腦血栓

撰稿?|張瑞秀，審校?|?鮑時(shí)華阿司匹林是一種解熱鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥、抗血小板聚集藥，小劑量阿司匹林能夠抑制血小板的釋放和聚集，防止血栓形成，預(yù)防心梗、腦梗等疾病。阿司匹林有非常廣泛的臨床用途，也是生殖免疫領(lǐng)域最常用的藥物之一，一些患者甚至整個(gè)孕期都需要服用阿司匹林，但如何正確用藥才能發(fā)揮其最好的療效？用藥期間有哪些注意事項(xiàng)呢？今天，我們就平時(shí)門診中大家經(jīng)常問(wèn)到的問(wèn)題跟大家聊一聊。阿司匹林飯前吃還是飯后吃？目前，常用的阿司匹林都是腸溶片。腸溶片外面有一層耐酸不耐堿的包膜，一般要在腸道內(nèi)的堿性環(huán)境下才能釋放，這樣可以減少對(duì)胃的直接刺激作用。餐前服用，由于空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，腸溶衣不易溶解且胃排空速度快，從而可減少藥物對(duì)胃黏膜的損傷。反之，如果在飯后服用的話，進(jìn)食后食物會(huì)稀釋胃酸，導(dǎo)致胃內(nèi)pH升高，更接近于堿性環(huán)境，從而使藥物在胃內(nèi)加快分解，引起不適。此外，如果飯后服用的話，藥物和食物混合在一起，在胃內(nèi)呆的時(shí)間更久，釋放也更多一些。因此，根據(jù)上述這些依據(jù)和藥品說(shuō)明書上的要求，阿司匹林腸溶片最好是餐前服用。目前很少使用普通制劑，如果是普通制劑還是要飯后服用，讓阿司匹林混合在食物中，這樣可以減少對(duì)胃黏膜的直接損害。早上吃好還是晚上吃好？目前尚無(wú)定論。長(zhǎng)期服用阿司匹林的作用是持續(xù)性的，早晚沒(méi)有多大區(qū)別，關(guān)鍵是堅(jiān)持。另外，對(duì)于阿司匹林腸溶片，切記不能掰開(kāi)吃，否則會(huì)增加胃腸道的副作用。漏服阿司匹林怎么辦？偶爾漏服一次阿司匹林不會(huì)影響其療效，盡量在下一次服藥時(shí)間服用常規(guī)劑量阿司匹林即可，而不需要在下一次服藥加倍劑量，過(guò)量服用阿司匹林不良反應(yīng)會(huì)增加。阿司匹林的使用劑量及用藥時(shí)間常用的阿司匹林片劑量有25mg，50mg，100mg，如果藥吃完了自己購(gòu)買，一定要看清劑量，一定要看清劑量，一定要看清劑量！我們?cè)龅揭晃唤忝茫髅髯屗?5mg的阿司匹林早中晚各一粒，她藥吃完后，不管三七二十一，擅自去藥店購(gòu)買阿司匹林，結(jié)果一吃下去大出血了，慌張中跑到醫(yī)院?jiǎn)栁覀兪遣皇峭饷嫠幍甑乃幨羌偎?？一追?wèn)，原來(lái)她自己購(gòu)買的阿司匹林是100mg，一天吃三粒這樣的阿司匹林怎能不出血呢！有些試管的患者，我們讓她在移植當(dāng)月再吃阿司匹林，結(jié)果她在沒(méi)有移植的周期，取卵前就非常勤勞地一直不停在吃阿司匹林，可想而知，試管醫(yī)生該多么心驚肉跳，萬(wàn)一取卵時(shí)大出血怎么辦？用藥一定要看清楚醫(yī)生的囑咐，還要記到腦子里去才行。不止阿司匹林，其他藥物也是一樣。阿司匹林會(huì)引起哮喘？阿司匹林哮喘是指少數(shù)患者服用以阿司匹林為代表的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥后，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)哮喘，主要的表現(xiàn)有鼻塞、氣喘、支氣管痙攣等呼吸道癥狀。發(fā)病原因?yàn)榍傲邢偎睾铣墒茏?，由花生四烯酸生成的白三烯及其他脂氧酶代謝產(chǎn)物（內(nèi)源性收縮支氣管的物質(zhì)）增多，導(dǎo)致支氣管痙攣，誘發(fā)劇烈哮喘，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸困難，會(huì)影響生命安全。平時(shí)對(duì)吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、氨基比林、安乃近、保泰松等退熱止痛藥物過(guò)敏的患者不應(yīng)服用阿司匹林，這樣可以減少阿司匹林相關(guān)哮喘的發(fā)生。如果有哮喘史，一定要在就診時(shí)明確告知醫(yī)生自己的病史。

動(dòng)脈取栓治療，需要在介入中心或?qū)Ч苁彝瓿桑侵复┐檀笸鹊墓蓜?dòng)脈，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)支架，放到腦血管的血栓部位，支架可以牢牢包裹抓取血栓，然后回收支架，這樣就把腦血管內(nèi)的血栓取出來(lái)了。取栓的成功再通率為59%-88%，是一種安全有效的技術(shù)。

題目寫了腦血栓或者腦梗死，是因?yàn)槟X血栓是患者常用的，好像也很形象的一個(gè)名詞，實(shí)際上正式的名詞是腦梗死。簡(jiǎn)單理解就是血管堵了，腦組織缺血了，其中的原因很多，可以是大血管，主要的血管，也可以是小血管，堵得原因可以是動(dòng)脈硬化，血管狹窄，也可以是栓塞，一個(gè)或者多個(gè)栓子堵到血管上。也有一些少見(jiàn)的其它原因，或者原因不明的。治療上，最快的是盡快恢復(fù)大腦的血液流動(dòng)，保證腦組織的供血。這可以用:靜脈溶栓治療或者動(dòng)脈取栓治療。目前大部分醫(yī)院可以做到的是靜脈注射藥物進(jìn)行靜脈溶栓治療，必須在出現(xiàn)癥狀后4.5小時(shí)內(nèi)使用能分解血栓的藥物。如果符合應(yīng)用條件，這些藥越早用越好。當(dāng)然特殊情況特殊對(duì)待。藥物通過(guò)溶解引起梗死的血凝塊來(lái)恢復(fù)血液流動(dòng)。快速治療不僅可以提高患者的生存機(jī)會(huì)，還可以減少并發(fā)癥。其中并發(fā)癥常被患者及家屬擔(dān)心的是出血（身體各個(gè)部位都有可能，個(gè)人在臨床上碰到一些牙齦出血的比較多，但最擔(dān)心的是腦部的出血）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)梗死面積越大（往往癥狀越重，不溶栓往往也預(yù)后不好），高齡，基礎(chǔ)病比較多，房顫栓塞的病人往往出血風(fēng)險(xiǎn)比較大。大部分情況下醫(yī)生會(huì)幫你綜合評(píng)估，但最終由患者及家屬做出決定，因?yàn)槌鲅娘L(fēng)險(xiǎn)是對(duì)許多患者的發(fā)生的概率的統(tǒng)計(jì)，就某一個(gè)具體患者，醫(yī)生無(wú)法給出確切的出血概率，也無(wú)法給出患者溶栓一定能通開(kāi)的保證，這個(gè)還是希望患者及家屬能理解。動(dòng)脈溶栓要求的時(shí)間嚴(yán)格，需要更詳細(xì)的檢查，風(fēng)險(xiǎn)及花費(fèi)要更高。在那之后，治療的重點(diǎn)是幫助你盡可能多地恢復(fù)功能，并恢復(fù)獨(dú)立生活。不能靜脈溶栓的患者或者溶栓后的患者會(huì)進(jìn)行靜脈輸液。許多患者會(huì)提到給用最好的輸液（吊瓶），多用些好的輸液。目前許多患者認(rèn)為多輸液，擴(kuò)張血管，梗死就恢復(fù)了。其實(shí)理論上我們輸液治療，用一些藥物包括上面提到的溶栓治療，更多的還是挽救缺血半暗帶，通俗點(diǎn)講就是挽救一些半死不活的腦細(xì)胞。經(jīng)常打比方就是莊稼缺水了，干死的就無(wú)能為力了，只是盡量讓旁邊缺水的莊稼補(bǔ)上水，避免干死。但神經(jīng)細(xì)胞不耐受缺血，短時(shí)間就開(kāi)始?jí)乃溃壳霸谂R床實(shí)踐中確實(shí)有效，有充分證據(jù)的就是發(fā)病短時(shí)間內(nèi)的溶栓治療。輸液治療雖然在用，但整體的效果不是特別顯著。所以并不是哪個(gè)醫(yī)院有特別好的吊瓶，或者持續(xù)打吊瓶，多打吊瓶患者就恢復(fù)的好，恢復(fù)的快。腦血栓或者出血的影響取決于所涉及的大腦區(qū)域和組織受損的程度。我經(jīng)常給患者打比方，腦血栓就像你的手指受傷了，如果大拇指受損了（重要部位），那手拿筷子就很受影響，鍛煉后也很難完全正常。如果是小拇指受損了（不重要的位置），鍛煉后甚至不鍛煉拿筷子都沒(méi)問(wèn)題。1根手指和多根手指受損表現(xiàn)就更不一樣了。反復(fù)手指受損（多次腦血栓）恢復(fù)就更差了。如果腦血栓影響了右側(cè)大腦，那么你身體左側(cè)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)可能會(huì)受到影響。如果損害了大腦左側(cè)的腦組織，你身體右側(cè)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)可能會(huì)受到影響。左腦損傷可能會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言障礙。如果損傷了腦干還會(huì)影響雙側(cè)。大多數(shù)腦血栓患者后期的恢復(fù)需要靠康復(fù)訓(xùn)練。上面提到了很難恢復(fù)正常，但進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以盡可能的幫助你去恢復(fù)獨(dú)立生活的能力，減少照料者的負(fù)擔(dān)。建議咨詢康復(fù)科醫(yī)生，具體的康復(fù)措施，你的醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的年齡、整體健康狀況和中風(fēng)造成的殘疾程度，為你推薦最適合的治療方案。你的醫(yī)生會(huì)考慮你的生活方式、興趣和優(yōu)先事項(xiàng)，以及是否有家庭成員或其他照顧者。提醒患者的是康復(fù)不僅僅是針灸。得了血栓以后超急性期溶栓，急性期輸液，后面就是康復(fù)。到了什么時(shí)間就需要干什么事。建議你可以去康復(fù)了，就說(shuō)明不需要在這打那么多吊瓶了，不要老去迷信吊瓶而錯(cuò)過(guò)寶貴的康復(fù)時(shí)機(jī)。

1.多飲水可增加機(jī)體的血容量，降低血液黏稠度。當(dāng)每日飲水量達(dá)到2000ml時(shí)可有效降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如伴有發(fā)熱時(shí)，需要適當(dāng)增加飲水量，但切記不要過(guò)度飲水引發(fā)“水中毒”。2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)下肢可以非常有效地增加回心血量，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血液瘀滯在小腿引起下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。老年人久坐后可在室內(nèi)多走動(dòng)或進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)、踝泵運(yùn)動(dòng)；年輕人可行瑜伽或健身操等有氧運(yùn)動(dòng)。3.進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化、低鹽低脂、低糖、少油炸的食物，可減少胃腸道的刺激，可有效降低血液黏滯度，降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。4.如出現(xiàn)突發(fā)的單側(cè)肢體的腫脹、皮膚發(fā)紅、小腿“抽筋”等，休息后癥狀不緩解；以及不明原因的突發(fā)胸悶氣急、胸痛等等表現(xiàn)時(shí)，需要即刻到?？凭驮\。配合醫(yī)護(hù)人員行相關(guān)檢查，可以做出初步的診斷，排除是否有肺動(dòng)脈栓塞或心梗等急危重癥。

1.頭痛發(fā)作刷烈。2.走路姿勢(shì)異樣，雙腿無(wú)力。3.半邊肢體麻木無(wú)力。4.不停地打哈欠。5.患有高血壓的患者大量出鼻血。6.血壓突然出現(xiàn)異常。7.突然出現(xiàn)嗜睡、困倦、耳鳴，舌頭發(fā)麻。8.出無(wú)故出現(xiàn)歪嘴，而且無(wú)法矯正。9.說(shuō)話費(fèi)力、“大舌頭”或聽(tīng)不懂別人的話。10.突然產(chǎn)生眩暈感，且一天之內(nèi)眩暈感發(fā)生頻繁。

腦血管正常的人都有一定的腦血流儲(chǔ)備、就好像銀行賬戶里面有充足的存款，可以應(yīng)付各種不時(shí)之需，大額的付款比如買輛汽車也付得起。如果60分算及格線，一般人都有八九十分，也就是有二三十分的儲(chǔ)備。某些應(yīng)急的狀態(tài)比如在太陽(yáng)下長(zhǎng)時(shí)間暴曬后、沙漠中長(zhǎng)途行走、長(zhǎng)期沒(méi)喝水、大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練、大量出汗、吃了辣的燙的食物，可導(dǎo)致血液濃縮或血液在各器官系統(tǒng)的重新分配，如果腦血流儲(chǔ)備正常，大多數(shù)人可以應(yīng)付自如，但如果本身已經(jīng)存在慢性缺血性腦血管病比如煙霧血管病，或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，平時(shí)的分?jǐn)?shù)只有六十一二分，就很可能導(dǎo)致腦血流儲(chǔ)備耗盡，分?jǐn)?shù)掉到及格線以下，從而誘發(fā)腦缺血。如果機(jī)體通過(guò)及時(shí)調(diào)整，又恢復(fù)了腦血流供應(yīng)，就表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，一般不會(huì)有后遺癥。如果機(jī)體需要東拼西湊，花了挺長(zhǎng)時(shí)間才重新滿足腦血流的及格水平，臨床表現(xiàn)就是可逆性神經(jīng)功能障礙，此時(shí)也不會(huì)留下明顯后遺癥。但如果突破了及格線以下一段時(shí)間，也沒(méi)能及時(shí)恢復(fù)血流灌注，某些區(qū)域就會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的缺血事件，就會(huì)造成腦梗塞，多多少少會(huì)留下后遺癥，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。分?jǐn)?shù)在及格線以上時(shí)，煙霧病等缺血性腦血管病患者在對(duì)腦血流沒(méi)有挑戰(zhàn)性的平常生活中與常人并無(wú)區(qū)別，就好比你無(wú)法判別兩個(gè)站在你面前的人賬戶里到底有多少存款一樣。但其實(shí)這種病人的腦血流儲(chǔ)備已近紅線，只要碰上一些對(duì)腦血流儲(chǔ)備有挑戰(zhàn)的情況出現(xiàn)，腦血流就會(huì)亮起紅燈，出現(xiàn)赤字。顱內(nèi)外搭橋手術(shù)就是把顱外的血流引入顱內(nèi)，給腦血流增加儲(chǔ)備的手術(shù)，在腦?；虺鲅l(fā)生之前做才最有意義。所以扁鵲說(shuō)上醫(yī)治未病，其實(shí)并不是患者沒(méi)有病，有病而沒(méi)有發(fā)作之前治好才是最有意義的。

房顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，它屬于一種心臟病，由于心跳快、亂，引起心房收縮不規(guī)律。流行病學(xué)資料顯示，房顫是引起腦卒中（俗稱，中風(fēng)）最常見(jiàn)的原因之一，患者可能引起偏癱、半身不遂，流涎（流口水）等一些中風(fēng)的表現(xiàn)，導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。???可是，房顫作為一種心臟病，怎么會(huì)引起腦內(nèi)的疾病中風(fēng)呢？??其實(shí)，房顫的時(shí)候，心跳快而且紊亂，可引起心這些房血流紊亂，心房擴(kuò)大、心房功能下降，血流在肌肉發(fā)達(dá)且粗糙的左心耳的結(jié)構(gòu)內(nèi)，容易引起血流緩慢從而附著在心耳結(jié)構(gòu)內(nèi)形成血栓。這些血栓與左心耳內(nèi)的結(jié)構(gòu)貼附不緊密、脫落后，隨著血流沖刷，可進(jìn)入左心室，并被泵入心臟的大血管——主動(dòng)脈，主動(dòng)脈進(jìn)一步是發(fā)出血管給大腦、心臟、全身的其他組織供血；這樣，這些血栓可能隨著血流進(jìn)入大腦、卡在比它細(xì)的血管處，引起該部位組織的缺血、壞死。從而引起中風(fēng)，患者就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。??因此，對(duì)于房顫患者，中風(fēng)的預(yù)防是至關(guān)重要的。根據(jù)全球的房顫治療指南，要對(duì)患者進(jìn)行中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低選擇抗凝藥治療，包括華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班等。