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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腫瘤標(biāo)志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的，或由機(jī)體對腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標(biāo)志物可以存在于細(xì)胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預(yù)后判斷以及復(fù)發(fā)監(jiān)測中具有重要的應(yīng)用價值。值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進(jìn)行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評估。腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因?yàn)樗鼈兛赡芤驗(yàn)槠渌悄[瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標(biāo)志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學(xué)檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進(jìn)行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標(biāo)志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標(biāo)志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標(biāo)志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標(biāo)志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標(biāo)；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標(biāo)志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標(biāo)，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標(biāo)志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認(rèn)的診斷胃癌較好的腫瘤標(biāo)志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復(fù)發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達(dá)水平較低，當(dāng)胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達(dá)水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報(bào)道的對胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達(dá)87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標(biāo)志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達(dá)66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標(biāo)記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標(biāo)志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標(biāo)；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達(dá)水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標(biāo)志物之一，在臨床應(yīng)用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復(fù)發(fā)預(yù)警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達(dá)，與疾病的侵襲性和預(yù)后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導(dǎo)是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細(xì)胞肺癌的首選指標(biāo)；細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標(biāo)志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查的尿腫瘤標(biāo)志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標(biāo)志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復(fù)發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細(xì)胞癌的血清標(biāo)志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達(dá)于遠(yuǎn)端腎小管，對腎細(xì)胞癌具有較高的敏感性，被認(rèn)為是有前途的一種腎癌標(biāo)志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標(biāo)志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標(biāo)。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標(biāo)志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達(dá)，其水平較PSA更具有特異性預(yù)測前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細(xì)胞中過表達(dá)的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標(biāo)志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標(biāo)志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標(biāo)志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進(jìn)展存在相關(guān)性。2024年06月01日
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 美國泌尿外科協(xié)會（AUA）/泌尿腫瘤學(xué)會（SUO）指南修訂的目的是為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的有效循證治療策略提供進(jìn)一步參考。近期，AUA/SUO非肌層浸潤性膀胱癌2024修訂版發(fā)表于《TheJournalofClinicalInvestigation》雜志，其中，對組織學(xué)變異、膀胱癌診斷后尿液標(biāo)記物、膀胱灌注治療、卡介苗（BCG）維持治療、增強(qiáng)膀胱鏡檢查以及未來方向進(jìn)行了更新，對方法論和參考文獻(xiàn)部分做了進(jìn)一步修訂。一組織學(xué)變異如果正在考慮對組織學(xué)變異的患者進(jìn)行膀胱保留治療，則臨床醫(yī)生應(yīng)在初次經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)（TURBT）后4-6周內(nèi)重新進(jìn)行TURBT分期。（專家意見）2021年，Iida等人發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)變異的存在是總體生存率較差的獨(dú)立預(yù)測因素，支持組織學(xué)變異的高風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)。因此，具有混合組織學(xué)特征的患者通常不是膀胱保留治療的理想候選者，最好采用積極的治療方式。由于組織學(xué)變異高發(fā)，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮提供初始根治性膀胱切除術(shù)。（專家意見）先前引用的Iida等人的研究支持對卡介苗（BCG）無反應(yīng)的NMIBC患者存在組織學(xué)變異時，進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)的基本原理。二膀胱癌診斷后的尿液標(biāo)記物對于NMIBC患者，臨床醫(yī)生可以使用生物標(biāo)志物UroVysion熒光原位雜交技術(shù)（FISH）來評估膀胱灌注BCG的反應(yīng)，并對可疑的標(biāo)志物進(jìn)行檢測（UroVysion和ImmunoCyt）。（專家意見）BCG注射后立即出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)可能會影響尿細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性。尿液標(biāo)記物可用于評估膀胱內(nèi)BCG治療的反應(yīng)。多項(xiàng)研究表明BCG反應(yīng)與疾病進(jìn)展之間可能具有相關(guān)性。完成誘導(dǎo)BCG后出現(xiàn)持續(xù)陽性的UroVysionFISH可能預(yù)示著BCG治療的反應(yīng)較差，且復(fù)發(fā)和進(jìn)展的可能性較高。臨床醫(yī)生可以使用UroVysionFISH作為預(yù)測膀胱內(nèi)BCG治療反應(yīng)的早期指導(dǎo)。三膀胱灌注治療；BCG/維持；化療/BCG組合對于疑似或已知低?；蛑形５陌螂装┗颊撸R床醫(yī)生應(yīng)考慮在TURBT后24小時內(nèi)進(jìn)行單次術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療（例如吉西他濱、絲裂霉素C）。對于疑似穿孔或廣泛切除的患者，臨床醫(yī)生不應(yīng)使用術(shù)后膀胱內(nèi)化療。（中等推薦；證據(jù)強(qiáng)度：B級）多項(xiàng)研究已證明TURBT后單次膀胱灌注化療可減少腫瘤復(fù)發(fā)，且不會影響疾病進(jìn)展或生存。SWOG0337研究表明，與生理鹽水相比，單劑量膀胱內(nèi)吉西他濱（2g溶于100mL生理鹽水）灌注，可減少低級別膀胱癌Ta期的復(fù)發(fā)，相對風(fēng)險(xiǎn)降低35%，且4年后絕對風(fēng)險(xiǎn)降低10%-15%。試驗(yàn)中任何患者均未出現(xiàn)4-5級不良事件，且吉西他濱與生理鹽水之間的3級不良事件發(fā)生率相當(dāng)，強(qiáng)調(diào)了吉西他濱的安全性。此外，膀胱內(nèi)絲裂霉素C和表柔比星也已作為單次膀胱內(nèi)灌注化療藥物進(jìn)行研究，最近發(fā)表的一項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)了同時使用這兩種藥物可降低相對風(fēng)險(xiǎn)31%。對于在完成足夠的BCG治療（兩個誘導(dǎo)療程或一個誘導(dǎo)療程加一個維持周期）后12個月內(nèi)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性的高級別NMIBC患者，若不愿意或不適合進(jìn)行膀胱切除術(shù)，則臨床醫(yī)生可建議其參加臨床試驗(yàn)、替代性膀胱灌注治療（即nadofaragene[firadenovec-vncg]）或替代性膀胱灌注化療（即吉西他濱/多西他賽）。臨床醫(yī)生還可以在完成足夠的BCG治療后12個月內(nèi)向原位癌（CIS）患者提供帕博利珠單抗進(jìn)行系統(tǒng)的免疫治療。（有條件推薦；證據(jù)強(qiáng)度：C級）2022年12月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)nadofaragene（firadenovec-vncg）用于治療高危BCG無反應(yīng)NMIBC伴或不伴乳頭狀瘤的CIS患者。III期數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，首次給藥后3個月時的完全緩解率為53.4%，并且45.5%的完全緩解者在12個月時仍可保持完全緩解。吉西他濱和多西他賽序貫膀胱灌注在目前正在研究的BCG初治患者組中顯示出療效。一項(xiàng)針對276例至少接受了一個誘導(dǎo)療程（每周1次，持續(xù)6周）的NMIBC患者的多機(jī)構(gòu)綜述顯示，1年無復(fù)發(fā)率為65%，2年無復(fù)發(fā)率為52%。四膀胱切除術(shù)在NMIBC中的作用對于經(jīng)兩個BCG誘導(dǎo)周期或BCG維持治療后一年內(nèi)疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)的高?；颊?，臨床醫(yī)生應(yīng)提供根治性膀胱切除術(shù)。（中等推薦；證據(jù)強(qiáng)度：C級）最近的一項(xiàng)研究表明，腎小球?yàn)V過率低、組織學(xué)變異且T＞3cm的患者，如果對BCG無反應(yīng)，其預(yù)后可能特別差，因此，這些患者應(yīng)優(yōu)先考慮根治性膀胱切除術(shù)。五增強(qiáng)膀胱鏡檢查對于NMIBC患者，如果可以的話，臨床醫(yī)生應(yīng)在TURBT時提供藍(lán)光膀胱鏡檢查（BLC），以提高檢出率并減少復(fù)發(fā)。（中等推薦；證據(jù)強(qiáng)度：B級）PHOTO試驗(yàn)表明，在初始TURBT同時接受BLC與白光膀胱鏡檢查（WLC）的中高危NMIBC患者中，未發(fā)現(xiàn)其44個月內(nèi)的復(fù)發(fā)或進(jìn)展率存在差異。另一項(xiàng)研究納入了538名初步臨床診斷為中/高風(fēng)險(xiǎn)NMIBC的患者，患者被隨機(jī)分配到英國幾個中心接受白光或藍(lán)光切除術(shù)，在44個月時，復(fù)發(fā)的HR為0.94（95%CI：0.69-1.28；P=0.70）且組間進(jìn)展無顯著性差異。但切除的標(biāo)本中僅13%存在CIS；因此，在這項(xiàng)研究中，藍(lán)光檢測出最多"遺漏"腫瘤的關(guān)鍵群體被忽略了。且該試驗(yàn)在招募全部患者之前公布，具有足夠的能力來檢測組間差異。其他五項(xiàng)系統(tǒng)評價顯示，與WLC相比，接受BLC的患者復(fù)發(fā)率降低。對于NMIBC患者，臨床醫(yī)生可以考慮使用窄帶成像（NBI）來提高檢出率并減少復(fù)發(fā)。（有條件推薦；證據(jù)強(qiáng)度：C級）一項(xiàng)對600名接受白光/白光或白光/NBI膀胱鏡檢查的患者進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對于先前診斷的高危NMIBC，接受NBI檢查的患者在復(fù)發(fā)方面沒有獲益。最近的四項(xiàng)系統(tǒng)評價比較了WLC與白光+NBI。一項(xiàng)系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，對于疑似或確診的NMIBC患者，與單獨(dú)使用WLC相比，接受白光+NBI的患者復(fù)發(fā)率有所改善。其他三項(xiàng)系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)WLC與白光+NBI膀胱鏡檢查的復(fù)發(fā)率沒有差異。指南修訂專家組認(rèn)可NBI技術(shù)對許多臨床醫(yī)生來說是容易獲取的。雖然目前并沒有充足證據(jù)證明NBI可以減少復(fù)發(fā)，但也沒有證據(jù)表明患者使用它會產(chǎn)生額外的風(fēng)險(xiǎn)。六未來發(fā)展方向新型尿液生物標(biāo)志物使用CXBladder平臺在高級別NMIBC患者監(jiān)測人群中檢測高級別疾病的靈敏度取得了顯著進(jìn)步。此外，Rose等人最近發(fā)表的綜述文章中概述了尿細(xì)胞游離DNA在NMIBC患者檢測和分子風(fēng)險(xiǎn)分層中的應(yīng)用，有望在未來的臨床實(shí)踐中發(fā)揮作用。提高BCG功效或管理BCG失敗的新型藥物在最近的Quilt-3.0-32試驗(yàn)中，Suderman等人聯(lián)合使用BCG和nogapendekinalfainbakicept（一種IL-15超級激動劑）在BCG無反應(yīng)的CIS和乳頭狀膀胱癌中實(shí)現(xiàn)了45%的1年無病生存率，且毒性有限。隨著這一領(lǐng)域研究的繼續(xù)，我們可能會看到此類患者可用的治療方案數(shù)量有所增加。影像學(xué)mpMRI的出現(xiàn)提高了NMIBC和MIBC分期的準(zhǔn)確性。使用膀胱成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（VI-RADS）與最先進(jìn)的3TeslaMR系統(tǒng)相結(jié)合，在高風(fēng)險(xiǎn)NMIBC患者中檢測MIBC具有出色的靈敏度和特異性。如果可重復(fù)性好，這種形式的成像可能會減少患者再次TURBT的負(fù)擔(dān)，并擴(kuò)大MIBC患者的選擇以接受更合適的治療。參考文獻(xiàn)：[1]ChangSS,BoorjianSA,ChouR,etal.DiagnosisandTreatmentofNon-MuscleInvasiveBladderCancer:AUA/SUOGuideline.JUrol.2016;196(4):1021-1029.doi:10.1016/j.juro.2016.06.049轉(zhuǎn)載自：醫(yī)脈通https://mp.weixin.qq.com/s/HMTOIY0gR3X0xbjGZfJntw2024年05月14日119
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2023年07月26日115
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)的概率，所以定期、科學(xué)、規(guī)律的復(fù)查非常重要，能夠盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長生存時間。膀胱癌的手術(shù)方式一般可分為二大類：一是保留膀胱的手術(shù)，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱部分切除術(shù)；二是膀胱全切除的手術(shù)。一、保留膀胱術(shù)后在保留膀胱術(shù)后的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍是金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)以及CT或者尿路造影等檢查也很重要，但是都不能完全代替膀胱鏡檢的地位和作用。1、所有患者都應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個月接受第一次復(fù)查。2、低危腫瘤患者如果第一次（術(shù)后3個月）膀胱鏡檢陰性，則9個月后（術(shù)后1年）進(jìn)行第二次隨訪，之后每年一次直至5年。3、高危腫瘤患者前2年中，應(yīng)每3個月隨訪一次，第三年開始每半年隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。4、中危腫瘤患者第1年，應(yīng)每3月隨訪一次，第二年開始每半年隨訪一次，此后改為每年一次直至5年。二、根治性膀胱切除術(shù)后膀胱癌患者如果接受根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)，術(shù)后必須進(jìn)行長期隨訪，包括腫瘤有無復(fù)發(fā)，以及與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。根治性膀胱切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)主要與組織病理學(xué)分期相關(guān)，但具體間隔多久，仍有一些爭議。對于非肌層浸潤的膀胱癌患者（T1期），可每年進(jìn)行一次復(fù)查；肌層浸潤的膀胱癌患者（T2期），應(yīng)每半年復(fù)查；而對于T3期及以上的患者，應(yīng)每3個月復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括來門診進(jìn)行體格檢查、血液生化檢查、胸部X線或CT檢查、腹盆腔B超或CT檢查等。根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的患者也會出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，包括吻合口的反流和狹窄、腸道儲尿引起的代謝問題（如維生素B12缺乏所致貧血和外周神經(jīng)病變、水電解質(zhì)紊亂）、泌尿系統(tǒng)感染以及繼發(fā)性腫瘤問題等。所以平時也要注意有無尿液渾濁、出血、排尿困難等癥狀，復(fù)查時也需要檢查造口處情況等。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科很早就成立了膀胱腫瘤亞專業(yè)組，根據(jù)上海市申康中心市級醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在葉定偉教授的領(lǐng)導(dǎo)下，膀胱癌手術(shù)量位列前茅，過去5年年均膀胱癌手術(shù)量近2000例，約占全上海市膀胱癌手術(shù)的四分之一。與此同時，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者在生存率上也同樣出重，據(jù)統(tǒng)計(jì)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者5年生存率達(dá)74%，高于同期中國總體膀胱癌5年生存率71%。雖然膀胱癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，但是通過科學(xué)、規(guī)范的復(fù)查與隨訪，選擇專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，膀胱癌患者的生活質(zhì)量與生存時間，將得到最大化的改善。2023年02月28日321
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是膀胱癌？膀胱癌是指正常的膀胱細(xì)胞變?yōu)楫惓＜?xì)胞并生長失控。有何癥狀？膀胱癌可引起癥狀反復(fù)發(fā)作，包括：●尿血，尿液呈粉紅色或紅色●腰部或恥骨上區(qū)域疼痛●尿痛、尿頻或漏尿這些癥狀也可以是其他疾病所致。只要有上述癥狀，建議就診接受檢查。有針對性檢查嗎？有。醫(yī)生可會采用不同類型的檢查來識別膀胱癌，包括：●尿液檢查–這可顯示尿液中有何種類型的細(xì)胞。?●X線、CT或其他影像學(xué)檢查–能創(chuàng)建整個泌尿道(包括腎臟、輸尿管和膀胱)的圖像，并能顯示出腫瘤或異常生長情況。●膀胱鏡檢查–醫(yī)生可通過膀胱鏡檢查直接觀察到膀胱內(nèi)部。檢查中，醫(yī)生會將一根小管置入尿道口(即尿液排出時通過的開口)，隨后推入膀胱。小管帶有微型攝像頭，能將膀胱圖像顯示在屏幕上。如何制定治療決策？確診膀胱癌后，治療取決于癌癥的分期和分級。癌癥分期是醫(yī)生確定癌癥擴(kuò)散程度的方法。分級是指鏡下癌細(xì)胞表現(xiàn)。恰當(dāng)治療也取決于年齡以及有無其他病況。如何治療？膀胱癌患者常會接受以下1種或多種治療：●手術(shù)–膀胱癌一般通過手術(shù)治療。醫(yī)生會根據(jù)病變大小及其擴(kuò)散程度選擇以下3種操作之一：?切除癌灶并保留膀胱許多病例是通過膀胱鏡（經(jīng)尿道切除腫瘤）來手術(shù)。該操作通常不會影響排尿能力。??切除癌灶和部分膀胱。這一治療取決于膀胱受累程度，并不常用。術(shù)后，患者多能正常排尿。切除癌灶、膀胱和附近組織不適合經(jīng)尿道切除的膀胱癌患者可能需要選擇該操作。此時，由于切除了膀胱，外科醫(yī)生還得為患者創(chuàng)建新的排尿途徑，方法有多種?●內(nèi)科治療–藥物是治療膀胱癌的關(guān)鍵。醫(yī)生會根據(jù)病變程度來使用不同的藥物。?對于未擴(kuò)散至膀胱肌層的極早期膀胱癌(即“非肌層浸潤性膀胱癌”)，會直接將藥物注入膀胱。??對于浸潤膀胱肌層的癌癥，應(yīng)給予術(shù)前化療。化療是指殺滅癌細(xì)胞或阻止其生長的藥物治療。這可以縮減癌灶，使其更容易被切除。?對于未在術(shù)前化療的浸潤性膀胱癌患者，應(yīng)在手術(shù)恢復(fù)后即給予化療。?如果癌癥擴(kuò)散至膀胱外，可使用化療緩解癥狀和改善生存。也可選擇免疫治療，即用藥協(xié)助身體免疫系統(tǒng)，以阻止癌癥生長。醫(yī)生有時可能會嘗試“靶向治療”，這些藥物僅作用于具有某些特征的癌癥?！穹暖煥C輻射能殺死癌細(xì)胞。放療有時或許能替代手術(shù)。放療常與化療聯(lián)用。?治療后有何注意事項(xiàng)？需時常監(jiān)測癌癥是否復(fù)發(fā)，檢查包括尿液檢查、膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療。如何處理癌癥復(fù)發(fā)或擴(kuò)散？此時可能還是需要手術(shù)，或者化療、免疫治療或放療。自己還應(yīng)做些什么？應(yīng)按醫(yī)囑復(fù)查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問題，也應(yīng)告知醫(yī)生。治療膀胱癌會面臨許多選擇，例如接受哪種類型的手術(shù)或藥物。切除膀胱后有哪些排尿方式等2023年02月27日470
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?很多人會有疑問：為什么年年做常規(guī)體檢，還是有人在發(fā)現(xiàn)癌癥時已經(jīng)是晚期了？實(shí)際上，絕大多數(shù)癌癥在早期時，并不會影響到常規(guī)體檢的生理指標(biāo)，因此常規(guī)的體檢是很難發(fā)現(xiàn)癌癥的。?普通的健康體檢≠癌癥篩查首先我們要知道的是：普通的健康體檢≠癌癥篩查。健康體檢是為了發(fā)現(xiàn)身體上存在的健康問題，但通常不包括癌癥腫瘤篩查，防癌體檢則屬于專業(yè)性的腫瘤篩查，常規(guī)設(shè)備難以發(fā)現(xiàn)早期腫瘤的。?防患于未然?早篩早診是關(guān)鍵如何選擇腫瘤篩查是有門道的，因?yàn)榘┌Y的篩查不同于常規(guī)的體檢。而是需要根據(jù)年齡、性別、病史、生活習(xí)慣、家族史等篩查出高危人群并進(jìn)行針對性的檢查，評估癌癥風(fēng)險(xiǎn)，以便獲得早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的機(jī)會。?“《健康中國行動（2019-2030）》之（十二）癌癥防治行動”提倡積極預(yù)防、早期篩查、規(guī)范治療，降低癌癥的發(fā)病率和死亡率。規(guī)范的防癌體檢是發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。對我們每個人來說，定期防癌體檢顯得尤為重要，拉長治療的“窗口期”，提高生命長度和生活質(zhì)量?！翱拱辈⒉皇前┌Y發(fā)生了以后才做的事情，預(yù)防癌癥遠(yuǎn)比抗癌更重要。趁一切還來得及，請?jiān)绾Y查、早診斷、早治療。實(shí)際上，按照泌尿外科醫(yī)生本能的思維模式。膀胱癌診斷有兩個“基本點(diǎn)”：一是定性，二是定位。也就是說，診斷需要思考“是什么病變”、“病變在哪里”兩個基本問題。無法定性就不能確定手術(shù)方案，無法定位就無法選擇從何處下刀。一．血尿的定性診斷1.發(fā)現(xiàn)“紅色尿”后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。首先血尿應(yīng)與月經(jīng)、子宮陰道出血、痔出血等污染尿液相鑒別。其次血尿應(yīng)與血紅蛋白尿相鑒別，血尿顏色鮮紅或暗紅，振蕩呈云霧狀，放置后有紅色沉淀，鏡檢有大量紅細(xì)胞，而血紅蛋白尿則明顯不同，顏色棕紅或呈醬油色，振蕩后不呈云霧狀，放置后無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞或僅有少量紅細(xì)胞，若測定血液游離血紅蛋白則明顯升高。血尿還需與某些藥物、水果、染料引起的紅色尿液相鑒別，這種紅色尿多見于運(yùn)用氨基比林、剛果紅、酚紅、利福平等藥物后，但鏡檢無紅細(xì)胞，可資鑒別。2.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測膀胱癌的敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。敏感性與癌細(xì)胞惡性分級密切相關(guān)，分級低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對緊密，沒有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測到，所以尿細(xì)胞學(xué)陰性并不能排除低級別尿路上皮癌的存在；相反，分級高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特異性均較高。3.尿液膀胱癌標(biāo)記物：目前臨床上前期檢測主要采用影像學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)的方式，檢出率不高，而采用金標(biāo)準(zhǔn)膀胱鏡的檢測方式則給病人帶來較大痛苦。??為了提高無創(chuàng)檢測膀胱癌的水平，尿液膀胱癌標(biāo)記物的研究受到了很大的關(guān)注，膀奕清?全癌標(biāo)志物尿路上皮癌DNA甲基化分子檢測，受檢者只需提供任意時間段的30ml尿液，就能準(zhǔn)確的“偵察”超早期的膀胱癌，可居家采樣，無創(chuàng)便捷。上尿路上皮癌除影像學(xué)外缺乏其他有效的診斷方法，DNA甲基化檢測對上尿路上皮癌的診斷表現(xiàn)出非常高的敏感性（86.2%，50/58）。DNA甲基化檢測預(yù)測模型VS膀胱鏡：準(zhǔn)確：與膀胱鏡復(fù)發(fā)監(jiān)測陽性符合率為100%；提前：早于膀胱鏡3-15個月預(yù)測患者復(fù)發(fā)；及時：全癌甲基化檢測陽性&膀胱鏡陰性的患者需密切關(guān)注。臨床重點(diǎn)檢測人群疑似上尿路上皮癌人群（輔助診斷）出院前尿液檢測（手術(shù)療效判定）復(fù)發(fā)監(jiān)測人群（無痛復(fù)發(fā)監(jiān)測）二．血尿病變的定位診斷1．根據(jù)血尿與排尿階段的關(guān)系，利用尿三杯試驗(yàn)，可較準(zhǔn)確地判斷血尿是初始血尿、終末血尿、還是全程血尿，從而推斷病變所在部位。1）若為初始血尿，表明病變在尿道、膀胱頸部。如尿道炎癥、結(jié)石、狹窄、腫瘤、息肉、異物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若為終末血尿見于膀胱頸部、三角區(qū)病變，如膀胱頸或三角區(qū)的腫瘤、炎癥及膀胱結(jié)石。3）若為全程血尿見于膀胱及其以上的尿路病變，如非特異性感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤以及泌尿系統(tǒng)鄰近器官的病變。?2．根據(jù)血尿特征推斷病變部位新鮮血尿多表明下尿路出血，陳舊性血尿多表明上尿路出血；長條形或蚯蚓狀血塊表明出血來自腎臟，血經(jīng)輸尿管而塑型；大量血尿常來自腎臟或膀胱，而排出較大的血塊多來源于膀胱。?2022年12月11日562
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鄢陽副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱經(jīng)膀胱以后呢，患者非常害怕的一個檢查方式就是膀胱鏡檢查，但是膀胱鏡檢查呢，又是非常必須的。 一般來說呢，在膀胱癌術(shù)后的第一年，要接受四次的膀胱經(jīng)檢查，就是三個月一次。 那么對于一些男性患者，膀胱癥檢查呢，是非常痛苦的。 那么所以我們現(xiàn)在呢，從尿液里面可以尋找一些標(biāo)志物，比方說尿液的脫落細(xì)胞學(xué)檢測。 尿液的熒光染色，尿液的甲基化標(biāo)志物的尋找以及尿液中腫瘤相關(guān)DNA的擴(kuò)增來減少膀胱鏡檢查的次數(shù)或者拉長膀胱鏡檢查的間隔，那么這也是一個非常有信心和有前景的。 項(xiàng)目。2022年11月30日228
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鄢陽副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 前面講到，膀胱腫瘤最主要的一個臨床表現(xiàn)就是無痛性的肉眼血尿。 但是否出現(xiàn)血尿就等于膀胱腫瘤呢？這個是不恰當(dāng)?shù)摹? 我們統(tǒng)計(jì)過100個血尿的患者里面，大約只有五到六位是膀胱腫瘤，剩下的94位患者可能是炎癥引起的血尿，結(jié)石引起的血尿，或者其他包括一些口服藥物引起的血尿。但是對于這六個最終診斷膀胱腫瘤的患者，我們進(jìn)行病史的最終會發(fā)現(xiàn)這里面有五個患者都有血尿。 所以說有血尿不一定是膀胱腫瘤，但血尿是膀胱腫瘤最重要的一個信號，有了血尿一定要叫醫(yī)院來及時的就診，明確病因，盡早的正規(guī)治療。2022年11月28日127
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膀胱癌相關(guān)科普號
馬洪貴醫(yī)生的科普號
馬洪貴 副主任醫(yī)師
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