腦干出血

腦干出血是指腦干部位的腦血管出血，致殘率、致死率較高，是神經(jīng)科的一種急重癥疾病。多見(jiàn)于 55 ~ 65 歲中老年人群，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、偏癱等。

基本病因

腦干出血的病因尚不明確，常由多種危險(xiǎn)因素引起，如疾病因素、情緒因素及不良生活習(xí)慣因素等。

高危人群

下述人群更容易患腦干出血，需加以注意：

• 疾病因素：腦內(nèi)的動(dòng)脈壁薄弱，肌肉和結(jié)締組織較少，出現(xiàn)各種血管病變時(shí)易破裂出血。高血壓導(dǎo)致的血管病變最常見(jiàn)，其他疾病包括腦血管畸形、腦動(dòng)脈夾層、腫瘤等。
• 情緒因素：情緒起伏過(guò)大的人群，會(huì)導(dǎo)致血管收縮張力降低，影響血管健康。
• 不良生活習(xí)慣因素：長(zhǎng)期吸煙飲酒或睡眠不足的人群，更容易患病。
• 性別：男性發(fā)病率高于女性。
• 年齡：55 歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加 10 歲，腦血管病發(fā)生率約增加 1 倍。

腦干出血發(fā)病多較突然，病情進(jìn)展迅速。病情進(jìn)展速度與出血速度密切相關(guān)。

少數(shù)出血速度緩慢的患者可出現(xiàn)突發(fā)頭痛或頭痛由間斷變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，頭暈或原有頭暈明顯加重，一側(cè)肢體或頭面、舌部麻木、乏力、活動(dòng)欠靈活等癥狀，隨著出血量的增加可迅速出現(xiàn)昏迷。

常見(jiàn)癥狀

• 不同程度的意識(shí)障礙：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。
• 肢體麻木無(wú)力：感覺(jué)一側(cè)肢體麻木無(wú)力，或單側(cè)上肢或下肢，肢體感覺(jué)沒(méi)勁，走路或拿東西發(fā)軟，持物不穩(wěn)，走路搖晃或向一側(cè)傾斜。嚴(yán)重時(shí)，患者的肢體無(wú)法抬起和自主運(yùn)動(dòng)，肢體無(wú)力時(shí)可能伴有肢體麻木感。
• 頭痛：可能為劇烈頭痛。
• 頭暈：感覺(jué)頭部昏昏沉沉、天旋地轉(zhuǎn)、不敢睜眼的感覺(jué)。
• 惡心、嘔吐：可能出現(xiàn)惡心伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。
• 眼球運(yùn)動(dòng)障礙：一只眼睛不能向某一個(gè)方位轉(zhuǎn)動(dòng)，或完全不能轉(zhuǎn)動(dòng)，只能直視前方。
• 復(fù)視：看東西有重影，一個(gè)看成兩個(gè)。
• 面癱：口角歪斜，口角向一側(cè)歪，鼓腮時(shí)漏氣，流口水增多，伸舌頭發(fā)現(xiàn)舌頭伸出后不居中，一側(cè)的鼻唇溝變淺。
• 構(gòu)音障礙：不能說(shuō)話或說(shuō)話不清楚，但能聽(tīng)懂別人的意思。
• 吞咽困難：進(jìn)食費(fèi)力，無(wú)法順利地吞咽食物，喝水容易出現(xiàn)嗆咳。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有墜積性肺炎、消化道出血、顱內(nèi)壓增高、癲癇等。

腦干出血沒(méi)有特異性的預(yù)防方式，可通過(guò)積極治療高血壓、糖尿病等慢性病，戒煙、戒酒，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，保持積極的心態(tài)和健康規(guī)律的生活方式來(lái)減少發(fā)生的可能。

對(duì)于經(jīng)常服用抗凝藥物的患者，需要定期檢測(cè)凝血功能狀況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整用藥。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血常規(guī)檢查：主要目的是判斷有無(wú)感染和貧血，以及血小板是否正常，有無(wú)血液病。
• 凝血功能：主要目的是判斷患者凝血功能是否正常，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。
• 血液生化檢查：主要目的是判斷患者有無(wú)肝腎功能損害及心臟損害，判斷患者血脂是否異常，查找患者患病的原因。
• 同型半胱氨酸、血液四項(xiàng)：主要目的是判斷患者的整體情況，輔助醫(yī)生制定進(jìn)一步診療計(jì)劃。
• 血?dú)夥治觯褐饕康氖桥袛嗷颊呤欠翊嬖谒釅A平衡障礙，確定患者出現(xiàn)意識(shí)障礙的主要原因。
• 頭部 CT：目的是判斷患者是否有腦出血。
• 頭部磁共振成像（MRI）：目的是判斷患者腦部結(jié)構(gòu)是否正常，是否有腦血管病。
• 腦血管造影：目的是協(xié)助醫(yī)生明確腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等腦干出血的病因。
• 腰椎穿刺、腦脊液檢查：目的是判斷患者是否存在腦出血。

腦干出血的治療包括藥物治療和手術(shù)治療，盡快盡早治療，對(duì)腦干出血患者意義重大。治療目標(biāo)為維持生命體征穩(wěn)定以及預(yù)防并發(fā)癥。

緊急處理

• 讓患者就地平臥，避免搬動(dòng)，頭部不可劇烈晃動(dòng)。
• 確保呼吸道暢通，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，清理口鼻內(nèi)異物，解開(kāi)患者領(lǐng)口紐扣、領(lǐng)帶、褲帶，如有義齒（假牙）也應(yīng)取出。
• 保持患者所處環(huán)境安靜，空氣流通性好。

一般治療

• 一般應(yīng)臥床休息 2 ～ 4 周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。
• 將血糖控制在 7.8 ～ 10.0mmol/L。

藥物治療

• 靜脈降壓藥物：目的是控制患者的血壓，緩解癥狀。常用藥物有尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等。
• 口服降壓藥物：目的是控制患者的血壓，預(yù)防再次出血。常用藥物有長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）、血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑（如氯沙坦）、β1 受體阻滯劑（如美托洛爾）。
• 止血藥：目的是控制出血，避免血腫體積進(jìn)一步擴(kuò)大。常用藥物有氨甲環(huán)酸等。

手術(shù)治療

• 腦干出血定向穿刺手術(shù)：目的是降低顱內(nèi)壓，清除血腫。
• 腦干出血顯微鏡下清除血腫：目的是清除腦干血腫，降低顱內(nèi)壓，緩解患者癥狀。

意識(shí)清醒、沒(méi)有吞咽障礙者

• 堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖飲食，應(yīng)以天然食物為主，以蒸、煮、燉、拌、氽的方式進(jìn)行烹飪，使食物軟爛易消化。
• 烹飪應(yīng)用植物油，減少動(dòng)物油（豬油）的使用。
• 盡量少吃含有大量膽固醇的動(dòng)物內(nèi)臟，如果缺乏維生素 B6、維生素 B12 和維生素 C，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理補(bǔ)充膳食補(bǔ)充劑。
• 多吃新鮮蔬菜、水果和富含纖維素的粗糧，預(yù)防便秘的發(fā)生。
• 適量搭配瘦肉、魚(yú)、蛋、豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。
• 保證充足的飲水，天氣溫和的條件下，如果醫(yī)生沒(méi)有限制飲水的要求，應(yīng)至少保證每天飲水 1200 毫升。

昏迷或無(wú)法自主進(jìn)食者

• 食物宜忌可參考上述營(yíng)養(yǎng)建議。
• 經(jīng)鼻飼管進(jìn)食，食物溫度應(yīng)在 37～40 攝氏度（經(jīng)手腕試溫?zé)o異樣感）。

合并其他疾病者

• 合并糖尿病神經(jīng)病變者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適量補(bǔ)充 α-硫辛酸、維生素 B12。
• 合并高血壓者，應(yīng)嚴(yán)格低鈉飲食，食鹽每日不超過(guò) 3 克（折合醬油約 15 毫升）。
• 合并吸入性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、肝性腦病等者，應(yīng)在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下膳食。

• 定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、保持室內(nèi)空氣新鮮；控制室溫在 20 °C 左右，相對(duì)濕度在 60% 左右。
• 做好口腔、會(huì)陰部等皮膚黏膜薄弱處清潔衛(wèi)生，防止細(xì)菌入侵。
• 盡量避免重體力活動(dòng)，并遵照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療。
• 戒煙戒酒，保持健康的生活方式。
• 做好情緒管理，避免情緒波動(dòng)。

建議患者在病情穩(wěn)定后的 72 小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練。

呼吸功能鍛煉

• 在清醒時(shí)，進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。
• 訓(xùn)練時(shí)抬高床頭 30° ～ 45°，避免產(chǎn)生嘔吐及誤吸。

起坐訓(xùn)練

• 將床頭抬高 30°，在膝關(guān)節(jié)下方墊放軟墊，1 次維持 30 分鐘，每天 2 次。
• 可根據(jù)訓(xùn)練情況，每天增加 10° 或延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間 5 ～ 10 分鐘，直到能夠自行坐起。

翻身訓(xùn)練

• 雙手緊握，向前、向上舉起，稍屈雙膝，雙足撐床，向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。
• 訓(xùn)練期間，家屬或護(hù)理人員需陪同在側(cè)，保護(hù)患者，防止患者墜床。

關(guān)節(jié)部位活動(dòng)

• 做內(nèi)收、旋前、旋后、屈、伸、外展動(dòng)作等活動(dòng)關(guān)節(jié)，并輔以手法按摩。
• 遵循逐漸增強(qiáng)、循序漸進(jìn)、由小到大的原則。
• 活動(dòng)強(qiáng)度以活動(dòng)時(shí)不感到疼痛或不適為宜。

語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練

對(duì)于有嚴(yán)重語(yǔ)言功能障礙者，可以從最簡(jiǎn)單的單字或數(shù)字開(kāi)始，比如你、我、他、好、1、2、3 等，根據(jù)訓(xùn)練情況，逐漸過(guò)渡為詞句、短句、長(zhǎng)句或簡(jiǎn)單對(duì)話，從而恢復(fù)語(yǔ)言功能。

肢體功能鍛煉

• 病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，為了加快康復(fù)，可以進(jìn)行肢體功能鍛煉。
• 開(kāi)始可在拐杖的輔助下站立，每次 10 ～ 20 分鐘；同時(shí)還可進(jìn)行坐站練習(xí)、登臺(tái)階練習(xí)。逐漸過(guò)渡到無(wú)依靠站立、步行。

生活能力訓(xùn)練

學(xué)習(xí)用手提物、學(xué)習(xí)使用筷子等，慢慢恢復(fù)生活能力。

心理治療

必要時(shí)可請(qǐng)心理醫(yī)生針對(duì)患者的情緒、心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。

• 如果沒(méi)有及時(shí)接受治療：隨著病情進(jìn)展，患者癥狀可能逐漸加重，甚至出現(xiàn)昏迷等情況，嚴(yán)重影響正常生活，甚至危及生命。
• 如果及時(shí)接受正規(guī)治療：部分患者可治愈，且無(wú)后遺癥。部分病情較重的患者不能完全治愈，可能遺留偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，有可能影響正常生活及壽命。