膀胱過度活動癥

詳細病史：患者女，60歲，2024年6月3日首次就診。主訴：尿頻尿急尿不盡30年?，F(xiàn)病史：白天10余次，夜尿20余次，基本半小時至1小時1次，每次量少，伴下腹脹痛，排尿不暢。無尿痛，無會陰部不適，無腰酸腰痛，無咳嗽漏尿。5年前曾于外院行經(jīng)尿道膀胱黏膜電灼術(shù)，具體不詳，術(shù)后癥狀無好轉(zhuǎn)并加重。查尿常規(guī)正常，彩超：腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常，殘余尿143ml。尿流率：8/90/143。首診考慮：膀胱出口梗阻、膀胱過度活動癥、間質(zhì)性膀胱炎？予尿道狹窄擴張，擴至女性宮頸擴張器12號（6月10日、17日逐步擴至14號）。特拉唑嗪2mgqnpo，米拉貝隆50mgqdpo。6月17日復診，殘余尿83ml，較前略減少。6月23日復診，排尿不暢較前稍好轉(zhuǎn)，但排尿次數(shù)無任何好轉(zhuǎn)。遂收住入院，擬行膀胱鏡檢查、膀胱水擴張治療。入院后查尿動力，膀胱順應性可，容量可，未見逼尿肌過度活動，膀胱出口梗阻。入院后，6月26日全麻下行膀胱鏡檢查，見膀胱頸口抬高、攣縮，膀胱三角區(qū)電切術(shù)后改變，膀胱黏膜血管增多紊亂，水擴張后，于膀胱后壁、兩側(cè)壁，近膀胱頸口周圍黏膜大量出血點，出血點嚴重處，予等離子電切，并留送病理，膀胱頸口予5-7點鐘切開。術(shù)后診斷：膀胱頸梗阻、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱過度活動癥。手術(shù)視頻如下：后續(xù)治療及效果，請持續(xù)關(guān)注本文章。

尿頻、尿急、尿失禁、夜尿多是膀胱過度活動癥人群的主要癥狀，尿頻是24小時的排尿次數(shù)大于8次，夜間排尿次數(shù)大于2次，每次尿量小于200毫升，常在膀胱排空后仍有排尿感；尿急是一種突發(fā)的、強烈的，而且很難通過主觀克制而推遲的排尿欲望；尿失禁屬于急迫性尿失禁，患者常會感覺到有尿意后立即就要尿，常常來不及就漏尿了。以上癥狀是膀胱過度活動癥，其實很多人都有這樣的癥狀，只是因為覺得不好意思、或者根本沒意識到這是種病，甚至覺得是小問題無所謂，就一直沒來醫(yī)院就診！尿頻尿急、尿失禁，膀胱過度活動癥三大不要1、不要不好意思如果有尿頻、尿急、尿失禁的癥狀的人，你們千萬不要覺得不好意思，因為得這個病的人，真的是非常之多。據(jù)統(tǒng)計，全球各國膀胱過度活動癥的患病率接近1/6，6個人里面就有1個有這個病，光是我們國家就有上千萬的患者（因為大家害口失羞和不重視，所以真實的數(shù)據(jù)肯定比目前統(tǒng)計的多?。h遠超過哮喘和糖尿病的患病人數(shù)。2、不要不重視好多人不來看病的原因，除了不好意思，更多的就是根本不曉得這是病：年齡大一點的人，把這些癥狀歸于人老了的正常變化；而男人們就更會找理由，覺得是自己前列腺出了問題，出于各種原因，就更不想切看醫(yī)生了！3、不要無所謂不要覺得尿頻、尿急、尿失禁的癥狀是小問題無所謂，給你們說哈，膀胱過度活動癥是不會自愈的，還具備長期進展性。膀胱過度活動癥除了給工作、生活帶來不便，還會增加泌尿系感染、皮膚感染的風險，另外還會帶來心理方面的問題。個體化治療能有效控尿在治療方面，要根據(jù)患者的病情進行選擇，對于癥狀比較輕的患者以行為治療為主，對于癥狀比較重的患者在行為治療的同時還要使用藥物進行治療。行為治療主要是進行膀胱訓練、盆底肌收縮訓練，可以改善患者的尿頻、尿急、尿失禁、夜尿多的癥狀，膀胱訓練主要是進行憋尿訓練、定時排尿訓練，憋尿訓練是尿急時不要立即去廁所，而是先憋一段時間，等待尿意減弱，定時排尿是一開始每小時排一次尿，然后逐漸增減排尿間隔，盆底肌收縮訓練是有尿意時嘗試收縮盆底肌肉，收縮8-10秒然后放松，重復8-12次，每天至少進行3次。治療膀胱過度活動癥的藥物主要包括：第一大類藥物是膽堿能受體拮抗劑，比如酒石酸托特羅定；第二大類β3-腎上腺素受體激動劑，比如米拉貝隆等藥物，第三類抗抑郁藥如地昔帕明等。對于保守治療效果差，無法控制的患者，通過對骶神經(jīng)的電刺激，屏蔽不恰當?shù)膫魅敫杏X信號，讓膀胱處于天然的保護反射下。對于膀胱過度活動患者，則加強保護反射抑制膀胱收縮。對于尿潴留的病人，則抑制保護反射并允許膀胱啟動排尿。雙向調(diào)節(jié)，重塑傳入通路。可以有效地控制排尿障礙的癥狀，尿頻病人小便的次數(shù)減少了，排尿疼痛獲得緩解了，漏尿的情形減少或者消失，導尿的次數(shù)同樣減少或者不需要再導尿。這些癥狀的改善，能使患者恢復日?；顒樱脖苊饨邮馨螂讛U大或尿流改道等創(chuàng)傷很大的手術(shù)。

正常排尿是經(jīng)過了你大腦，通過神經(jīng)通路協(xié)調(diào)膀胱、尿道、盆底肌肉一起完成的，正常情況下，膀胱里水快滿了，要開閘放水了，這個“開閘”的信號就從膀胱通過神經(jīng)傳給大腦，大腦思考一哈，唉，這有廁所，可以尿，就下達一個放水指令。因為這是一個有意識控制的過程，所以正常人一般都可以避免尿褲子這些尷尬局面面出現(xiàn)。但是，也有非正常的情況如果膀胱跟大腦在溝通的時候出了點點問題，就會引起這些控制不到的癥狀了，比如，膀胱頭的水只有一點點，它就跟大腦說已經(jīng)滿了，這時人就會出現(xiàn)尿急的現(xiàn)象，等你慌慌張張跑到廁所，又只擠了一點點尿出來。大腦有時候可能就要短路，不僅引起尿頻、尿急，更惱火的是當正兒八經(jīng)膀胱水滿要放水的時候，大腦覺又覺得膀胱是在“扯謊”，結(jié)局就是——尿褲子！出現(xiàn)尿頻、尿急，記住“三不要”像上面這種因為膀胱和大腦溝通不暢，引起的尿頻、尿急、夜尿、尿失禁等一系列癥狀的疾病，稱為膀胱過度活動癥。其實很多人都有這樣的癥狀，只是因為覺得不好意思、或者根本沒意識到這是種病，甚至覺得是小問題無所謂，就一直沒來醫(yī)院就診！1、不要不好意思如果有尿頻、尿急、尿失禁的癥狀的人，你們千萬不要覺得不好意思，因為得這個病的人，真的是非常之多。據(jù)統(tǒng)計，全球各國膀胱過度活動癥的患病率接近1/6，6個人里面就有1個有這個病，光是我們國家就有上千萬的患者（因為大家害口失羞和不重視，所以真實的數(shù)據(jù)肯定比目前統(tǒng)計的多?。?，遠遠超過哮喘和糖尿病的患病人數(shù)。2、不要不重視好多人不來看病的原因，除了不好意思，更多的就是根本不曉得這是病：年齡大一點的人，把這些癥狀歸于人老了的正常變化；而男人們就更會找理由，覺得是自己前列腺出了問題，出于各種原因，就更不想切看醫(yī)生了！3、不要無所謂不要覺得尿頻、尿急、尿失禁的癥狀是小問題無所謂，給你們說哈，膀胱過度活動癥是不會自愈的，還具備長期進展性。膀胱過度活動癥除了給工作、生活帶來不便，還會增加泌尿系感染、皮膚感染的風險，另外還會帶來心理方面的問題。這些方法能有效治療膀胱過度活動癥！憋尿訓練：尿急時不要立即沖入衛(wèi)生間，而是先憋些時間，等待排尿的感覺減弱后再去?？梢悦啃r排尿一次，此后逐漸增加排尿的時間間隔，直至能夠憋尿3~4小時。需要提醒的是，膀胱狀態(tài)健康的人不要憋尿。盆底肌訓練：盆底肌訓練，也叫凱格爾訓練，可以預防或緩解尿失禁。上廁所排尿時，下身正在發(fā)力的肌肉群就是盆底肌?？诜幬镏委熜Ч潜容^好的，一般是M受體阻斷劑，可以抑制逼尿肌收縮，而緩解尿頻、尿急，臨床上有托特羅定、索利那新等。藥物主要是針對各種征狀對癥下藥，從而舒緩膀胱過度活躍癥的征狀。肉毒素治療：膀胱注射肉毒素是把A型肉毒桿菌注射到膀胱的肌肉里，阻止膀胱神經(jīng)的傳導，使膀胱憋尿肌失去收縮力。一般有效時間4~6個月，可以重復注射。骶神經(jīng)調(diào)控通過刺激骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)與排尿相關(guān)的膀胱、括約肌和盆底的神經(jīng)反射，使異常的神經(jīng)反射重新達到平衡。對于尿頻、尿急的癥狀改善效果顯著，術(shù)后隨著刺激器的持續(xù)刺激，排尿逐漸恢復正常?？傊绻霈F(xiàn)尿頻，白天排尿8次以上，夜尿2次以上，就要排查尿頻癥狀了，以及出現(xiàn)急迫的尿意感，跑不到廁所就漏尿了，都是屬于膀胱過度活動癥的癥狀，出現(xiàn)以上現(xiàn)象的話，切勿不好意思就醫(yī)，需到泌尿外科、尿控專家組的門診進行治療，多種方法能夠幫助患者有效治療。

尿頻是兒科門診中常常遇到的主訴，如果尿常規(guī)正常，排除尿路感染，會是什么疾病呢?尿頻的其中兩個最常見的疾病是什么？如何區(qū)分這兩個??？如何治療？特異性日間尿頻癥(EDUF)又稱為神經(jīng)性尿頻或精神性尿頻，是指白天尿急、尿頻，無尿痛或尿失禁，入睡后無癥狀，無遺尿，無相關(guān)解剖或神經(jīng)病學病理改變或感染、代謝異常的功能性疾病。可參考2014年國際兒童尿控協(xié)會(ICCS)的診斷標準：①僅有尿頻、尿急癥狀，且出現(xiàn)于白天及入睡前，間隔數(shù)分鐘至1小時不等。每次尿量不多，少于預計膀胱估計容量[EBC(mL)=30+(年齡×30)]的50%，一般<30mL，甚至僅數(shù)滴，每天總尿量在正常范圍?；純和媾d正濃或注意力集中時，排尿間隔延長，入睡后尿頻癥狀消失。②無尿痛(尿道口或下腹痛)、煩渴多飲、尿失禁，尿常規(guī)檢查正常。③排除原發(fā)性膀胱過度活動癥、遺尿癥、神經(jīng)源性尿失禁(神經(jīng)源性膀胱)、泌尿道感染、尿道綜合征、高鈣尿癥或代謝性疾病等引起尿頻的疾病。原發(fā)性膀胱過度活動癥(OAB)又稱為逼尿肌過度活躍癥，是指尿急、尿頻、夜尿次數(shù)增多或遺尿，可伴有急迫性尿失禁，無尿痛，無相關(guān)解剖或神經(jīng)病學病理改變或感染、代謝異常的臨床癥候群?？蓞⒖?014年國際兒童尿控協(xié)會(ICCS)的診斷標準：①尿急，突發(fā)的急迫排尿欲望，且很難推遲，常伴有尿頻，夜尿次數(shù)增多和遺尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁，無尿痛、煩渴多飲。②膀胱測壓可見膀胱充盈期有逼尿肌過度活動，引起單個或多個振幅不一的壓力波，壓力>15cmH?O；膀胱容量小于正常，無膀胱排空障礙，殘余尿陰性。③不存在其它疾病，如泌尿系感染、相關(guān)解剖或神經(jīng)病學病理改變或代謝性疾病上述兩個疾病，通過病史、查體、輔助檢查等，可排除原發(fā)性膀胱過度活動癥、遺尿癥、神經(jīng)源性尿失禁（神經(jīng)源性膀胱）、隱性脊柱裂、先天性脊膜膨出、脊髓栓系綜合征、大腦發(fā)育不全、泌尿道感染、泌尿系統(tǒng)畸形、尿道口炎、尿道綜合征、高鈣尿癥或代謝性疾病等可能引起尿頻的疾病，明確診斷。特異性日間尿頻癥與原發(fā)性膀胱過度活動癥鑒別見下表：鑒別診斷1、遺尿癥：兒童常見的是原發(fā)性單癥狀性夜間遺尿癥，多自幼開始尿床，白天無何排尿異常，僅出現(xiàn)夜間遺尿，不伴有泌尿系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)的異常。而非單癥狀性夜間遺尿癥，白天伴有多尿等下尿道癥狀，常繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。2、尿崩癥多飲多尿，每天飲水量可達300～400mL/kg或>3000mL/㎡。尿量＞2L/㎡。平時尿滲透壓＜300mmol/L或尿比重≤1.005，血漿滲透壓＞300mmol/L或血鈉＞145mmol/L，可診斷為尿崩癥。禁飲8小時，如血鈉增高＞145mmol/L，血漿滲透壓增高＞300mmol/L，尿滲透壓＜300mmol/L，尿比重≤1.010，尿滲透壓/血漿滲透壓之比值＜1，可診斷為尿崩癥。禁飲8小時，如尿滲透壓＞600mmol/L并穩(wěn)定1小時以上，尿滲透壓/血漿滲透壓之比值≥2，可排除尿崩癥，為精神性多飲。3、精神性多飲或稱為精神性多尿。大多為暫時性，可伴有其他神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，有煩渴、多飲，由于喝水多，才導致多尿，每次尿量多。如果限制患者喝水，則尿量減少，尿比重可＞1.015，尿滲透壓＞600mmol/L。夜間睡眠一般不喝水，所以無多尿。精神性多飲患者能耐受口渴，尿崩癥患者不能耐受口渴。4、糖尿病有多飲多尿，可有遺尿，但有多食、消瘦?？崭寡巧撸蛱顷栃?。5、特發(fā)性高鈣尿癥是一組原因不明的、血鈣正常而尿鈣排泄增多的疾病，可有家族性，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，部分患兒可伴有尿頻、尿急、尿痛、遺尿、白天尿失禁、多飲、腰痛、腹痛，以及泌尿道結(jié)石、感染的癥狀。兩次以上在正常飲食情況下，測定早餐后2小時尿鈣/尿肌酐(mg/mg)>0.21。兩次以上測定24小時尿鈣>0.1mmol/kg(4mg/kg)。6、尿道綜合征多見于成年女性，由于病毒、支原體、衣原體、厭氧菌等非細菌感染引起，也與精神因素有關(guān)。有膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、小腹墜脹等，疼痛癥狀可表現(xiàn)為尿道疼痛、下腹部疼痛、恥骨上疼痛、腰痛或性交痛。體檢可無任何體征。尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)無細菌生長。7、神經(jīng)源性膀胱又稱為神經(jīng)性膀胱、神經(jīng)原性膀胱、神經(jīng)源性尿失禁、神經(jīng)源性下尿路障礙等。兒童多為先天因素所致，如先天性脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良、脊髓栓系、肛門直腸畸形所致，少數(shù)后天獲得性是因椎體骨髓炎、脊髓炎、脊髓腫瘤、外傷致脊髓損傷、盆腔手術(shù)等所致?？蓪е掳螂壮隹诠Ｗ琛⒙阅蜾罅?、膀胱輸尿管反流、反復泌尿道感染等，主要表現(xiàn)為大小便失禁、尿急、尿頻、排尿困難費力、尿線無力、尿液渾濁，反復發(fā)熱和上尿路損害。8、泌尿道感染下泌尿道感染有膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛等，女嬰可有外陰炎，外陰紅、小陰唇充血、癢或有分泌物或糜爛，男孩可有包莖合并尿道口炎，龜頭紅，可有分泌物。尿常規(guī)檢查尿離心沉渣中白細胞≥5個/高倍視野，細菌計數(shù)增多或細菌培養(yǎng)陽性。9、Hinman-Allen綜合征是罕見的學齡期與青少年嚴重的非神經(jīng)源性排尿功能障礙。多為男孩，有白天尿失禁、夜間遺尿、反復尿路感染、便秘或大便失禁、殘余尿量增加、慢性尿潴留，嚴重者發(fā)生腎衰竭。體檢一般正常，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征，膀胱區(qū)常漲滿，直腸指診常發(fā)現(xiàn)大便梗阻。該病有典型的類似神經(jīng)原性膀胱的表現(xiàn)，卻無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。典型的尿動力學表現(xiàn)有充盈期膀胱內(nèi)壓力明顯升高，排尿期逼尿肌反射功能明顯受損，常不能排盡尿液。10、功能失調(diào)性排泄綜合征(DES)多見于膀胱輸尿管反流、反復泌尿道感染患兒。不穩(wěn)定性膀胱，便秘，膀胱排空壓力高而膀胱有效容量低。當膀胱收縮時，盆底肌和尿道外括約肌不適當?shù)厥湛s，導致排尿壓增加、尿頻、無效排尿，無明顯解剖和神經(jīng)異常。