內(nèi)分泌疾病

低鈉血癥有哪些原因？低鈉血癥，如何定位原發(fā)??？低鈉血癥是臨床上最重要的電解質(zhì)紊亂之一，血鈉濃度下降常導(dǎo)致血漿滲透壓降低，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀。低鈉血癥的病因繁多，對(duì)其病因的鑒別診斷可按照?qǐng)D1所示診斷路徑逐步分析。根據(jù)實(shí)測(cè)血滲透壓，低鈉血癥分為低滲性、等滲性和高滲性，低滲性低鈉血癥才是真正的低鈉血癥。若所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無(wú)法行血漿滲透壓測(cè)定，則可根據(jù)患者有無(wú)低滲透壓癥狀（惡心、嘔吐、納差、頭痛、乏力、意識(shí)障礙等）、血糖情況、有無(wú)高滲液體輸注、血脂水平、血蛋白水平等間接幫助判斷。根據(jù)細(xì)胞外液容量狀態(tài)，低滲性低鈉血癥進(jìn)一步分為（表1）：表1.低滲性低鈉血癥的分類及原發(fā)病ISIADH的診斷SIADH是臨床低鈉血癥最常見原因之一，占所有低滲性低鈉血癥患者的20%~40%。SIADH的主要特點(diǎn)是體內(nèi)抗利尿激素（ADH）分泌異?；蚧钚栽黾訉?dǎo)致不適當(dāng)?shù)捏w液稀釋和潴留，使尿鈉排泄增多，共同引起低鈉血癥的臨床病理狀態(tài)。目前國(guó)際上公認(rèn)的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示表2.SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)▲SIADH有A、B、C、D四種亞型，其中D型血漿ADH水平正常，機(jī)體ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，但腎臟對(duì)ADH的敏感性增高，因此血漿ADH濃度不是診斷SIADH的必要條件SIADH的病因SIADH一般繼發(fā)于其他疾病，如果處理不及時(shí)則容易導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。因此對(duì)于臨床診斷為SIADH的病例需進(jìn)一步排查病因，可歸為以下三類：（1）非滲透性刺激引起下丘腦-神經(jīng)垂體過(guò)度釋放ADH（2）腫瘤相關(guān)性異位ADH的產(chǎn)生（3）腎小管或集合管對(duì)ADH或其類似物（如賴氨酸加壓素、催產(chǎn)素）的敏感性增加具體病因如下：?惡性腫瘤的類癌綜合征，如肺癌、鼻咽癌、消化系統(tǒng)腫瘤（胃、十二指腸、胰腺）等；?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血）、腦血管疾病、格林-巴利綜合征等；?感染（細(xì)菌性、病毒性、膿腫、結(jié)核、曲霉菌）、結(jié)節(jié)??；?呼吸系統(tǒng)疾病：結(jié)核、肺炎、氣胸、肺不張、哮喘；?藥物：刺激ADH分泌藥、抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、文拉法辛）、抗痙攣藥（卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪）、抗精神病藥（酚噻嗪類、丁酰苯類）、抗癌藥（長(zhǎng)春新堿、順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、噴司他丁）、解熱鎮(zhèn)痛藥等；?其他：遺傳性（加壓素V2受體突變）、暫時(shí)性（運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉血癥、全身麻醉、嘔吐、疼痛、應(yīng)激等）、催乳素瘤、華氏巨球蛋白血癥。SIADH的治療策略病因治療：病因治療在SIADH的治療中占有非常重要的地位，如切除腫瘤、放化療、控制感染、停用相關(guān)藥物等。疾病的預(yù)后最終取決于患者的病因是否得到根本的處理。對(duì)癥治療：急性低鈉血癥治療策略包括高滲鹽水、袢利尿劑、V2受體拮抗劑及限水。治療策略應(yīng)隨著低鈉血癥的進(jìn)展而適時(shí)調(diào)整。大多數(shù)SIADH屬于慢性低鈉血癥，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的原則。指南推薦限制液體量是針對(duì)輕中度患者的一線治療——每日液體攝入量≤500ml，且應(yīng)低于24h尿量。有學(xué)者建議將尿/血電解質(zhì)比值（UNa+UK）/PNa作為指導(dǎo)SIADH患者限水措施的指標(biāo)：??比值＞1，需完全禁水；?比值介于0.5~1.0，則每日可攝水達(dá)500ml；?比值<0.5，則每日可攝水達(dá)1000ml。美國(guó)共識(shí)認(rèn)為對(duì)于以下患者，限水治療的效果不佳或不能耐受液體限制時(shí)，可以聯(lián)合藥物治療：①高尿滲透壓（＞500mOsm/kg）；②尿鈉及鉀總和超過(guò)血鈉濃度；③24h尿量＜1500ml/d；④每日限水量≤1L，而24~48h內(nèi)血鈉上升仍＜2mmol/(L·d)。加壓素V2受體拮抗劑目前治療SIADH的主流藥物，其能促進(jìn)患者自由水的排泄使尿量增加、尿滲透濃度增高而24h的尿鈉排泄基本不受影響，其主要不良反應(yīng)為煩渴、口干、乏力、多尿等[5]。2009年，歐洲藥品管理局（EMA）和美國(guó)食品藥品管理局（FDA）均批準(zhǔn)托伐普坦（Tolvaptan）用于SIADH患者低鈉血癥的治療。美國(guó)共識(shí)建議托伐普坦從1次/日，15mg/d為起始劑量，對(duì)虛弱的老年人可從7.5mg/d起始，如48h后血鈉仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15~30mg/d，大多數(shù)情況于第4天左右血鈉恢復(fù)正常，可減至7.5mg/d維持應(yīng)用，但需根據(jù)個(gè)人情況制定治療方案。SIADH的病因來(lái)源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥狀，包括腹部肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等，這些癥狀會(huì)增加患心血管疾病、糖尿病、中風(fēng)等慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。?(一）代謝綜合征的癥狀包括：?1.腹部肥胖：腰圍過(guò)大是代謝綜合征的一個(gè)主要特征。2.高血糖：血糖水平升高，可能導(dǎo)致糖尿病。3.高血壓：血壓升高，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。4.血脂異常：血液中的膽固醇和甘油三酯水平升高。5.其他：可能出現(xiàn)疲勞、頭痛、呼吸急促等非特異性癥狀。?(二）治療的目標(biāo)是控制和改善各種代謝異常，降低心血管疾病和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。治療方法包括：?1.生活方式改變：包括健康飲食、增加運(yùn)動(dòng)量、減輕體重等。2.控制血糖：對(duì)于糖尿病患者，需要使用降糖藥物或胰島素來(lái)控制血糖。3.控制血壓：使用降壓藥物來(lái)控制血壓。4.調(diào)節(jié)血脂：使用降脂藥物來(lái)調(diào)節(jié)血脂水平。5.定期監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，以及身體重量和腰圍。?(三）預(yù)防代謝綜合征的關(guān)鍵是保持健康的生活方式，包括：?1.健康飲食：選擇均衡、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，減少高熱量、高脂肪和高糖分的食物攝入。2.增加運(yùn)動(dòng)：每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳等。3.控制體重：保持健康的體重，避免超重和肥胖。4.戒煙限酒：避免吸煙，限制飲酒。5.定期體檢：定期進(jìn)行體檢，及早發(fā)現(xiàn)和處理代謝異常。（四）需要注意的是，代謝綜合征是一種復(fù)雜的疾病，治療和預(yù)防需要綜合考慮多個(gè)因素。

1.雄激素是維持男性生殖功能和性欲的重要因素，是男性體內(nèi)分泌量最多的激素，其中大約有95%的雄激素分泌來(lái)源于睪丸。2.男性處于不同年齡段時(shí)，體內(nèi)雄激素的功能也不同。如青春期時(shí)，睪丸會(huì)在促性腺激素的刺激下分泌大量睪酮，讓男性體內(nèi)第二性征開始發(fā)育，包括骨骼、肌肉、胡須、私處毛發(fā)以及生殖器發(fā)育等。除了促進(jìn)第二性征的發(fā)育外，睪酮還能讓第二性征維持在良好的狀態(tài)下。3.一般情況下，男性體內(nèi)的激素會(huì)從30歲開始逐漸走下坡路，血清總睪酮會(huì)以每年0.5-1.5%的速度下降。到50歲之后，雄激素分泌會(huì)減少1/3，身體也會(huì)因此而出現(xiàn)皮膚老化、松弛等表現(xiàn)。4.對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，體內(nèi)缺乏雄激素會(huì)給健康帶來(lái)一系列的影響，青春期時(shí)可能會(huì)引起男性發(fā)育遲緩、抵抗力下降；成年后雄激素分泌不足，容易讓性欲降低，甚至?xí)鸩鸸δ苷系K；另睪酮下降會(huì)讓體內(nèi)脂肪的含量增加，還可能進(jìn)一步讓身體產(chǎn)生瘦素抵抗，誘發(fā)肥胖。

隨著這次新冠病毒感染防控政策的調(diào)整，大量肺炎患者涌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院變成了時(shí)下最熱鬧又最壓抑的地方。我們醫(yī)院為應(yīng)對(duì)迅猛增加的新冠肺炎患者就醫(yī)需求，臨時(shí)征用了一些病區(qū)用于收治呼吸科患者。同時(shí)醫(yī)務(wù)部派出了其他科室的醫(yī)生支援呼吸科工作，我就是臨時(shí)轉(zhuǎn)崗的其中一位?？粗粑评镂覀儗I(yè)并不常見的呼吸窘迫患者，說(shuō)實(shí)在話，我的心情難免有些壓抑。在我接診的患者中，有一位從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)上來(lái)的肺炎患者，他的診療過(guò)程一波三折，值得思考和復(fù)盤！這是一位新冠肺炎的中年男性患者，按照肺上的病變程度，倒也不至于在這個(gè)時(shí)候住到監(jiān)護(hù)室，可為啥會(huì)在監(jiān)護(hù)室首診呢？因?yàn)檫@個(gè)患者在入院的時(shí)候一直精神狀態(tài)不好，急查電解質(zhì)提示重度低鈉血癥，加上肺部感染后的低氧血癥，讓這個(gè)患者的精神狀態(tài)看起來(lái)比其他病人差。在監(jiān)護(hù)室治療過(guò)程中，他還出現(xiàn)了意料外的自發(fā)性的低血糖發(fā)作，讓病情又多了一份復(fù)雜?；颊咴诒O(jiān)護(hù)室治療，肺部感染得到控制后，轉(zhuǎn)到亞重癥病房繼續(xù)治療。當(dāng)我接診見到這個(gè)患者的時(shí)候，他正歪在床上，一副有氣無(wú)力的樣子！這樣的中年人，身上帶著留置胃管和尿管。如果說(shuō)因?yàn)楸O(jiān)護(hù)室需要計(jì)算患者的尿量，特別是對(duì)于一個(gè)低鈉血癥需要補(bǔ)鈉的患者，留置個(gè)尿管是可以理解的。但是，對(duì)于一個(gè)并沒有消化道梗阻和沒有消化道動(dòng)力異常的患者來(lái)說(shuō)，留置胃管這可不是常規(guī)操作！他為什么會(huì)帶著胃管？難道是患者胃腸道并無(wú)大礙，只是他并不想吃嗎？一邊接診，我一邊在心里思忖著！????在常規(guī)呼吸科流程接診后，我特意詳細(xì)追問了患者病史。他在7年前由于一次應(yīng)激事件出現(xiàn)了精神問題，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“抑郁癥”。治療后精神狀態(tài)有改善，但是時(shí)常都是一個(gè)淡漠的狀態(tài)。同時(shí)，家屬還說(shuō)患者在治療前也同樣出現(xiàn)過(guò)一次低血糖發(fā)作，他平時(shí)吃的也少。按照順向思維常規(guī)推理，這一切似乎都可以說(shuō)得通，因?yàn)榫翊碳こ霈F(xiàn)了所謂寢食難安，患者情緒異常時(shí)可能吃飯不好，吃飯不好時(shí)精神也不會(huì)好，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不足可能引起低鈉血癥和低血糖。所以在這幾年的診治過(guò)程中，他的這些表現(xiàn)并沒有引起太多醫(yī)師的重視，似乎都覺得這是一個(gè)邏輯自洽的過(guò)程。但是，這個(gè)患者的狀態(tài)，讓我想到之前一個(gè)怕冷的繼發(fā)性皮質(zhì)醇功能減退的老病人。畢竟對(duì)于一個(gè)中年男性來(lái)說(shuō)，同時(shí)出現(xiàn)低鈉血癥，自發(fā)性低血糖和精神淡漠，是一個(gè)值得深究的線索。這幾個(gè)看似聯(lián)系不大的癥狀，似乎都指向了人體的一個(gè)器官——腦垂體。所以在體檢尿道口的時(shí)候，我特意查看了患者的陰毛情況，他的陰毛是稀疏的，這個(gè)并不起眼的體征，更堅(jiān)定了我對(duì)診斷的信心，他的腦垂體可能真的有問題！所以在第2天復(fù)查的過(guò)程中，我建議篩查垂體相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，主要是皮脂醇和ACTH節(jié)律，第2天的檢查結(jié)果證實(shí)了我的猜想，患者皮脂醇水平小于檢測(cè)值下限，ACTH在低皮質(zhì)醇水平的狀態(tài)下并沒有反應(yīng)性的升高。這些指標(biāo)提示了繼發(fā)性皮質(zhì)醇功能減退的診斷可能，在篩查評(píng)估完其他項(xiàng)目后，我們給患者補(bǔ)充了氫化可的松進(jìn)行替代治療。同時(shí)延續(xù)了監(jiān)護(hù)室的抗感染，化痰、擴(kuò)氣道等基礎(chǔ)肺疾病的治療。?真的讓我喜出望外！患者補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素1~2天之后，精神狀態(tài)較之前發(fā)生了明顯的變化，開始覺得肚子餓，開始要加餐，開始經(jīng)口進(jìn)食。家屬說(shuō)患者就像是變了個(gè)人一樣，一天吃了5頓飯，而且到第2天我查房的時(shí)候，他的臉上開始出現(xiàn)了笑容，還開始了扣手機(jī)刷視頻?；颊叩呐畠赫f(shuō)，都好幾年了，自己的父親從來(lái)都沒有像現(xiàn)在之好。一個(gè)來(lái)治新冠肺炎的患者，不僅把肺病治好了，順道還找出了之前隱藏很深的少見內(nèi)分泌病根，針對(duì)病因施治，得到了立竿見影的效果，而這一切，發(fā)生在臨時(shí)變成的呼吸科病房，出自我一個(gè)消化內(nèi)科醫(yī)師之手，大家感覺是否有些不可思議？但是，這一切也似乎又在情理之中！