慢性心衰

1.心衰患者長期隨訪和管理的核心是盡可能長期維持足量“新四聯(lián)?”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整藥物。2.一般而言，啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次?！靶滤穆?lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個(gè)月隨訪一次。3.急性失代償期心衰患者，3個(gè)月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個(gè)月后病情穩(wěn)定者，可1~3個(gè)月隨訪一次。4.心衰患者堅(jiān)持接受“新四聯(lián)”藥物為核心的規(guī)范化治療時(shí)間越長，其生存質(zhì)量的維持，減少心衰再住院和延長壽命的獲益越大。

慢性心力衰竭是心血管事件鏈中的終極鏈條，屬于慢性病的范疇，需要長期管理，終身治療，病理特征是容量過負(fù)荷和充血，保持最佳容量狀態(tài)和最大程度減輕心臟負(fù)擔(dān)是減輕癥狀重要措施之一，利尿劑作為傳統(tǒng)的心衰藥物，是治療心衰的基石，如何使用好利尿劑，關(guān)系到心衰的綜合管理，充分評(píng)估容量指標(biāo)和是否充血是前提。 心力衰竭的容量評(píng)估 理論上來說，正常的血容量即最佳的液體容量，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，滿足機(jī)體代謝需求，而不需要額外的液體負(fù)荷及間質(zhì)液體，也不產(chǎn)生過高的心臟充盈壓。但是，目前尚無正常血容量的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有一個(gè)能監(jiān)測心衰患者是否為正常血容量的儀器設(shè)備及化驗(yàn)指標(biāo)。 無創(chuàng)性監(jiān)測心臟充盈壓和肺毛細(xì)血管楔壓可以作為替代指標(biāo)。 生物標(biāo)記物是研究的重點(diǎn)，特別是腦鈉肽、利鈉肽及其前體，當(dāng)心室壓力增加時(shí)，心室壁分泌利鈉肽，分泌量與壓力和應(yīng)力呈正相關(guān)，可以反映心室充盈壓。 可溶性CD146、碳水化合物抗原-125、腎上腺素在容量不足、血管張力下降時(shí)分泌增多，可作為血管充血的生物標(biāo)記物。 傳統(tǒng)的一些指標(biāo)，例如血肌酐、尿素氮、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞壓積都可以作為血容量是否足夠的指標(biāo)，但是這些指標(biāo)受其它因素的影響較大，特異性和敏感性都不足，需動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測，同時(shí)結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，綜合判斷，才有參考價(jià)值。 心力衰竭的充血評(píng)估 診斷心力衰竭是否充血的金標(biāo)準(zhǔn)是用心導(dǎo)管測量右心房壓力(RAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，以此為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)心衰的臨床癥狀，體征，超聲心動(dòng)圖的敏感性和特異性。 敏感性最高的依次是雙下肢水腫、二尖瓣血流E波速度＞50cm/s、肺部超聲超過2個(gè)肋間隙的3條B線、肺靜脈收縮/舒張期速度比＜1、減速時(shí)間＜130ms、第三心音、超聲測量吸氣時(shí)下腔靜脈直徑＜12mm、勞力性呼吸困難和端坐呼吸及二尖瓣環(huán)側(cè)壁E/e'＞12敏感度相近、肝大、頸靜脈回流和呼吸困難相同、頸靜脈波動(dòng)＞8cm、肺部啰音和超聲測量下腔靜脈塌陷＜50%敏感性最低。 特異性比較好的如超聲測量下腔靜脈直徑、聽診肺部啰音、超聲測量二尖瓣減速時(shí)間、頸動(dòng)脈波動(dòng)、呼吸困難癥狀等。 除了仔細(xì)的體格檢查，充分利用超聲判斷有無間質(zhì)水腫和肺泡水腫，通過測量下腔靜脈的塌陷度和直徑評(píng)估血容量，具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)、依從性好的優(yōu)勢。 利尿劑在充血性心力衰竭患者的合理使用 袢利尿劑的血漿蛋白結(jié)合率＞90%，需要通過離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白分泌到近曲小管，所以只有血容量充足，血漿蛋白處于正常范圍，利尿劑才能發(fā)揮作用，而且心衰時(shí)腎臟灌注減少，從而導(dǎo)致袢利尿劑的分泌減少，必須加大劑量才能起到應(yīng)有的作用。所以首劑應(yīng)給與負(fù)荷劑量，每6小時(shí)給藥一次，避免鈉潴留反彈，確保利尿劑維持有效的血漿藥物濃度。 住院期間因?yàn)槭褂昧素?fù)荷劑量，出院后袢利尿劑的劑量不能馬上減少，應(yīng)該給予常規(guī)劑量，然后根據(jù)病情變化，個(gè)體化調(diào)整劑量，以逐漸達(dá)到一個(gè)合適的劑量。 對(duì)于糖尿病合并心血管疾病，建議服用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑(SGLT2例如達(dá)格列凈、恩格列凈等，該藥抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，延緩腎小球?yàn)V過率的下降時(shí)間，減少心衰患者的住院次數(shù)。 新型的利尿劑托拉塞米和布美他尼口服生物利用度＞80%，半衰期更長，呋塞米片40mg相當(dāng)于托拉塞米10-20mg、布美他尼0.5-1mg，它們之間可以互相替代。 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管鈉和鉀通道的表達(dá)和活性，具有多效性，還具有增強(qiáng)袢利尿劑活性的作用，口服發(fā)揮作用慢，一般48-72小時(shí)開始利尿，與袢利尿劑合用可以減少低鉀血癥的發(fā)生率，減少住院次數(shù)，研究表明改善心衰的預(yù)后。 對(duì)于嚴(yán)重心衰患者，袢利尿劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦，明顯改善患者的臨床癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善患者預(yù)后，臨床研究證據(jù)越來越多，同時(shí)還可以減少利尿藥的劑量，減輕利尿劑引起的代謝異常，電解質(zhì)紊亂。 血管加壓素拮抗劑托伐普坦抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)游離水的再吸收，從而使不含電解質(zhì)的自由水排泄增加，但不會(huì)影響鈉尿反應(yīng)，所以對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥的心衰患者有利，減輕患者體重，但緩解呼吸困難的作用不明顯，而且價(jià)格較高，限制了它的使用。 新的利尿劑阿米洛利可抑制遠(yuǎn)端腎小管上皮鈉通道，促進(jìn)鈉的排泄，可有效降低心臟充盈壓，減少血容量，降低因容量負(fù)荷所致的高血壓，緩解心衰癥狀。 總結(jié) 不論心衰治療的“新三角“還是“老三角”，利尿劑都占據(jù)了重要地位，而且唯有利尿劑種類多，劑量變化大，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估容量大小，以確定是否維持治療還是用負(fù)荷劑量。首先要評(píng)估心衰患者整體的容量與充血，重視體格檢查，結(jié)合超聲，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，明確液體超載還是不足，有無血流的重新分布，不能因?yàn)轶w位因素所致的水腫而過度利尿，而應(yīng)重視有效循環(huán)血流量。通過監(jiān)測尿氯尿鈉的含量，了解利尿劑的作用效能，據(jù)此調(diào)整利尿劑的劑量，保證容量的動(dòng)態(tài)平衡。熟悉袢利尿劑及其它新型利尿劑的藥理特性，根據(jù)合并證的不同選擇用藥，例如糖尿病合并心血管疾病聯(lián)合SGLT2；低鉀血癥聯(lián)合鈉皮質(zhì)激素受體拮抗劑；嚴(yán)重低鈉血癥選擇血管加壓素拮抗劑；重度心衰聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦?？傊?，合理使用利尿劑可以緩解患者癥狀，減少再住院次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量，是名副其實(shí)的心衰基石。

??很多人因?yàn)椴涣私庑乃?，都是談“心衰”色變，其?shí)心衰是幾乎所有心臟病均可能出現(xiàn)的常見癥狀。而心衰根據(jù)病情的發(fā)展速度因而治療策略不同，故心衰分為急性心衰和慢性心衰。急性心衰發(fā)作時(shí)須盡快將病人送到醫(yī)院進(jìn)行搶救；而慢性心衰是病人需要長期面對(duì)管理的問題，而管理離不開醫(yī)生、患者和家人共同的努力。除了保證定時(shí)、定量服藥之外，生活方式上也需要進(jìn)行嚴(yán)格管理。作為一名心臟科醫(yī)生，今天主要和大家談?wù)勑乃セ颊咦晕夜芾淼囊恍┏Ｒ娎讌^(qū)。 ??誤區(qū)一：?“感冒了要多喝水”、?“每日健康八杯水”、“只要能尿出來，喝多少無所謂”，這些飲水過度的言論對(duì)于心衰患者不僅不利于健康，反而會(huì)引起胸悶、氣促、水腫等心衰癥狀加重，甚至危及生命，故而定期監(jiān)測體重、尿量等指標(biāo)才是心衰患者應(yīng)該熟知的小知識(shí)點(diǎn)。 ??誤區(qū)二：患者自身感覺良好，不遵循醫(yī)囑將抗心衰藥物增至靶劑量，擅自減藥乃至停藥。心衰患者出院后，醫(yī)生會(huì)要求患者長期口服多種藥物，用以去除誘發(fā)因素、緩解心衰癥狀，同時(shí)增強(qiáng)心臟的收縮、舒張功能。而有些患者自覺無不舒服的癥狀長期不來門診隨訪，擅自減藥、停藥，而心衰患者一旦沒有了藥物的保護(hù)就會(huì)出現(xiàn)各種誘發(fā)因素、癥狀加重，甚至反復(fù)住院，因此遵循醫(yī)囑并且門診定期隨訪十分必要。 ??誤區(qū)三：?“我生病了，要用大魚大肉補(bǔ)補(bǔ)、好好養(yǎng)病”。但是心衰患者的心臟泵功能減低會(huì)導(dǎo)致胃腸道淤血，因而營養(yǎng)的攝入及吸收障礙。故而心衰患者應(yīng)少食多餐、清淡飲食，可以適當(dāng)增加益生菌的攝入，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)自我的體重監(jiān)測等管理。 ??誤區(qū)四：“心臟功能都衰竭了，所以就不能活動(dòng)了”。許多心衰患者自認(rèn)為心功能都衰竭了，必須絕對(duì)臥床休息，一動(dòng)不能動(dòng)，減輕心臟的負(fù)擔(dān)。其實(shí)，慢性心衰患者在自我能夠承受的范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、緩慢的康?fù)鍛煉有助于提高生活質(zhì)量，甚至是心臟功能的恢復(fù)，比如：八段錦、太極拳、健身操、慢走、騎自行車、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，但也要遵循循序漸進(jìn)的道理，千萬不要操之過急。

作為慢性心衰患者的治療療效，影響因素是多方面的。其中用藥是否到位，對(duì)預(yù)后的影響至關(guān)重要。在慢性心衰的控制當(dāng)中，我們幾個(gè)近年來的指南推薦，要將慢性心衰的心率，控制在每分鐘55~60次。那么，我們近年來中國的慢性心衰患者心率控制在多少呢？我們看一下近年來的幾個(gè)研究。2015年，我國的多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究發(fā)現(xiàn)，我國心衰患者的平均心率是每分鐘84次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于指南推薦的每分鐘55~60次的目標(biāo)心率。對(duì)于慢性心率衰竭患者，控制心率的主要手段是使用貝塔受體阻滯劑。那么，對(duì)于我國的慢性心衰患者貝塔受體阻滯劑的使用情況又怎樣呢？咱們先不講出院很長時(shí)間以后的患者，或者是單純的門診慢性心哀衰患者，即使是剛剛出院的慢性心衰患者，貝塔受體阻滯劑的使用率也是比較低的。2019年我國的一個(gè)心衰研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院以后貝他受體阻滯劑的使用率不足半數(shù)，只有46%。在2017年，著名的SHIFT研究中國亞組分析當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院以后使用貝塔受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量的一半劑量的患者只有13%，使用貝塔受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量的患者只有1.1%。慢性心衰患者治療藥物達(dá)不到目標(biāo)劑量，心率控制后達(dá)不到目標(biāo)的心率，這就導(dǎo)致了患者的預(yù)后得不到應(yīng)有的改善。另外有研究表明，我國的心衰患者當(dāng)中。大約1/3的患者在心衰出院之后的一年之內(nèi)，再次因?yàn)樾乃プ≡?。心衰患者在住院后的一年之?nèi)，死亡率達(dá)到7.8%，在兩年之內(nèi)的死亡率高達(dá)20.6%。所以，心衰患者的預(yù)后不良，一方面是因?yàn)樾乃サ牟±砩硖卣骱瓦@種疾病本身的特性造成的，另外一方面是我們治療不到位。我們還有相當(dāng)程度的潛力可挖。關(guān)于慢性心衰患者心率控制不到位的原因是多個(gè)方面的。第1個(gè)，是我們的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不到位。第2，患者醫(yī)療健康教育不到位，患者的服藥，堅(jiān)持治療的意識(shí)沒有強(qiáng)化到位。第3，用于心衰患者控制心率的藥物，貝塔受體阻滯劑本身的藥物特性局限性導(dǎo)致的。這類藥物除了可以控制心率，減慢心率之外，還能夠抑制心肌的收縮力，減緩心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，降低血壓。而在心衰患者，后面的這幾種作用是我們不想見到的。藥物的這些特點(diǎn)在一定程度上限制了我們對(duì)貝塔受體阻滯劑的使用，限制了我們使用貝塔受體阻滯劑的劑量，也限制了我們對(duì)貝塔受體阻滯劑劑量的上調(diào)。那么，有沒有什么樣的藥物能夠只減慢心率的快慢，而不抑制心肌收縮力，不減慢心臟的傳導(dǎo)呢？有！有這樣的藥物。近幾年科學(xué)家們發(fā)明了一種新的藥物。減慢心率，但不降低心肌收縮力，不減緩心臟的傳導(dǎo)。這種藥物叫伊伐布雷定。這個(gè)藥物自從發(fā)明以后在數(shù)種臨床適應(yīng)癥當(dāng)中使用。慢性心衰的心室率控制就是它的一個(gè)重要指征。我們將有專門的話題和章節(jié)來闡述這種藥物的使用。綜上所述，慢性心力衰竭的患者預(yù)后較差，治療上有許多困難。不過目前在已經(jīng)證明有效的措施當(dāng)中，在指南推薦的措施當(dāng)中，我們還有相當(dāng)?shù)目刂菩乃サ陌悬c(diǎn)，控制不到位。慢性心衰患者心率的控制，就是一個(gè)我們大有潛力可挖的一個(gè)靶點(diǎn)。慢性心衰患者的心率控制，需要我們醫(yī)生、患者、相關(guān)的醫(yī)藥學(xué)家們、以及各界人士共同努力，才能使心率控制更為到位。心衰患者的預(yù)后有望能在原來的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步的攻善。

心力衰竭控制期是相對(duì)于惡化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能損害其實(shí)并未完全恢復(fù)。中國心衰注冊登記研究顯示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV級(jí)。對(duì)于這樣的患者，出院后應(yīng)該如何管理呢？在2018中國心臟大會(huì)（CHC）上，武漢大學(xué)人民醫(yī)院唐其柱教授講解了慢性心衰控制期管理的五個(gè)方面。 飲食管理 鹽攝入過量是慢性心衰患者再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心衰患者應(yīng)選擇低鹽飲食，嚴(yán)重者需限制液體攝入量。鹽攝入量輕中度心衰患者為2～3g，重度心衰患者低于2g。 同時(shí)，應(yīng)避免容量不足，防治低鈉血癥和低血壓。正常成人24小時(shí)水的攝入量和排出量均為2500ml 心衰患者應(yīng)在早餐前監(jiān)測體重。兩天體重增加超過2kg或一周體重增加超過2.5kg時(shí)，須及時(shí)就診。 活動(dòng)管理 以往認(rèn)為，心衰患者應(yīng)盡量避免運(yùn)動(dòng)。自2009AHA成人慢性心衰診斷和治療指南開始，這一觀點(diǎn)發(fā)生了改變。所有穩(wěn)定期慢性心衰患者只要能夠耐受所制定的運(yùn)動(dòng)方案，都應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)有助于改善心功能、生活質(zhì)量和預(yù)后。 無癥狀和無容量超負(fù)荷的患者可堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)：每天30分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，稍微出汗但能自由交談；每周至少2次負(fù)重或?qū)惯\(yùn)動(dòng)，有條件者可進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。 情緒管理 一項(xiàng)Meta分析顯示，慢性心衰患者總體抑郁發(fā)生率為21.6%。抑郁或焦慮等負(fù)性情緒危害慢性心衰患者。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，焦慮和低社會(huì)支持是慢性心衰患者再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直接應(yīng)想到患者的轉(zhuǎn)歸。 因此，對(duì)于慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行積極的情緒管理。 預(yù)警管理 一項(xiàng)研究納入678例控制期的慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)56.4%的患者不知道夜間呼吸困難可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日體重監(jiān)測對(duì)心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快對(duì)心衰預(yù)后不利。 心衰患者的日常目標(biāo)體征包括：無呼吸短促感，無胸前區(qū)不適，無水腫或進(jìn)行性加重的水腫（包括腳、踝、小腿和腹部），無異常體重增加。這些表現(xiàn)提示心衰癥狀得到良好的控制。 心衰再發(fā)加重的警示包括：（1）體重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w；（2）有嘔吐或腹瀉癥狀：≥2d；（3）腳、踝、小腿或腹部進(jìn)行性水腫；（4）新發(fā)輕度頭痛或頭暈癥狀；（5）坐立不安，煩躁心慌；（6）平躺時(shí)呼吸困難；（7）坐立或墊高枕頭才容易入睡。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員求助。 心衰再發(fā)加重的危險(xiǎn)預(yù)警包括：（1）呼吸困難，需用力呼吸；（2）靜坐時(shí)呼吸氣短癥狀不能緩解；（3）心率增快，靜息狀態(tài)下心率不下降；（4）靜息或藥物作用下胸痛持續(xù)存在；（5）意識(shí)不清晰不能清楚思考問題。這些情況均需要及時(shí)處理。 藥物管理 不堅(jiān)持服用藥物是慢性心衰控制期的普遍現(xiàn)象，而且隨著出院時(shí)間延長，患者服藥的依從性逐漸下降。 ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是慢性射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的歐美指南均推薦了ARNI和伊伐布雷定。 心率管理已經(jīng)成為心衰管理的重要內(nèi)容。NYHA II-III級(jí)、LVEF≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，在應(yīng)用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后，靜息竇性心率仍≥70次/分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定。