腦梗塞

腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。

腦梗塞的臨床常見(jiàn)類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗塞占全部腦卒中的 80%，以中老年患者多見(jiàn)。

當(dāng)懷疑發(fā)生腦梗死時(shí)，一定要盡快撥打 120 或去醫(yī)院就診，最好能在 4.5 小時(shí)以內(nèi)獲得治療。治療越早，效果越好，死亡率以及致殘率越低。

基本病因

基本病因是各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)及頸部大動(dòng)脈粥樣硬化。腦梗塞各個(gè)病因分型方法標(biāo)準(zhǔn)不同，但均將大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞和小動(dòng)脈閉塞作為腦梗死最主要的三種病因。

• 大動(dòng)脈粥樣硬化
  大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗塞的機(jī)制主要包括血栓形成、動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈及低灌注。

• 心源性栓塞
  心源性栓塞主要病因包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心臟黏液瘤等。

• 小動(dòng)脈閉塞
  主要為高血壓引起的腦部小動(dòng)脈玻璃樣變、動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。

  少部分由糖尿病引起的微血管病變引起。

  小穿支動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎及遺傳性疾病等也可導(dǎo)致小穿支動(dòng)脈閉塞。

  腦分水嶺梗塞主要病因?yàn)檫吘墡?dòng)脈缺血，常見(jiàn)于各種原因引起的休克、麻醉藥過(guò)量、降壓藥使用不當(dāng)、心臟手術(shù)合并低血壓及嚴(yán)重脫水等。

危險(xiǎn)因素

很多危險(xiǎn)因素都會(huì)增加腦梗塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，除去性別、年齡、家族史以及既往病史等不可控因素外，潛在可控的腦梗塞高危因素包括：

• 高血壓
• 血脂異常
• 糖尿病
• 心臟疾病
• 高同型半胱氨酸血癥
• 肥胖或超重
• 吸煙
• 大量飲酒
• 缺乏運(yùn)動(dòng)

腦梗塞的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后 1 天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。

典型癥狀

主要臨床癥狀

• 主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏迷。
• 腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。
• 軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。

腦梗塞部位臨床分類

• 腔隙性梗死：腦梗塞的梗死面積小于 1.5 厘米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺(jué)減退，部分患者沒(méi)有定位體征。
• 中等面積梗死：以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見(jiàn)。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺(jué)障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語(yǔ)等。
• 大面積梗死：患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺(jué)減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 肢體麻痹和肌肉運(yùn)動(dòng)障礙：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肢體癱瘓，顏面部肌肉麻痹，造成行走、講話、進(jìn)食發(fā)生障礙。
• 講話及吞咽困難：若病變累及控制咽喉肌的中樞，可導(dǎo)致語(yǔ)言功能和吞咽功能障礙。
• 記憶減退和思考困難：患者可能在理解、記憶等方面出現(xiàn)障礙。
• 情緒障礙：患者常難以控制情緒，更容易發(fā)生抑郁、躁狂等精神癥狀。
• 頭痛：腔隙性腦梗死患者較少出現(xiàn)。
• 自理能力下降及社會(huì)行為改變。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：如何快速識(shí)別腦梗塞？

答：腦梗塞發(fā)病后，常常會(huì)有多種多樣的異常表現(xiàn)，快速判斷癥狀，是腦梗塞救治的第 1 步，也是贏得搶救時(shí)間的關(guān)鍵。國(guó)外宣傳腦梗塞早期識(shí)別是依據(jù) FAST 原則，F(xiàn)AST 原意是指迅速、快捷，同時(shí)一語(yǔ)雙關(guān)：

• F：面部（Face）是否看起來(lái)不對(duì)稱或一側(cè)下垂？
• A：是否有一側(cè)或雙側(cè)手臂（Arm）無(wú)力或麻木？伸出雙臂時(shí)，是否有一側(cè)手臂位置偏低？
• S：是否有說(shuō)話（Speech）困難？說(shuō)話的聲音聽(tīng)起來(lái)很不是很奇怪？
• T：時(shí)間（Time），如果發(fā)現(xiàn)有上述任何一個(gè)腦梗死的表現(xiàn)，立即撥打 120 或送醫(yī)院。如果真的是腦梗死，越快開(kāi)始治療，康復(fù)的幾率越大。

腦梗死的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。

一級(jí)預(yù)防

所謂一級(jí)預(yù)防，是指發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地篩查及控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦梗死不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。腦梗死的一級(jí)預(yù)防主要包括：

• 防治高血壓
• 防治心臟病
• 防治糖尿病
• 防治血脂異常
• 戒煙
• 限酒
• 控制體重
• 防治動(dòng)脈粥樣硬化
• 防治高同型半胱氨酸血癥
• 適度的體育鍛煉和合理的膳食

二級(jí)預(yù)防

所謂二級(jí)預(yù)防，是指針對(duì)發(fā)生過(guò)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，通過(guò)尋找卒中事件發(fā)生的原因，對(duì)所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，從而達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的目的。腦梗死的二級(jí)預(yù)防主要包括：

• 控制危險(xiǎn)因素
• 控制高血壓
• 治療血脂異常
• 治療糖尿病
• 治療心臟病
• 控制體重
• 戒煙
• 限酒
• 膳食和營(yíng)養(yǎng)
• 治療高同型半胱氨酸血癥
• 治療高凝狀態(tài)
• 應(yīng)用抗血小板藥物
• 手術(shù)和介入治療

腦梗死的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。具體檢查方法如下：

• 病史和體格檢查
  詢問(wèn)癥狀及出現(xiàn)的時(shí)間。

  進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

  使用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。

• 影像學(xué)檢查
  平掃 CT：可識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并有助于鑒別非血管性病變。

  多模式 CT：可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，有助于指導(dǎo)卒中治療。

  標(biāo)準(zhǔn) MRI，多模式 MRI：這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。

  經(jīng)顱多普勒（TCD）及頸動(dòng)脈超聲檢查

  血管造影數(shù)字減影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振動(dòng)脈成像（MRA）：可以顯示腦部大動(dòng)脈的狹窄、閉塞和其他血管病變。

• 實(shí)驗(yàn)室檢查
  對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查有：
  血糖、肝腎功能和電解質(zhì)

  心電圖和心肌缺血標(biāo)志物

  全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)

  凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和活化部分凝血活酶時(shí)間

醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同的病因、類型、發(fā)病時(shí)間等來(lái)確定腦梗死的治療方案。在一般內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，醫(yī)生可能會(huì)選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。在時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者，醫(yī)生會(huì)考慮進(jìn)行溶栓治療。后期康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)有重要作用。

藥物治療

• 急性期溶栓藥物
  重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） ：急性腦梗死患者發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生一般會(huì)選擇靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療。

  尿激酶：發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)的腦梗死患者，如不能使用 rt-PA 醫(yī)生會(huì)考慮靜脈給予尿激酶治療。

• 血壓管理藥物
  對(duì)血壓較高的患者，為保證大腦血流灌注（單位時(shí)間內(nèi)流入大腦內(nèi)的血液量），當(dāng)收縮壓 ＞200mmHg 或舒張壓 ＞110mmHg 時(shí)，醫(yī)生會(huì)適當(dāng)給予藥物干預(yù)。

• 血脂管理藥物
  醫(yī)生一般建議使用他汀類藥物治療伴有血脂異常的腦梗死。

• 血糖管理藥物
  對(duì)于高血糖患者，醫(yī)生需要對(duì)高血糖進(jìn)行控制，一般將血糖控制在 7.8 ～ 10mmol/L。注意避免低血糖。

• 抗血小板藥物
  大部分非心源性腦梗死患者，醫(yī)生一般會(huì)給予抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等。

• 抗凝治療藥物
  對(duì)于既往有房顫的腦梗死患者，醫(yī)生會(huì)使用華法林、達(dá)比加群、低分子肝素、口服抗凝劑和凝血酶原抑制劑等藥物進(jìn)行抗凝治療。

• 腦水腫治療藥
  醫(yī)生會(huì)給予甘露醇治療以降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生。

• 預(yù)防上消化道出血藥物
  高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，醫(yī)生會(huì)建議常規(guī)應(yīng)用抗?jié)兯帯?/p>

手術(shù)治療

腦梗死發(fā)生后，如果需進(jìn)行手術(shù)治療，年齡、既往病史和目前的身體健康狀況，均是影響手術(shù)選擇的主要因素?？捎糜谀X梗死的手術(shù)治療包括：

• 頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)（CAS）：適用于慢性閉塞性腦血管病，如動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞、腦底動(dòng)脈閉塞癥（煙霧病）、各類炎癥性閉塞等。
• 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）：如果患者頸動(dòng)脈明顯狹窄阻塞，可能需要 CEA 來(lái)使狹窄的動(dòng)脈再通。
• 嚴(yán)重的顱高壓有腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)。

康復(fù)治療

越早開(kāi)始康復(fù)計(jì)劃，恢復(fù)功能的可能性越大。另外，制定專業(yè)的個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，對(duì)患者功能的恢復(fù)也十分重要。

康復(fù)計(jì)劃的制定基于患者喪失的運(yùn)動(dòng)能力、腦梗死發(fā)生前的身體狀況和患者參與能力?？祻?fù)計(jì)劃初始目標(biāo)為恢復(fù)日常生活自理能力，如吃飯、洗浴、穿衣。康復(fù)計(jì)劃還有助于改變患者在家庭、工作和人際關(guān)系中的生活方式。需要改變的方面取決于腦梗死對(duì)患者造成的影響。

• 腦梗死后在病情穩(wěn)定的情況下，患者應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。
• 臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良肢位擺放（有助于預(yù)防、緩解痙攣）。
• 患者或家人應(yīng)重視語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，以盡快恢復(fù)患者的日常生活自理能力。
• 日常家庭飲食應(yīng)注意合理營(yíng)養(yǎng)，葷素搭配，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和維生素的補(bǔ)充。

腦梗死無(wú)法自愈，預(yù)后與神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度有關(guān)，其他還包括患者的年齡及卒中的病因等。

急性期的病死率為 5% ~ 15%。生存的患者中致殘率約為 50%。通過(guò)積極控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗血小板聚集的藥物，可降低腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

• 治愈性：腦梗死無(wú)法治愈。由于其病因是動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病等循環(huán)、代謝慢性病，這些病是無(wú)法治愈的，而病因無(wú)法去除，腦梗死仍會(huì)再發(fā)。
• 嚴(yán)重性：腦梗死是我國(guó)最大的死因之一，除致死率高外，還有很高的致殘率，可導(dǎo)致癱瘓、失語(yǔ)、失明等，會(huì)給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
• 后遺癥：梗死的腦組織無(wú)法復(fù)原，患者腦梗死后，有的人可能恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，但有的人則會(huì)遺留下永久性的殘疾。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：腦梗塞會(huì)復(fù)發(fā)嗎？

答：腦梗塞是會(huì)復(fù)發(fā)的，而且復(fù)發(fā)率最高可以達(dá)到 20%！

即使通過(guò)及時(shí)的治療可以再通血管，但引發(fā)腦梗塞的各種危險(xiǎn)因素仍然存在，況且梗死區(qū)受傷的血管更容易形成血栓，從而再次堵塞血管。

腦梗塞在一年內(nèi)復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)最大，對(duì)腦梗塞預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于治療。