腦轉(zhuǎn)移瘤

甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，怎辦？甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，怎么辦？我們講過(guò)很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多都是淋巴轉(zhuǎn)移說(shuō)的。但很多病友還是好奇，萬(wàn)一我就是那少見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒(méi)救了？為了阻止各位的胡思亂想，今天費(fèi)醫(yī)生就來(lái)講一講，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療與預(yù)后。我們常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移我們首先采用的就是碘131治療。但也有患者病情復(fù)雜，我們會(huì)考慮到病灶的大小、穩(wěn)定性以及攝碘能力，根據(jù)病情選擇“碘131”、手術(shù)、外放療等手段，甚至聯(lián)合起來(lái)以提高治療效果，緩解病情，延長(zhǎng)患者的生存期。肺轉(zhuǎn)移多發(fā)小結(jié)節(jié)通過(guò)碘131治療大多能達(dá)到臨床治愈；多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果雖不如小結(jié)節(jié)，但也能讓病情得到明顯緩解。因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取碘131，預(yù)后都是不錯(cuò)的。?碘131對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移，但大多患者經(jīng)過(guò)治療后病情穩(wěn)定，可以緩解癥狀。特殊情況，比如有癥狀的孤立轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮外科手術(shù)切除，不能手術(shù)切除的疼痛病灶可以單獨(dú)或聯(lián)合治療，包括碘131、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療等。骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射合并糖皮質(zhì)激素治療。腦轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于進(jìn)展期老年患者，預(yù)后很差。外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段，如果不適合外科手術(shù)應(yīng)考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。碘131雖然也是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但可能引起腫瘤周?chē)M織的水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，甚至患者生命。因此，治療同時(shí)應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化。分化型甲狀腺癌其實(shí)被認(rèn)為是“預(yù)后最好的惡性腫瘤”，但前提是一定要規(guī)范治療，否則也會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不過(guò)即使發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病情考慮以上幾種治療方式，保持良好心態(tài)、健康生活，也可以有理想的預(yù)后。

腫瘤腦轉(zhuǎn)移需要如何治療大約8%～10%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤以肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤和腎癌較常見(jiàn)，其中，肺癌腦轉(zhuǎn)移可以占到大約40%。腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移開(kāi)始并沒(méi)有特殊的表現(xiàn)，大多慢性起病，但發(fā)生后往往進(jìn)展迅速。后期大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，常見(jiàn)的有頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、神經(jīng)麻痹，肢體乏力等，也有患者是以性格改變等為首發(fā)癥狀。如果患有惡性腫瘤病史的患者出現(xiàn)上述癥狀，需要及時(shí)進(jìn)行CT、MRI（磁共振）等影像學(xué)檢查；有些患者并沒(méi)有確認(rèn)的惡性腫瘤病史，但因?yàn)轭?lèi)似的癥狀接受影像學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了腦部占位病變，特別是多發(fā)性病灶者，一定要及時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查或全身檢查，以尋找原發(fā)病灶，排除腦轉(zhuǎn)移。腫瘤一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，治療腦轉(zhuǎn)移涉及針對(duì)個(gè)體患者病情的多學(xué)科方法。以下是一些常見(jiàn)的治療方案：?手術(shù)：在某些情況下，手術(shù)可能是去除腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤的一種選擇。一般認(rèn)為，針對(duì)單個(gè)腫瘤或幾個(gè)引起顯著癥狀的腫瘤，并且手術(shù)不會(huì)對(duì)周?chē)X組織造成太大損傷的情況下進(jìn)行治療。?放射治療：放射治療可用于治療腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤。包括全腦放射治療(WBRT)、立體定向放射外科(SRS)和分次立體定向放射治療(FSRT)。放射治療方法在腦轉(zhuǎn)移劉治療的適應(yīng)癥比較寬泛，對(duì)于單個(gè)或幾個(gè)轉(zhuǎn)移灶，預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，可以選擇立體定向放射治療，在控制腫瘤的同時(shí)，還可以保護(hù)其余部位的腦組織不受損傷，保持良好的認(rèn)知能力，而對(duì)于多發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，可以進(jìn)行全顱放療，以減少顱內(nèi)再次出現(xiàn)新發(fā)病灶的可能，甚至一般情況不是很好的患者，也可以通過(guò)放療緩解癥狀，改善生活質(zhì)量?；颊叩倪x擇取決于腫瘤的大小和數(shù)量、腫瘤的位置以及患者的整體健康狀況等因素。?化療：化療可用于治療腦轉(zhuǎn)移，特別是當(dāng)癌癥已擴(kuò)散到身體的多個(gè)部位時(shí)。但是，一些化療并能有效穿過(guò)血腦屏障，這可能會(huì)限制其治療腦腫瘤的有效性。?靶向治療：某些類(lèi)型的癌癥具有可以用藥物靶向的特定基因突變或生物標(biāo)志物。特別是一些可以穿過(guò)血腦屏障的小分子藥物，目前已經(jīng)很大程度改善了腦轉(zhuǎn)移患者的生存。其次還有靶向血管的一些靶向藥物，在抵抗腫瘤的同時(shí)還可以較為迅速減少由腫瘤治療帶來(lái)的腦水腫，緩解癥狀，提高療效。靶向藥物治療可單獨(dú)使用，也可以與其他治療聯(lián)合使用?免疫療法：免疫療法通過(guò)刺激人體的免疫系統(tǒng)識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞來(lái)發(fā)揮作用。它可用于治療腦轉(zhuǎn)移，特別是在癌癥具有高突變負(fù)擔(dān)或表達(dá)特定免疫相關(guān)標(biāo)志物的情況下。?支持治療：除了治療癌癥本身之外，支持治療對(duì)于控制癥狀和改善生活質(zhì)量也很重要。這可能包括營(yíng)養(yǎng)藥物，脫水藥物，治療疼痛和控制癲癇發(fā)作的藥物等，以及一些物理治療和其他支持服務(wù)。?臨床試驗(yàn)：臨床試驗(yàn)是測(cè)試癌癥新療法的研究。腦轉(zhuǎn)移患者，特別是多次治療失敗的患者，可能可以參加測(cè)試新療法或治療組合的臨床試驗(yàn)，爭(zhēng)取獲得新的治療機(jī)會(huì)。?總之，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)，需要與包括腫瘤科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、放射腫瘤科醫(yī)生和其他專(zhuān)家在內(nèi)的醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員團(tuán)隊(duì)密切合作，制定適合他們個(gè)人需求和偏好的治療計(jì)劃非常重要

肺癌容易向腦部轉(zhuǎn)移，小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率就更高，雖然有些小細(xì)胞肺癌患者已經(jīng)經(jīng)過(guò)了預(yù)防性的顱腦照射，但仍然會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。有一位小細(xì)胞肺癌的患者幾個(gè)月前出現(xiàn)了頭暈的癥狀，甚至還發(fā)生過(guò)暈厥。我安排他做了雙倍劑量顱腦增強(qiáng)核磁，發(fā)現(xiàn)了腦部有多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，他的頭暈以及暈厥和腦轉(zhuǎn)移是有關(guān)系的。他之前經(jīng)過(guò)預(yù)防性顱腦照射，這次沒(méi)法再做放療了。普通的化療對(duì)于顱腦的轉(zhuǎn)移效果并不好，因?yàn)槠胀ɑ熕庍M(jìn)不了血腦屏障。我給他口服了一種藥，吃藥之后他的頭暈癥狀明顯改善，也沒(méi)有再發(fā)生過(guò)暈厥，中間復(fù)查了一次，他顱內(nèi)的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶比之前減少了，也變小了，就剩下一個(gè)病灶了。看到這種藥物有效，又繼續(xù)口服，前段時(shí)間又復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)剩下的這個(gè)腦轉(zhuǎn)移病灶也消失了，現(xiàn)在患者身體狀態(tài)很好。通過(guò)這個(gè)病例，我們可以知道，小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，雖然是令家屬沮喪的事情，但有些患者可以通過(guò)積極的治療，仍然可以獲得比較滿意的效果。

在晚期肺癌中，初次確診的肺癌合并腦轉(zhuǎn)移的概率約為20-30%，同時(shí)在治療的過(guò)程中，也有約40%的患者因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。1、放療為腦轉(zhuǎn)移的常規(guī)治療手段，盡管放療對(duì)腦轉(zhuǎn)移短期療效顯著，但是放療缺乏長(zhǎng)期的療效，同時(shí)放療也可能會(huì)對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響；2、靶向藥對(duì)腦轉(zhuǎn)移有效，僅限于以EGFR、ALK陽(yáng)性等突變的患者，最終也會(huì)出現(xiàn)耐藥；3、化療聯(lián)合免疫治療將是一個(gè)非常好的選擇，一項(xiàng)研究Atezo-Brain(GECP17/05)于JCO中公布出來(lái)，顯示阿替利珠單抗+培美曲塞+卡鉑，肺癌腦轉(zhuǎn)移有效率為42.7%，中位PFS以及OS分別為6.9個(gè)月與11.8個(gè)月，同時(shí)3度及以上毒副反應(yīng)不超過(guò)30%，1年與2年的OS率分別為50%以及27.5%，表明免疫聯(lián)合化療確實(shí)能夠?yàn)槌踉\的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者帶來(lái)不論是短期還是長(zhǎng)期的生存獲益；4、雙免疫治療對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移也可能非常好，雙免疫治療的代表性臨床研究Checkmate-227以及Checkmate9LA有過(guò)一些探索。兩大代表性臨床研究的亞組分析都顯示，相比于含鉑類(lèi)雙藥化療而言，不管是雙免還是雙免聯(lián)合短程化療都能顯著延長(zhǎng)腦轉(zhuǎn)移患者的OS（HR=0.43-0.63），同時(shí)也能顯著降低新發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，這也表明雙免在治療肺癌腦轉(zhuǎn)移方面也顯示出一定的潛力。但是由于研究入組的患者大都是既往曾經(jīng)接受過(guò)放療的腦轉(zhuǎn)移患者，所以雙免對(duì)首診的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者是否有效顯然需要進(jìn)一步的臨床去證實(shí)。

肺上長(zhǎng)了東西考慮肺癌，在治療之前要進(jìn)行全身系統(tǒng)的檢查，顱腦需要做雙倍劑量增強(qiáng)核磁，目的就是排查有沒(méi)有肺癌腦轉(zhuǎn)移。但有些患者剛開(kāi)始是不知道肺里長(zhǎng)東西的，而是以顱腦癥狀起病。前段時(shí)間，有一位家住河北省的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他父親今年71歲，出現(xiàn)了頭疼和肢體不協(xié)調(diào)的癥狀，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。這種情況大家第一反應(yīng)是先做個(gè)頭部平掃CT，看看有沒(méi)有顱腦出血或者梗塞。結(jié)果拍完頭部平掃CT后，發(fā)現(xiàn)腦子里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，最大的直徑2.5厘米。當(dāng)?shù)胤派淇漆t(yī)生覺(jué)得這些結(jié)節(jié)考慮腦轉(zhuǎn)移瘤，于是這位患者又被安排做了胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里邊也有多發(fā)的結(jié)節(jié)，穿刺取病理顯示為肺腺癌，這位患者肺癌腦轉(zhuǎn)移診斷就明確了。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，對(duì)于大的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤，普通的平掃CT就可以看出來(lái)，但對(duì)于比較小的肺癌顱腦轉(zhuǎn)移瘤，必須得做顱腦雙倍劑量增強(qiáng)核磁才能看得更清楚。

中年男性，兩月前因頭痛就診，頭核磁發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多個(gè)病灶（右額、左額、左枕），胸CT提示肺ca，且雙肺及淋巴轉(zhuǎn)移，家屬治療意愿強(qiáng)烈，與家屬溝通后，在機(jī)器人導(dǎo)航輔助下微創(chuàng)切口I期將左額、左枕病變切除，術(shù)后患者無(wú)任何并發(fā)癥，病理回報(bào)肺ca腦轉(zhuǎn)移，幸運(yùn)的是基因檢測(cè)ALK突變，MDT專(zhuān)家組討論后建議靶向治療，一月后復(fù)查頭核磁發(fā)現(xiàn)原右額腫瘤消失，左額、左枕術(shù)區(qū)干凈，肺部及淋巴轉(zhuǎn)移減小，患者高興，家屬滿意。盡管隨訪時(shí)間短，若正規(guī)治療，生存期有望突破5年……?????腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)意義：1.明確病理并基因檢測(cè)，尋求靶向治療機(jī)會(huì)；2.降低顱壓，解除壓迫，延長(zhǎng)綜合治療時(shí)間窗；3.切除腫瘤，增加患者康復(fù)信心。