腦疝

小宇（化名）今年28歲，來(lái)自江西的一個(gè)帥小伙，在北京一家公司上班。青春正盛的小宇在北京努力打拼，憧憬著未來(lái)的美好生活?？墒敲倦y測(cè)，誰(shuí)都不知道意外哪一天會(huì)降臨！?28歲小伙突發(fā)腦出血、腦疝，命懸一線、生死難料小宇是公司的業(yè)務(wù)骨干，有時(shí)加班到很晚，作息很不規(guī)律，工作壓力比較大。好在他有打籃球的愛(ài)好，偶爾運(yùn)動(dòng)一下，可以釋放一下壓力，舒緩一下心情。那天下午，他去打了場(chǎng)籃球，痛快淋漓。第二天上班后，他卻突然感覺(jué)到有些頭痛頭暈，便跟領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)了假回家休息，還買了些感冒藥吃了?？墒且惶觳灰?jiàn)好，兩天不見(jiàn)好，他還是不斷地頭痛頭暈，昏昏沉沉，甚至有些意識(shí)模糊。公司同事見(jiàn)他兩天沒(méi)來(lái)，擔(dān)心他出事，便通過(guò)公安局查到他的住址。同事找到小宇住處時(shí)，他意識(shí)狀態(tài)已經(jīng)非常不好，同事趕緊送他到附近的航空總醫(yī)院就診，并聯(lián)系了小宇遠(yuǎn)在江西的家人。到醫(yī)院做檢查的過(guò)程中，小宇已經(jīng)基本沒(méi)有意識(shí)，什么都不記得了。經(jīng)頭顱CT檢查診斷為顳頂葉腦出血，可疑靜脈竇血栓？進(jìn)一步排查腦血管，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓，而腦葉出血正是由靜脈竇血栓繼發(fā)。小宇收入航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，給予藥物保守治療，但兩天后患者癥狀加重，已經(jīng)完全昏迷，右側(cè)瞳孔散大，再次行CT檢查提示腦水腫加重、腦疝形成。情況已經(jīng)十分危急，需要轉(zhuǎn)神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療。醫(yī)生向家屬交代病情：目前患者病情危重，如果不及時(shí)進(jìn)行開顱手術(shù)治療，患者隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，家屬同意手術(shù)，手術(shù)談話和簽字是由小宇的妹妹和妹夫完成。隨后，航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科楊凱副主任醫(yī)師和申俊峰主治醫(yī)師為小宇實(shí)施右側(cè)額顳頂血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，成功挽救了小宇的生命。而手術(shù)室外，小宇的家人一直在焦急地等待。他母親在門口一直以淚洗面，而父親在一旁也手腳發(fā)抖，頭腦發(fā)懵。他母親事后哭訴著回憶，“從病房送手術(shù)室的路上，我一直叫我兒子，他一點(diǎn)反應(yīng)都沒(méi)有，我就特別害怕，特別擔(dān)心。手術(shù)過(guò)程中，我們?cè)陂T外也是特別著急，心都是一直懸著的，我們也不知道他能不能下手術(shù)臺(tái)?！?病情罕見(jiàn)危重，航空總醫(yī)院神經(jīng)外科綜合系統(tǒng)診療成功挽救生命當(dāng)手術(shù)結(jié)束，楊凱醫(yī)生走出手術(shù)室，告訴她們手術(shù)成功，她們這才稍稍放松一點(diǎn)。手術(shù)效果很好，術(shù)后當(dāng)晚小宇意識(shí)恢復(fù)清醒，呼吸機(jī)脫機(jī)，氣管插管拔除，患者神清語(yǔ)利。之后的幾天狀態(tài)也都不錯(cuò)，還可以進(jìn)食一些水果，家屬也很高興。然而小宇還并沒(méi)有完全脫離危險(xiǎn)。開顱手術(shù)為小宇清除了腦血腫，降低了顱內(nèi)壓，緩解了腦疝，但是小宇的原發(fā)病顱內(nèi)靜脈竇血栓還需要進(jìn)一步治療。開顱術(shù)后第四天，航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科金永健主任、穆蒼山副主任召集科室腦血管病組、神經(jīng)重癥組、神經(jīng)介入組、顱腦創(chuàng)傷組、整形修復(fù)組等相關(guān)專家會(huì)診討論，制定了周密的后續(xù)治療方案?？剖姨骗t和博士和張波副主任醫(yī)師為小宇實(shí)施神經(jīng)介入靜脈取栓術(shù)，通過(guò)神經(jīng)微導(dǎo)管從乙狀竇經(jīng)橫竇取出約21cm大小血栓，然后用球囊擴(kuò)張疏通血管和腔竇，術(shù)后保留鞘管持續(xù)尿激酶接觸性溶栓7天。唐璽和博士介紹，這是目前國(guó)內(nèi)十分先進(jìn)的神經(jīng)介入治療技術(shù)，在北京也僅有幾家醫(yī)院可以開展。在溶栓治療的同時(shí)，楊凱副主任醫(yī)師指導(dǎo)為小宇進(jìn)行亞低溫腦保護(hù)治療，使用一定的技術(shù)手段將患者腦部溫度降至34℃左右，以降低機(jī)體的代謝，減輕機(jī)體的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，減低細(xì)胞的耗氧量，改善微循環(huán)，避免細(xì)胞遭受嚴(yán)重的損害，使機(jī)體避開危險(xiǎn)渡過(guò)難關(guān)，為小宇靜脈竇血栓和腦損傷的治療爭(zhēng)取時(shí)間。經(jīng)過(guò)科室整個(gè)團(tuán)隊(duì)十余天的綜合系統(tǒng)治療，小宇情況逐漸穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)良好，四肢無(wú)活動(dòng)障礙，順利出院，到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療。這個(gè)病例的成功救治，是航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科日常工作的常態(tài)，創(chuàng)傷、介入和神經(jīng)重癥等各個(gè)神經(jīng)外科亞專業(yè)有機(jī)結(jié)合的結(jié)果。?PEEK顱骨修復(fù)整形，恢復(fù)完美外觀，重塑人生自信一個(gè)28歲的小伙子，突然遭遇這樣的重病，這對(duì)于小宇來(lái)說(shuō)，是非常不幸甚至是殘酷的；但是，在那樣危重的情況下，小宇遇到專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，成功挽救了他的生命，無(wú)疑又是幸運(yùn)的。前期的治療是非常成功，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，小宇已經(jīng)可以恢復(fù)正常的生活和工作了。但是，當(dāng)時(shí)急診手術(shù)為了緩解顱內(nèi)壓力而不得不進(jìn)行的去骨瓣手術(shù)，術(shù)后遺留下了顱骨缺損的問(wèn)題。這對(duì)小宇的生活多少產(chǎn)生一定的困擾和影響，每每照鏡子看到自己的頭顱，他感覺(jué)好像頭缺了一塊，對(duì)形象影響很大，內(nèi)心不由得有些沮喪；同時(shí)他日?；顒?dòng)也要十分小心謹(jǐn)慎，避免磕碰，避免銳物撞擊；他彎腰的時(shí)候還會(huì)有頭痛、頭暈的癥狀，他能明顯感覺(jué)到頭皮是塌下去的，覺(jué)得很不自然。而小宇的母親看著兒子缺損的頭顱，看到他頭上的凹坑，內(nèi)心一直都是揪著的，一直都很害怕，每每傷心落淚。不過(guò)對(duì)于這些，小宇倒也沒(méi)有過(guò)多的擔(dān)心，因?yàn)楫?dāng)時(shí)出院前，醫(yī)生就告訴他后期還可以做顱骨修復(fù)。出院后大約三個(gè)月，小宇再次來(lái)到航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科，準(zhǔn)備接受顱骨修復(fù)整形手術(shù)?？剖夷律n山主任醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)科學(xué)評(píng)估，為其定制了個(gè)性化三維塑形、3D打印制作的PEEK（聚醚醚酮）修補(bǔ)材料，并制定周密的手術(shù)計(jì)劃。隨后穆蒼山主任醫(yī)師主刀、楊凱副主任醫(yī)師協(xié)助順利為他施行PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)。術(shù)中，PEEK精準(zhǔn)嵌合于骨窗，嚴(yán)絲合縫，復(fù)位良好。經(jīng)過(guò)約3個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利完成。顱骨修復(fù)手術(shù)非常成功，術(shù)后復(fù)查CT顯示顱骨復(fù)位滿意，PEEK與骨窗對(duì)位對(duì)線良好，各層組織解剖層次清晰。小宇原先塌陷的頭皮重新膨隆飽滿起來(lái)，外觀恢復(fù)如初。小宇高興地說(shuō)：“等頭發(fā)長(zhǎng)起來(lái)，就和以前一樣了，我還是比較有信心的?！?臨出院，患者及家屬感謝醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給他第二次生命小宇的母親說(shuō)：“整個(gè)治療真的是很成功，航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科整個(gè)團(tuán)隊(duì)都付出了巨大的努力，所有的人都在參與，用他們專業(yè)的、精湛的技術(shù)保住了我兒子的命，真的謝謝他們，感謝所有的醫(yī)生護(hù)士們，還有關(guān)心我們的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。”她說(shuō)，這里的大夫不僅是醫(yī)好了小宇，同時(shí)也醫(yī)好了半個(gè)她，如果兒子有事，她可能一輩子都過(guò)不安心，會(huì)失去半條命，所以這等于是挽救了他們整個(gè)家庭，說(shuō)著她再度落淚。小宇說(shuō)：“現(xiàn)在要出院了，感謝金主任、穆主任、楊醫(yī)生、申大夫、唐博士、張大夫等所有的醫(yī)護(hù)人員，感謝你們，你們的醫(yī)品、醫(yī)德都非常值得大家尊敬，你們的醫(yī)術(shù)非常精湛，再次說(shuō)一聲感謝，感謝你們給我第二次生命。”

腦組織對(duì)二氧化碳也很敏感，腦血管擴(kuò)張、血流量增加是二氧化碳潴留早期的代償現(xiàn)象。少量二氧化碳可興奮呼吸中樞，但超過(guò)一定濃度(PaCO2。>8．0kPa)時(shí)，則有抑制作用。當(dāng)PaCO2。增至正常二倍以上時(shí)(10．7～13．3kPa)，患者逐漸陷入昏迷(--氧化碳麻醉)。這是由于較多二氧化碳通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液，使腦組織酸中毒，腦細(xì)胞內(nèi)外水腫，顱內(nèi)壓增高；加之缺氧，電解質(zhì)紊亂等因素，就會(huì)出現(xiàn)自主呼吸減弱，呼吸性酸中毒和一系列神經(jīng)精神癥狀，稱為肺性腦病。呼吸道感染，使用鎮(zhèn)靜劑，或給氧不當(dāng)?shù)瘸槠湔T發(fā)因素。先表現(xiàn)為神志恍惚、淡漠、嗜睡、腦電圖異常，繼而躁動(dòng)、譫妄、肌肉抽動(dòng)、撲翼樣震顫，各種反應(yīng)遲鈍，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，視乳頭水腫，晚期則有昏迷、癲癇樣抽搐，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，反射消失，瞳孔縮小或擴(kuò)大，最終可伴上消化道出血、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腦疝或休克而死亡。

腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移位置，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)，屬于晚期肺癌。其他惡性腫瘤也會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。?發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者，會(huì)出現(xiàn)占位效應(yīng)，影響神經(jīng)功能，比如肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)異常、排便困難、無(wú)法行走、無(wú)法拿筷子等。腦轉(zhuǎn)移病變周圍會(huì)有腦水腫，加重占位效應(yīng)，讓上述的癥狀更加嚴(yán)重。?腦轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)，因?yàn)轱B內(nèi)的容積有限，腦腫瘤和腦水腫會(huì)增壓顱內(nèi)壓，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射性嘔吐、意識(shí)喪失，甚至危及生命。?顱內(nèi)壓增高時(shí)，會(huì)將腦組織向外擠壓，也就是腦疝。常見(jiàn)的腦疝包括大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝（小腦幕裂孔疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。腦疝是非常危及的情況，隨時(shí)可能危及生命。?發(fā)生于大腦的腦轉(zhuǎn)移，常常先發(fā)生大腦鐮下疝或小腦幕切跡疝，后發(fā)生枕骨大孔疝；發(fā)生于小腦的腦轉(zhuǎn)移，可以直接引起枕骨大孔疝。枕骨大孔疝可以壓迫腦干的生命中樞，直接引起患者的死亡，情況非常危及。?因此，腦轉(zhuǎn)移患者危害極大，重癥患者隨時(shí)會(huì)引起腦疝，危及生命，需要?？凭驮\，及時(shí)診治。??

我們?cè)谏窠?jīng)外科工作中會(huì)遇到一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，給予腦疝病人氣管插管建立人工氣道解決上呼吸道梗阻后要不要給有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸呢？下面讓我們從腦疝形成的分期和腦疝引起的常見(jiàn)并發(fā)癥來(lái)聊聊。當(dāng)顱腦出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦外傷所致腦腫脹及腦挫傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)占位效應(yīng)。此時(shí)其病變所在分腔的壓力會(huì)比鄰近分腔的壓力高，腦組織則會(huì)從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位。當(dāng)被擠到附近的生理孔道或非生理孔道時(shí)，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)就會(huì)發(fā)生障礙，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。在腦疝前驅(qū)期, 由于顱內(nèi)壓增高所致的腦血液循環(huán)障礙, 造成全腦尤其是延髓缺氧和血內(nèi)二氧化碳增多。一方面使呼吸中樞的興奮性加強(qiáng), 于是呼吸加深增快;同時(shí)又使心加速中樞、血管收縮中樞及頸動(dòng)脈球等化學(xué)感受器的興奮加強(qiáng), 結(jié)果使全身小動(dòng)脈收縮, 血壓上升, 脈搏加快。腦缺氧致代謝率增高,體溫上升。代謝增加和體溫升高也導(dǎo)致呼吸加深加快。在腦疝代償期, 由于顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高, 腦缺氧更嚴(yán)重, 以致于呼吸及心血管中樞再次加強(qiáng)其調(diào)節(jié)作用來(lái)克服缺氧。此時(shí)常有突出的血壓升高, 而且高到整個(gè)病程的最高峰(收縮壓有時(shí)升到200mmHg以上),并出現(xiàn)代償性緩脈, 甚至慢到40次/min以下。這種血壓升高而脈搏徐緩的現(xiàn)象稱為Cushing反應(yīng)。而此時(shí)體溫調(diào)節(jié)中樞(下丘腦)及其調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)(腦干內(nèi)的有關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)束、呼吸及血液循環(huán)低級(jí)中樞)先后受腦水腫、腦移位等影響, 體溫迅速上升, 甚至可高達(dá)40℃以上。當(dāng)血壓增高之后又通過(guò)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器將沖動(dòng)傳入延髓, 抑制呼吸中樞, 使呼吸減慢。在腦疝衰竭期, 由于腦干本身(包括生命中樞在內(nèi))已經(jīng)發(fā)生了某些不可逆的病理變化, 呼吸及心血管中樞及其相關(guān)機(jī)構(gòu)己經(jīng)受到了嚴(yán)重的損害, 它們?cè)僖矡o(wú)力發(fā)揮其正常調(diào)節(jié)作用, 血壓不但逐漸下降, 而且常發(fā)生波動(dòng),脈搏細(xì)速不整。體溫也逐漸下降, 甚至不升。呼吸循環(huán)功能逐漸失去了原來(lái)的規(guī)律性和穩(wěn)定性。在呼吸方面, 此時(shí)則可出現(xiàn)各式各樣的周期性或間斷性呼吸, 如Biot、Cheynestokes氏呼吸, 抽搐樣呼吸(或嘆息樣呼吸)、雙吸氣呼吸、暫停等呼吸衰竭征象, 最后呼吸停止。從腦疝的全身癥狀來(lái)講，身體可能出現(xiàn)高顱壓會(huì)引起1.意識(shí)障礙 2.呼吸頻率和幅度變化3.癲癇發(fā)作4.氣道痙攣5.惡心嘔吐6.下丘腦副交感神經(jīng)受刺激導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)異常、擴(kuò)張、粘膜缺血、潰瘍、出血，導(dǎo)致腹脹?；颊呋杳院?，多數(shù)人是平臥體位，部分患者出現(xiàn)舌后墜、聲帶的松弛、會(huì)厭水腫導(dǎo)致吸氣及呼氣性呼吸困難，病人可有不同程度缺氧及二氧化碳潴留的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)危及生命，需要?dú)夤懿骞芙⑷斯獾辣３謿獾劳〞场：粑l率和呼吸的幅度受影響，自主咳嗽咳痰咳痰能力下降。部分患者可出現(xiàn)廣泛氣管痙攣，雙肺滿布哮鳴音。在腦出血急性期發(fā)生癲痛不僅可以是血腫本身的刺激，還可能有血腫占位造成的腦水腫、高顱壓、蛛網(wǎng)膜下腔積血，以及在治療過(guò)程中用大量脫水劑引起電解質(zhì)紊亂等彌漫性腦損害。缺血性腦血管病發(fā)生癲痛是由于腦組織血循環(huán)障礙，缺血缺氧引起腦水腫和代謝改變。癲癇發(fā)作可能導(dǎo)致胸壁肌肉高頻率收縮，患者不能有效的做呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致潮氣量明顯下降，患者缺氧。腦疝高顱壓的胃腸反應(yīng)可有噴射性嘔吐，腦疝后因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)凝血功能障礙、高齡、糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥的使用，肝、腎功能的衰竭，ARDS，感染，高熱，住院時(shí)間的延長(zhǎng)等原因形成應(yīng)激性消化道潰瘍出血。如果不能及早建立人工氣道預(yù)防誤吸，患者嘔吐物進(jìn)入氣道導(dǎo)致胃酸腐蝕呼吸道黏膜引起柱狀纖毛破壞痰液排出功能下降；氣道黏膜水腫，導(dǎo)致氣道狹窄；食物殘?jiān)蛳兰?xì)菌引起肺部感染加重呼吸衰竭。下丘腦副交感神經(jīng)受刺激導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)異常、擴(kuò)張，腹脹導(dǎo)致膈肌上舉，雙肺肺活量減小、潮氣量下降，患者出現(xiàn)缺氧。腦疝患者病情變化比較迅速，各個(gè)分期沒(méi)有明確的界限?；颊叱霈F(xiàn)全身癥狀也不盡一致，早期給予有創(chuàng)呼吸機(jī)支持對(duì)腦疝患者維持正常氧飽和度，減輕呼吸功能衰竭造成缺氧有一定幫助的。然而在實(shí)際工作中，具體到呼吸機(jī)參數(shù)如何設(shè)置才能給予患者最大的幫助還仍然需要在工作中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

腦腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種，根據(jù)腦腫瘤患者的表現(xiàn)，分為良性和惡性兩種，其中惡性腦腫瘤的發(fā)生給患者的健康帶來(lái)了很大的危害，嚴(yán)重的還會(huì)有生命危險(xiǎn)，在生活中一定要做好腦腫瘤的預(yù)防工作，以減少危害的發(fā)生。1、使腦組織遭到破壞，神經(jīng)系統(tǒng)絮亂，以致于喪失功能，對(duì)于惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤要尤其注意。2、有的會(huì)是良性腫瘤有的就是惡性腫瘤，不管是哪種腫瘤都對(duì)組織有了壓迫感，正常運(yùn)作出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致缺血變性等。3、還能導(dǎo)致腦部水腫，毒素從腫瘤中產(chǎn)生，水腫促使腦部腫脹，顱內(nèi)壓因此升高。4、有的腫瘤隨著時(shí)間也在增長(zhǎng)，越來(lái)越大使腦部水腫，內(nèi)壓升高，顱腔受到嚴(yán)重的損傷，神經(jīng)中樞死亡等。腦瘤如果不及時(shí)治療或是發(fā)現(xiàn)較晚，腦瘤瘤體不斷生長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果。腦瘤可以壓迫正常腦組織，這部分腦組織相應(yīng)支配的功能就受到影響，腦瘤的癥狀也因此而產(chǎn)生，另外腦瘤還有更嚴(yán)重的后果，那就是腦疝，腦疝可引起突然死亡。腦瘤引起的腦疝是由于腫瘤的占位效應(yīng)或引起腦水腫以及阻塞腦脊液循環(huán)，使腦體積增大和顱內(nèi)壓增高，致使一部分腦組織發(fā)生移位，并通過(guò)一些解剖上的裂隙，被擠入到壓力較低的部位中去而形成腦疝。疝出的腦組織壓迫重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果出現(xiàn)腦疝，壓迫呼吸循環(huán)中樞，呼吸心跳停止所致。一般來(lái)講，腦疝在腫瘤不斷發(fā)展，接近晚期，未能得到及時(shí)有效的治療者容易發(fā)生。但也有部分腫瘤不大，但于中線，早期就影響到腦脊液循環(huán)，如不解除病因也會(huì)造成腦疝而驟死，多見(jiàn)于膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。最后需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是：早期發(fā)現(xiàn)盡快治療，這樣才能避免腦疝的嚴(yán)重后果。

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從患者決定接受手術(shù)的手術(shù)治療開始,到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期計(jì)劃包括術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備、手術(shù)的計(jì)劃和執(zhí)行、術(shù)后的治療和康復(fù)等。神經(jīng)外科手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要有嫻熟的手術(shù)技巧，還應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理計(jì)劃是神經(jīng)外科手術(shù)成功的前提和保障。1.術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備任何神經(jīng)外科手術(shù)都應(yīng)進(jìn)取可能的準(zhǔn)備和規(guī)劃。這其中涉及對(duì)患者全身情況的評(píng)估出、完善和疾病相關(guān)的影像學(xué)檢查、患者心理和生理的準(zhǔn)備、術(shù)前的醫(yī)患溝通、手術(shù)計(jì)劃的制定、手術(shù)器械和設(shè)備的準(zhǔn)備等。手術(shù)醫(yī)生也要對(duì)手術(shù)中可能需要的技術(shù)及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的考慮，這樣可以保證為患者提供更安全和有效的治療。1.1全身檢查 術(shù)前通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查對(duì)患者的全身情況進(jìn)行全面了解，以判定患者是否能夠耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、傳染病檢測(cè)（傳染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能測(cè)定、血型鑒定、交叉配合實(shí)驗(yàn)、以及胸片和心電圖，60歲以上的患者加做心臟彩超和肺功能檢查，鞍區(qū)腫瘤患者需檢查內(nèi)分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、藥物敏感史等，并對(duì)患者相關(guān)的社會(huì)和家庭因素進(jìn)行必要的調(diào)查也有十分重要的意義。1.2?？茩z查 通常情況下，神經(jīng)外科的患者都常規(guī)行頭顱CT檢查，根據(jù)病情選擇MRI檢查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍攝脊柱正、側(cè)位X片。其他檢查例如經(jīng)顱多普勒、電測(cè)聽(tīng)、腦干誘發(fā)電位、腦電圖和正電子發(fā)射體層掃描（PET）等可視病情需要進(jìn)行檢查。1.3診斷與鑒別診斷手術(shù)前需明確病變的定位診斷（病變的部位）和定性診斷（病變的性質(zhì)）。術(shù)前診斷越明確對(duì)手術(shù)的效果越清晰1.4特殊情況的準(zhǔn)備經(jīng)過(guò)常規(guī)檢查和系統(tǒng)回顧，有些患者可能會(huì)暴露一些問(wèn)題，如果患者伴有系統(tǒng)性疾病或重大并發(fā)癥，將會(huì)影響患者對(duì)手術(shù)的耐受，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)前應(yīng)對(duì)這些情況進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。（1）營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良的患者往往伴有貧血，攜氧能力較差，抵抗力也較差，容易并發(fā)感染，其低蛋白狀態(tài)又會(huì)影響手術(shù)切口愈合。所以我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)當(dāng)盡量改善和優(yōu)化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。如果患者術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平偏低,或者3個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%,則需請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（2）凝血功能障礙 神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)凝血的要求較高，因此如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板水平偏低，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和出血時(shí)間等異常，必須積極尋找原因并糾正。特別要指出的是，部分患者在術(shù)前使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療其他疾病，為了消除這些藥物對(duì)手術(shù)的影響，需要在手術(shù)前1周停止服用。（3）心臟病 由于心臟疾病會(huì)增加神經(jīng)外科手術(shù)的死亡率，因此，對(duì)于有心臟疾病或者存在高危因素的患者，在術(shù)前必須由心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。除了心電圖，進(jìn)一步應(yīng)行運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、心臟彩超、核醫(yī)學(xué)檢查或者冠脈造影檢查等，這都是評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。（4）高血壓 血壓過(guò)高不僅會(huì)造成腦血管意外，也會(huì)給神經(jīng)外科術(shù)中的止血造成困難。如果是擇期手術(shù)，要求將血壓控制在160 /100mmHg以內(nèi)，并多次檢測(cè)后再行手術(shù)治療。（5）呼吸功能障礙 可能會(huì)給手術(shù)中的麻醉造成各種困難，多見(jiàn)于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他們術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，缺氧狀態(tài)也會(huì)造成顱內(nèi)壓力增高，不利于神經(jīng)外科疾病患者的恢復(fù)。如果發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，可行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查來(lái)評(píng)判肺部疾病的嚴(yán)重程度，并與麻醉科和呼吸科醫(yī)生協(xié)商，在術(shù)前積極控制肺部感染，使用支氣管擴(kuò)張劑等。（6）糖尿病 糖尿病會(huì)引起機(jī)體代謝紊亂，患者抵抗力下降、容易發(fā)生感染、組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合。因此，術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（7）其他 輕微的肝功能不全不影響患者的手術(shù)耐受力，但如果肝功能已經(jīng)失代償，應(yīng)在處理后再行擇期手術(shù)。腎功能不全患者停用有腎功能損害的藥物，包括滲透性利尿劑，必要時(shí)需要在透析的保護(hù)下再進(jìn)行手術(shù)。女性患者月經(jīng)來(lái)潮時(shí)應(yīng)延期手術(shù)。2手術(shù)的計(jì)劃和實(shí)施 患者入院后，根據(jù)手術(shù)的輕重緩急將手術(shù)分為：（1）急診手術(shù)：例如顱內(nèi)血腫清除、腦積水引流或形成腦疝的腦腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)要求進(jìn)行必要的檢查后，在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)，挽救生命；（2） 限期手術(shù)：例如一些惡性腫瘤的切除術(shù)，或其他一些進(jìn)展較快疾病的手術(shù)，需要在一定期限內(nèi)完善術(shù)前檢查，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；（3）擇期手術(shù)：例如一些進(jìn)展緩慢的良性腫瘤切除，或者顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)，可以在準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。不論是何種手術(shù)，都應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面又有針對(duì)性檢查，以求盡可能明確診斷，從而做出合理的手術(shù)計(jì)劃。3.術(shù)后的治療和注意事項(xiàng) 手術(shù)治療能否達(dá)到預(yù)期效果,除了實(shí)施正確的手術(shù)方案和精細(xì)的手術(shù)操作外，術(shù)后積極的治療和護(hù)理，妥善認(rèn)真的傷口管理，也是至關(guān)重要的。手術(shù)之后，病人要努力配合醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和不良后果的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)第二版》主編周良輔

空蝶鞍(empty sella)指蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍。MRI和CT上表現(xiàn)為空蝶鞍腔，垂體變平，垂體柄變長(zhǎng)。分為原發(fā)性空蝶鞍和繼發(fā)性空蝶鞍。1、原發(fā)性空蝶鞍可由無(wú)垂體病史的顱高壓和/或鞍隔不全所致。危險(xiǎn)因素包括女性、多次妊娠、肥胖和睡眠呼吸暫停、動(dòng)脈性高血壓、良性顱內(nèi)高壓等。2、繼發(fā)性空蝶鞍與垂體病理過(guò)程有關(guān)：垂體腫瘤治療后、垂體腺瘤卒中后、產(chǎn)后垂體壞死、垂體感染、垂體炎和腦外傷導(dǎo)致的垂體萎縮。原發(fā)性空蝶鞍和繼發(fā)性空蝶鞍均可視為一個(gè)疾病來(lái)治療：空蝶鞍綜合癥空蝶鞍綜合癥最常見(jiàn)癥狀為頭痛，部分表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能障礙，罕見(jiàn)的可有腦脊液鼻漏和視覺(jué)障礙。治療：多數(shù)情況下空蝶鞍綜合癥無(wú)需治療。以下情況需要治療1、特發(fā)性顱內(nèi)高壓：滲透性利尿劑或乙酰唑胺。2、肥胖和睡眠呼吸暫停：減肥3、垂體功能低下：藥物替代4、高泌乳素血癥：多巴胺激動(dòng)劑5、腦脊液鼻漏：手術(shù)修補(bǔ)6、視覺(jué)障礙：視交叉疝入空蝶鞍伴有急性視力障礙，可經(jīng)蝶手術(shù)抬高視交叉參考文獻(xiàn)：Ucciferro P, Anastasopoulou C.Empty Sella.StatPearls2019 Nov 14.Miljic D, Pekic S, Popovic V.Empty Sella. Endotext2018 Oct 1

昏迷患者有沒(méi)有八個(gè)癥狀，這就是腦疝的表現(xiàn)？ 第一個(gè)上呼吸機(jī)輔助呼吸；第二雙側(cè)瞳孔散大；第三尿崩癥；第四消化道出血；第五血壓沒(méi)有升壓藥維持；第六頭顱片沒(méi)有環(huán)池和腦室；第七血小板減低；第八心率加快、心律失常。 典型病歷： 張某某，男性，55歲。山東濟(jì)寧人?；颊?019年9月20號(hào)突然下樓梯的時(shí)候，暈倒，頭著地，傷勢(shì)不輕。傷后立即昏迷，呼之不應(yīng)，小便失禁，鼾式呼吸，鼻部流血，量不多，無(wú)皮膚濕冷，無(wú)口吐白沫，無(wú)牙關(guān)緊閉，無(wú)肢體抽搐，未見(jiàn)嘔吐，即刻撥打120，送往集寧某某附屬醫(yī)院。住院后病情較重，給予氣管插管輔助呼吸。期間呼吸心跳驟停，給予除顫等綜合治療。靜脈點(diǎn)滴藥物。到急診后頭顱CT檢查，多發(fā)性腦挫裂傷腦疝，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫，頭皮血腫，住重癥監(jiān)護(hù)室。既往有高血壓。血糖偏高，飲酒，但是不抽煙。 診斷：急性重型顱腦損傷，腦疝形成腦干損傷，彌漫性走走損傷，多發(fā)性腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫，顱骨骨折，頭皮血腫，吸入性肺炎，中樞性呼吸衰竭，氣管插管術(shù)后，高血壓病，糖尿病。 患者重度昏迷，上呼吸機(jī)，氣管切開，鼻飼管，氧氣管，尿管。心電監(jiān)護(hù)，瞳孔散大5mm.用升壓藥維持。肺部感染.間斷體溫增高。 腦疝形成。

不管內(nèi)科和外科疾病引起的腦昏迷，只要在醫(yī)院一趟，最早出現(xiàn)的問(wèn)題是貧血，腦疝的患者出現(xiàn)血小板減低，其他患者是紅細(xì)胞和血紅蛋白的降低，很快就低蛋白血癥。 1、長(zhǎng)期臥床，監(jiān)護(hù)狀態(tài)。 2、營(yíng)養(yǎng)支持主要是醫(yī)用能全力和瑞代，場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉。 3、抽血化驗(yàn)，指血糖和血?dú)夥治龀檠唷?4、靜脈營(yíng)養(yǎng)和鼻飼營(yíng)養(yǎng)，吸收差。 5、氣管切開術(shù)后，每天消耗水和能量。 6、流質(zhì)飲食，腸胃功能弱化。 7、合并肌張力增高，損耗肌肉能量。 8、醫(yī)保限制不夠標(biāo)準(zhǔn)不能靜點(diǎn)人血白蛋白、血漿，全血。 9、在重癥監(jiān)護(hù)室，上呼吸機(jī)，沒(méi)有動(dòng)物蛋白攝入。 10、肺部感染，胸腔積液，長(zhǎng)期臥床浩劫大，補(bǔ)充不足。