粘液表皮樣癌

粘液表皮樣癌(Mucoepidermoidcarcinoma，MEC)是唾液腺最常見的惡性腫瘤，占所有唾液腺惡性腫瘤的30%-40%，69%的病例發(fā)生在腮腺。在組織學(xué)上，定性和定量的多重分級(jí)系統(tǒng)被提出，分為兩級(jí)(低級(jí)別和高級(jí))或三級(jí)(低、中、高級(jí))。1940年到1994年在梅奧診所治療的89例腮腺M(fèi)EC患者的結(jié)果在顯示，其5年、15年和25年的CSS率分別為98.8%、97.4%和97.4%。手術(shù)治療，是該病首選治療方式。對(duì)于高級(jí)別腫瘤，建議完全切除，手術(shù)切緣陰性，淋巴結(jié)清掃。目標(biāo)應(yīng)該是在不損傷面神經(jīng)的情況下，有效地計(jì)劃切除大部分腫瘤。術(shù)后放療可增強(qiáng)局部區(qū)域控制，通常用于具有高危因素特征的患者，如手術(shù)邊緣閉合或陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、囊外擴(kuò)散(ECS)、神經(jīng)周圍侵犯、淋巴血管侵犯、腫瘤晚期(T)期和高級(jí)組織病理學(xué)。手術(shù)切緣和頸部淋巴結(jié)問題：對(duì)于臨床或影像學(xué)上無(wú)骨侵犯征象的T1低級(jí)別MEC，建議行粘膜邊緣1cm的軟組織切除術(shù)。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，廣泛的手術(shù)切除通常就足夠了，但對(duì)于高分級(jí)、腫瘤邊緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)或殘留疾病，需要輔助治療。小涎腺癌的治療方式雖可選擇手術(shù)切除，但部分患者可采用放療或化療聯(lián)合治療。為了防止復(fù)發(fā)，外科切緣被認(rèn)為是重要的。對(duì)于術(shù)后切緣較近的患者，與輔助照射相比，再次切除是首選的，因?yàn)檩o助照射與顯著的發(fā)病率相關(guān)。根據(jù)Brandwein，再次切除腫瘤的患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此被歸類為陰性切緣(>3mm)，對(duì)于高級(jí)別和臨床T3或T4腫瘤，一些作者建議預(yù)防性頸清掃。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，選擇性頸部放射治療可能是合適的。在本研究中，76.2%的患者僅接受手術(shù)治療，13.9%的患者接受部分切除，9.8%的患者僅接受腫瘤治療。化療問題：現(xiàn)有的鉑類+長(zhǎng)春瑞濱，白蛋白紫杉醇，多西他賽等方案，對(duì)于該病治療效果有限。靶向治療：需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)其他問題：該病是一類小眾疾病，手術(shù)后效果較好。但會(huì)帶來(lái)面神經(jīng)問題，術(shù)后對(duì)于患者心理和社會(huì)功能造成許多障礙。對(duì)于神經(jīng)的保留和輔助治療權(quán)衡，需要更多研究和探索。另外，我們學(xué)習(xí)的時(shí)候，SCC是分高低分化，而MEC是分高低級(jí)別，高級(jí)別對(duì)應(yīng)低分化。然后一位剛剛考研完的師弟，拿了新的教材給我們看。發(fā)現(xiàn)教材有許多改變。但是查了近期的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這種改變好像也不是通用的。容易產(chǎn)生混淆，大家不知道感覺如何？個(gè)人覺得，教材還是要跟指南對(duì)應(yīng)。采用高低級(jí)別分類，而非高低分化分類。參考文獻(xiàn)：1BhattacharyyaN,?FriedMP.?Determinantsofsurvivalinparotidglandcarcinoma:apopulation-basedstudy.?AmJOtolaryngol.?2005;?26(1):?39-44.2.SamaS,KomiyaT,GuddatiAK.AdvancesintheTreatmentofMucoepidermoidCarcinoma.WorldJOncol.2022Feb;13(1):1-7.doi:10.14740/wjon1412.Epub2021Dec8.PMID:35317327;PMCID:PMC8913015.3.PerazaA,GómezR,BeltranJ,AmaristaFJ.Mucoepidermoidcarcinoma.Anupdateandreviewoftheliterature.JStomatolOralMaxillofacSurg.2020Dec;121(6):713-720.doi:10.1016/j.jormas.2020.06.003.Epub2020Jun18.PMID:32565266.

女性，25歲。右鼻腔鼻竇粘液表皮樣癌術(shù)后、放療后，腦轉(zhuǎn)移術(shù)后放療后，腰骶椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移多次手術(shù)、放化療后，右踝關(guān)節(jié)無(wú)力、腳底麻木1月余。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查示L4-5水平新發(fā)占位。我院復(fù)查腰椎MRI，提示腫瘤較前（1月前）明顯增大。治療方案:再次手術(shù)減壓+術(shù)后藥物治療。術(shù)后病理提示：低分化粘液表皮樣癌，伴生殖細(xì)胞腫瘤分化。藥物治療4周期見腫瘤顯著縮小。圖123治療前，圖4564周期藥物治療后。

上腭粘液表皮樣癌（簡(jiǎn)稱：粘表）是上腭比較常見的腺源性惡性腫瘤，治療以手術(shù)為主，對(duì)于一些相對(duì)高危的患者術(shù)后放療能夠減少局部復(fù)發(fā)，改善生存。以下是一例13歲女孩，上腭高分化粘液表皮樣癌，腫瘤位于上腭后部，CT檢查發(fā)現(xiàn)腭板壓迫吸收，腭大孔擴(kuò)張。針對(duì)該患者我們需考慮以下幾個(gè)因素：患者年輕，腫瘤低度惡性但累及翼板區(qū)，治療需要達(dá)到根治目的同時(shí)保證患者的生活質(zhì)量，減少手術(shù)創(chuàng)傷及瘢痕等給患者帶來(lái)羞恥感。為此我們?yōu)樵摶颊卟捎昧藗€(gè)性化的手術(shù)方案：經(jīng)口入路腭部惡性腫瘤擴(kuò)大切除+旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣（SCIP）經(jīng)口內(nèi)吻合修復(fù)腭部缺損。該手術(shù)方案的優(yōu)點(diǎn)有：1、根治腫瘤；2、SCIP皮瓣制備對(duì)供區(qū)損傷小，傷口隱蔽，除了腹股溝區(qū)手術(shù)瘢痕幾乎無(wú)其他并發(fā)癥；3、口內(nèi)吻合技術(shù)避免了面頸部的額外手術(shù)切口，相對(duì)于常規(guī)的頭頸部缺損顯微外科重建手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后無(wú)需制動(dòng)，第二天就可以下床活動(dòng)；4、術(shù)后面頸部無(wú)手術(shù)瘢痕，腹股溝區(qū)瘢痕隱蔽，避免了手術(shù)瘢痕給患者帶來(lái)的羞恥感及其他心理問題，利于兒童少年患者心理成長(zhǎng)。圖1：經(jīng)口腔入路腭部腫瘤根治切除后，腭部缺損，口鼻腔相通。圖2：腹股溝區(qū)制備SCIP皮瓣，傷口隱蔽，供區(qū)并發(fā)癥少。圖3：經(jīng)口內(nèi)吻合血管顯微外科技術(shù)將SCIP皮瓣血管和受區(qū)血管吻合。圖4：吻合血管后將SCIP皮瓣修復(fù)腭部缺損，封閉口鼻腔。圖5：放療后2月，SCIP皮瓣成活，腭部無(wú)瘺口，口鼻腔隔離。圖6：面頸部無(wú)瘢痕，無(wú)手術(shù)痕跡。

粘液表皮樣癌(mucoepidermoidcarcinoma,MEC)，來(lái)源于腺體及小涎腺腺管的上皮細(xì)胞，是涎腺最常見的惡性腫瘤，常見好發(fā)部位為腮腺及口腔內(nèi)的小腺體。發(fā)病部位以大涎腺為多，約62%發(fā)生于腮腺，占腮腺原發(fā)惡性腫瘤首位。因其臨床表現(xiàn)類似多形性腺瘤，術(shù)前易誤診。粘液表皮樣癌是腮腺惡性腫瘤中最常見的一種。單側(cè)多見。腫瘤產(chǎn)生的黏液樣囊腫有沿著最小阻力路徑展開的傾向，即沿著腮腺淺葉進(jìn)入皮下脂肪和皮膚真皮層，故多數(shù)腫瘤位于腮腺淺葉，易侵犯皮下脂肪及皮膚；有時(shí)會(huì)向深葉侵犯（跨深淺葉），少數(shù)位于深葉。形態(tài)可為類圓形、分葉狀或不規(guī)則形狀。好發(fā)于中青年，女性多見，也是兒童最常見的涎腺惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多為腮腺無(wú)痛性包塊，病程長(zhǎng)短不一，腫塊質(zhì)韌，活動(dòng)度差，多因患者較年輕且病程長(zhǎng)，術(shù)前易誤診為良性腫瘤。CT平掃呈等密度、或稍低密度，可有斑點(diǎn)狀鈣化；密度不均勻，內(nèi)可有片狀低密度區(qū)（提示含有豐富的黏液細(xì)胞及其產(chǎn)物）、小囊狀（說(shuō)明黏液成分較少）、或裂隙狀低密度區(qū)（隨惡性程度增高病灶內(nèi)黏液含量逐漸減少，實(shí)性成分增多）。腫瘤邊緣模糊，呈掘足樣改變，增強(qiáng)明顯不均勻強(qiáng)化。CT表現(xiàn)無(wú)特異性，主要為邊界欠清，提示腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)，強(qiáng)化較明顯提示腫瘤血供較豐富，這些應(yīng)考慮到惡性病變可能，最終確診仍需依靠病理學(xué)檢查。病理組織學(xué)表現(xiàn)：分為高分化、中分化和低分化三型。高分化表現(xiàn)為良性腫瘤，低分化型表現(xiàn)為典型的惡性腫瘤，中分化介于兩者之間。在顯微鏡下，黏液表皮樣癌中主要有兩類細(xì)胞，一類是分泌黏液的黏液細(xì)胞，而另一類是不分泌黏液的其他細(xì)胞，包括鱗狀細(xì)胞、中間細(xì)胞，以及透明細(xì)胞。分化較好（高分化、低級(jí)別）的黏液表皮樣癌，往往邊界相對(duì)清楚，而黏液細(xì)胞較多，可形成大小不一的含黏液的囊性區(qū)；在超聲上，則表現(xiàn)為囊實(shí)性混合回聲腫物，或低回聲為主的實(shí)性腫物，外形欠規(guī)則，邊界尚清，?？梢姲?，鈣化灶較少見；同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見。分化較差（低分化、高級(jí)別）的黏液表皮樣癌，則黏液細(xì)胞較少，多呈實(shí)性，生長(zhǎng)更具有浸潤(rùn)性，而使得邊界模糊不清，且鈣化、壞死區(qū)也更為常見；在超聲上，大多表現(xiàn)為中低回聲為主的實(shí)性腫物，外形不規(guī)則，邊界模糊不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見鈣化斑、片狀液化壞死區(qū)；同側(cè)頸部?？梢姰惓Ａ馨徒Y(jié)。免疫組化：P63基因蛋白部分陽(yáng)性，S100蛋白陽(yáng)性，CEA局灶性陽(yáng)性，CK7陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)為2%，特染AB-PAS染色陽(yáng)性。最主要的治療方式是手術(shù)切除，預(yù)后主要取決于年齡、臨床分期和病理類型。高分化的黏液表皮樣癌的5年生存率可達(dá)98%，而低分化者則僅為56%。年輕患者、女性、發(fā)生于腮腺者，相對(duì)于年老患者、男性、發(fā)生于頜下腺者，預(yù)后要好。

粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma）在涎腺腫瘤中占5%～10%。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度的高低和生物學(xué)行為，將其分為低度惡性和高度惡性粘液表皮樣癌。腫瘤的主要成分為粘液樣細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞。臨床表現(xiàn)粘液表皮樣癌發(fā)生在腮腺者最多，約占70%以上。小涎腺者常見于鄂部，其他部位如磨牙后區(qū)、頰部、上下唇等部位則少有發(fā)生。可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲多見，女性多于男性，約為1.5∶1。高分化者常呈無(wú)痛苦性腫塊，生長(zhǎng)緩慢。腫瘤大小不等，邊界可清或不清，質(zhì)地中等偏硬，表面可呈結(jié)節(jié)狀。粘液表皮樣癌的臨床表現(xiàn)與臨床的分化程度關(guān)系密切。高分化型，占多數(shù)，一般為無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)較慢，病程較長(zhǎng)。腫瘤體積大小不一，邊界清楚，質(zhì)偏硬，活動(dòng)，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀?？蔀槟倚裕嗫蔀閷?shí)性。發(fā)生于腭部或磨牙后區(qū)者，可見腫塊在粘膜下呈淡藍(lán)色或暗紫色，粘膜光滑，質(zhì)地軟，穿刺可抽出少量血性紫黑色液體。低分化型腫瘤生長(zhǎng)較快，常伴疼痛。邊界不清楚，呈彌散性，與周圍組織有粘連，可破潰而繼發(fā)感染，形成經(jīng)久不愈的潰爛面，并有淡黃色粘稠分泌物。有時(shí)可形成涎瘺。發(fā)生于腮腺者，累及面神經(jīng)時(shí)可發(fā)生面神經(jīng)癱瘓癥狀及面肌抽搐癥狀。發(fā)生于腭部者，可能破壞硬腭。治療措施粘液表皮樣癌原發(fā)灶的處理主要是區(qū)域性根治性切除。為防止復(fù)發(fā)，手術(shù)應(yīng)在距腫瘤1cm以外的正常組織內(nèi)進(jìn)行腫瘤切除。腮腺高分化粘液表皮樣癌首次手術(shù)治療者，不管病期如何，一般采用保留面神經(jīng)的腮腺全切除術(shù)；低分化型浸潤(rùn)面神經(jīng)的機(jī)會(huì)較多，如面神經(jīng)受累，應(yīng)行犧牲面神經(jīng)的腮腺全切術(shù)，如果及的面神經(jīng)長(zhǎng)度較大，可以在切除一段神經(jīng)后做神經(jīng)移植。發(fā)生在頜下腺的粘液表皮樣癌，應(yīng)行頜下三角清掃術(shù)。發(fā)生在腭部者，應(yīng)做部分上頜骨切除術(shù)。如腫瘤已侵犯周圍組織，應(yīng)做擴(kuò)大切除術(shù)。粘液表皮樣癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，除低分化型可考慮行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)外，高分化者一般不做選擇性頸淋巴清掃術(shù)，只有在切除原發(fā)腫瘤時(shí)確定頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，才做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。粘液表皮樣癌對(duì)放射治療不敏感，但對(duì)低分化型術(shù)后可配合使用放射治療，有可能提高療效或減少?gòu)?fù)發(fā)。

粘液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma)在1972年的世界衛(wèi)生組織組織學(xué)分類中稱為“粘液表皮樣腫瘤”。在1991年修訂后的組織學(xué)分類中，明確為惡性腫瘤，稱“粘液表皮樣癌”，是唾液腺惡性腫瘤中最常見者。粘液表皮樣癌根據(jù)粘液細(xì)胞的比例、細(xì)胞的分化、有絲分裂像的多少，以及腫瘤的生長(zhǎng)方式，分為高分化或低分化兩類。分化程度不同，腫瘤的生物學(xué)行為及預(yù)后大不一樣。粘液表皮樣癌患者女性多于男性，發(fā)生于腮腺者居多，其次是腭部和下頜下腺，也可發(fā)生于其它小唾液腺，特別是磨牙后腺。高分化粘液表皮樣癌的臨床表現(xiàn)有時(shí)與多形性腺瘤相似,呈無(wú)痛性腫塊、生長(zhǎng)緩慢。腫瘤體積大小不等，邊界可清或不清，質(zhì)地中等偏硬，表面可呈結(jié)節(jié)狀。位于腭部及磨牙后區(qū)的高分化粘液表皮樣癌，有時(shí)可呈囊性，表面粘膜呈淺藍(lán)色，應(yīng)與囊腫相鑒別。在手術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)，腫瘤常無(wú)包膜或包膜不完整，與周圍腺體組織無(wú)明顯界限。有時(shí)可見面神經(jīng)與腫瘤粘連，甚至被腫瘤包裹，但很少出現(xiàn)面癱癥狀。高分化粘液表皮樣癌如手術(shù)切除不徹底，術(shù)后可以復(fù)發(fā)，但很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行性轉(zhuǎn)移更為少見?；颊咝g(shù)后生存率較高，預(yù)后較好。與高分化者相反，低分化粘液表皮樣癌生長(zhǎng)較快，可有疼痛，邊界不清，與周圍組織粘連，腮腺腫瘤常累及面神經(jīng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且可出現(xiàn)血行性轉(zhuǎn)移。術(shù)后易于復(fù)發(fā)，患者預(yù)后較差。因此，高分化粘液表皮樣癌屬低度惡性腫瘤，而低分化粘液表皮樣癌則屬高度惡性腫瘤。前者較常見，后者少見。治療以手術(shù)為主，高分化者應(yīng)盡量保留面神經(jīng)，除非神經(jīng)穿入腫瘤或與腫瘤緊密粘連。分離后的神經(jīng)可加用術(shù)中液氮冷凍及術(shù)后放療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。高分化者如手術(shù)切除徹底，可不加術(shù)后放療，而低分化者宜加用術(shù)后放療。高分化者不必作選擇性頸淋巴清掃術(shù)，低分化者則可考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù)。因此，對(duì)于粘液表皮樣癌，病理分級(jí)是指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。