,那就是,患者能不能安全懷孕而不引起心血管病變惡化。能不能懷孕取決于主動(dòng)脈的擴(kuò)張程度 , 有證據(jù)顯示,主動(dòng)脈的直徑小于4cm的女性懷孕分娩是比較安全的,大于4cm的話,死亡率就會(huì)大大升高。在計(jì)劃懷孕之前,建議夫婦應(yīng)該首先咨詢遺傳學(xué)家和心血管專家以了解可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。 參考文獻(xiàn): 王先溢, 童娟. 馬凡氏綜合征患者和家族健康教育及其新動(dòng)向[J]. 實(shí)用防盲技術(shù), 2016, 11(1):37-38. 張建強(qiáng), 張穎, 王紅月, et al. 151例馬凡氏綜合癥的臨床研究[C]// 第11屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議??? 2009. 王元正, 單江林. 馬凡(Marfan)氏綜合癥病例報(bào)道[J]. 江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1978(Z2). 程方. 馬凡氏綜合征[J]. 心血管病防治知識(shí), 2006(6). 周淑嫻, 覃學(xué)美, 林永青. 馬凡氏綜合征10例臨床分析[J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志, 2003(1).2019年09月17日 15713 0 4
-
張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 馬凡氏綜合征是一種先天遺傳性疾病,由先天性中胚層營(yíng)養(yǎng)不良影響腦垂體功能而導(dǎo)致的發(fā)育異常。主要為不規(guī)則的常染色體顯性遺傳,表現(xiàn)為全身中胚葉組織廣泛紊亂,以眼部疾患、心血管和骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常為特征。其骨骼異常表現(xiàn)為身材瘦長(zhǎng),長(zhǎng)頭和長(zhǎng)瘦臉,手足四肢骨骼細(xì)長(zhǎng),手足指趾間蹼,脊柱彎曲,雞胸,關(guān)節(jié)韌帶松弛,肌肉發(fā)育不良。心血管異常表現(xiàn)為心臟卵圓孔不閉合、房間隔缺損、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈狹窄等癥。一般男性多于女性。值得注意的是:馬凡氏綜合征的主要危害是心血管病變,主要侵犯主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣和二尖瓣,常合并主動(dòng)脈瘤,為致死的主要原因。馬凡氏綜合征在眼科的表現(xiàn)馬凡氏綜合征在眼科的異常表現(xiàn)主要為晶體脫位,可發(fā)生于出生時(shí)或出生后,晶體脫位往往兩眼對(duì)稱,脫位可以是穩(wěn)定的,也可以是進(jìn)行性的,初期晶體可保持透明,逐漸發(fā)生混濁。在正常情況下,晶體由晶體懸韌帶懸掛于睫狀體上,其軸與視軸幾乎一致。由于先天性、外傷或病變等原因使晶體懸韌帶缺損或破裂,可引起懸掛力減弱,導(dǎo)致晶體異位或半脫位;如果懸韌帶發(fā)生完全斷裂,可產(chǎn)生晶體完全脫位。如晶體脫入前房,接觸角膜內(nèi)皮可引起角膜局限性水腫;如晶體嵌入瞳孔區(qū),引起瞳孔阻滯可繼發(fā)青光眼;也可脫入玻璃體引起晶體過(guò)敏性眼內(nèi)炎等。此外,眼部還可有先天性前房角異常,脈絡(luò)膜和黃斑缺損、眼球震顫、斜視、弱視等并發(fā)癥。除了馬凡氏綜合征以外,其他一些先天性疾病譬如同型胱胺酸尿癥、Marchesani綜合征、高賴氨酸血癥、亞硫酸鹽氫化酶缺乏癥、EhlersDanlos綜合征等都可以表現(xiàn)晶體脫位。非手術(shù)治療晶體脫位造成視力下降的原因是多方面的,如屈光間質(zhì)混濁、繼發(fā)性青光眼、先天性眼底異常等,因此非手術(shù)治療只能是對(duì)癥治療。對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的晶體不全脫位,如果晶體透明,大部分在瞳孔區(qū),無(wú)并發(fā)癥狀,可不考慮手術(shù),治療的辦法是用眼鏡或接觸鏡矯正部分屈光不正,患者的屈光狀態(tài)會(huì)有兩種情況,必須讓有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師和驗(yàn)光師才能找出患者的最佳屈光度,選擇合適的度數(shù),恢復(fù)適當(dāng)?shù)囊暳?。由于有晶體區(qū)的散光多數(shù)是不規(guī)則的,往往難以矯正,而無(wú)晶體區(qū)的光學(xué)矯正常有時(shí)可獲得較好的效果。如果無(wú)晶體區(qū)較小,同時(shí)前房較深,可用弱的散瞳劑將瞳孔持續(xù)散大,或進(jìn)行激光虹膜切開(kāi),增加無(wú)晶體區(qū),利于無(wú)晶體區(qū)的屈光矯正。中醫(yī)辨證論治,以健脾補(bǔ)腎,清肝明目為治療大法,配合針灸或耳穴壓豆,對(duì)保護(hù)眼球,改善視功能方面,大有俾益。手術(shù)治療晶體脫位的治療是困難的。由于并發(fā)癥的多樣性,因此晶體摘除術(shù)后并不一定能改善視力。因?yàn)檎撐坏木w比一般白內(nèi)障摘除風(fēng)險(xiǎn)大,盲目手術(shù)可能導(dǎo)致視力的損害甚至視力的完全喪失。因此應(yīng)慎重決定手術(shù)治療。一般認(rèn)為手術(shù)摘除晶體的適應(yīng)癥為:晶體脫位嚴(yán)重?fù)p害視力,尤其是伴有白內(nèi)障者;晶體脫入前房,引起角膜病變;晶體溶解繼發(fā)青光眼;晶體過(guò)敏繼發(fā)葡萄膜炎;瞳孔阻滯性繼發(fā)青光眼;晶體混濁妨礙進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離的檢查和手術(shù)。脫位晶體為過(guò)熟期或成熟期白內(nèi)障,以上情況應(yīng)立即考慮手術(shù)。如果引起的屈光不正通過(guò)戴鏡完全不能矯正,也可考慮手術(shù)治療。2019年09月10日 7002 1 1
-
孟露露醫(yī)師 南京市婦幼保健院 產(chǎn)科 馬凡綜合征(Marfan Syndrome,MFS) 馬凡綜合征[OMIM154700]是最常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病之一,有家族史,它以骨骼、眼及心血管三大系統(tǒng)的缺陷為主要特征,因累及骨骼而使手指細(xì)長(zhǎng),呈蜘蛛指(趾)樣。僅有心臟大血管的典型表現(xiàn)者,被稱為隱性馬凡綜合征。法國(guó)兒科醫(yī)生Marfan于1896年描述了一種間質(zhì)組織的先天性缺陷,又稱蜘蛛指(趾)(arachnodactyly)綜合征。實(shí)際上,Marfan最早描述的是先天性蜘蛛指攣縮,Salle于1912年及Boerger于1914年補(bǔ)充描述了眼與心臟的改變,Achavd于1902年補(bǔ)充了家族史,從而形成了一個(gè)完整的綜合征。該病的患病率為4/10萬(wàn),我國(guó)約有2.5萬(wàn)人罹患該病。 該綜合征是一個(gè)非常容易漏診的疾病,是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性猝死的元兇,在此提出來(lái),以便加深大家對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)。因?yàn)轳R凡綜合征在我國(guó)報(bào)道不斷增多,大家所熟知的北醫(yī)三院產(chǎn)婦死亡事件,湘雅三醫(yī)院急診中學(xué)生死亡事件,都被鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng),成為法律事件,讓許多人了解了該病。 一、遺傳學(xué)和發(fā)病機(jī)制 1相關(guān)基礎(chǔ) 基因的多效性是指一個(gè)基因可以決定或影響多個(gè)性狀。在生物個(gè)體發(fā)育過(guò)程中,許多生理生化過(guò)程都是相互聯(lián)系、相互依賴的。基因的作用是通過(guò)調(diào)控新陳代謝的一系列生化反應(yīng)而影響到個(gè)體發(fā)育的,從而決定性狀的形成。因此,一個(gè)基因的改變可直接或間接地影響其他生化過(guò)程,從而引起其他性狀發(fā)生相關(guān)改變。 基因多效性的原因,并不是基因本身具有多重效應(yīng),而是基因產(chǎn)物參與機(jī)體復(fù)雜代謝的結(jié)果。對(duì)基因多效性最典型的解釋病例,就是馬凡綜合征。 2機(jī)制 馬凡綜合征的致病基因位于15q21.1處,基因很大,全長(zhǎng)約110kb,編碼序列為9.3kb,由65個(gè)外顯子和47個(gè)內(nèi)含子構(gòu)成,原纖蛋白1(Fibrillin-1,F(xiàn)ib1)的FBN1基因發(fā)生突變。編碼的蛋白質(zhì)分子量約為350kD,纖維素原(prefibrillin)蛋白含2871個(gè)氨基酸,其中約14%為半胱氨酸,含46個(gè)EGF樣重復(fù)序列,是彈力纖維組織中與彈性蛋白相關(guān)的微纖維的重要成分,其被發(fā)現(xiàn)在MFS的病變部位分布豐富。 FBN1基因突變已發(fā)現(xiàn)700余種,其中MFS患者中,已發(fā)現(xiàn)100種以上的突變,廣泛分布在FBN1整個(gè)基因區(qū)域。各種突變均可以導(dǎo)致典型的三大系統(tǒng)臨床表現(xiàn),但癥狀嚴(yán)重的嬰兒型MFS的發(fā)生主要集中在類EGF結(jié)構(gòu)域中間(第23-32外顯子),多數(shù)為錯(cuò)義突變和拼接突變。 纖維素原是構(gòu)成微纖絲或彈力纖維的主要成分,廣泛分布于主動(dòng)脈、晶體懸韌帶及骨膜。由于纖維素原異常造成結(jié)締組織的伸展過(guò)度,導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張及晶狀體移位。它在骨骼缺陷中的作用則通過(guò)骨膜間接發(fā)揮,結(jié)締組織覆蓋在骨膜表面,并在正常的生長(zhǎng)過(guò)程中提供反作用力,當(dāng)骨膜的彈性增加時(shí),將出現(xiàn)骨骼生長(zhǎng)過(guò)度。 二、診斷及臨床表現(xiàn) 1診斷 主要基于Pyeritz和Mckusick在1996年制定的標(biāo)準(zhǔn):①陽(yáng)性家族史;②骨骼系統(tǒng)的典型表現(xiàn);③眼部特征;④心血管系統(tǒng)受累征象。有其中兩點(diǎn)即可作出MFS診斷。對(duì)于可疑病例的診斷,至少需要兩個(gè)或三個(gè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)體系。對(duì)家族成員的診斷需要一個(gè)家族史的診斷標(biāo)準(zhǔn)和至少一個(gè)或兩個(gè)器官系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)骨骼系統(tǒng)的診斷,至少需要有8個(gè)典型特征中的4個(gè)典型表現(xiàn),而其他系統(tǒng)僅需一個(gè)表現(xiàn)便是主要標(biāo)準(zhǔn)。 要注意,生長(zhǎng)異常并不是診斷的標(biāo)準(zhǔn)。因此,前段時(shí)間明星鄧超等人后背反手摸到肚臍,被人懷疑為MFS,是沒(méi)有依據(jù)的。 2臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 常見(jiàn)異常 1)生長(zhǎng):身材高,四肢細(xì)長(zhǎng),皮下脂肪少,肌張力低;平均出生身長(zhǎng)和最終身高男性分別為53cm和191cm,女性分別為52.5cm和175cm;生長(zhǎng)峰值的年齡男性比正常提早2.4年,女性比正常提早2.7年;平均月經(jīng)初潮年齡為11.7歲。 2)骨骼 主要標(biāo)準(zhǔn):雞胸、漏斗胸,上身/下身的比例減小,或上肢/身高的比值大于1.05,有腕征和手指征,脊柱側(cè)彎大于20°或脊柱前移,肘關(guān)節(jié)外展減?。ㄐ∮?70°),扁平足,髖臼凸(髖臼突出或脫位)。 次要標(biāo)準(zhǔn):中度漏斗胸,關(guān)節(jié)活動(dòng)異常增強(qiáng),高腭弓伴有牙齒擁擠,典型面部特征包括長(zhǎng)頭、顴骨發(fā)育不全、眼球內(nèi)陷和眼裂下斜。 骨骼系統(tǒng)受累的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)另兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 3)眼睛 主要標(biāo)準(zhǔn):晶狀體半脫位,一般上移,常有懸韌帶缺損。 次要標(biāo)準(zhǔn):扁平角膜,眼球軸長(zhǎng)增加,虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致縮瞳減慢。 眼睛受累的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少有兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 4)心血管系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn):升主動(dòng)脈擴(kuò)張或伴有主動(dòng)脈瓣返流,升主動(dòng)脈剝離。 次要標(biāo)準(zhǔn):二尖瓣脫垂,肺動(dòng)脈擴(kuò)張(40歲以下),二尖瓣環(huán)鈣化(40歲以下),降胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈擴(kuò)張或夾層(50歲以下)。 心血管系統(tǒng)受累的診斷標(biāo)準(zhǔn):有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。 5)肺 主要標(biāo)準(zhǔn):無(wú)。 次要標(biāo)準(zhǔn):自發(fā)性氣胸,肺尖大泡。 肺受累的診斷標(biāo)準(zhǔn):存在一項(xiàng)即可診斷。 6)皮膚和體被 主要標(biāo)準(zhǔn):X斷層造影(CT)或磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)腰骶硬脊膜膨出。 次要標(biāo)準(zhǔn):與體重明顯變化無(wú)關(guān)的皮紋,復(fù)發(fā)性疝或切口疝。 皮膚和體被受累的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)存在即可診斷。 7)家族或遺傳史 主要標(biāo)準(zhǔn):有家族史。 次要標(biāo)準(zhǔn):無(wú)。 主要標(biāo)準(zhǔn)存在,家族史對(duì)診斷有意義。 偶發(fā)異常 大耳;白內(nèi)障,視網(wǎng)膜脫落,虹膜缺損,青光眼,斜視,屈光不正;膈疝;半脊椎畸形;腭裂;腸回轉(zhuǎn)不良;心室律失常,心肌??;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,睡眠呼吸暫停,神經(jīng)精神損害,例如在19名(5~18歲)患者中42%的患者盡管智商正常,但學(xué)習(xí)能力下降和注意力不集中,有精神分裂癥。 三、自然病史 在兒童期和青春期,患者需要特別護(hù)理,以防脊柱側(cè)凸。從胎兒至老年均可發(fā)生嚴(yán)重血管并發(fā)癥,這是患者死亡的主要原因。二尖瓣病變可能是早期征兆,在主動(dòng)脈廣泛擴(kuò)張之前應(yīng)對(duì)二尖瓣返流進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)用β-腎上腺素受體阻滯劑可明顯降低主動(dòng)脈擴(kuò)張及其并發(fā)癥的發(fā)生,因此患者一旦確診為MFS,應(yīng)考慮用β-腎上腺素受體阻滯劑進(jìn)行治療。僅主動(dòng)脈根部輕度擴(kuò)張時(shí),不需要完全限制患者活動(dòng),但要禁止劇烈的和競(jìng)爭(zhēng)性的運(yùn)動(dòng)。在牙科治療前應(yīng)使用抗生素預(yù)處理。當(dāng)晶狀體脫落到眼前房時(shí),患者可能會(huì)繼發(fā)青光眼。 妊娠的后三個(gè)月、分娩和產(chǎn)后的第一個(gè)月是動(dòng)脈夾層易發(fā)的時(shí)期,對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性治療可望達(dá)到正常壽命。 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)已建立了MFS患兒的健康監(jiān)督指導(dǎo)原則。 四、產(chǎn)前診斷 管狀骨生長(zhǎng)過(guò)快在宮內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn),可通過(guò)超聲影像評(píng)價(jià)肢體長(zhǎng)度而作出判斷,但靈敏度不高,因大部分肢體過(guò)長(zhǎng)要到妊娠晚期才能定論??赏ㄟ^(guò)羊水細(xì)胞學(xué)檢查或絨毛樣本進(jìn)行突變基因鑒定,目前芯片已經(jīng)可以快速檢測(cè)。單細(xì)胞PCR技術(shù)對(duì)MFS進(jìn)行PGS或PGD診斷也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。 五、遺傳咨詢 由于該疾病屬于常染色體顯性遺傳,外顯率高,約15%的患者為新突變所引起。父母一方患病,他們的后代就有50%的幾率患病,如果父母雙方都患病,那么后代發(fā)病的幾率是75%。DNA測(cè)序、單鏈構(gòu)象多態(tài)、異源雙鏈分析及長(zhǎng)RT-PCR等方法均已用于序列變異的檢測(cè)。馬凡綜合征的臨床表型較復(fù)雜,在進(jìn)行基因型與表型分析時(shí),判斷突變的位置要比突變的類型更重要。 1)解釋MFS的遺傳類型、表型特征、基因表達(dá)的異質(zhì)性與預(yù)后。 2)對(duì)有陽(yáng)性家族史的胎兒提供產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。 3)對(duì)MFS提供治療及保健方面的指導(dǎo)。 4)妊娠期間的血流動(dòng)力學(xué)改變及激素變化將增加MFS患者的危險(xiǎn)性。一般認(rèn)為,主動(dòng)脈根部直徑超過(guò)40~42mm則不宜妊娠。晚期妊娠患者若升主動(dòng)脈直徑超過(guò)45mm,應(yīng)在妊娠38周行剖宮產(chǎn)。 5)產(chǎn)前診斷確認(rèn)為本病的患胎,多主張終止妊娠。 六、治療 近青春期或青春期女性恢復(fù)性腺軸節(jié)律,或雌激素治療利于阻止過(guò)度生長(zhǎng)。雌激素治療可阻止骨骼過(guò)度生長(zhǎng),對(duì)生長(zhǎng)過(guò)快或有脊柱側(cè)凸、扁平足且并發(fā)疼痛的小孩可以使用。 對(duì)主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者,應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。β受體阻滯劑可減少心輸出量,如普萘洛爾常規(guī)應(yīng)用在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張開(kāi)始出現(xiàn)的患者。目前,升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合移植已經(jīng)獲得很高的成功率,升主動(dòng)脈直徑大于50mm的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。若主動(dòng)脈直徑超過(guò)60mm,無(wú)論有無(wú)主動(dòng)脈返流都應(yīng)行預(yù)防性置換術(shù),緊急手術(shù)的死亡率較擇期手術(shù)高5倍。 目前基因治療也已有較多研究。 在缺乏有效治療前,患者的平均壽命約32歲,主要死因?yàn)槌溲孕牧λソ呋騽?dòng)脈瘤破裂。近年來(lái)壽命預(yù)期已經(jīng)提高,與醫(yī)療診斷及治療水平提高有關(guān),特別是與輕型病例獲得診斷有關(guān)。男性及新突變的病例預(yù)后較差。 七、鑒別診斷 1同型胱氨酸尿癥 同型胱氨酸尿癥(homocystinuria)[OMIM236200]為常染色體隱性遺傳,是一種主要因胱硫醚β合成酶(cystathionine beta synthase,CBS)缺乏,導(dǎo)致尿同型胱氨酸和蛋氨酸升高的疾病,又稱CBS缺乏癥,是一種少見(jiàn)的累及眼、心血管、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)的綜合征。主要的臨床表現(xiàn)是多發(fā)性血栓栓塞、智力落后、晶體異位和指趾過(guò)長(zhǎng)。 該病多數(shù)患者為父母近親結(jié)婚,國(guó)內(nèi)已有報(bào)道。CBS是硫代謝的關(guān)鍵酶,因基因突變導(dǎo)致CBS缺乏,含硫氨基酸的代謝途徑受阻,引起蛋氨酸和同型胱氨酸升高,從而導(dǎo)致相應(yīng)的病理改變。眼睫狀小帶纖維由富含半胱氨酸的糖蛋白組成,這解釋了該部位在硫代謝障礙性疾病中易受累的現(xiàn)象。過(guò)多的同型半胱氨酸還導(dǎo)致膠原合成后的交聯(lián)受抑制,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥,這與膠原本身合成缺陷的發(fā)病機(jī)理并不同。 CBS基因定位于21q22.3,全長(zhǎng)29740bp,含23個(gè)外顯子,mRNA長(zhǎng)2609bp,編碼的CBS含551個(gè)氨基酸,主要表達(dá)在肝臟和胰腺,在腦、腎心、肺中也有少量表達(dá)。目前已發(fā)現(xiàn)150余種基因突變型,最常見(jiàn)的是c.833 T > C導(dǎo)致 p.Ile 278Thr,以及c.919 G>A導(dǎo)致p.Gly307 Ser,前者常見(jiàn)于維生素B6有效型患者中,后者常見(jiàn)于維生素B6無(wú)效型患者中。 該病至少有三種不同的生化缺陷型:①胱硫醚合成酶缺乏型;②甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏型;③5,10-N-甲烯四氫葉酸還原酶缺乏型。 產(chǎn)前診斷可測(cè)羊水細(xì)胞的酶活性。CVS可于妊娠10~12周,羊穿術(shù)于妊娠中期進(jìn)行,細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后可做酶活性測(cè)定或基因分析。 產(chǎn)前診斷的先決條件是對(duì)先證者做出準(zhǔn)確的診斷,母親再次妊娠時(shí)才可能在產(chǎn)前診斷時(shí)有目的地查某種酶或某種基因檢測(cè)。 2Beals綜合征 Beals綜合征為常染色體顯性遺傳病。它是由另一種纖維素原2基因(Fibrillin-2,F(xiàn)ib2)FBN2基因突變引起的疾病,具有與MFS相類似的骨骼特征,如肢體細(xì)長(zhǎng)、蜘蛛指,與MFS不同的是關(guān)節(jié)攣縮,手指呈屈曲狀,而不是關(guān)節(jié)松弛。FBN2基因定位于5q23-31,在患者中已報(bào)道10多種FBN2基因突變。FBN2基因主要參與胚胎早期發(fā)育中彈力纖維的形成,而引起MFS的FBN1基因主要參與微纖絲(microfibrils)的結(jié)構(gòu)組成。因FBN1和FBN2基因的分布和功能不同,受累器官亦有所不同,Beals綜合征不具有MFS的眼及心血管系統(tǒng)特征性改變。 3Stickler綜合征 Stickler綜合征為常染色體顯性遺傳病,主要表現(xiàn)為面中部扁平、多種眼病、關(guān)節(jié)病及全身輕度脊椎骺發(fā)育不良。它由II型膠原基因的COL2A1基因突變引起,該基因定位于12q13.11-13.2,已經(jīng)在患者中發(fā)現(xiàn)10多種COL2A1基因突變類型。 八、結(jié)語(yǔ) MFS被認(rèn)為是體型造就的“悲情天才”。 前幾年現(xiàn)役國(guó)家男排國(guó)手朱剛在訓(xùn)練時(shí)突然胸痛倒地,核磁共振示心臟主動(dòng)脈擴(kuò)張形成的血管瘤破裂,夾層出血,確診為馬凡綜合征的并發(fā)癥,經(jīng)手術(shù)搶救無(wú)效死亡,僅僅30歲。 美國(guó)一代女排名將海曼,1986年在日本參加職業(yè)聯(lián)賽,在一場(chǎng)比賽常規(guī)替換下場(chǎng)休息時(shí),剛剛在場(chǎng)邊坐下就靜靜倒下死亡,尸體解剖顯示夾層動(dòng)脈瘤破裂,為馬凡綜合征的并發(fā)癥?;颊哂捎陂L(zhǎng)骨發(fā)育過(guò)長(zhǎng)而具有修長(zhǎng)的身材,因此從事體育運(yùn)動(dòng)有一定的優(yōu)勢(shì)。 帕格尼尼是19世紀(jì)最杰出的意大利小提琴手,由于他非凡的演奏技巧超越了一般人難以克服的界限。他身軀瘦長(zhǎng)、關(guān)節(jié)柔軟、手指纖長(zhǎng),比常人長(zhǎng)的手指和柔韌的關(guān)節(jié)是他的天賦,使他能在演奏的過(guò)程中應(yīng)用種種對(duì)常人來(lái)說(shuō)幾乎不可能的技巧,傾倒眾生,被譽(yù)為“小提琴魔術(shù)師”。至今無(wú)人能出其右,而他留下的曲譜沒(méi)有幾個(gè)人能順利演奏。他死后140年,意大利一位醫(yī)生撰文確信帕格尼尼患有馬凡綜合征。古今對(duì)此的爭(zhēng)辯還難以定論,但細(xì)長(zhǎng)的畸形手指與手臂的確賦予了帕格尼尼以神奇的能力。 我國(guó)唐代詩(shī)人李賀,才華橫溢,但其人“細(xì)瘦、通眉、長(zhǎng)指爪”,只活了27年就去世了,據(jù)醫(yī)家推測(cè),也可能患有馬凡綜合征。 轉(zhuǎn)自 王若光 李荔2017年06月02日 9148 0 0
相關(guān)科普號(hào)
楊祎醫(yī)生的科普號(hào)
楊祎 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
主動(dòng)脈外科中心
548粉絲5.3萬(wàn)閱讀
馮莉醫(yī)生的科普號(hào)
馮莉 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
心律失常二區(qū)
204粉絲1.7萬(wàn)閱讀
孟露露醫(yī)生的科普號(hào)
孟露露 醫(yī)師
南京市婦幼保健院
產(chǎn)科
237粉絲47.7萬(wàn)閱讀