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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性47歲，乙肝并酒精性肝硬化門脈高壓脾功能亢進亢進，白細胞1.87，血小板52，近期曾因合并消化道出血行內鏡下套扎治療。治療前脾臟明顯增大，脾動脈增粗，合并脾動脈盜血綜合癥。行脾動脈主干栓塞限流術，在脾動脈主干釋放彈簧圈部分阻斷脾動脈血流。術后復查見脾大片缺血梗死灶，脾動脈盜血減輕。復查血常規(guī)提示白細胞4.3，血小板155。術前及術后血常規(guī)提示脾功能亢進得到改善。點評：患者巨脾門脈高壓并脾功能亢進脾動脈盜血綜合癥，且已經出現消化道出血，脾切除創(chuàng)傷較大，常規(guī)的部分脾動脈栓塞術后患者發(fā)燒疼痛等癥狀嚴重，且降低門脈壓力及糾正脾動脈盜血綜合癥的效果不夠確切。本案例采取脾動脈主干彈簧圈栓塞限流的方案，術后不僅脾亢糾正，而且脾動脈盜血綜合癥有所減輕，此方案降低門脈壓力的效果也比較顯著，可部分替代TIPS術以避免術后患者反復肝性腦病的困擾，值得業(yè)界更多嘗試。2024年06月09日
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張金山副主任醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 普通外科 首兒所張金山主任表示，最近這一個月在互聯網上咨詢的病人突然增加不少，其中很大部分是感染新冠的患者。門靜脈高壓癥的主要危險是出血，嚴重者甚至因失血性休克危及生命，尤其是兒童患者更加危險。所以針對這部分患者感染新冠，又進一步為病情發(fā)展增加不確定性。但至今未有研究發(fā)現新冠會引發(fā)門靜脈高壓或導致出血風險增加。當然，有一點是可以肯定的，因新冠引發(fā)的高熱，服用口服退熱藥物會刺激曲張的食道、胃底靜脈，繼而引發(fā)出血。張主任說，最近在病房收治的一例病人便是如此，門靜脈高壓XX分流術后恢復良好，但因感染新冠，服用布洛芬退熱后誘發(fā)上消化道出血，幸運的是救治及時，沒有導致嚴重后果，因此，針對門靜脈高壓患者的新冠感染，以退熱對。 對癥治療為主，不建議口服退熱藥物，應以物理降溫或剛用退熱栓為主。2023年01月20日47
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杜佳航醫(yī)師 中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳） 放射科 今日閱讀一篇綜述，來自LiverInternational。標題是《Transjugularintrahepaticportosystemicshuntforportalhypertension:30yearsexperiencefromChina》《經頸靜脈肝內門體分流術治療門脈高壓癥：中國30年以來的經驗》?第一作者LvYong，來自西京醫(yī)院國際消化病中心。?共同通訊作者樊代明院士?和韓國宏院士????Introduction?門靜脈高壓癥(PH)是一種血流動力學異常，其特征是門靜脈壓力升高，導致臨床并發(fā)癥，如腹水、肝性腦病(HE)和靜脈曲張出血。?經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)是一種介入性放射學技術，在門靜脈和肝靜脈的肝內部分之間放置肝內金屬支架，從而創(chuàng)建非選擇性門腔分流。?本文綜述了TIPS在中國的歷史、應用現狀和并發(fā)癥的處理。?門靜脈高壓癥：中國的臨床表現及病因分析?肝靜脈壓力梯度(HVPG)是間接測量真實門靜脈壓力梯度(PPG，門靜脈和下腔靜脈之間的壓力梯度)的方法，可以避免直接穿刺門靜脈帶來的風險。?生理狀態(tài)下，HVPG為1~5mmHg。PH的定義為HVPG超過5mmHg。亞臨床PH定義為HVPG為5~9mmHg，臨床顯著PH(CSPH)定義為HVPG≥10mmHg?CSPH的概念很重要，因為它意味著通過防止PPG升高到10-12毫米汞柱以上，或通過將PPG降低到這一閾值以下，可以預防或逆轉PH的并發(fā)癥及其相關死亡。這代表了旨在降低PPG的治療的基本原理。?目前為止，(任何病因的)肝硬化是引起PH的最常見原因。所有其他病因加在一起只占病例的10%左右。因此，PH被分為“肝硬化”性和“非肝硬化”性。?然而，根據血流阻力的部位在解剖學上更好地將PH分為肝前型、肝內型和肝后型。（A）肝前型：肝外門靜脈梗阻先天性門靜脈狹窄門靜脈外源性壓迫門動-靜脈瘺?（B）肝內型：肝硬化先天性肝纖維化肝竇阻塞綜合征肝小靜脈閉塞性疾病肉芽腫性疾病(結節(jié)病、肺結核)?（C）肝后型：肝靜脈血栓形成(布加綜合征)先天性下腔靜脈畸形和血栓形成縮窄性心包炎??雖然肝硬化是全球最常見的PH值原因，但中國肝硬化的病譜與西方國家不同。在歐洲和美國，酒精性肝病(ALD)是肝硬化的主要原因，其次是慢性病毒性肝炎(B/C)和非酒精性脂肪肝。據報道，在歐洲國家，ALD導致了50%以上的肝硬化病例，而在中國只有不到10%的肝硬化病例。?病毒性肝炎，特別是慢性乙型肝炎，至今仍是中國肝臟相關疾病和死亡的主要原因，盡管在1992年至2006年期間，由于全國乙型肝炎疫苗接種計劃，乙型肝炎病毒(HBV)感染的流行率從10%下降到7%?相反，由于中國酒精飲料生產和消費的增加，ALD正在成為慢性肝病的主要原因。根據已發(fā)表的研究，ALD的點患病率在2.3%到6.1%之間，在中國人口中的中位數患病率為4.5%。?除了ALD，自身免疫性肝病和藥物性肝損傷在中國的患病率也在上升。??TIPS在中國的發(fā)展歷史?TIPS的概念是由介入放射學家JosefRosch在1969年提出的，當時他探索了經頸靜脈路徑對狗的膽道樹進行成像。不經意間的門靜脈穿刺使他認為這是一種潛在的門靜脈減壓方法。?（上圖右一為JosefRosch）?在之前的動物實驗和臨床研究的基礎上，Richter和同事在1988年使用Palmaz支架在人類中創(chuàng)造了第一個臨床TIPS。?此后，聚四氟乙烯(PTFE)覆蓋支架的引入極大地改善了分流通道的通暢性，預示著TIPS有前途的新時代的到來。?中國首例TIPS植入案例要追溯到1992年6月，由中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的徐克教授率先開展了TIPS的臨床研究。（XuK,ZhangHG,HeXF,etalTransjugularintrahepaticportosystemicstentshuntforcirrhoticportalhypertension:resultsin8patients.ChinMedJ.1993;73(6):294-297.）同年，JinshanZhang和他的同事也報道了TIPS在PH并發(fā)癥的管理中是一個有價值的工具。?因此，中國介入學者對TIPS的熱情逐漸減退。我國TIPS的臨床應用進入低谷期，僅有少數介入醫(yī)師繼續(xù)進行該手術。??TIPS目前的臨床應用?治療急性靜脈曲張出血急性靜脈曲張出血(AVB)是PH的嚴重并發(fā)癥，在肝硬化患者中70%的上消化道出血是由AVB引起的。AVB的主要治療包括早期給予血管活性藥物(特利加壓素、生長抑素或奧曲肽)，這些藥物應與內鏡下套扎(EBL)和預防性使用抗生素聯合使用。?搶救TIPS(用于標準治療失敗的患者)?在10%-20%的患者中，盡管進行了標準治療，靜脈曲張出血沒有得到控制或在短時間內再次出現。在這類患者中，TIPS作為一種搶救/挽救治療，盡管達到了較高的出血控制率，但與相當高的死亡率(30-50%)相關。?確定TIPS作為補救治療價值的研究沒有對照(由于缺乏足夠的對照)，且使用的是裸支架。來自歐洲的四項近期研究顯示，在肝硬化的主要病因是ALD的情況下，接受挽救性TIPS的患者的預后仍然較差。?TIPS對于Child-Pugh>13，或MELD評分>30和乳酸>12mmol/L的患者可能無效。而急性-慢性肝衰竭(ACLF)的發(fā)展本身并不是進行搶救性TIPS的絕對禁忌癥。?相比之下，來自中國的研究表明，接受搶救性TIPS的患者的結果更有利。然而，中國研究納入的患者與歐洲患者有很大的不同(在中國研究中，肝硬化的主要病因是HBV，患者有更好的肝功能，但更嚴重的門脈高壓)。?預防性TIPS(標準治療失敗風險高的患者)?搶救性TIPS的高死亡率提出了一個問題，即入院時預后指標不良的患者是否可以從更積極的初始治療中獲益，如預防性TIPS。?在這種情況下，TIPS通常在入院后72小時內放置，患者已經在接受藥物(血管收縮劑和抗生素)和內鏡治療。?歐洲兩項隨機臨床試驗(RCT)和幾項觀察性研究表明，患有對于預后不良的因素(HVPG≥20mmHg、Child-PughB級初次內鏡下活動性出血或Child-PughC級)，與標準治療相比，采用超前TIPS可降低再出血率，提高生存率，且不增加HE風險。盡管有這些證據，但由于只有7%-13%的高?；颊呓邮芰薚IPS治療，因此在世界范圍內的大多數醫(yī)療中心并沒有實施預防性TIPS。?在最近的一項中國RCT25和一項大型隊列研究中，預防性TIPS在西方研究中獲得了良好的結果。在這兩項研究中，肝病的主要病因是病毒性肝炎，并且預防性TIPS的應用比歐洲更廣泛，超出了推薦標準。此外，Child-PughB級患者比例高于歐洲。隊列研究結果還顯示，病情最嚴重的患者從TIPS中獲益最大，而在整個風險譜(Child-PughA/B/C和MELD＜12/12-18/18)中，無HE風險增加是一致的。?此外，在Child-PughB級患者中，有活動性出血的患者有生存獲益，而無活動性出血的患者則無生存獲益。然而，對活動性出血的評估與較高的觀察者間變異性相關。最近的一份研究匯總了既往兩項研究的個體數據，提示在預測Child-PughB級肝硬化合并AVB患者的死亡率方面，慢性肝衰竭聯合急性失代償評分(CLIF-CADs)優(yōu)于內鏡下活動性出血和其他模型。CLIF-CAD評分大于56預測的6周死亡率為25.4%或更高，而CLIF-CAD小于48評分預測的6周死亡率低于5.6%。預防靜脈曲張再出血(用于靜脈曲張出血后康復的患者)?TIPS用于靜脈曲張破裂出血二級預防的證據主要來自使用裸支架的研究。?在這些研究中，與內鏡治療相比，TIPS的使用與較低的再出血率相關，但增加了HE的風險，且生存率無差異。在覆膜支架引入后，歐洲發(fā)表了兩項比較TIPS與聯合使用非選擇性β受體阻滯劑(NSBBs)和EBL在靜脈曲張出血的二級預防中的隨機對照試驗。?中國的幾項回顧性研究在未經選擇的患者【HVPG≥20mmHg或≥16mmHg、自發(fā)性門體分流(SPSS)或符合米蘭標準的肝細胞癌(HCC)或門靜脈海綿樣變】中比較了TIPS與內鏡治療聯合或不聯合NSBB預防靜脈曲張再出血的結果。不幸的是，結論沒有改變。?與AVB和超前TIPS的原理相同，如果能夠準確、及時地識別聯合治療(NSBBs+EBL)不能預防再出血的患者亞群，就有必要驗證在這一人群中，TIPS是否可以成為比NSBBs+EBL更好的二級預防策略。在這方面，在接受EBL的肝硬化患者中，門靜脈血栓(PVT)已被證明與較長的曲張靜脈根除時間、較高的曲張靜脈復發(fā)和再出血風險相關。?另外，2項中國隨機對照試驗表明，與EBL聯合NSBBs相比，覆膜支架TIPS預防肝硬化PVT患者再出血的效果更好，血栓消退的可能性更高，且不增加HE和不良反應的風險。因此，對于靜脈曲張出血后發(fā)生PVT的患者，尤其是等待肝移植的患者，應早期考慮TIPS，在這些患者中，PVT的存在與移植后死亡的高風險相關。?對PH相關出血的二級藥物預防的血流動力學無反應(通過HVPG評估)代表了另一組可以研究TIPS的置入。研究表明，HVPG有慢性反應(定義為藥物治療后HVPG較基線值降低至少20%或≤12mmhg)的出血風險極低，甚至低于手術分流或TIPS的出血風險。?HVPG無反應患者的再出血風險較高，內鏡治療不能降低HVPG無反應患者的再出血風險。一項非隨機研究顯示HVPG無反應患者TIPS治療后再出血率較低。不幸的是，這項研究沒有包括對照組。TIPS是否能有效改善HVPG無反應患者的預后值得探索。一項中國隨機對照試驗(NCT04254822)正在進行中。?此外，與未使用NSBBs進行一級預防的首次出血患者相比，使用NSBBs進行一級預防的首次出血患者有更高的再出血風險和死亡率，盡管他們接受了推薦的聯合治療。此外，最近的薈萃分析表明，藥物治療是二級預防聯合治療的基石，接受單純EBL的患者比接受NSBBs+EBL聯合治療的患者有更高的再出血率和死亡率。因此，對NSBBs不耐受/禁忌的患者是潛在的高危人群，在二級預防中也應考慮早期進行TIPS。??頑固性腹水Refractoryascites（RA）?多項隨機對照試驗及后續(xù)的薈萃分析均證實了TIPS控制腹水的有效性，但由于其增加的HE發(fā)生率和存在爭議的生存獲益結果，使得腹穿大量放腹水加靜脈輸注白蛋白被推薦為治療RA的首選。目前國內尚無比較TIPS與LVP加白蛋白治療的隨機對照試驗。多項中國回顧性隊列研究顯示，TIPS治療RA的療效與西方國家相當。?大多數評價TIPS在RA中的作用的隨機對照試驗均使用裸金屬支架。迄今只有一項RCT比較了TIPS和LVP加白蛋白給藥在特定的肝硬化和RA患者中的應用。?研究結果表明，覆膜支架TIPS與較高的無移植存活率相關(93%比52%，p=0.003)，而HE發(fā)生率沒有差異。需要注意的是，這項研究包括一組低LVP需求的患者(“復發(fā)性緊張性腹水”患者被定義為至少需要在3周內進行2次LVP，排除了那些在過去3個月內需要超過6次LVP的患者)。?此外，TIPS是在疾病的早期階段(在腎和肝衰竭發(fā)生之前)進行的。這項RCT的結果提示，與靜脈曲張出血的情況相似，TIPS的時機是RA患者獲得良好結局的關鍵因素。事實上，最近一項128例患者的單中心回顧性研究表明，在LVP頻率和肌酐水平較低的患者中放置TIPS與較好的腹水控制和較好的預后相關。?因此，目前可用的數據表明，對于患有難治性腹水(不一定符合RA標準)、有穩(wěn)定的潛在肝病且腎功能相對保留的患者，應及早考慮TIPS。探索這一主題的中國RCT(NCT03172273)正在進行中。?正如在其他治療中所發(fā)生的那樣，精心挑選患者有助于根據提示獲得更好的結果。這與接受TIPS評估的肝硬變和類風濕性關節(jié)炎患者尤其相關。歐洲的一項研究表明，膽紅素水平低于50μ/L和血小板計數高于75×109mol/L的組合可預測接受TIPS治療的RA患者的存活率。?相比之下，中國的一項研究表明，膽紅素水平≥46μ/L和肌酐≥132μ/L與接受TIPS治療的中國RA患者預后不良相關。?肝硬化相關的門靜脈血栓形成?非腫瘤性門靜脈血栓是肝硬化患者最常見的血栓事件。目前，在中國和EASL/AASLD指南中，抗凝被認為是治療PVT合并肝硬變的主要方法。?TIPS通常適用于以下情況：(I)?在充分抗凝的情況下無反應或血栓形成，(II)?抗凝禁忌癥，(III)?伴有嚴重的PH并發(fā)癥，如頑固性腹水或靜脈曲張出血。?一般來說，門靜脈高壓癥的存在使TIPS手術更加困難，因為門靜脈的肝內分支可能狹窄或閉塞，阻礙了導管從經頸靜脈途徑進入門靜脈。然而，在高度熟練的人手中，無論是經肝入路還是經脾入路，門靜脈再通的成功率似乎都超過90%。???對于肝內門靜脈分支閉塞的病例，超聲引導通常是必需的。在超聲檢查的幫助下，即使是非常小的肝內分支也能被發(fā)現并成功穿刺。在原有門靜脈主干閉塞而無法再通的情況下，可選擇性地在較大的側支靜脈中置入TIPS。?充分的血流量對維持分流道通暢至關重要。對于PVT延伸至脾靜脈和腸系膜上靜脈(SMV)，且兩支血管均完全梗阻的患者，不建議置入TIPS，因為分流道血流不足可能導致TIPS置入無效。?在有殘余血栓的患者中，TIPS增加的門靜脈血流量可以實現血流激活的血栓溶解，而且在大多數情況下，此后不需要維持慢性抗凝。然而，廣泛門靜脈血栓(包括SMV血栓)的存在是血管再通的獨立陰性預測因素。TIPS成功后再出血率很低，與未成功干預的患者相比，再出血率顯著降低。?Extrahepaticportalvenousobstruction肝外門靜脈阻塞?非肝硬化、非惡性肝外門靜脈梗阻(EHPVO)，也被一些研究稱為非肝硬化PVT或非肝硬化門靜脈梗阻(PVO)，是指肝外門靜脈梗阻，伴或不伴肝內門靜脈受累，不包括孤立的脾靜脈或腸系膜上靜脈血栓。?在歐洲，一般血栓前疾病和局部因素分別見于約60%和30%的成人患者，骨髓增殖性腫瘤是EHPVO最常見的危險因素?，F有數據表明，中國EHPVO患者的血栓前因子患病率與西方國家的報道相當。?EHPVO患者TIPS建立困難。CTPV導致的不良解剖結構是主要的挑戰(zhàn)。國內少有研究證實TIPS治療EHPVO的可行性和安全性，主要針對復發(fā)性食管靜脈曲張出血。?與肝硬化門靜脈血栓患者相比，技術成功率較低(35%~75%)，手術相關并發(fā)癥相對較高。此外，EHPVO患者TIPS術后分流道失功的發(fā)生率較高，這可能與EHPVO患者更易合并血栓形成有關。HE的發(fā)生率很低，這可能反映了與在肝硬化背景下進行的TIPS相比，大多數EHPVO病例的基礎肝功能相對保留。與此相反，最近一項來自美國的39例EHPVO患者的隊列研究表明，經脾途徑進行門靜脈再通的TIPS技術成功率高達100%。?術后36個月通暢率為81%，僅3例(8.6%)發(fā)生腦病。8技術成功率的顯著差異可能是中國的大多數患者原始的MPV被清除并變成纖維索，這顯著增加了TIPS手術的難度。?門靜脈竇血管病?Porto-sinusoidalvasculardisease?門靜脈竇血管病(PSVD)，原名特發(fā)性非肝硬化性PH(INCPH)，是一種病因不明的罕見肝病，臨床上以PH、脾腫大和全血細胞減少為特征，肝外門脈和肝靜脈通暢，無肝硬變或其他肝病引起肝硬變或非肝硬化性PH的證據。?中西方人群PSVD的臨床特征和病因也存在差異。在中國的一項研究中，最常見的癥狀是與脾大(91.3%)和脾功能亢進(68.9%)相關的癥狀，而在最近的一項西方隊列研究中，最常見的癥狀是與靜脈曲張出血和腹水相關的癥狀。?HIV感染在西方的PVSD研究中經常被報道，但在中國的PVSD患者中很少被觀察到。在血栓前疾病方面，西方PVSD患者中常見的JAK2V617F、FactorII或V基因突變的發(fā)生率較低，而中國PVSD患者中亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因突變的發(fā)生率較高。?由于缺乏數據，目前關于PSVD門脈高壓并發(fā)癥的治療建議與肝硬變指南一致。對于內科和內窺鏡治療不能控制的頑固性腹水或靜脈曲張出血的患者，TIPS被認為是一種有效的選擇。在這種情況下，PSVD患者的結果是有利的。事實上，中國的一項研究顯示，與肝硬變患者相比，PSVD患者的死亡率(12%比26%)和HE(32%比14%)更低。?腹水、惡性腫瘤、免疫功能紊亂和女性與不良預后相關。覆膜支架與減少出血和分流道功能障礙相關。?中國的另一項研究表明，對于PSVD患者，TIPS在預防復發(fā)性靜脈曲張出血方面比內窺鏡治療加NSBB更有效，但對患者的生存沒有好處。?歐洲一項對41例PSVD和門靜脈高壓患者進行的多中心研究表明，其結果與肝功能相似的肝硬化患者相當。腎功能正常和無嚴重肝外合并癥是預后較好的因素。與歐洲隊列相比，中國PSVD患者預后較好，HE發(fā)生率較低。?布-加綜合征?布加綜合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS)是指無右心衰竭或縮窄性心包炎的情況下肝靜脈流出道梗阻。引起B(yǎng)CS的障礙可能位于大、小肝靜脈(HV)或下腔靜脈(IVC)的肝上段，但不包括肝竇阻塞綜合征/肝靜脈閉塞性疾病。?中國BCS患者的臨床特征和病因與西方患者有明顯差異。西方BCS患者常合并血栓危險因素、肝靜脈閉塞、病程快、肝功能損害進行性加重。中國BCS患者具有特發(fā)性、下腔靜脈和肝靜脈合并膜性閉塞、較長的腹壁靜脈曲張病史和下肢水腫等特點。因此，中國和西方國家對BCS患者的治療模式有所不同。在西方，抗凝和TIPS是主要的治療選擇，而中國患者通常采用經皮腔內血管成形術。中國BCSTIPS一般推薦用于抗凝和血管成形術治療無效的患者(如進行性肝功能障礙或肝硬化伴PH并發(fā)癥)，以及因技術不可行而不適合血管成形術的患者。?與肝硬化患者相比，BCS患者因肝靜脈完全閉塞或無殘端而面臨更復雜的情況此外，大多數中國BCS患者合并肝靜脈和下腔靜脈梗阻，經皮血管再通后常計劃行TIPS手術。因此，預先置入下腔靜脈支架大大增加了TIPS手術的技術難度。然而，在經驗豐富的醫(yī)師中，對于采用改良技術的大多數BCS患者，TIPS在技術上是可行的。對于無肝靜脈殘端者，可從肝內下腔靜脈直接穿刺成功。對于在預定穿刺部位附近或以上同時存在下腔靜脈狹窄或閉塞的患者，首先需要對下腔靜脈置入支架，然后通過未覆蓋的下腔靜脈段或下腔靜脈支架間隙置入TIPS。?中國的幾項關于BCS的TIPS研究表明TIPS可以改善預后。TIPS最常見的報道指征是門靜脈高壓的并發(fā)癥(難治性腹水或靜脈曲張出血)。在所有罕見手術相關并發(fā)癥的研究中，總體技術成功率高達90%-100%。分流通暢率在23%-100%之間，顯著的異質性部分歸因于支架類型和隨訪時間的差異。TIPS后的HE率相對較低，在大多數研究中從0%到8%不等，這表明BCS患者可能更好地接受TIPS。采用TIPS治療的BCS患者預后良好，5年生存率為56%至91%。最常見的死亡原因是急性肝衰竭和靜脈曲張出血。?肝竇阻塞綜合征?肝竇阻塞綜合征(HSOS)是一種以肝竇和小葉間小靜脈水腫、壞死、內皮細胞脫離、肝內淤血、PH和肝功能異常為特征的肝血管疾病。?在西方國家，HSOS通常與造血干細胞移植前大劑量化療藥物的預治療、實體瘤化療和肝移植后免疫抑制劑的應用有關。而在中國，系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于濫用含有吡咯烷生物堿(PAS)成分的中草藥的患者，如三七。?PA誘導的HSOS(PA-HSOS)的管理是一個挑戰(zhàn)，因為沒有明確的治療PA中毒的方法可用。目前PA-HSOS的治療策略包括終止PA暴露、對癥治療、抗凝治療、TIPS和肝移植。?PA-HSOS患者有嚴重的PH并發(fā)癥時可考慮TIPS。中國的幾項小規(guī)模研究表明，TIPS對內科治療失敗的PA-HSOS患者具有滿意的效果，TIPS治療的存活率達到80%-90%。?然而，仍有一些患有嚴重PA-HSOS的患者盡管接受了TIPS，但仍將死亡。中國最近對104例重度PA-HSOS患者進行的回顧性研究表明，基線時凝血酶原時間>17.85s和TIPS后第5天血清膽紅素>9mg/dL是TIPS術后生存不良的獨立預測因素。在沒有風險因素的患者中，6個月的存活率約為95%，在只有一個風險因素的患者中，6個月存活率為80%，而在同時有兩個風險因素的患者中，6個月存活率顯著降低到不到35%。?根據這些數據，在存在這些危險因素的情況下，TIPS的置入應謹慎考慮。盡管如此，由于比較研究是有限的，個人的決定應該在個案的基礎上作出。?國內TIPS并發(fā)癥的處理?1.Shuntdysfunction?分流道功能障礙是裸支架時代TIPS的主要局限性。隨著聚四氟乙烯覆膜支架取代裸金屬支架，分流道通暢率顯著提高，轉歸得到改善。?Viatorr支架是專門為TIP設計的帶膜支架移植物，由肝內部分的4-8厘米長的近端有覆蓋部分和位于門靜脈的2厘米長的未被覆蓋的尾部部分組成。?雖然Viatorr支架早在20年前就已在美國和歐洲國家上市，這種覆膜支架廣泛應用于TIPS，但該支架直到2015年10月才進入中國市場。在過去的十年中，PTFE覆膜的FluencyPlus覆膜支架是我國TIPS的主要支架。?Fluency覆膜支架主要用于髂動脈病變的治療，其在裸支架的內外都覆蓋PTFE，兩端只有2mm的未覆蓋部分。因此，Fluency支架的放置不應該延伸到門靜脈主干，以避免減少門靜脈血流的灌注。?此外，Fluency支架有很高的軸向回縮，導致其末端不彎曲和偏移。這些因素可能是中國TIPS患者相對較高的分流道功能不全、再出血和HE發(fā)生率的原因。?為了克服Fluency支架的缺點，一些中國研究者嘗試制作一種通用的裸/覆膜Fluency支架組合，以模仿專業(yè)的Viatorr支架。這種“Viatorr等效物”是通過同軸體內組裝使用一個裸支架和一個Fluency覆膜支架創(chuàng)建的，其中裸支架代表裸組件，覆膜支架代表Viatorr支架的覆膜組件。?一項中國RCT研究顯示，在功能保護方面，裸支架/Fluency覆膜支架組合優(yōu)于單一的Fluency覆膜支架。然而，兩組患者的初次分流通暢率、腦病發(fā)生率和生存率差異無統(tǒng)計學意義。相比之下，美國的一項回顧性研究表明，與裸支架/覆膜支架組合相比，專用Viatorr裝置與改善通暢性相關。?因此，Viatorr支架是創(chuàng)建TIPS的首選，但當Viatorr支架不可用時，普通裸支架/Fluency覆蓋支架組合并不是替代Viatorr支架的合理選擇。???TIPS術后肝性腦病HE的發(fā)生是TIPS的嚴重并發(fā)癥。TIPS術后1年顯性HE的中位累積發(fā)生率為10%~50%。持續(xù)顯性肝性腦病的發(fā)病率約為8%，新發(fā)隱性肝性腦病的發(fā)病率約為35%。然而，即使在最輕微的情況下，HE也會顯著降低健康相關的生活質量，并反映TIPS的不良結局，尤其是在擇期條件下作為姑息治療時。TIPS術后發(fā)生HE的危險因素包括高齡、肝病嚴重程度、既往腦病史、肌少癥和自發(fā)性大量門體分流(SPSS)。因此，謹慎的病例選擇是降低TIPS術后HE發(fā)生率的關鍵。?有效預防TIPS術后并發(fā)癥的藥物有限。意大利的一項早期研究表明，利福昔明和乳果糖在預防TIPS術后HE方面均不如安慰劑。然而，法國最近的一項多中心RCT表明，利福昔明具有保護作用，在TIPS術前15天給藥并在術后6個月維持給藥可降低術后HE的風。一項來自中國的隨機對照試驗評估了L-鳥氨酸-L-天冬氨酸(LOLA)對tips術后空腹和餐后外周靜脈氨濃度升高的影響。結果表明，預防性使用LOLA7天能有效抑制治療期間空腹和餐后氨濃度的升高。接受LOLA治療的患者也比未接受LOLA治療的患者有更好的心理測量學評分。LOLA極有可能具有肝保護作用，但仍需大樣本試驗進一步證實。?在中國，旨在減少HE發(fā)生的TIPS技術也在不斷改進。多項臨床觀察結果支持TIPS術后HE與門靜脈入體循環(huán)的分流量有關，限制分流量可能有利于預防TIPS術后HE的發(fā)生。在這方面，最近一項來自中國的127例患者的隨機對照試驗表明，與10mm支架相比，8mm覆膜TIPS支架的自發(fā)性明顯HE風險降低了一半，肝功能損害更少，但分流道不足的風險相似，這強烈支持在TIPS中常規(guī)使用8mm支架。?在一項回顧性隊列研究中，903例因靜脈曲張出血和頑固性腹水而接受TIPS的患者中，預先存在的大的SPSS(＞6mm)增加了TIPS術后HE的風險，這可以通過同時使用SPSS栓塞來最小化，而不會增加其他并發(fā)癥或死亡率的風險，這已被最近的隨機對照試驗證實。?相反，TIPS術中輔助曲張靜脈栓塞對預防HE的作用存在爭議。Shi等人的回顧性研究表明，TIPS術中輔助靜脈曲張栓塞與TIPS術后HE發(fā)生率降低相關。?總結?在過去的30年里，TIPS作為一種有效的微創(chuàng)治療門靜脈高壓癥并發(fā)癥的方法在中國已被廣泛接受。TIPS支架技術的進步和置入技術的改進，以及對患者的仔細選擇，使TIPS術后并發(fā)癥減少。盡管取得了這些進展，但仍缺乏來自中國的高質量原創(chuàng)研究。我們還需要更多的數據來確定TIPS治療其他適應證(如肝肺綜合征和肝腎綜合征)在中國患者中是否安全有效。2022年11月04日439
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2022年06月23日2
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張金山副主任醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 普通外科 小鈺生后6個月因為發(fā)熱，在當地醫(yī)院檢查血常規(guī)發(fā)現血小板降低，當時是80×109/L（正常值100-300×109/L），當地醫(yī)院考慮病毒感染所致，家長就沒把這個異常當回事。此后，小鈺比同齡孩子發(fā)燒、感冒的次數都多，尤其上幼兒園以后，隔三差五的感冒。期間，每次感冒查血都發(fā)現血小板降低，但都按照病毒感染治療。4歲開始，小鈺經常說自己肚子疼，由于腹痛癥狀不嚴重，過一段時間就緩解了，起初家長也沒在意，以為是在幼兒園吃壞了肚子。后來，小鈺抱怨自己肚子不舒服的次數逐漸增多，而且時常流鼻血，此時家長感覺可能有問題了。帶孩子去當地醫(yī)院兒科檢查，當地大夫查體發(fā)現小鈺的脾臟明顯增大，血液檢查血小板只有60×109/L，考慮小鈺得了血液系統(tǒng)疾病。但限于當地醫(yī)院的醫(yī)療水平有限，建議家長帶小鈺去省城的大醫(yī)院檢查。因此，小鈺被父母帶到省城三甲醫(yī)院血液科檢查，為了明確診斷，進行了基因篩查、骨髓穿刺、超聲、CT和其他的血液檢查，最終排除了血液系統(tǒng)疾病，超聲和CT均顯示門靜脈海綿樣變。因此，血液科又將小鈺推薦給該醫(yī)院的小兒外科診治，但由于門靜脈海綿樣變是比較罕見的病變，當地的小兒外科沒有治療這方面的經驗，因此建議小鈺來北京的大醫(yī)院進行治療。但就在小鈺父母查找北京能夠治療該疾病的醫(yī)院過程中，小鈺突然出現了大量嘔血情況，情況危急，眼看小鈺精神越來越差，面色蒼白，父母緊急打了當地的120去急診搶救治療，當地醫(yī)院給予了輸血止血治療，小鈺出血的癥狀逐漸緩解。通過互聯網，小鈺父母發(fā)現首都兒科研究所普外科李龍教授和張金山副主任醫(yī)師發(fā)表了很多有關小兒門脈海綿樣變的論文，感覺他們可能有治療該病的經驗。通過互聯網醫(yī)療，他們聯系上了張金山醫(yī)生，通過張醫(yī)生的指導他們順利來到北京首都兒科研究所，并辦理了住院，成功接受了Rex手術治療。當前已經術后2年了，小鈺的脾臟變小了，血小板正常了，沒有再出現過嘔血的情況。肝外門靜脈梗阻（Extra-hepaticportalvenousobstruction，EHPVO）是引起小兒門脈高壓的常見原因之一。研究發(fā)現，大約66-76.5%的小兒門脈高壓是由EHPVO引起的，其中以門脈海綿樣變多見。大多數EHPVO病例的病因不明。約20%的病例伴有其他的先天畸形，該病與骨骼、心臟和頜面部畸形有一定相關性，表明EHPVO也可能是一種先天畸形。有些門靜脈梗阻發(fā)生在新生兒期，其中約12%的EHPVO病例與臍靜脈插管有明顯的關系；除此之外，新生兒脫水和感染（7%）也經常出現在門靜脈梗阻的病例中。另外，膿毒癥（比如闌尾炎）可能會導致門靜脈的感染性栓塞，進而導致門靜脈血栓和繼發(fā)性門靜脈高壓；該部分病人占所有EHPVO病人的8%。門靜脈周圍的膿腫和腫瘤會導致門靜脈的梗阻和侵犯，然而，這僅是引發(fā)門靜脈高壓的少見因素?？傊斍罢J為臍靜脈感染、插管、脾切除、血栓形成傾向（如抗凝血因子缺乏）和血栓形成的方式是引發(fā)肝外門靜脈梗阻的重要原因。門脈海綿樣變的表現包括脾腫大、腹脹、腹壁靜脈曲張、出血征象和體重增長緩慢。出血是門脈高壓最嚴重、最危險的并發(fā)癥，幾乎所有的門脈高壓患兒的死亡原因均是因出血引發(fā)休克。出血的最直接表現就是從口腔嘔吐出大量鮮血，其次有排黑便和便血情況。如果患兒嘔血、便血或排黑便，他（或她）必須立即被帶到就近的醫(yī)院，及時搶救治療。除非家距離醫(yī)院很近，可以開車去醫(yī)院，否則建議打120或999叫急救車去醫(yī)院。以往對于小兒EHPVO的治療采用門體分流術、脾腎分流術治療，但術后肝性腦病發(fā)病率較高。而斷流術復發(fā)率較高，治療效果亦不佳。因此，傳統(tǒng)分流術和斷流術在小兒肝外門脈高壓的治療中效果均不理想。分析原因主要是，以上術式不能從根本上改變肝外門靜脈梗阻的狀態(tài)，僅是對癥治療（緩解門脈高壓狀態(tài)，改善上消化道出血狀況和脾功能亢進情況）。與傳統(tǒng)分流手術（門腔分流術、脾腎分流術等）相比，Rex手術能恢復向肝血流，既避免了肝性腦病的發(fā)生，又改善了肝臟功能，是當前治療小兒肝外門脈高壓的有效手術方式。首都兒科研究所普外科李龍教授和張金山副主任醫(yī)師自2008年開展Rex手術治療小兒門脈海綿樣變以來，已經開展該技術近300例，與世界上開展該技術最多的中心美國芝加哥Ann&RobertH.Lurie兒童醫(yī)院的Superina教授相比（200余例），在手術數量上處于世界領先地位。首都兒科研究所實施的Rex手術以改良Rex手術為主，其采用胃冠狀靜脈、腸系膜下靜脈等門靜脈系統(tǒng)靜脈作為搭橋或分流血管進行Rex手術，與傳統(tǒng)Rex手術取頸內靜脈相比，不僅減少了頸部切口，而且因為血管來源于門靜脈系統(tǒng)，具有極好的組織相容性，顯著提高了預后。尤其是本中心發(fā)明的腸系膜下靜脈間置、門靜脈主干-門靜脈左支分流術，其術后復發(fā)率只有5%，顯著高于當前其他中心報道的Rex手術預后。除此之外，為提高改良Rex手術的手術療效和患兒預后，李龍教授和張金山副主任醫(yī)師對改良Rex手術的手術技術、手術策略、術后管理、基礎理論和EHPVO的發(fā)病原因及機制等進行了一系列的研究和創(chuàng)新，不僅在臨床方面解除了眾多患兒的痛苦，而且深入開展基礎研究，獲得2項國家自然科學基金和數項北京市級課題的資助。手術后經常有患兒家屬問出院后應該怎么護理患兒。在此我對這個問題詳細解答一下，希望對他們有所幫助。首先，飲食方面，依然堅持吃軟的食物。筆者建議手術后1個月內都是以米粥、面條、煮爛的青菜為主，有些時候孩子可能不愿意吃，可以添加一些肉末或蛋羹。切忌不要吃過多肉類、奶類或涼的水果，因為術后胃腸功能脆弱，進食過多不易消化食物容易導致胃腸不適，如果誘發(fā)嘔吐可能再次導致食管胃底靜脈曲張破裂出血。等手術后1個月，復查完沒有問題后，可以逐漸增加一些肉、蛋、奶和水果等營養(yǎng)豐富食物，但還是應該弄軟，避免堅硬食物劃傷食道和胃黏膜。此后基本終生堅持以軟食為主。其次，運動方面。剛做完手術1個月基本不能采取任何稍劇烈運動，比如跑跳之類的?；揪褪窃谑覂茸咭蛔摺?個月后可以適量運動，比如在公園散步，但不能跑跳。那什么時候能稍劇烈運動呢？主要取決于脾大的情況。若脾臟明顯縮小，在肋下2cm以內，基本可選擇接近正常兒童的運動方式，因為此時不怕撞擊導致脾破裂。若脾臟較大，仍應以限制運動為主，散步或稍快地走是可以的，但對于劇烈的活動（比如跑步、籃球、足球等多人運動）是應該避免的。對于脾臟巨大的，仍應避免。孩子什么時候做手術最好？是不是等孩子大點，血管變粗點做才好？一旦門脈海綿樣變出血就應該及時做Rex手術治療，若脾大沒有出血視血小板情況而定，如果血小板持續(xù)降低也應該做手術。手術越早做效果越好，年齡越大做Rex手術的成功率越低。若想知道更多科普知識，請閱讀《小兒門脈高壓答疑寶典》。2021年10月19日1588
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 對于出現過嘔血、黑便的門脈高壓癥患者，為了搞清楚出血血管的來源和去向，為了更好決定下一步的診療方案，做個上腹部+下腹部CTA+CTP（不同醫(yī)院叫法不一樣，很多醫(yī)院稱呼為三維血管重建CT）是非常有必要的。在臨床實踐中，我們發(fā)現有一小部分病人的報告中會描述為存在“胃腎分流”，很多病人及家屬就搞不懂“胃腎分流”啥意思，甚至是很多不是搞“門脈高壓癥”專業(yè)的醫(yī)生也不清楚“胃腎分流”是怎么回事，有啥臨床意義。作為專業(yè)的門脈高壓癥外科醫(yī)生，我就跟大家講講門脈高壓癥中的“胃腎分流”。 存在“胃腎分流”的門脈高壓癥患者，一般有胃底靜脈曲張，對于合并嘔血黑便的患者，胃底靜脈曲張一般很嚴重，胃鏡檢查顯示胃底大量的曲張靜脈，上腹部+下腹部CTA+CTP顯示胃底有大量的曲張血管團，而且這些曲張血管團一般都是源于門靜脈主干的一個分支（大部分為胃冠狀靜脈），在胃底粘膜下層形成血管團之后從胃壁漿膜層穿出，通過后腹膜延伸連接到左腎靜脈?！拔改I分流”就是門靜脈系統(tǒng)向腔靜脈系統(tǒng)的一個分流通道。這個通道在胃底形成大量曲張血管團，一旦破裂出血就導致患者嘔血黑便，嚴重者可因失血性休克而死亡。存在“胃腎分流”的門脈高壓癥患者相較于不存在“胃腎分流”的門脈高壓癥患者，有啥不同的臨床意義嗎？答案是肯定的。我們知道門脈高壓癥患者一旦發(fā)生食道胃底曲張靜脈破裂出血，在出血的急性期需要緊急止血治療，在眾多的止血治療方式中急診內鏡下止血治療是最為有效的方式之一。在有條件開展急診內鏡下止血治療的醫(yī)院，止血成功率很高，能夠大大降低門脈高壓癥患者因嘔血黑便而導致的死亡率。在我們醫(yī)院因為有經驗豐富的內鏡醫(yī)生，所以一旦遇見門脈高壓癥患者緊急出血，我們也不是特別慌，內鏡醫(yī)生會給我們保障的挺好，一般能將緊急出血搞定。但是對于存在“胃腎分流”的門脈高壓癥患者，如果一旦發(fā)生胃底曲張靜脈破裂出血，內鏡下組織膠栓塞止血治療是有禁忌的。因為胃底曲張血管直接連通腎靜脈進入腔靜脈系統(tǒng)，如果往胃底曲張靜脈內注入組織膠，這些膠很可能會通過腎靜脈進入體循環(huán)，從而引起異位栓塞，其中最為嚴重的就是肺栓塞，患者可在數分鐘內死亡。對于存在“胃腎分流”的患者，介入下堵塞分流通道也同樣有異位栓塞的風險。所以對于存在“胃腎分流”的門脈高壓癥患者，一旦出血，后果比一般的門脈高壓癥患者要嚴重，如果出血量大，又沒有有效的緊急止血，病人很可能就會因失血性休克而死亡。 對于門脈高壓癥患者，如果出現了食道胃底靜脈曲張、脾大脾亢，無論有無出血，最好在穩(wěn)定期做胃鏡了解食道胃底靜脈曲張程度，評估出血風險。同時最好做上腹部+下腹部CTA+CTP來查看曲張血管的來龍去脈。對于存在“胃腎分流”的患者，如果出血風險大，最好提前干預降低出血風險，避免因急性出血期不能做胃鏡治療而導致的失血性休克，或者出血期盲目做內鏡下治療形成的異位栓塞。臨床實踐中，我們發(fā)現對于“胃腎分流”最為持久有效的干預方式之一就是手術，可行脾（部分）切除斷流術，術中直接離斷“胃腎分流”通道，降低食道胃底靜脈曲張破裂出血的風險，同時解決脾大脾亢。2021年03月20日3146
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 特發(fā)性門脈高壓癥是門脈高壓癥里面的一種少見類型，其特點表現為： 1.有門脈高壓癥表現：食道胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進（白細胞、血小板低，部分患者合并貧血）。 2.無明顯肝硬化：患者無基礎肝病病史，如病毒性肝炎、酒精性肝硬化、藥物及自身免疫性肝病等；無明顯肝硬化表現，腹部B超/CT/MRI檢查無特異性的肝硬化表現，比如肝臟萎縮、大量肝硬化結節(jié)形成、肝裂增寬、肝臟表面不光滑等；肝靜脈壓力梯度（HVPG）了檢查結果未見明顯升高；肝功能基本正常或者輕度異常；肝臟病理組織學檢查顯示無明顯肝硬化表現，可見肝內微血管病變（門靜脈小分支周圍纖維化、肝竇周圍纖維化等）。 3.肝臟門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈通暢，除外因門脈、肝靜脈或者下腔靜脈梗阻導致的門脈高壓癥。 特發(fā)性性門脈高壓癥具體病因尚不明確，可能與感染、藥物損傷、遺傳及免疫相關。臨床上對于特發(fā)性門脈高壓癥的診療關注的重點不是在病因的明確上，而是在其門脈高壓癥引起的臨床表現上，比如食道胃底靜脈曲張破裂導致的嘔血、黑便。脾臟顯著增大引起的腹腔壓迫癥狀。脾功能亢進引起的顯著的白細胞、血小板降低，貧血等等。 目前我們針對特發(fā)性門脈高壓的外科治療方式主要是脾（部分）切除斷流術，治療的目標是降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險，解決脾大脾功能亢進問題。特發(fā)性性門脈高壓癥患者由于沒有肝硬化，其肝功能基本正常，其術后恢復也較快，預后較肝硬化導致的門脈高壓癥患者要好。2021年01月05日2011
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 門脈高壓癥行脾（部分）切除斷流術的患者出院后需要注意的事項相對比較多，而且有些事項比較專業(yè)，與患者預后直接相關。所以患者出院后必須嚴格遵從主診醫(yī)生的醫(yī)囑，才能獲得良好的預后。大致需要注意如下幾點： 1.飲食：術后3-6后飲食上還是進食軟食，盡量降低食道胃底曲張靜脈再次破裂出血可能。門脈高壓癥患者術后食道胃底靜脈曲張程度的減輕或者消失，需要一定的時間，所以在這個過程中盡量不要進食硬食，避免因食物劃破曲張血管導致嘔血或者黑便。飲食種類上可以根據自己的食欲、消化吸收情況增加蛋白類食物的攝入，適當加強營養(yǎng)，有利于身體各項機能的恢復。 2.藥物治療：門脈高壓癥患者術后為預防及治療門靜脈系統(tǒng)血栓，保護胃腸粘膜及治療基礎肝病，需要應用相關的藥物治療，藥物治療的方式方法具體遵循主診醫(yī)生的醫(yī)囑。大體原則上包括：3-6月的抗凝藥物治療、保護胃腸粘膜藥物治療及基礎肝病的治療（抗病毒、保肝藥物）等等。不同的患者依據自身具體情況，藥物治療的種類、方式、療程上會有些差異，具體聽主診醫(yī)生安排。 3.定期復查：門脈高壓癥患者術后需要定期復查來查看白細胞、血小板、血色素、肝功能、凝血功能、食道胃底曲張靜脈、肝臟結構、門靜脈情況等等，依據復查結果采取相應的診療措施。我們中心的定期復查計劃一般為術后3月來院行血常規(guī)、肝功能、凝血功能，肝臟基礎肝病相關檢查、行上腹部+下腹部CTA+CTP查看肝臟、門脈系統(tǒng)等情況。術后6月行胃鏡檢查查看食道胃底靜脈曲張情況等。2021年01月03日1408
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 大部分門脈高壓癥患者都合并食道胃底靜脈曲張，隨著疾病的進展，食道胃底靜脈曲張的嚴重程度會越來越重，最終會導致破裂出血。 門脈高壓癥合并食道胃底靜脈曲張的患者，最關心的問題是如何能夠有效預防出血。對于這個問題，專業(yè)的門脈高壓癥外科醫(yī)生給出的專業(yè)策略如下： 1.行胃鏡檢查，了解食道胃底靜脈曲張的程度，紅色征程度，評估出血風險多大。 2.治療導致門脈高壓癥的基礎病，我國最為常見的就是病毒性肝炎，可根據患者基礎病的具體情況，采取相應的治療。比如抗病毒、保肝治療。 3.可應用一些口服的降低門脈壓力的藥物，來降低食道胃底靜脈曲張破裂出血風險。比如普萘洛爾、卡維地洛等。 4.進食上要注意，必須得根據食道胃底曲張靜脈破裂出血風險的大小，來決定平常進食的選擇。對于出血可能性大的患者，盡量避免硬度大、刺激性強的食物。 5.當患者有反酸燒心癥狀時，適當應用抑酸藥物來改善癥狀，防止病人因胃酸損傷食道胃壁粘膜而導致的出血。2020年09月14日2237
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