泌尿系結(jié)石

泌尿系結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱，是常見的泌尿外科疾病。好發(fā)于 25-40 歲之間，可導致腰痛、血尿、排尿困難等癥狀。

結(jié)石的形成原因錯綜復雜，簡單說，主要由于一些較難溶解的物質(zhì)（如草酸鈣、磷酸鈣、尿酸等）逐漸從尿液中析出，并形成微小的結(jié)晶，經(jīng)年累月堆積成大小不一的結(jié)石，有些患者因突發(fā)腎絞痛到急診室就醫(yī)，但事實上結(jié)石可能早在幾個月，甚至幾年前就產(chǎn)生了。

基本病因

• 自然環(huán)境：如地區(qū)的差異，氣候條件差異。炎熱地區(qū)的人可因出汗多導致尿液濃度升高，結(jié)石更易于形成。
• 社會條件：如動物蛋白攝入過高使兒童膀胱結(jié)石較多；水果、蔬菜豐富的地區(qū)草酸鹽類結(jié)石增多；飲食物質(zhì)豐富使上尿路結(jié)石增多。
• 遺傳因素：有些常染色體遺傳所致的腎小管功能障礙，先天性酶缺欠等遺傳疾病，都與結(jié)石形成關(guān)系密切。
• 疾病：一些疾病如甲亢、皮質(zhì)醇增多癥、長期臥床、溶骨性骨腫瘤等都有誘發(fā)結(jié)石形成的可能。
• 除一些先天性或后天性疾病引起的代謝異常外，還有一些原因不是十分清楚的代謝異常，如特發(fā)性高尿鈣、特發(fā)性高尿酸等與結(jié)石形成有關(guān)。

危險因素

• 飲食習慣：不喜歡喝水的人結(jié)石發(fā)生率升高；多飲用乳品增加鈣的吸收（成人）；多吃肉類使尿中尿酸增多；大量食用菠菜可增加尿中草酸的含量，都有增加結(jié)石形成的可能。
• 尿路因素：前列腺肥大會引起尿路通暢度下降，殘尿量增加，膀胱結(jié)石生成機會增大。輸尿管先天狹窄導致腎盂積水，容易形成結(jié)石。同時，結(jié)石梗阻尿路又使得結(jié)石生長加快。
• 藥物因素：一類是磺胺、氨苯蝶啶、茚地那韋等，本身就可在尿液中形成結(jié)石，另一類是乙酰唑胺、維生素 D 等，可以影響其他結(jié)石成分的代謝。

泌尿系結(jié)石所處的部位不同，產(chǎn)生的癥狀不一樣。

腎結(jié)石

• 腎結(jié)石可能無明顯癥狀，B 超檢查時可被發(fā)現(xiàn)。但也可能出現(xiàn)腰部酸脹或不適，甚至嚴重的腎絞痛。腎絞痛常突然發(fā)作，男性可向下腹部、腹股溝、股內(nèi)側(cè)放射，而女性則放射至陰唇。
• 腎結(jié)石發(fā)作時，患者表情異常痛苦，雙手緊壓腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滾，呻吟不已，伴有面色蒼白、大汗淋漓。發(fā)作可持續(xù)幾小時，但也可能幾分鐘后自行緩解。同時多伴惡心、嘔吐和血尿。有時從排尿開始到結(jié)束都能肉眼看見血尿，尿液可呈鮮紅色、茶葉水色、醬油色或洗肉水色。但多數(shù)血尿只能在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。
• 如果腎結(jié)石合并感染，還可出現(xiàn)膿尿，急性發(fā)作時可表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
• 腎結(jié)石引起梗阻還可造成腎積水，導致腎功能減退。嚴重的腎積水可在腰部或上腹部捫及到包塊。

輸尿管結(jié)石

• 輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的癥狀基本相同。

膀胱結(jié)石

• 膀胱結(jié)石常表現(xiàn)為排尿時尿流中斷和尿痛，疼痛特點為下腹部和會陰部鈍痛，也可為明顯或劇烈的疼痛，排尿快結(jié)束時疼痛加劇，同時可伴血尿，患者常通過躺著的姿勢緩解疼痛。
• 如果結(jié)石“卡”在膀胱頸口，可出現(xiàn)明顯的排尿困難，也可出現(xiàn)尿流中斷或發(fā)生急性尿潴留，患者必須改變體位或搖晃身體才能繼續(xù)排尿。此時突然發(fā)生劇痛，可放射至陰莖、陰莖頭和會陰部。
• 小兒膀胱結(jié)石患者如果結(jié)石“卡”住膀胱頸，常常疼痛難忍、大汗淋漓、大聲哭叫，用手牽拉或搓揉陰莖或用手抓會陰部，并變換各種體位以減輕痛苦。

尿道結(jié)石

• 尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難，尿呈滴瀝狀，有時出現(xiàn)尿流中斷及尿潴留。排尿時有明顯的疼痛，而且可放射到陰莖頭部。男性后尿道（指前列腺部和尿生殖膈部的尿道）結(jié)石有會陰和陰囊部疼痛。并發(fā)感染時，尿道內(nèi)有膿性分泌物流出。
• 女性尿道憩室結(jié)石常有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和血尿，性交痛為突出的癥狀。
• 男性的前尿道（指陰莖部的尿道）結(jié)石除尿道有分泌物及尿痛外，在陰莖的腹側(cè)可出現(xiàn)一逐漸增大且較硬的腫塊，有明顯壓痛但無排尿梗阻癥狀，用力排尿有時可將結(jié)石沖出。

無論是上尿路結(jié)石（腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石），還是下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石），都可能造成不同程度的局部損害、梗阻和感染。當尿路梗阻嚴重，引起腎積水時，患者會感到腰酸、腰脹，甚至可以摸到腰部腫塊。當發(fā)生尿路感染時還可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。嚴重時出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。

在這里需要指出的是：上述癥狀中，腎絞痛、血尿、尿路感染是患者自己能夠發(fā)現(xiàn)的，而腎積水及腎功能損害是患者自己不能發(fā)現(xiàn)的，但對患者的危害遠比腎絞痛大。

• 保持良好的飲水習慣以保證夜間有足夠尿量，尤其是體力工作者或高溫作業(yè)的人更要喝更多的水，而不是在等到感覺口渴時再飲水。
• 適當增加飲食中的纖維素，減少食鹽、精糖、蛋白質(zhì)的攝入量，少吃動物內(nèi)臟及油膩食物。
• 適當活動，因為長時間不活動，可增加尿中晶體成分的沉淀機會而形成結(jié)石。體育活動可加快體內(nèi)的新陳代謝，即便是因病臥床的病人也應勤翻身。
• 定期常規(guī)體檢，行泌尿系 X 線或超聲檢查，也能夠早期發(fā)現(xiàn)或排除泌尿系結(jié)石。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 體格檢查：可以初步排除其他引起腹痛的疾病，如闌尾炎、宮外孕、膽囊炎、膽石癥等疾病。
• 實驗室檢查：包括尿常規(guī)檢查（判斷有無血尿或晶體尿）、尿培養(yǎng)（感染性尿結(jié)石病人的細菌培養(yǎng)呈陽性），以及鈣、磷、尿酸、草酸等電解質(zhì)水平，通過這些檢查可以判斷泌尿系結(jié)石與代謝狀態(tài)的關(guān)系。
• 影像學檢查：包括 B 超、腹部平片（X 線檢查）、靜脈尿路造影（IVU）、CT 掃描、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影、磁共振水成像（MRU）、放射性核素等，可以明確結(jié)石的大小、分布特點，及尿路解剖形態(tài)等相關(guān)信息。
• 腎動態(tài)顯像（ECT）：可以幫助明確兩側(cè)腎臟各自的功能。
• 內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，影像學檢查不能確診時，借助內(nèi)鏡可以明確診斷和進一步治療。因其為有創(chuàng)性操作，一般不作為單純的檢查手段，更多結(jié)合激光、氣壓彈道等用于結(jié)石的碎石取石治療。

泌尿系結(jié)石的治療方法有很多種，包括藥物保守治療、體外沖擊波碎石和外科手術(shù)治療。其中，外科手術(shù)治療又可以分為微創(chuàng)手術(shù)治療和開放手術(shù)治療。具體治療方法根據(jù)結(jié)石的位置、大小、積水程度、患者身體狀況等綜合評估。

目前，絕大部分泌尿系結(jié)石可以通過微創(chuàng)手術(shù)治療清除結(jié)石。微創(chuàng)手術(shù)治療又分為輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等?；颊咚斫獾拈_刀手術(shù)，指的是開放的切開取石術(shù)。

體外沖擊波碎石

• 體外沖擊波碎石已廣泛應用于治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，并取得了滿意的效果，已逐步代替了開放手術(shù)。
• 體外沖擊波碎石適合直徑小于 2 厘米的腎臟上盞或中盞結(jié)石，以及適合直徑小于 1 厘米的上段輸尿管結(jié)石。
• 孕婦、有出血傾向者就不適合體外沖擊波碎石。
• 對病程長、結(jié)石大、結(jié)石位置高以及合并梗阻的輸尿管結(jié)石患者，原則上體外沖擊波碎石不應超過 2 次，如仍沒效果，應考慮結(jié)石周圍輸尿管病變，須放棄體外沖擊波碎石。

藥物治療

• 緩解疼痛的藥物：腎絞痛診斷明確以后，就可以用止疼藥來緩解癥狀。這些藥物主要包括非甾體類、阿片類藥物。
• 促排石藥物：主要通過舒張泌尿道的平滑肌起作用，促進排石的同時也可緩解平滑肌痙攣導致的疼痛。
• 溶石藥物：尿酸和胱氨酸這兩種成分的結(jié)石都是在酸性情況下形成的，所以通過大量喝水（使 24 小時尿量維持在 3 000 毫升左右）以及服用堿性藥物，有可能使這些結(jié)石溶解并排出。堿化尿液的藥物有枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、重碳酸鈉等，同時配合服用別嘌呤醇（針對尿酸）和青霉素胺（針對胱氨酸）。

手術(shù)治療

• 對于大部分輸尿管結(jié)石，目前主流的技術(shù)和方法是采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)，或者輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。
• 對于位置較高的輸尿管結(jié)石也可以采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，具體的手術(shù)方法因人而異。
• 對于腎臟結(jié)石，主要采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)。而復雜的腎臟鹿角型結(jié)石，可能需要多次手術(shù)才能解決問題。
• 對于其它治療無效或結(jié)石導致局部解剖結(jié)構(gòu)嚴重破壞、周圍粘連嚴重、需要腎（部分）切除時，需通過開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，切開腎盂、輸尿管等取出結(jié)石。

對于含鈣泌尿系結(jié)石的患者，家屬應當配合患者養(yǎng)成良好生活習慣，并合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

• 首先，要增加飲水以增加尿量，從而稀釋尿液。推薦每天的飲水量在 2500-3000 毫升以上，使每天的尿量保持在 2000-2500 毫升以上。除白開水外，也可飲用橙汁、檸檬水等草酸含量少的飲品，避免過多飲用咖啡、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可樂。

• 其次，應維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡。除吸收性高鈣尿癥患者外，不推薦低鈣飲食。
  可食用乳制品（牛奶、干酪等）、豆腐和小魚等食品，成人每天鈣的攝入量應為 1-1.2 克。

  避免攝入如甘藍、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、紅茶和可可粉等富含草酸的食物，尤其是菠菜。

  同時應限制鈉鹽的攝入，限制動物蛋白質(zhì)的過量攝入，減少維生素 C 的攝入。

  增加粗糧及纖維素飲食。

  還應注意控制體重。

對于尿酸結(jié)石的患者，防止復發(fā)的關(guān)鍵在于增加尿量、堿化尿液和減少尿酸形成。家屬應督促患者保持大量飲水，根據(jù)醫(yī)囑適量服用枸櫞酸鉀、別嘌呤醇和葉酸等藥物。

對于出現(xiàn)感染的結(jié)石患者，應根據(jù)醫(yī)囑服用足夠療程的抗生素，同時保持低鈣、低磷飲食。

• 按照醫(yī)囑定期復查隨訪，家屬應該協(xié)助按照時間順序整理病歷資料和檢查結(jié)果，以方便醫(yī)生了解疾病的變化動態(tài)。
• 出院后，應保持規(guī)律的生活和愉悅的心情。適量活動，避免勞累，養(yǎng)成良好的睡眠習慣，保持充足的睡眠。
• 部分泌尿系結(jié)石患者出院時，會留有輸尿管支架管（雙 J 管）連通腎和膀胱，以利于排出腎積水，預防輸尿管狹窄。排尿時也不要刻意用力，以免尿液返流引起感染。由于雙 J 管的刺激，往往會出現(xiàn)顏色較淡的血尿以及輕微的尿頻尿急等癥狀，無須過分擔心。若出現(xiàn)尿液中的紅色明顯變深或體溫升高，就需要及時就診。