腦干出血

腦干出血是所有腦血管病中，病情最急、最重、病死率最高，預后最差的一類腦血管病變，占高血壓性腦出血的10%以上。腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。出血量超過10ml以上的死亡率接近100%。腦干如果受損出血，就會造成大腦不可逆的損傷，即使少量出血也是足以致命的。

近日，有研究發(fā)現(xiàn)通過短期的脊髓電刺激技術可能有效改善因原發(fā)性腦干出血致患者昏迷的意識狀態(tài)。該發(fā)現(xiàn)可能為這類患者提供更多的治療手段，從而改善患者的生活質量。這項研究發(fā)表在了《FrontiersinNeurology》上。原發(fā)性腦干出血（PBSH）是一種腦出血亞型，大多數情況下發(fā)生在腦橋，占腦內出血病例的5%至10%。這種疾病以癥狀突然發(fā)作、神經學快速惡化、預后差和高死亡率（30%-90%）為特征。腦干中的血管異常破裂引起的腦損傷可能導致嚴重的意識障礙（DOC），通常對術后恢復產生嚴重影響。因此，開發(fā)針對PBSH引起的DOC的有效策略將有助于臨床治療。目前對DOC的治療仍缺乏一種根本性的策略。近年來已經研發(fā)了幾種新的非侵入式神經調控治療方法，包括經顱直流電刺激(tDCS)和重復經顱磁刺激(rTMS)。根據最近的研究，嚴重腦損傷后意識喪失與神經回路的紊亂密切相關（如皮層-丘腦和皮層-皮層連接）。根據其原理，非侵入式神經調控治療并不直接調節(jié)神經回路，特別是丘腦皮層連接。脊髓刺激（SCS）已成為DOC的一種關鍵和有效的外科治療方法，因為其操作相對容易、安全性高、適應范圍廣、有效性強且能直接調節(jié)神經回路。近期，短期脊髓刺激（st-SCS）已被用于DOC的恢復治療，但尚不清楚它是否對PBSH引起的DOC產生影響。14名患者接受了為期兩周的st-SCS治療。使用昏迷恢復量表修訂版（CRS-R）對每位患者的意識狀態(tài)進行評估。記錄了植入SCS治療前（基線）和14天后的CRS-R評估分數。刺激方法：SCS手術后，脊髓電刺激持續(xù)14天。每天從早上8點到晚上8點進行5分鐘開/15分鐘關的循環(huán)。機器的參數設置為：電壓2.0V、頻率70Hz和脈寬210us。該研究證明了st-SCS在治療PBSH誘導的意識障礙中的安全性和可行性，并且對于MCS+患者來說，它是最有效的治療方法。在st-SCS治療2周后，5例患者脫離MCS狀態(tài)，超過70%的患者的CRS-R評分有所改善，大約50%（7/14）的患者表現(xiàn)出神經功能改善。St-SCS最初用于緩解疼痛，并已成為早期疼痛患者的不可或缺的治療手段。近年來，隨著更廣泛的st-SCS研究，它已被用于意識恢復。該研究嘗試對于PBSH的DOC患者進行早期（1.27±0.31月）干預的st-SCS，研究結果取得了一定的療效。這些結果對于將來在PBSH誘導的意識障礙中應用st-SCS非常有希望。本研究樣本量較小，預后評估未采用神經電生理監(jiān)測，且干預的對象均處于疾病早期階段，因此，st-SCS在PBSH患者的康復治療中的作用仍需被進一步證明。內容來源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10064090/pdf/fneur-14-1124871.pdf

這是一個家庭的頂梁柱，男性，45歲，江西彭浙縣人，2月2日夜間飲酒后突發(fā)昏迷，在當地醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)是腦干大量出血，當地醫(yī)院“宣判了死刑”，聯(lián)系了我們，為了“博取一線希望”，2月3日連夜從江西趕到長征來。2月4日上午救護車送到長征急診室時，患者深昏迷，雙側瞳孔不等大，生命體征極度不穩(wěn)定，沒有自主呼吸，呼吸機維持呼吸，血壓260/170mmhg，藥物控制不佳，體溫41度。我們立刻啟動了應急方案，快速完善了術前評估和手術計劃，經過個性化的手術設計，設計了經過側腦室、三腦室的個性化的創(chuàng)新手術入路，在神經外科機器人的幫助下，精準的把引流管置入血腫腔內，規(guī)避了重要結構，最大化的減少了手術帶來的損傷。把“不可能變可能”。手術順利，血腫大部分引出?；颊咝g后生命體征穩(wěn)定，體溫降至正常！術第3天，患者自主呼吸恢復，呼吸平穩(wěn)，呼吸有力，呼吸機支持參數逐漸下調，為脫機做準備。術后1周，呼吸機脫機。術后2周，患者順利出院，到康復醫(yī)院繼續(xù)治療。我們后面將繼續(xù)再接再厲，期待更多的患者能從這項技術中獲益！?

腦干出血，閉鎖綜合征，靈魂被幽禁的人董月青主任的昏迷促醒中心不知道大家是否有過“鬼壓床”的經歷。感覺意識是清醒的，可是身體怎么都不受控制，就好像有什么東西壓在身上，想喊喊不出來，想掙脫掙，脫不掉。有些人把鬼壓床描述為世界上最恐怖的感覺，醒來之后仍然喘著粗氣，驚魂未定?？纱蠹矣袥]有想過，如果被鬼壓床一輩子，會是什么樣的感受呢？今天就來跟大家分享一種堪稱比死亡更恐怖的疾病。閉鎖綜合征，得上了這種病的人，被形象地稱為“幽靈人”，他們自己的靈魂（意識）被鎖進了一具不能動的軀殼里。讓我們回到2年前，小錢，30歲，家族有高血壓遺傳病史，家里很多長輩都因心腦血管意外早逝。但是他卻從來也沒有放在心上，心想我這么年輕，高血壓又不疼不癢的，也從來不吃藥。但是一天晚上徹底改變了他的人生軌跡。晚上和幾個朋友喝了很多酒，回來倒頭就睡著了，由于喝多酒是他的日常操作，家里也沒有引起充足的注意。等晚上發(fā)現(xiàn)他深沉的呼嚕聲不對勁時，他已經完全昏迷不醒了，四肢無法動彈，喪失了說話的能力。送到醫(yī)院，做CT檢查診斷為“腦干出血”，經搶救小錢的命算是保住了，但是仍然不會動，也不會說話。能睜開眼，但是也不知道表達什么意識。腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險，預后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動脈供應腦橋的穿通動脈破裂所致，這些血管雖然較細，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說的“瓶頸”部位，所以多會落下較重的殘疾。一年以來，父母帶著小錢多地奔波，被診斷為“植物人”，醫(yī)生通知小錢的家人說，孩子可能永遠都不會恢復意識了，回家吧，讓他舒舒服服地走完余下的醫(yī)生吧。而病情的平穩(wěn)，才是噩夢的開始。因為他的身體完全無法動彈，也不會說話表達。就這樣小錢就像一個身體與靈魂完全分離的人---“幽靈男孩”，在醫(yī)學上，我們醫(yī)學上稱作“認知運動分離”，也就是小錢其實存在意識，但是由于不能活動，也不能說話不能把意識表達出來，我們叫做“閉鎖綜合征”。他可以聽到手機里傳來悠揚的歌聲，聞得到媽媽做菜的香味，感受得到庭院里吹來的風，可就是無法表達自己任何的喜怒哀樂。沒有任何人知道小錢恢復意識了，從外表看，他就是一個“植物人”。照顧這樣一位病患無疑會給家中帶來巨大的負擔。家人開始感到絕望和崩潰，爭吵不斷的升級。一次，母親和父親大吵一架之后，父親對著小錢說“這樣活著還不如死了呢”，可父親不知道的是，這一切小錢都聽得見，痛苦和絕望是不言而喻的。這張圖片比較了正常人，閉鎖癥，植物人大腦代謝的的區(qū)別，紅-黃-綠-藍，依次代表腦代謝越來越差。從腦部掃描圖片也可以看出閉鎖綜合癥患者幾乎是具備了完全意識狀態(tài)的。閉鎖綜合癥和植物人是兩個完全不同的概念。兩者主要區(qū)別就是閉鎖綜合征存在意識，但是不能表達出來，如本身知道渴了，餓了，想去傳達這個意思，但是不會說話，不會活動，表達不出來；而植物人本身就不存在意識，也就是本身不知道饑渴，家屬給胃管里打多少就是多少，病人沒有需求，也不知道飽餓。上個世紀60年代，美國神經學家弗雷德·普拉姆教授和英國神經學家布萊恩·杰內特教授開始對病人的意識進行劃分和研究。也是他們首先提出了“閉鎖綜合癥”這個術語。閉鎖綜合癥英文叫l(wèi)ocked-insyndrome，它被用來描述病人意識清醒，但是身體無法動彈，也不能說話的癥狀。75%的閉鎖綜合癥患者是由腦血管疾病引起的。除此之外，頭部外傷，腦腫瘤，腦干腦炎，血管炎，神經性疾病，重癥肌無力，藥物中毒等也都可能引起閉鎖綜合癥。關于閉鎖綜合征，最著名的案例發(fā)生在1995年12月8日，巴黎法國某時尚雜志總編輯讓-多米尼克.鮑比，中風后全身癱瘓。清醒后，只剩下左眼皮能夠自主活動，這成為了他與外界溝通的唯一橋梁。他通過眨眼選擇字母的方式，在家人和朋友的幫助下，寫了一本回憶錄「潛水鐘與蝴蝶」。?他絲毫無法動彈的身體就像是鎖住他靈魂的潛水鐘。而心卻似蝴蝶，自由漫舞。出書3個月后，鮑比因肺部感染去世。2007年，「潛水鐘與蝴蝶」被改編為同名電影，這種罕見疾病也開始為世人所知。事實上，在醫(yī)療治療中，閉鎖綜合癥患者極易被誤診為植物人，從而被放棄治療。日常你會聽到家人，朋友，還有醫(yī)生都嘆息你可悲的命運，甚至覺得你沒救了。都說久病床前無孝子，再親近的人半年之后，可能也會忘了要幫你翻動身子，幫你打開電視?？醋o人員甚至會把滾燙的水，或者餿了的飯菜直接灌進你的喉嚨，因為他們覺得你根本沒有知覺。你就像被封在與你身體嚴絲合縫的箱子里，不能動彈，內心卻在拼命地抓狂，喊叫，想死都做不到，但是外面的人都感受不到。面對這一切，你什么都做不了，這就是閉鎖癥的無奈。那么這些患者會永遠封存在自己的軀體內而不能表達自己的想法嗎？還好，目前隨著對大腦功能的理解，以及電生理和功能影像的出現(xiàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)被身體封存隱匿的意識，閉鎖綜合征的患者可以清晰的向外界表達自己的想法，甚至通過腦機接口技術支配的肢體活動。首先感謝歐文和同事們在2006年所做的工作，歐文讓一個健康的人想象自己在打網球，發(fā)現(xiàn)大腦皮層的輔助運動區(qū)域被激活了。他又讓這個健康的人想象自己在房間內走動，發(fā)現(xiàn)大腦核心區(qū)域的海馬旁回，后頂葉皮層和外側前運動皮層三個區(qū)域被激活了。兩種活動模式，大腦被激活的區(qū)域完全不同。隨后，歐文又讓植物人的病患吉蓮相象分別打網球和在房間內走動。功能性磁共振成像顯示吉蓮大腦被激活的部位幾乎與正常人一模一樣。2006年9月，歐文將他的這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表在了Science雜志上，論文題為「檢測植物人的意識狀態(tài)」。文章一經發(fā)表頓時引起了轟動。大部分人認為歐文的研究對植物人和閉鎖癥的治療做出了突出貢獻。我們第一次通過機器發(fā)現(xiàn)病人隱藏在軀體內的意識。以時至今日，閉鎖綜合癥也沒有標準的治療方法，治愈率也極低。最常見的電極療法可以刺激肌肉反射，幫助患者恢復一些肌肉功能。其他的治療方法往往都只是對癥下藥。那么閉鎖綜合癥真的要變成不治之癥了嗎？我們和大家分享一個案例，希望給大家以鼓勵。翠翠姐是一次意外的腦外傷彌漫性軸索損傷，腦干出血導致的閉鎖綜合征。病情平穩(wěn)后，她一直不能活動和說話，很多醫(yī)院的醫(yī)生都勸她丈夫放棄吧，也就是個“植物人”了，這輩子都不能醒過來了。他的愛人卻不離不棄，辭去工作的照顧她。早晨，喂他吃飯，給他穿衣，洗澡，剪指甲。每天夜里隔兩個小時就會起床，給馬丁翻身，害怕他生褥瘡。就這樣日復一日，幾個月過去了。有時他邊給妻子按摩關節(jié)，放松肌肉，邊跟妻子說他們之間以前一起經歷的事。一開始，他并不知道自己妻子是有意識的?？蓵r間長了，發(fā)現(xiàn)，當說到一些有意思的事兒，妻子的眼中是會放光的，就像是想要給她回應一樣。他堅信自己的愛人是有意識的。事發(fā)后6個月，丈夫經多方打聽，了解到董月青主任在昏迷促醒領域所做的工作，抱著堅定的決心來到我們昏迷促醒中心。我們首先對患者進行了詳細的電生理和影像學檢查，明確患者目前的意識狀態(tài)和皮質-脊髓束、體感通路功能完整性實時信息。經過入院評估，我們發(fā)現(xiàn)翠翠姐，并非沒有意識，而是較弱，另外存在閉鎖綜合征。對于病情平穩(wěn)后的腦干出血，我們建議評估，部分病人在早期考慮神經調控的手術治療，能夠恢復一部分功能。脊髓電刺激（SpinalCordStimulation，SCS）是將電極植入脊柱椎管內，以脈沖電流刺激脊髓、神經治療疾病的方法。最初由Shealy等人于1967年首次臨床應用，而在臨床上將電極放置在C3-C4水平，發(fā)現(xiàn)頸部脊髓電刺激能夠明顯增加患者大腦半球血流量，改善大腦血流增加糖代謝。這種機制可能與電刺激激活腦干網狀結構中血管活性中樞有關，也可能與頸部脊髓電刺激降低交感神經緊張有關。與其他形式的自發(fā)性腦出血相比，原發(fā)性腦干出血仍然與不良預后相關。不良預后因素包括入院時昏迷、需要機械通氣、血腫體積和出血的腹側延伸。慢性期臨床干預的方法越來越少，因此在早期進行評估，尋求神經調控的一些干預，部分病人可能會獲得較好的預后。?翠翠姐在接受電刺激促醒治療后3個月，開始出現(xiàn)意識改變，從眼神的追蹤到傷心流淚，肢體的活動恢復的最慢，但是也見到了一些療效。電刺激6個月，翠翠姐基本能夠在別人攙扶下行走，完全清醒，上肢基本能夠自理，如梳頭，拿著筷子吃飯等。在我們促醒中心，和翠翠姐一樣從閉鎖綜合癥中恢復的患者雖然不能說比比皆是，但也并不是屈指可數。縱觀這些被一定程度治愈的案例，首先患者身邊都離不開家人和朋友不離不棄的支持。作為醫(yī)生我們不能把閉鎖綜合征病人誤診為“植物人”失去治療的信心或放棄治療。通過綜合的臨床檢查：CRS-R評分，影像學，電生理評估，篩選出通過治療可以獲益的患者，同時需要強調并非所有患者都能通過昏迷促醒手術治療而取得較好的效果，這一點需要牢記。我們時常勸解家屬“病人意識恢復是一個非常漫長的過程”，昏迷促醒工作，從來都不是一蹴而就的，網上盛傳幾周甚至1天就促醒的植物人，那只是傳說。我也時常告誡我們的醫(yī)生，無論碰到多么復雜的病人，我們作為醫(yī)務工作者，首先不能因困難而放棄。閉鎖綜合征就像是上帝在打盹兒的時候，不小心按下了這些人身體上的一把鎖，把他們的靈魂給鎖了起來。而開啟這把鎖的鑰匙，除了積極的治療方法，最關鍵的可能就是家人的愛了吧。翠翠姐的故事就是要告訴大家，永遠都不要放棄希望。

腦卒中之后，比如腦?；蛘吣X出血之后，神經功能、肢體功能的恢復，可能都越早越好。在發(fā)病的半個月之內，1個月，3個月都是神經功能恢復比較快的時期，一般過了急性期之后，到慢性期，神經功能恢復就比較慢。如果是3年，長期的不運動，可能患者已經出現(xiàn)肢體攣縮和肌肉萎縮，這種情況下進行恢復，難度就比之前更大了，甚至有些患者可能完全不能恢復。因此提倡如果是腦血管病急性期，應該盡早進行功能恢復，還有肢體的康復最好。如果后遺癥時間比較長，恢復起來的難度也更大，收到的效果也更少。3年后如果都存在關節(jié)攣縮的情況下，要恢復的可能性就比較微小。

腦干出血的患者越來越多見，目前引起腦干出血常見的原因如下：1、高血壓性腦出血，因為長時間血壓控制不穩(wěn)、血管脆化，導致破裂出血引起；2、腦血管畸形血管破裂引起出血；3、海綿狀血管瘤或者微小血管瘤破裂引起出血；4、動脈瘤，顱底動脈瘤比較常見，也會引起腦干出血。腦干出血患者的總體預后非常差，包括中腦、橋腦出血預后都比較差，一旦出血可能很快進入昏迷狀態(tài)，治療起來非常棘手。

上篇文章我們聊到了腦血管病能不能預防的問題，那這篇我們就來見到聊一聊怎么做能降低腦血管病的發(fā)生，已經有癥狀表現(xiàn)的患者又應該怎么辦呢？首先大家要想想自己的生活方式是不是健康？吸煙、酗酒、長期熬夜這些不良習慣在自己身上是不是存在？如果有，那一定要提高警惕了，盡快進行調整，不良的生活習慣是腦血管病的高危因素，尤其要重視?。。〈篌w重的患者要注意控制體重、鍛煉身體。控制血壓、血糖。高血壓、糖尿病一旦確診必須要終身服藥，不要自己隨便停藥。血脂偏高的患者也要適當服用降血脂的藥品。日常飲食注意低鹽低脂。而對于已經有動脈硬化的病人，必須規(guī)律服用抗血小板的藥物。有房顫或者做過心臟換瓣手術的患者必須堅持抗凝治療。而對于已經有了癥狀表現(xiàn)的患者，要及時就診，仔細查找原因并給予積極治療，盡量減少并發(fā)癥和后遺癥，預防腦卒中再發(fā)作。治療方式包括服用藥物治療、介入治療以及外科手術治療等方法，具體要和主治醫(yī)生溝通，聽從醫(yī)生的建議。天壇醫(yī)院神經介入中心鄧一鳴主任出診信息：微信搜索“京醫(yī)通”公眾號，點擊“就診服務”里面的掛號，選擇天壇醫(yī)院-神經介入中心:周四下午：腦血管病科---神經介入（神內腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)10診室)周五上午：腦血管病科---神經介入（神內腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診

可以，但并不是所有的腦血管病都可以預防的！尤其是有高危因素（比如吸煙、酗酒、長時間熬夜等）以及有家族遺傳傾向的人群應該高度重視，積極控制高危因素，少抽煙，少喝酒，避免不良生活習慣，這樣可能會減少腦血管疾病的發(fā)生概率。對于已經有了癥狀表現(xiàn)；或者是在篩查、體檢時發(fā)現(xiàn)有血管病變的患者，應該積極就診，讓醫(yī)生幫助評估是否需要接受進一步治療，降低或者延后腦卒中的發(fā)生。而對于先天的腦血管病變，比如腦動靜脈畸形要密切觀察隨訪。如果發(fā)現(xiàn)這些病變的血管有破裂出血的風險，應盡早治療，預防腦出血的發(fā)生。有房顫、先心病等其他心臟疾病的患者，必須要嚴格的控制房顫，積極的去治療心臟疾病。天壇醫(yī)院神經介入中心鄧一鳴主任出診信息：微信搜索“京醫(yī)通”公眾號，點擊“就診服務”里面的掛號，選擇天壇醫(yī)院-神經介入中心:周三下午：神經介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)11診室)周五上午：神經介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診