扁平足

兒童扁平足大多是柔韌性扁平足，主要是距骨過度內(nèi)收、旋前并向下傾斜，導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)半脫位，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距下關(guān)節(jié)面受力不均勻，接觸面積減少，從而接觸壓力明顯增大。臨床表現(xiàn)是后足外翻、前足外展、足弓塌陷，有些伴有內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處疼痛。距下關(guān)節(jié)制動術(shù)目的是將制動器置入跗骨竇或（和）跗骨管，從而消除距骨異常過度的運動并保持正常的跗骨竇開口，同時保證距下關(guān)節(jié)正常的活動范圍，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，而且對兒童正常的生長發(fā)育沒有影響。術(shù)后康復(fù)流程：1.?術(shù)后常規(guī)石膏固定2-3周，通常將踝關(guān)節(jié)置于輕度外翻位，通過擠壓跗骨竇，從而避免制動器脫出；2.?如果同時還進(jìn)行了腓腸肌腱膜松解或跟腱延長或（和）Cotton截骨，石膏需固定4-6周；3.?佩戴石膏期間，可以做足趾、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉；4.?去除石膏后，建議佩戴行走靴行走2-3周；在此期間可以練習(xí)足趾抓毛巾、踩按摩球，背伸及旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)；5.?穿普通鞋行走時，鞋內(nèi)需佩戴足弓墊，繼續(xù)維持足弓，直至足部發(fā)育停止；6.?通常在術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)正常行走，并開始體育鍛煉；7.?術(shù)后3個月如果仍不能正常行走，或行走時出現(xiàn)疼痛，需及時醫(yī)院就診，可能需要取出制動器；8.?如果無明顯不適，制動器至少置入2年，也可以終生不取。注意：制動器植入后主要是限制距骨的異?；顒?，從而糾正跟骨外翻、前足外展，為足弓的正常發(fā)育創(chuàng)造條件，因此有年齡上的要求，一般是8-14歲，女孩最好是月經(jīng)開始之前。

兒童平足是普遍存在的現(xiàn)象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7歲開始發(fā)育后才會出現(xiàn)。目前引用最多的一張圖是1987年?Staheli發(fā)表論文中一張圖此圖橫軸是年齡，縱軸是A、B兩線的比值，比值越小，說明足弓越高。圖中可見，新生兒的足弓都較底平。通常在6-8歲開始出現(xiàn)足弓。50歲以上足弓又會出現(xiàn)下降。影響孩子足弓發(fā)育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的發(fā)生率會較低。因此，小孩子喜歡光腳活動，是人類足部發(fā)育過程中一個正常的過程。只有足部接觸地面，形成力量反饋，足部和小腿的肌肉才能在反饋作用下發(fā)育并增加力量?，F(xiàn)代社會，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材與瓷磚，并不利于小朋友光腳活動。因此可以考慮在兒童間或是活動區(qū)鋪軟墊或臨時地毯，以方便活動。此外選鞋也是一個很頭疼的問題。現(xiàn)代社會中鞋已經(jīng)不單純是用來穿，更多的家長會給小孩子的鞋過度賦能，治療足弓、保健、增加運動成績等等。其實小孩子的鞋子只要起到一個緩沖硬化地面沖擊的作用即可。80、90年代使用的布鞋、膠鞋對足部力量發(fā)育影響較小。現(xiàn)在的新式運動鞋，底子過厚，或是過軟，形成過大的緩沖，很多孩子會形成依賴，鞋一旦不適合，就會反復(fù)引發(fā)腳痛。具有支撐作用的鞋，較硬底的鞋，更利于小孩穿著。如果孩子出現(xiàn)平足，通常會出現(xiàn)兩個主要問題：一是足部疼痛；二是行走或體育活動能力明顯下降。從外觀上，見上圖，可見足跟向兩側(cè)斜，稱為跟骨外翻；從拇趾側(cè)方觀察，發(fā)現(xiàn)沒有足弓，整個足部都與地面接觸。平足產(chǎn)生疼痛的原因，是跟骨外翻時，足內(nèi)側(cè)受到了超過正常的牽拉力量。這一力量可損傷脛后肌腱、彈簧韌帶、三角韌帶等足內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)，是步態(tài)過程中推進(jìn)力量的主要部分。這些結(jié)構(gòu)損傷相應(yīng)出現(xiàn)足推進(jìn)無力。足弓塌陷不只是一個上下方向的活動，還存在水平方向的畸形。造成這一畸形的始動因素，是距舟關(guān)節(jié)半脫位。距舟關(guān)節(jié)是足部最靈活的一個關(guān)節(jié)，平足出現(xiàn)時，這一關(guān)節(jié)出現(xiàn)不匹配。關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱也會形成異常的力學(xué)效果，因此更容易出現(xiàn)疼痛。常見的疼痛是距舟關(guān)節(jié)下方的疼痛，位于足心區(qū)的內(nèi)側(cè)；另一疼痛是足外側(cè)，腓骨下的疼痛，與足畸形產(chǎn)生的骨或軟組織撞擊有關(guān)；少數(shù)人還會存在腓骨肌痙攣性疼痛。下面兩圖是手術(shù)治療的對比。不過平足并非只能手術(shù)治療，也可以考慮非手術(shù)的治療。有疼痛癥狀的兒童平足，都可以考慮進(jìn)行治療。當(dāng)X線檢查，不存在紅區(qū)（二樓）的骨結(jié)構(gòu)畸形時?？紤]非手術(shù)治療。在我另一篇文章中可參考。平足的基本概念。治療以足墊、肌肉力量訓(xùn)練、足部肌肉拉伸為主?？祻?fù)治療需要考慮找到合適的康復(fù)醫(yī)生。并非所有的康復(fù)醫(yī)生都理解平足引發(fā)的肌肉問題。選擇適合自己足型的足墊，才能達(dá)到糾正力線的效果。如果足墊變形、老化、或尺寸不準(zhǔn)確，無法達(dá)到預(yù)期的效果。足墊通?？梢跃W(wǎng)購普通墊，也可考慮定制墊。目前足弓墊不在醫(yī)保范圍。足弓墊的作用，類似于眼鏡，需要長期使用以達(dá)到一個相對正常的功能。如果不使用，就不能達(dá)到。適合的足墊可以明顯的改善足的形態(tài)，足弓支撐后，足內(nèi)側(cè)的“鼓包”消失或明顯減小，拇外翻也會減輕。使用1個月到2個月后，因下肢肌肉力量分配改變，疼痛也會明顯減輕。同時可以考慮進(jìn)行小腿肌肉的拉伸活動。在平足癥出現(xiàn)時，脛后?。t色）存在勞損，而腓骨肌和腓腸肌，因足力線外翻，產(chǎn)生攣縮。因此，一方面要避免過度的跑跳活動，避免脛后肌勞損加重。另一方面要進(jìn)行腓骨肌和腓腸肌的拉伸，使攣縮減少。長期的小腿肌肉異常，也會引發(fā)膝關(guān)節(jié)的疼痛或髖關(guān)節(jié)的疼痛。距下關(guān)節(jié)制動器治療平足是一項非常古老的技術(shù)，19世紀(jì)已經(jīng)開始有歐洲醫(yī)生進(jìn)行這一手術(shù)治療。它的優(yōu)勢是不融合關(guān)節(jié)，保留了后足關(guān)節(jié)的活動度。但是這一手術(shù)不易掌握，在英語國家，這一技術(shù)存在爭議。在國內(nèi)，這一技術(shù)廣泛用于兒童平足的治療。2012年開始在國內(nèi)使用，至今，已經(jīng)成為兒童平足保關(guān)節(jié)治療方式的首選治療方式。對于有經(jīng)驗的足踝專業(yè)醫(yī)生，準(zhǔn)確把握適應(yīng)征，并發(fā)癥并不多見。這一手術(shù)適用于8-13歲，骨骺發(fā)育未成熟的兒童。足弓低平、或后足外翻伴有長距離行走或運動后疼痛。臨床檢查無明顯關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)相對微創(chuàng)，不需要大切口。術(shù)后可不用取出。手術(shù)主要目的是治療疼痛大多患兒在3-4個月可恢復(fù)全量體育活動手術(shù)越復(fù)雜，恢復(fù)越慢距下關(guān)節(jié)制動器術(shù)后，通常需要2-4個月恢復(fù)正常行走和跑跳活動門診復(fù)診主要觀察有無關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，需要早期康復(fù)肌肉力量訓(xùn)練不足，可造成術(shù)后疼痛或行走姿勢異常單純平足畸形不是手術(shù)指征，需要X線檢查看是否存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)脫位疼痛只在體育活動較多后出現(xiàn)，謹(jǐn)慎手術(shù)無疼痛的畸形，通常不手術(shù)孩子的主觀感受更重要無法通過預(yù)防性的手術(shù)干預(yù)足弓的發(fā)育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:33828855

針對兒童的扁平足，結(jié)合足弓墊(扁平足鞋墊)干預(yù)時機(jī)如下:>1.年齡階段:1-3歲可以通過按摩、增強(qiáng)足底肌肉力量訓(xùn)練。>2.年齡階段:3-6歲使用治療型足弓墊，配合運動促進(jìn)足弓發(fā)育。>3.年齡階段:6-12歲使用加強(qiáng)型或者治療型足弓墊，配合運動。>4.年齡階段:12-18歲通過使用舒適型鞋墊來緩解疼痛等不適。

扁平足，一種常見兒童青少年門診常見的情況，當(dāng)壓力施加在腳上即站立時，腳內(nèi)側(cè)的足弓會變平，腳前半足向外，整個足底都接觸地面。在兒童時期若足弓沒有發(fā)育，就會出現(xiàn)扁平足。也可以在受傷后或由于年齡的增長活動體重增加而逐漸在成年后出現(xiàn)。扁平足通常是無痛的。如果沒有疼痛，不需要特殊治療。如果扁平足影響了孩子日?；顒樱缧凶邥r間長或體育活動后疼痛時，建議找專業(yè)的兒骨科醫(yī)生檢查評估。扁大多數(shù)人扁平足早期沒有特殊癥狀，多數(shù)是家長發(fā)現(xiàn)孩子足部樣子異常或?qū)W校體檢或是買鞋時發(fā)現(xiàn)的。有些扁平足患者容易扭傷腳踝、或活動后即使沒有扭傷也會感到腳痛，尤其是足跟或足弓部位。疼痛可能會隨著活動量增加而加重，腳踝內(nèi)側(cè)也可能出現(xiàn)腫脹。扁平足在嬰幼兒中并不罕見，因為足弓尚未發(fā)育。大多數(shù)人的足弓在整個童年時期都會逐漸發(fā)育，但有些人從未發(fā)育出足弓。沒有足弓的人可能有問題，也可能沒有問題。當(dāng)孩子坐著或踮著腳尖站著時，足弓是可見的，但當(dāng)孩子站著時足弓就消失了，通常被稱為柔軟性的扁平足。兒童期沒有扁平足的人在成年后也會逐漸出現(xiàn)平足情況。足弓在受傷后會塌陷，足弓塌陷在長時間的活動后，沿著腳踝內(nèi)側(cè)延伸并幫助支撐足弓的肌腱（脛后肌腱）力量變?nèi)趸蛩毫?。隨著病情的加重，足部甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)炎。肥胖足部或腳踝受傷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成年后活動增加糖尿病評估足部力學(xué)，從前后觀察足部外觀及踮足站立的情況。測試腳踝的力量，指出足部疼痛的主要部位。經(jīng)常穿的鞋子上的磨損情況也可能揭示腳的信息。X線攝片：X攝片使用少量的輻射顯示足部骨骼和關(guān)節(jié)的圖像。評估足部對線和檢測骨骼關(guān)節(jié)問題特別有用。CT掃描：這項檢查從不同角度拍攝足部的X光片，比標(biāo)準(zhǔn)X光片提供了更多的細(xì)節(jié)。超聲波：當(dāng)懷疑肌腱受傷時，可以使用超聲波。MRI：核磁共振成像使用無線電波和強(qiáng)磁鐵，可以提供骨骼和軟組織的極好細(xì)節(jié)。如果扁平足平時活動后不引起疼痛，在醫(yī)生檢查后無骨骼異常，一般就不需要特殊治療。對于活動后疼痛的扁平足，醫(yī)生可能會建議：足弓墊（矯形器）足弓的支撐可以幫助緩解扁平足引起的疼痛。足弓支撐不能治愈扁平足，但通常可以減輕癥狀。跟踺牽伸運動有些扁平足患者的跟腱縮短。伸展肌腱的運動可能對緩解扁平足引起的疼痛有所幫助?？祻?fù)治療康復(fù)理療師指導(dǎo)康復(fù)鍛煉以增強(qiáng)腳部肌肉和肌腱，改善步態(tài)。外科手術(shù)當(dāng)患者在嘗試非手術(shù)治療后疼痛影響平時活動時，手術(shù)可能是一種選擇。休息、避免劇烈活動參加低強(qiáng)度的活動，如散步、騎自行車或游泳，而不是跳躍和跑步等劇烈活動。足弓墊應(yīng)用足弓墊會增加足部舒適度。藥物止痛藥，如布洛芬（Advil、布洛芬IB等）和萘普生鈉（Aleve）。減肥減輕體重可以減輕腳部的壓力。就診前家長能做什么穿著日常鞋去就診，這樣醫(yī)生就可以查看鞋底的磨損情況。第一次注意到足部有問題是什么時候？還有什么其他的醫(yī)療問題（如果有的話）？父母或兄弟姐妹有扁平足嗎？腳或腳踝是否受傷過嗎？足部到底在哪里疼？如何描述這種疼痛——沉悶、尖銳、灼熱？什么情況讓疼痛加??？什么情況可以讓疼痛減輕？穿的鞋子類型會影響疼痛嗎？是否試過足弓墊嗎？疼痛如何影響你的生活？經(jīng)常服用什么藥物？