腦轉(zhuǎn)移瘤

多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，口服一代靶向藥，現(xiàn)在五年了2019年5月確診肺腺癌，腦多發(fā)轉(zhuǎn)移伴部分瘤內(nèi)出血，有言語不清，肢體不靈癥狀。基因檢測示：“EGFRL858R突變”，那時候靶向藥物還比較貴，正好趕上一代靶向藥對比AZD3759的臨床試驗處于入組期，家屬選擇入組，入組后隨機到一代靶向藥組，檢查治療均免費。2020年6月MRI示：腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較前增大，由于疾病進展，出組。因為考慮患者肺部等顱外病灶有效，顱腦病灶進展，大概率因為血腦屏障導(dǎo)致的藥代動力學(xué)耐藥，結(jié)合患者家經(jīng)濟情況制定以下方案：顱腦放療，繼續(xù)一代靶向藥物。顱腦放療效果很好，一代靶向藥中選之后，大幅度降價，一月報銷前100多元?；颊呃^續(xù)服藥，按時復(fù)查。2024年2月肺內(nèi)病灶增長，其他部位病灶控制較好，制定治療方案：繼續(xù)一代靶向藥，肺內(nèi)進展的病灶進行放射治療。2024年6月復(fù)查，效果較好，今天分享該個案，主要是有以下幾點：1.?即使多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在治療方式方法這么多，療效大幅度提高，不要發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，覺得沒有希望了，就想放棄。這個患者兒女孝順，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移也沒有放棄，為患者爭取了長生存的機會。2.?指南里雖然首選推薦三代靶向藥，一線應(yīng)用三代靶向藥優(yōu)于一代靶向藥是基于入組人群獲得的數(shù)據(jù)，具體到某個患者，可能一代靶向藥長生存，如果經(jīng)濟壓力大，可以選擇一代靶向藥。3.?服用靶向藥，僅顱腦內(nèi)進展時，不換藥，繼續(xù)應(yīng)用以前的藥物，顱腦進行放療是可選的方案。4.?寡進展，就是其他病灶有效的時候，個別病灶耐藥，這時候可以更換全身治療方案，也可以不換方案，局部放療。在治療的過程中，家屬選擇無條件的相信我，按照我的建議執(zhí)行，感謝這份信任！僅為個案分享，不作為臨床實踐證據(jù)！愿所有癌癥患者都能獲得長生存。

惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移由于腫瘤細胞彌漫分散在腦表面，外科手術(shù)無法全切，加上血腦屏障的存在，治療腦組織以外的癌細胞很有效果的化療藥物、靶向藥物、免疫治療藥物卻對腦轉(zhuǎn)移的腫瘤效果不佳，原因是大部分藥物不容易通過靜脈輸液、口服進入腦組織。導(dǎo)致腦膜轉(zhuǎn)移的患者治療效果不好，生存率很低?，F(xiàn)在我們中國肺癌腦轉(zhuǎn)移治療指南(2021年版)有了新的治療方法：對于腦膜轉(zhuǎn)移的患者，可植入Ommaya囊（歐馬亞囊）行腦室內(nèi)化療。

惡性腫瘤包括肺癌、乳腺癌、腸癌、腎癌，尤其是肺癌，是導(dǎo)致死亡最多的惡性腫瘤之一，這些惡性腫瘤常發(fā)生轉(zhuǎn)移，腦是最常見的轉(zhuǎn)移部位。轉(zhuǎn)移部位包括腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和軟腦膜轉(zhuǎn)移。腦膜轉(zhuǎn)移的主要臨床表現(xiàn)有：頭痛、嘔吐、脖子僵硬、精神差、打瞌睡、智力下降、癲癇發(fā)作、肢體無力、偏癱。還可能出現(xiàn)視力下降、看東西重影、面部麻木、味覺和聽覺異常、喝水嗆咳，聲音嘶啞。全身節(jié)段性麻木、走路不穩(wěn)、大小便失禁等。

隨著醫(yī)療科技的不斷進步，我們現(xiàn)在有辦法對腦子里一些常見的惡性腫瘤（譬如最常見的原發(fā)惡性腫瘤——腦膠質(zhì)瘤，以及最常見的繼發(fā)惡性腫瘤——腦轉(zhuǎn)移癌）給予更為精準(zhǔn)且微創(chuàng)的治療。相比于傳統(tǒng)神經(jīng)外科的開大刀（開顱手術(shù)）治療，這一先進的治療手段無疑可大大減輕患者的痛苦，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，并提高術(shù)后生活質(zhì)量。這種治療手段是：磁共振引導(dǎo)激光間質(zhì)熱療術(shù)！這種治療手段只需要在顱骨上鉆一個3毫米（是毫米而不是厘米喲～）的孔洞，通過精準(zhǔn)的立體定向植入技術(shù)，將激光光纖穿刺置入顱腦腫瘤的內(nèi)部，然后在磁共振的實時測溫監(jiān)控下，讓光纖頭端釋放激光熱量，恰當(dāng)好處地?zé)颇[瘤組織，最終“燒死”腫瘤。該新技術(shù)最大的亮點是可以通過立體定向技術(shù)，將激光光纖精確埋置于腫瘤瘤體內(nèi)，同時借助每3~5秒一次的磁共振測溫，實時把控激光燒灼腫瘤的程度。在臨床實踐中，對于相當(dāng)一部分大小及形態(tài)合適的腫瘤，該技術(shù)甚至可以做到“分毫不差”的對腫瘤實體熱毀損！雖然出于技術(shù)保護壁壘等原因，目前無法引入國外相關(guān)產(chǎn)品，但可喜可賀的是，目前我國已有自主研發(fā)的該技術(shù)產(chǎn)品進入臨床，現(xiàn)正處于全國多中心III期臨床試驗。并且，目前臨床試驗的初步結(jié)果顯示，該技術(shù)產(chǎn)品安全、有效，已令不少顱腦惡性腫瘤患者獲益?，F(xiàn)階段適合該技術(shù)的病例主要包括首次發(fā)現(xiàn)或者經(jīng)其他治療又有復(fù)發(fā)的腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移癌等顱腦惡性腫瘤，且腫瘤體積不宜過大（直徑不超過3cm）。期待這類醫(yī)療新技術(shù)可以造福更多的顱腦惡性腫瘤患者。

卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的治療方法主要包括手術(shù)、放射治療，對于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除病灶可以提高患者的生活質(zhì)量；對于伴有顱內(nèi)高壓的患者可以及時挽救生命，術(shù)后補充放療可以有效防止復(fù)發(fā)，鞏固手術(shù)效果。對于不能手術(shù)的患者可以考慮全腦放療或者立體定向放療。目前，全身化療在卵巢癌腦轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用較少。1.單發(fā)病灶體積較大（如下圖）：此時患者病情進展迅速，往往伴有嗜睡等意識障礙的情況，并且使用藥物治療無法緩解，該種情況下隨時有腦疝風(fēng)險甚至危及生命，通過手術(shù)切除病灶及時解除腦內(nèi)“定時炸彈”，緩解顱內(nèi)高壓，挽救生命，延長生存期。2.多發(fā)病灶≤3個，單個體積較大（如下圖）：患者往往病灶多發(fā)，部分病灶伴有明顯水腫，放療風(fēng)險較高，可考慮首先切除較大病灶，緩解顱內(nèi)高壓，獲取病理同時為后續(xù)放療等綜合治療贏得空間和時間。1.囊性病灶，單純放療效果不佳（如下圖）：建議采用歐瑪亞管置入微創(chuàng)手術(shù)，定期持續(xù)抽吸囊液，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，待病灶體積縮小后補充大劑量立體定向放療。該術(shù)式不用開顱，體現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移瘤的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療，做到“小創(chuàng)傷”、“大效果”，既解決了顱內(nèi)高壓，也為全身綜合治療創(chuàng)造了條件。2.病灶位置深在，性質(zhì)不明（如下圖）：這部分患者由于病灶常常毗鄰功能區(qū)及重要血管，切除手術(shù)容易產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙等嚴重并發(fā)癥，建議采用微創(chuàng)神經(jīng)導(dǎo)航立體定向活檢明確病理，根據(jù)病理結(jié)果聯(lián)合放療等綜合治療。常用于腦轉(zhuǎn)移瘤與腦膠質(zhì)瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等疾病的定性診斷；腦轉(zhuǎn)移瘤綜合治療后腫瘤復(fù)發(fā)與假性進展的鑒別。卵巢癌惡性程度高，部分患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，但由于認識不足，使得卵巢癌腦轉(zhuǎn)移容易被忽略。當(dāng)卵巢癌患者出現(xiàn)持續(xù)頭痛、惡心嘔吐、偏癱等癥狀時，應(yīng)警惕腦轉(zhuǎn)移可能，切不可盲目認為是“偏頭痛”，此時應(yīng)及時神經(jīng)外科專科就診。卵巢癌手術(shù)病理提示有BRCA突變及AR陰性的患者是高危人群，建議該類患者定期檢查頭顱增強磁共振。

卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例較為罕見，目前統(tǒng)計的平均概率為1-3%左右。近年來卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有上升的趨勢：一是可能因為影像學(xué)檢測的進步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀時就發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術(shù)術(shù)式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應(yīng)用，患者的生存期得到了顯著延長，使隱匿的微小腦轉(zhuǎn)移灶有機會發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進入血腦屏障，因此對腦部轉(zhuǎn)移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無力、視物模糊、言語不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉(zhuǎn)移的同時發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險可能大于非突變患者。因此，無誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時就醫(yī)。平均出現(xiàn)時間為19-24月。目前報道關(guān)于卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的高度危險因素包括：①病理類型：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的病理類型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學(xué)分級也密切相關(guān)：FIGOIII-IV期和組織學(xué)2-3級的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學(xué)沒有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉(zhuǎn)移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內(nèi)科盡快住院對癥治療，完善影像學(xué)檢查后請多學(xué)科如放療科、婦瘤科等會商診療計劃。卵巢癌腦轉(zhuǎn)移灶的治療方案主要包括放療、手術(shù)及全身化療，對于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除腦轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生活質(zhì)量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移患者需要根據(jù)具體情況：如轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進行分類，可以行手術(shù)治療者行手術(shù)輔以術(shù)后全腦放療或者輔以放化療，不能手術(shù)者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質(zhì)量，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移比較棘手，需要多學(xué)科團隊聯(lián)合制定個體化治療方案。